第七节 氟化物防龋
氟是自然界固有的、也是人体代谢必不可少的化学物质。自然界的氟都是以化合物（氟化物Fluoride ）的形式存在的；它在牙齿与骨骼发育和矿化过程中起重要作用。利用氟素防龋所取得的成绩是本世纪预防医学领域引人注目的重大成就。
• 1901－1931年，英国Black 和Mekay 探索氟牙症病因而进行流行病学调查时，发现牙齿的颜色、结构变化与饮水中氟浓度有关，氟牙症患者龋齿较少。 • 1933－1938年，著名学者Dean 等对氟牙症、龋齿和饮水氟浓度间的关系进行了深入的流行病学调查，并发现了适宜的氟浓度, 为以后应用氟奠定了基础。 • l939年提出模仿天然含适量氟的水，实行自来水人工氟化来预防龋齿的设想。实际上是调节饮水中氟的含量。
1945， 开始了自来水人工氟化来预防龋齿的科学试验，人类第一次在自来水中限量加入了一种营养素。
与此同时，还开发了局部应用氟化物防龋的方法，对氟化物防龋的机制也进行了深入的研究。
氟的适宜应用已经成了最卓越的，最能大面积推广使用的防龋公共卫生措施。 •“兴氟利，除氟害”
氟适量：1. 降低患龋率 2.避免氟牙症与氟骨症
氟过少：影响牙与骨的发育，易患龋病
氟过多：急性中毒(一次大量) ；慢性中毒（氟骨症、 氟牙症)
第一节 氟化物与人体健康
一、环境氟分布与人体氟来源
氟在环境中的分布特点：不平衡 ，差异大
1ppm=1mg/kg=1mg/L
•自然条件下， (地壳的含氟量大约是600~900mg/kg)，
•大气0.0lmg ／m3，雨雪水0.lppm ，
•江河水0.01－0.3ppm ，海水l.3ppm ，
•土壤中含水溶性氟20－30ppm ，植物平均0.lppm ，
•肉类0.3－3.6PPm （以鲜重计），
•茶叶几十 ---1000ppm（以干重计）；
•地下水含氟量>地面水，地下水含氟量在同一地区，深浅层大不相同；温泉水含氟量较高，自来水含氟量较低；
•食用植物的含氟量几乎不受土壤含氟量的影响；
•海生动物含氟量＞陆地动物；
•乳类含氟量很低，几乎不受饮食含氟量的影响。
•我国约有7亿人饮用的水其氟含量低于0.5mg/L
理化特性：
化学性质极为活泼，常温下能与多种元素，特别是金属 元素起作用； •人体氟的来源：饮水为主要来源约占65％，摄入量与年龄、气温、生活习惯等因
•人体每天摄入的氟约有25%来自食品。食品中氟含量差异很大，如茶叶，北方较南方为低。空气：很少，可忽略，但在空气氟污染地区可致氟中毒
人体氟来源
人体氟的吸收：饮水氟的吸收率80-90%，食品及其他途径的吸收率10-20％ 吸收率：饮料＞液体食物＞固体食物
食品氟的吸收率主要取决于食品中无机氟含量，钙、铝含量高则导致氟吸收下降；氟的吸收率与年龄有关；吸收的氟主要沉积在牙齿和骨骼；牙齿萌出后，由于牙釉质较疏松，有利于氟的沉积，釉质成熟后，氟的沉积相应少。
•人体氟的分布：
•A. 血、唾液、乳汁、软组织中约占5%；
B.骨和牙约占全身氟的95%
•饮水氟在4ppm 以下时，水氟与骨氟有正相关；
•饮水氟增加时，牙的氟含量上升, 牙骨质>牙本质>牙釉质。
•人体氟的排泄：主要由尿排出，占总排氟量的75％左右。粪便、汗腺也可排出少许。
•24小时尿氟排出量，相当于氟摄入量的40-60%。
•氟的总摄入量为机体每日从空气、水、膳食等摄取氟量的总和（mg/d）。
•氟的总摄入量包括两个含义，一是适宜总摄氟量，简称适宜摄氟量；另一个是安全总摄氟量，简称安全摄氟量。
•适宜摄氟量是指防龋和维护其他正常生理功能的生理需要量，是制定各种氟载体卫生标准的科学依据。因此在确定适宜摄氟量时，必须综合考虑机体摄氟的多种途径，才能使适宜摄氟量有比较准确的限定。
•安全摄氟量是指人体最大可能接受的量，长期超过此量将会导致慢性氟中毒的发生。
计算氟的总摄入量
• 由于氟的适宜和安全总摄入量的标准难以统一，因此只提供一个范围，即每公斤体重的摄氟量在0.05mg 到0.07mg 之间为适宜的，一般不应超过上限。
我国有关氟化物的卫生标准
•饮用水
不超过1.0mg/L(见卫生部法监司2001年6月出版的《生活饮用水卫生规范》，2001年9月1日起实施)
•环境空气
适用于城市地区：
3•日平均浓度：0.007mg/m（标准状态）
3•一小时平均浓度：0.02mg/m（标准状态）
•适用于牧、农、林业区：
2•月平均浓度：1.8~3.0µg/(dm.d)
2•植物生长季平均浓度：1.2~2.0µg/(dm.d)
•(国家环境保护局1996年1月18日批准。GB3095-1996，1996年10月1日实施。)
•1．经肾脏排泄 肾脏是排泄体内氟的主要途径，一般成人摄氟量的40%~60%由尿排出。由尿排出的氟占总排泄量的75%左右。
• 一般尿氟的排泄速度，在摄入氟的最初4小时最快，3~4小时可排出摄入氟的20%~30%，24小时可排出摄入氟的50%以上。氟的快速排出对人体是一种保护作用。急性氟中毒的患者通常可在4小时内或者发生死亡，或者得到康复，这一关键时期是非常短的。
•长期摄入一定量的氟，尿氟排泄量及骨中的浓度可达到稳定的平衡状态，此时，尿氟的日排量基本可以反映氟的总摄入情况。
•2．其他排泄通道 机体还可通过其他途径排出部分氟，由粪便排出12.6%～19.5%的氟，由汗腺排出的氟约占7%～10%。还有微量的氟可由泪液、头发、指甲排出。
三、氟的生理作用
氟是人体必需的14种微量元素之一，也是人体组成成分之一。适量氟化物可对机体的代谢产生一定的积极影响，起到预防疾病发生的作用，但这要取决于饮水中氟化物的浓度、日摄氟总量以及机体与氟化物接触的持续时间。
氟有多方面的生理功能：
•（一）氟防龋作用
适量的氟能维持牙的健康，缺氟能增加人体对龋病的易感性 .
•二）参与骨骼的代谢
氟与机体正常的钙磷代谢关系密切，当实验动物摄入氟不足时，能使参与钙、磷代谢的酶活性降低，钙代谢呈负平衡状态，磷吸收率降低。当实验动物每日进食30μg 氟，可使钙、磷代谢处于良好平衡状态。氟有助于钙和磷形成羟磷灰石结晶。 •（三）促进机体的生长发育
动物实验表明缺氟可使大鼠生长发育迟缓。Sellwarz 给幼大鼠食用高度纯化的实验饲料，使所有成份（包括氨基酸）都达到膳食研究时正常情况下不必要的高浓度，幼大鼠生长缓慢，在食物中添加2~5μg/g氟后，生长率显著增加。 •（四）其他功能
氟与生殖功能有关，小鼠饮食中缺氟可引起生殖功能障碍。
氟能提高神经和神经肌肉接头兴奋的传导性；并可促进动物对铁的吸收，提高血中铁和铜的水平。
氟化物的防龋机制
•根据1993年WHO 口腔健康状况与氟化物专家委员会的报告，对氟防龋的机制作了如下的陈述：
实验室的研究提出，当口腔内保持恒定的低氟水平时，防龋最为有效。菌斑是氟化物的重要储存库，在唾液、口腔软组织及釉质表面也有松散结合形式的氟存在。 •氟化物之所以能有效地预防龋的发生，是因为它具有几方面的作用
①当牙菌斑与唾液中存在氟化物时，它能促使早期釉质病损再矿化，在龋洞形成之前就开始了修复过程；
②氟化物也干扰糖原酵解，通过这一过程阻止致龋菌代谢糖所产生的酸； ③较高浓度的氟化物有杀灭致龋菌和其他细菌的作用；
④在牙发育期间，摄入氟化物使釉质更能对抗其后的酸侵蚀。这一作用的多重性增加了氟防龋的价值。
防龋机制
（一）氟能够降低釉质的溶解度和促进釉质再矿化
•1．降低釉质溶解度
•2．氟促进釉质再矿化
釉质在酸缓冲液中的溶解度随着氟浓度的变化而不同，当氟化物浓度达到0.05mg 时将会减少釉质的溶解量。当酸缓冲液成为羟磷灰石（HA ）的饱和溶液后，氟可结合游离的HA 而成为氟羟磷灰石（FHA ）重新沉积在釉质，即再矿化。
（二）氟对微生物的作用
1．细菌对氟的摄取
控制氟化物进入细菌菌体内的二个因素是菌体外的氟化物浓度与pH 差异（△pH ）。（细胞内PH 高于外部，碱性环节HF 分解... △pH 越大，细胞摄取氟就越多）
2．对致龋菌糖酵解的影响
（1）氟的抑酶作用：氟化物能抑制与糖酵解和细胞氧化有关的酶，如烯醇酶、琥珀酸脱氢酶等。
（2）抑制细菌摄入葡萄糖：氟化物能抑制某些口腔致龋菌包括变链菌对葡萄糖的摄取、转化和利用，从而影响胞外多糖的合成、胞内多糖的贮存，干扰细菌和菌斑在牙面上的堆积和粘附。
（3）抑制细菌产酸：氟可通过对胞内、外pH 的影响抑制细菌的产酸能力。
（三）影响牙的形态学结构
• 流行病学调查和动物实验的结果显示，生活在氟化地区儿童的牙有明显的形态学改变，即牙尖圆钝、沟裂变浅，而非氟化的低氟区儿童的牙则没有这种改变。 －－－－－
形态的改变可以使牙易于自洁，抵抗力增强。
氟的毒性作用
• 适宜剂量的氟可维持机体生理作用的需要。当机体摄入过量氟后，会导致中毒、甚至死亡。氟化钠的成人致死量为5～10g ，平均致死量为4～5g ，儿童服用15 mg/kg的氟可致死，而婴儿致死量仅为0.25g 。
• 用很可能中毒剂量（probably toxic dose，简称PTD ）作为确定需立即急诊住院治疗的指征。PTD 是很可能导致急性中毒、很可能引起中毒的氟摄入阈值为每公斤体重5mg 。
• 氟摄入量在5mg/kg以下，可服用一定量钙、铝、镁作为解毒剂；如果摄入氟量达到或超过5mg/kg，应先迅速采用急救措施
过量氟可从四个方面对机体造成损害
•①氟盐接触潮湿的皮肤或粘膜包括胃粘膜后形成氟氢酸，引起化学灼伤 •②作为全身性原浆毒抑制酶的活性；
•③与神经活动所需的钙结合；
•④导致高血钾症引发心脏中毒。
（一）急性氟中毒
•一次大量误服氟化物，可造成急性氟中毒，
•急性氟中毒的主要症状是 恶心、呕吐、腹泻甚至肠道出血，血钙平衡失调，肌肉痉挛、虚脱、呼吸困难；重者引起心、肝、肾器质性损害，以至昏迷。 •摄入过量氟可在4小时内导致死亡。
•性氟中毒的急救处理原则是：催吐、洗胃、口服或静脉注射钙剂、补糖、补液以及对症治疗。
•最简单易行的现场抢救措施之一是迅速给患者补充大量牛奶，使牛奶中的钙与氟部分结合，从而减轻氟对机体的毒性作用，但仍需及时采取其他急救措施。
（二）慢性氟中毒
•在高浓度的氟环境中，机体长期摄入过量的氟可导致慢性氟中毒。
•慢性氟中毒 有地方性氟中毒和工业氟中毒。
•地方性氟中毒又可分为饮水型和生活燃煤污染型。饮水氟浓度达到3mg/L以上可产生氟骨症（skeletal fluorosis）。
•生活燃煤污染是某些地区居民以高氟煤为生活燃料，煤燃烧时释放出大量的氟污染室内空气和烘烤中的粮食和蔬菜等。机体进食污染的粮食和蔬菜，吸入污染的空气，长期摄入过量的氟，同样可以引起氟中毒。
•慢性氟中毒的临床表现是氟牙症、氟骨症，以及神经系统、骨骼肌和肾脏等非骨相损害。
•氟骨症主要表现为骨质硬化和骨旁软组织骨化。
预防地方性氟中毒可从以下四个方面着手
•①寻找合适的水源和采取饮水除氟措施，选用适宜氟浓度的饮水来源； •②改变生活方式，消除因生活燃煤带来的氟污染；
•③合理处理工业“三废”，加强个体防护，改善工作环境；
•④预防工业氟污染。
（三）氟牙症
• 氟牙症（dental fluorosis）又称氟斑牙或斑釉症，是在牙发育矿化时期机体摄入过量的氟所引起的一种特殊的釉质发育不全。
临床特点
•（1）氟牙症多发生在恒牙，乳牙很少见。这是因为乳牙釉质的发育主要在胚胎期和哺乳期，胚胎期只有极少量的氟通过胎盘，母乳氟含量也很低且比较恒定。 •（2）患氟牙症牙数的多少取决于牙发育矿化时期在高氟区生活时间的长短，出生至出生后在高氟区居住多年，可使全口牙受侵害；如2岁前生活在高氟区，以后迁移至非高氟区，在恒牙氟斑牙可能表现在前牙和第一恒磨牙；如果6～7岁以后再迁入高氟区，则不出现氟牙症。
•（3）牙釉质可出现白色斑纹，甚至整个牙为白垩样釉质；有些牙出现黄褐色色染；严重者出现牙实质性缺损以至牙失去整体外形，其严重程度取决于氟过量的水平。 •（4）牙釉质和牙本质变脆，耐磨性差，但对酸蚀的抵抗力较强。
分类和诊断标准
•（1）Smith 分类法： 该法将氟牙症分为3级，即白垩、变色、缺损
•（2）Dean 分类法： Dean依据牙釉质表面光泽度、颜色改变程度、缺损程度将氟牙症分为6类，并对受侵犯牙面的面积进行估计。Dean 分类法是WHO 推荐使用的氟牙症分类方法
•（3）TF 分类法 Thylstrup和Fejerskov 根据组织学观察，结合临床表现，将氟牙症分为10度。本法主要用于流行病学调查，或者在临床诊断中描述氟牙症在颊舌面与咬合面的严重程度。
鉴别诊断
•（1）釉质发育不全（enamel hypoplasia）：①釉质发育不全白垩色斑的周界比较明确，且其纹线与釉质的生长发育线相平等吻合；氟牙症的斑块是散在的云雾状，周界不明确，与生长发育线不相吻合；②釉质发育不全可发生在单个牙或一组牙；而氟牙症发生在多数牙，以上前牙多见；③氟牙症患者有在高氟区的生活史。 •四环素牙：四环素牙釉质表面有光泽，由于釉质和牙本质着色，使整个牙变暗，呈黄褐色
氟的全身应用（ system fluoride）：
•氟化水源 氟化水源50年使饮用氟化水的人群口腔健康状况显著提高。目前世界上采用人工饮水加氟的国家有24个，覆盖人口28，500万，天然饮水氟化（水氟适量）国家32个，覆盖人口30，790万。
•定义：在低氟区的公共水源中，人工加入适量的氟化物，调节水中含氟量至适宜的浓度，使达到预防龋病，又不损害人体健康的加氟法。
•必要条件：龋病高发区、饮水氟0.4以下、氟牙症指数为0.2以下的地区。 原 则：
①饮水的适宜氟浓度一般应保持在0.7～1mg/L之内。
②低氟区饮水含量在0.5mg/L以下， 应首先调查该地区氟牙症的流行情况。如果氟牙症指数在0.6以上，则无加氟的必要。
③饮水氟含量在0.5mg/L以下，氟牙症指数低于0.6时，可结合龋病的发病情况决定。 以15岁儿童的龋均为标准， 超过1DMFT ，可酌情适当增加饮水氟含量，如DMFT 很低，则可考虑其他预防措施。
④饮水氟含量超过1.5mg/L，则应采取措施消除过量的氟，
⑤饮水含氟量应按季节、气温的变化进行调整。
⑥自来水加氟需要严格的管理和检测系统，保证安全有效。
我国于1965年在广州市开始实施自来水氟化，加氟标准平均为0.8 mg/L，1975年改为0.7mg/L；1974年在广东省东莞县莞城镇实行自来水氟化，平均加氟浓度为0.6 mg/L，没有出现氟牙症，龋病患病率显著下降。
由于 广州曾一度出现氟牙症流行，1983年被迫停止自来水氟化。
防龋效果：主要表现在龋齿的减少和龋齿发展的缓慢。自出生时开始饮用氟化水的防龋效果最好，龋齿下降50%。恒牙效果比乳牙效果好。游离光滑面龋减少。对老人、成人光滑面龋也有良好效果。
•优点：防龋效果显著，降龋率50-60%。药源方便，成本低廉。氟化到适宜浓度无特殊副作用及并发症。不致癌，不致畸，不致冠心病等。管理方便：少数人严加管理，药量稳定，使千百万人民收益。I
•缺点：没有自来水设备的地区无法实行；浪费多，饮用水只占2%，其它为工业用
水和生活用水；每人的摄入量较难控制；对预防窝沟龋的效果（37%）不如光滑面好。 学校饮水氟化
适用于不能实行自来水氟化的低氟区，如农村，效果类似自来水氟化；饮水氟浓度可为自来水适宜氟浓度的4-5倍，因为学生只有部分时间在学校；6岁以上恒牙冠已矿化，不会产生氟牙症问题。
优点：方法简单，任于管理监督，可行性好．
•家庭氟化饮水
•适用于未能使用以上两种方法的低氟区；效果与以上二法相似；有可行性，但不易长期坚持。
•食盐氟化
•适用于未能实施自来水氟化或无自来水的地区，用喷雾法在食盐表面加上氟化物，达90－350ppm ；可行性好，成本低，效果类似自来水氟化．
氟的局部应用：
•原理：用各种不同方法把氟带到牙齿表面，通过局部作用预防龋齿。
•特点：适用于未能实施氟防龋全身应用的低氟区，并可适当地与全身应用联合使用。多用于学龄期和学龄期后，此时，恒牙牙冠已矿化，不必考虑氟牙症问题。防龋效果较全身应用低，但相对比较安全，易于被采纳应用。使光滑面龋下降明显，新萌出牙效果好。（矿化程度低，加氟有利于继续矿化）。长期小剂量反复接触效果好。 局部用氟 Topical Fluorides
☐ 氟化牙膏
☐ 氟水漱口
☐ 氟化凝胶 *
☐ 氟化泡沫 *
☐ 氟化涂漆 *
☐ 局部涂氟 *
☐ 氟离子导入 **
含氟牙膏（ fluoride toothpaste）
•牙膏中加入适量氟化物，浓度以1000ppm 为标准。常用0.22%NaF牙膏、0.76%Na2PO 3F 牙膏等。含氟牙膏的应用是局部用氟有效方法之一，含氟牙膏销售不受限制的国家有79个。
• 优点：简便易行，易于推广并有一定效果．
•缺点：3岁以下儿童不宜使用，防吞服过多。
含氟牙线
提高牙邻面氟的沉积，降低邻面菌斑变链数量．
•氟水漱口
•优点：以NaF 为例，降龋20-40%；方法简便、经济，节省时间，易于推广；无需特殊设备材料，无需专业人员监督；在家长或老师监督下是安全的
•常用：0.2%NaF溶液、0.05NaF 液、APF 溶液。
含氟涂料
剂量： 50mgNaF＋l ml粘性涂料；
方法：清洁牙面，吹干，涂布后很快凝固，半透明，释放出F ，增加釉质晶体完整
性，每年2－3次。
优点：克服了局部涂氟的缺点，降龋率40％－ 60％
含氟凝胶
•方法：清洁牙面，吹干，用合适托盘盛入凝胶，压入上下牙列，使凝胶布满牙面并压人牙间隙，4分钟后取出，拭去残余凝胶，半小时内不漱口、不进食。 •降龋率：幼儿乳牙降龋57％
•优点：效果好，方法简便，节省时间．适用于龋敏感者和特殊人群．如头颈部放射治疗病人。
氟化泡沫
☐ APF泡沫， 1.23%氟化物， pH 3.5, 0.1M的磷酸泡沫
☐ 每次用量为0.9g, 相当于APF 凝胶的22%
☐ 滞留量比APF 凝胶少（1.26mg ）, 是APF 凝胶的50%左右
☐ APF泡沫证实比APF 凝胶有一定的优越性
☐ 限于专业人员在临床操作使用
氟凝胶和氟泡沫应注意事项
不论氟凝胶还是氟泡沫，使用时要做到：
根据年龄选择大小合适的托盘；
使用凝胶和泡沫时要适量，不能太多
使用凝胶和泡沫时患者身体应前倾、低头，让口水自然流出
取出托盘后尽量吐掉残留的凝胶和泡沫。
氟涂漆的氟代谢
■ 局部使用Duraphat 后血浆中氟的峰值在一小时内可达到 60-180 ng / ml ，血氟浓度较低。
■ 1.23%的含氟凝胶，生物利用率接近100%，血浆中氟的峰值可达到 1500ng / ml （ 850ng / ml 可造成肾中毒）
■ 局部使用Fluor Protector 后血浆中氟的峰值非常低， 同使用含氟牙膏和含氟漱口液后差不多。
Duraphat ¡°多乐氟¡±的防龋效果
•D(M)FT ：防龋效果 53% (95% CI, 23%－82%)
•D(M)FS ：防龋效果 46% (95% CI, 30%－63%)
•D(m)fs： 防龋效果 33% (95% CI, 19%－48%)
氟涂漆
氟涂漆主要用于儿童和学生的龋病的预防。
☐龋高危人群:全牙列应用，每年2-4次。在我国学龄前儿童属于龋高危人群。 ☐龋低危人群:要有所选择，针对已经有龋齿的和口腔内有活动性龋的儿童，每年使用2-4次或2周内连续使用3次。
☐高危个体。
氟保护漆 Fluor Protector
☐是一种低浓度含氟涂料，
☐含 0.1%双氟硅烷。
☐含氟量低，具有安全、有效、使用简便的特点，可作为儿童群体防龋的公共卫生措施。
☐每半年涂一次
氟保护漆
■ 氟保护漆易于操作，粘接性能好，低浓度(0.1%)高效防龋作用，使用安全，适用于各年龄的预防。
■ 是WHO 推荐用于儿童群体防龋的适宜技术之一。也是各地正在使用的局部氟防龋方法之一。
■ 对其活性成分氟化硅烷的防龋作用机理及临床防龋效果需要基础和临床的进一步研究。
•国际应用氟化物的趋势及展望
用氟化物防龋是口腔预防医学中的一次革命，是一种古老而又安全可靠的方法，也是龋病预防历史的里程碑，至今仍有其重要的作用。适量用氟与窝沟封闭可以最大程度地预防龋齿。
第七节 氟化物防龋
氟是自然界固有的、也是人体代谢必不可少的化学物质。自然界的氟都是以化合物（氟化物Fluoride ）的形式存在的；它在牙齿与骨骼发育和矿化过程中起重要作用。利用氟素防龋所取得的成绩是本世纪预防医学领域引人注目的重大成就。
• 1901－1931年，英国Black 和Mekay 探索氟牙症病因而进行流行病学调查时，发现牙齿的颜色、结构变化与饮水中氟浓度有关，氟牙症患者龋齿较少。 • 1933－1938年，著名学者Dean 等对氟牙症、龋齿和饮水氟浓度间的关系进行了深入的流行病学调查，并发现了适宜的氟浓度, 为以后应用氟奠定了基础。 • l939年提出模仿天然含适量氟的水，实行自来水人工氟化来预防龋齿的设想。实际上是调节饮水中氟的含量。
1945， 开始了自来水人工氟化来预防龋齿的科学试验，人类第一次在自来水中限量加入了一种营养素。
与此同时，还开发了局部应用氟化物防龋的方法，对氟化物防龋的机制也进行了深入的研究。
氟的适宜应用已经成了最卓越的，最能大面积推广使用的防龋公共卫生措施。 •“兴氟利，除氟害”
氟适量：1. 降低患龋率 2.避免氟牙症与氟骨症
氟过少：影响牙与骨的发育，易患龋病
氟过多：急性中毒(一次大量) ；慢性中毒（氟骨症、 氟牙症)
第一节 氟化物与人体健康
一、环境氟分布与人体氟来源
氟在环境中的分布特点：不平衡 ，差异大
1ppm=1mg/kg=1mg/L
•自然条件下， (地壳的含氟量大约是600~900mg/kg)，
•大气0.0lmg ／m3，雨雪水0.lppm ，
•江河水0.01－0.3ppm ，海水l.3ppm ，
•土壤中含水溶性氟20－30ppm ，植物平均0.lppm ，
•肉类0.3－3.6PPm （以鲜重计），
•茶叶几十 ---1000ppm（以干重计）；
•地下水含氟量>地面水，地下水含氟量在同一地区，深浅层大不相同；温泉水含氟量较高，自来水含氟量较低；
•食用植物的含氟量几乎不受土壤含氟量的影响；
•海生动物含氟量＞陆地动物；
•乳类含氟量很低，几乎不受饮食含氟量的影响。
•我国约有7亿人饮用的水其氟含量低于0.5mg/L
理化特性：
化学性质极为活泼，常温下能与多种元素，特别是金属 元素起作用； •人体氟的来源：饮水为主要来源约占65％，摄入量与年龄、气温、生活习惯等因
•人体每天摄入的氟约有25%来自食品。食品中氟含量差异很大，如茶叶，北方较南方为低。空气：很少，可忽略，但在空气氟污染地区可致氟中毒
人体氟来源
人体氟的吸收：饮水氟的吸收率80-90%，食品及其他途径的吸收率10-20％ 吸收率：饮料＞液体食物＞固体食物
食品氟的吸收率主要取决于食品中无机氟含量，钙、铝含量高则导致氟吸收下降；氟的吸收率与年龄有关；吸收的氟主要沉积在牙齿和骨骼；牙齿萌出后，由于牙釉质较疏松，有利于氟的沉积，釉质成熟后，氟的沉积相应少。
•人体氟的分布：
•A. 血、唾液、乳汁、软组织中约占5%；
B.骨和牙约占全身氟的95%
•饮水氟在4ppm 以下时，水氟与骨氟有正相关；
•饮水氟增加时，牙的氟含量上升, 牙骨质>牙本质>牙釉质。
•人体氟的排泄：主要由尿排出，占总排氟量的75％左右。粪便、汗腺也可排出少许。
•24小时尿氟排出量，相当于氟摄入量的40-60%。
•氟的总摄入量为机体每日从空气、水、膳食等摄取氟量的总和（mg/d）。
•氟的总摄入量包括两个含义，一是适宜总摄氟量，简称适宜摄氟量；另一个是安全总摄氟量，简称安全摄氟量。
•适宜摄氟量是指防龋和维护其他正常生理功能的生理需要量，是制定各种氟载体卫生标准的科学依据。因此在确定适宜摄氟量时，必须综合考虑机体摄氟的多种途径，才能使适宜摄氟量有比较准确的限定。
•安全摄氟量是指人体最大可能接受的量，长期超过此量将会导致慢性氟中毒的发生。
计算氟的总摄入量
• 由于氟的适宜和安全总摄入量的标准难以统一，因此只提供一个范围，即每公斤体重的摄氟量在0.05mg 到0.07mg 之间为适宜的，一般不应超过上限。
我国有关氟化物的卫生标准
•饮用水
不超过1.0mg/L(见卫生部法监司2001年6月出版的《生活饮用水卫生规范》，2001年9月1日起实施)
•环境空气
适用于城市地区：
3•日平均浓度：0.007mg/m（标准状态）
3•一小时平均浓度：0.02mg/m（标准状态）
•适用于牧、农、林业区：
2•月平均浓度：1.8~3.0µg/(dm.d)
2•植物生长季平均浓度：1.2~2.0µg/(dm.d)
•(国家环境保护局1996年1月18日批准。GB3095-1996，1996年10月1日实施。)
•1．经肾脏排泄 肾脏是排泄体内氟的主要途径，一般成人摄氟量的40%~60%由尿排出。由尿排出的氟占总排泄量的75%左右。
• 一般尿氟的排泄速度，在摄入氟的最初4小时最快，3~4小时可排出摄入氟的20%~30%，24小时可排出摄入氟的50%以上。氟的快速排出对人体是一种保护作用。急性氟中毒的患者通常可在4小时内或者发生死亡，或者得到康复，这一关键时期是非常短的。
•长期摄入一定量的氟，尿氟排泄量及骨中的浓度可达到稳定的平衡状态，此时，尿氟的日排量基本可以反映氟的总摄入情况。
•2．其他排泄通道 机体还可通过其他途径排出部分氟，由粪便排出12.6%～19.5%的氟，由汗腺排出的氟约占7%～10%。还有微量的氟可由泪液、头发、指甲排出。
三、氟的生理作用
氟是人体必需的14种微量元素之一，也是人体组成成分之一。适量氟化物可对机体的代谢产生一定的积极影响，起到预防疾病发生的作用，但这要取决于饮水中氟化物的浓度、日摄氟总量以及机体与氟化物接触的持续时间。
氟有多方面的生理功能：
•（一）氟防龋作用
适量的氟能维持牙的健康，缺氟能增加人体对龋病的易感性 .
•二）参与骨骼的代谢
氟与机体正常的钙磷代谢关系密切，当实验动物摄入氟不足时，能使参与钙、磷代谢的酶活性降低，钙代谢呈负平衡状态，磷吸收率降低。当实验动物每日进食30μg 氟，可使钙、磷代谢处于良好平衡状态。氟有助于钙和磷形成羟磷灰石结晶。 •（三）促进机体的生长发育
动物实验表明缺氟可使大鼠生长发育迟缓。Sellwarz 给幼大鼠食用高度纯化的实验饲料，使所有成份（包括氨基酸）都达到膳食研究时正常情况下不必要的高浓度，幼大鼠生长缓慢，在食物中添加2~5μg/g氟后，生长率显著增加。 •（四）其他功能
氟与生殖功能有关，小鼠饮食中缺氟可引起生殖功能障碍。
氟能提高神经和神经肌肉接头兴奋的传导性；并可促进动物对铁的吸收，提高血中铁和铜的水平。
氟化物的防龋机制
•根据1993年WHO 口腔健康状况与氟化物专家委员会的报告，对氟防龋的机制作了如下的陈述：
实验室的研究提出，当口腔内保持恒定的低氟水平时，防龋最为有效。菌斑是氟化物的重要储存库，在唾液、口腔软组织及釉质表面也有松散结合形式的氟存在。 •氟化物之所以能有效地预防龋的发生，是因为它具有几方面的作用
①当牙菌斑与唾液中存在氟化物时，它能促使早期釉质病损再矿化，在龋洞形成之前就开始了修复过程；
②氟化物也干扰糖原酵解，通过这一过程阻止致龋菌代谢糖所产生的酸； ③较高浓度的氟化物有杀灭致龋菌和其他细菌的作用；
④在牙发育期间，摄入氟化物使釉质更能对抗其后的酸侵蚀。这一作用的多重性增加了氟防龋的价值。
防龋机制
（一）氟能够降低釉质的溶解度和促进釉质再矿化
•1．降低釉质溶解度
•2．氟促进釉质再矿化
釉质在酸缓冲液中的溶解度随着氟浓度的变化而不同，当氟化物浓度达到0.05mg 时将会减少釉质的溶解量。当酸缓冲液成为羟磷灰石（HA ）的饱和溶液后，氟可结合游离的HA 而成为氟羟磷灰石（FHA ）重新沉积在釉质，即再矿化。
（二）氟对微生物的作用
1．细菌对氟的摄取
控制氟化物进入细菌菌体内的二个因素是菌体外的氟化物浓度与pH 差异（△pH ）。（细胞内PH 高于外部，碱性环节HF 分解... △pH 越大，细胞摄取氟就越多）
2．对致龋菌糖酵解的影响
（1）氟的抑酶作用：氟化物能抑制与糖酵解和细胞氧化有关的酶，如烯醇酶、琥珀酸脱氢酶等。
（2）抑制细菌摄入葡萄糖：氟化物能抑制某些口腔致龋菌包括变链菌对葡萄糖的摄取、转化和利用，从而影响胞外多糖的合成、胞内多糖的贮存，干扰细菌和菌斑在牙面上的堆积和粘附。
（3）抑制细菌产酸：氟可通过对胞内、外pH 的影响抑制细菌的产酸能力。
（三）影响牙的形态学结构
• 流行病学调查和动物实验的结果显示，生活在氟化地区儿童的牙有明显的形态学改变，即牙尖圆钝、沟裂变浅，而非氟化的低氟区儿童的牙则没有这种改变。 －－－－－
形态的改变可以使牙易于自洁，抵抗力增强。
氟的毒性作用
• 适宜剂量的氟可维持机体生理作用的需要。当机体摄入过量氟后，会导致中毒、甚至死亡。氟化钠的成人致死量为5～10g ，平均致死量为4～5g ，儿童服用15 mg/kg的氟可致死，而婴儿致死量仅为0.25g 。
• 用很可能中毒剂量（probably toxic dose，简称PTD ）作为确定需立即急诊住院治疗的指征。PTD 是很可能导致急性中毒、很可能引起中毒的氟摄入阈值为每公斤体重5mg 。
• 氟摄入量在5mg/kg以下，可服用一定量钙、铝、镁作为解毒剂；如果摄入氟量达到或超过5mg/kg，应先迅速采用急救措施
过量氟可从四个方面对机体造成损害
•①氟盐接触潮湿的皮肤或粘膜包括胃粘膜后形成氟氢酸，引起化学灼伤 •②作为全身性原浆毒抑制酶的活性；
•③与神经活动所需的钙结合；
•④导致高血钾症引发心脏中毒。
（一）急性氟中毒
•一次大量误服氟化物，可造成急性氟中毒，
•急性氟中毒的主要症状是 恶心、呕吐、腹泻甚至肠道出血，血钙平衡失调，肌肉痉挛、虚脱、呼吸困难；重者引起心、肝、肾器质性损害，以至昏迷。 •摄入过量氟可在4小时内导致死亡。
•性氟中毒的急救处理原则是：催吐、洗胃、口服或静脉注射钙剂、补糖、补液以及对症治疗。
•最简单易行的现场抢救措施之一是迅速给患者补充大量牛奶，使牛奶中的钙与氟部分结合，从而减轻氟对机体的毒性作用，但仍需及时采取其他急救措施。
（二）慢性氟中毒
•在高浓度的氟环境中，机体长期摄入过量的氟可导致慢性氟中毒。
•慢性氟中毒 有地方性氟中毒和工业氟中毒。
•地方性氟中毒又可分为饮水型和生活燃煤污染型。饮水氟浓度达到3mg/L以上可产生氟骨症（skeletal fluorosis）。
•生活燃煤污染是某些地区居民以高氟煤为生活燃料，煤燃烧时释放出大量的氟污染室内空气和烘烤中的粮食和蔬菜等。机体进食污染的粮食和蔬菜，吸入污染的空气，长期摄入过量的氟，同样可以引起氟中毒。
•慢性氟中毒的临床表现是氟牙症、氟骨症，以及神经系统、骨骼肌和肾脏等非骨相损害。
•氟骨症主要表现为骨质硬化和骨旁软组织骨化。
预防地方性氟中毒可从以下四个方面着手
•①寻找合适的水源和采取饮水除氟措施，选用适宜氟浓度的饮水来源； •②改变生活方式，消除因生活燃煤带来的氟污染；
•③合理处理工业“三废”，加强个体防护，改善工作环境；
•④预防工业氟污染。
（三）氟牙症
• 氟牙症（dental fluorosis）又称氟斑牙或斑釉症，是在牙发育矿化时期机体摄入过量的氟所引起的一种特殊的釉质发育不全。
临床特点
•（1）氟牙症多发生在恒牙，乳牙很少见。这是因为乳牙釉质的发育主要在胚胎期和哺乳期，胚胎期只有极少量的氟通过胎盘，母乳氟含量也很低且比较恒定。 •（2）患氟牙症牙数的多少取决于牙发育矿化时期在高氟区生活时间的长短，出生至出生后在高氟区居住多年，可使全口牙受侵害；如2岁前生活在高氟区，以后迁移至非高氟区，在恒牙氟斑牙可能表现在前牙和第一恒磨牙；如果6～7岁以后再迁入高氟区，则不出现氟牙症。
•（3）牙釉质可出现白色斑纹，甚至整个牙为白垩样釉质；有些牙出现黄褐色色染；严重者出现牙实质性缺损以至牙失去整体外形，其严重程度取决于氟过量的水平。 •（4）牙釉质和牙本质变脆，耐磨性差，但对酸蚀的抵抗力较强。
分类和诊断标准
•（1）Smith 分类法： 该法将氟牙症分为3级，即白垩、变色、缺损
•（2）Dean 分类法： Dean依据牙釉质表面光泽度、颜色改变程度、缺损程度将氟牙症分为6类，并对受侵犯牙面的面积进行估计。Dean 分类法是WHO 推荐使用的氟牙症分类方法
•（3）TF 分类法 Thylstrup和Fejerskov 根据组织学观察，结合临床表现，将氟牙症分为10度。本法主要用于流行病学调查，或者在临床诊断中描述氟牙症在颊舌面与咬合面的严重程度。
鉴别诊断
•（1）釉质发育不全（enamel hypoplasia）：①釉质发育不全白垩色斑的周界比较明确，且其纹线与釉质的生长发育线相平等吻合；氟牙症的斑块是散在的云雾状，周界不明确，与生长发育线不相吻合；②釉质发育不全可发生在单个牙或一组牙；而氟牙症发生在多数牙，以上前牙多见；③氟牙症患者有在高氟区的生活史。 •四环素牙：四环素牙釉质表面有光泽，由于釉质和牙本质着色，使整个牙变暗，呈黄褐色
氟的全身应用（ system fluoride）：
•氟化水源 氟化水源50年使饮用氟化水的人群口腔健康状况显著提高。目前世界上采用人工饮水加氟的国家有24个，覆盖人口28，500万，天然饮水氟化（水氟适量）国家32个，覆盖人口30，790万。
•定义：在低氟区的公共水源中，人工加入适量的氟化物，调节水中含氟量至适宜的浓度，使达到预防龋病，又不损害人体健康的加氟法。
•必要条件：龋病高发区、饮水氟0.4以下、氟牙症指数为0.2以下的地区。 原 则：
①饮水的适宜氟浓度一般应保持在0.7～1mg/L之内。
②低氟区饮水含量在0.5mg/L以下， 应首先调查该地区氟牙症的流行情况。如果氟牙症指数在0.6以上，则无加氟的必要。
③饮水氟含量在0.5mg/L以下，氟牙症指数低于0.6时，可结合龋病的发病情况决定。 以15岁儿童的龋均为标准， 超过1DMFT ，可酌情适当增加饮水氟含量，如DMFT 很低，则可考虑其他预防措施。
④饮水氟含量超过1.5mg/L，则应采取措施消除过量的氟，
⑤饮水含氟量应按季节、气温的变化进行调整。
⑥自来水加氟需要严格的管理和检测系统，保证安全有效。
我国于1965年在广州市开始实施自来水氟化，加氟标准平均为0.8 mg/L，1975年改为0.7mg/L；1974年在广东省东莞县莞城镇实行自来水氟化，平均加氟浓度为0.6 mg/L，没有出现氟牙症，龋病患病率显著下降。
由于 广州曾一度出现氟牙症流行，1983年被迫停止自来水氟化。
防龋效果：主要表现在龋齿的减少和龋齿发展的缓慢。自出生时开始饮用氟化水的防龋效果最好，龋齿下降50%。恒牙效果比乳牙效果好。游离光滑面龋减少。对老人、成人光滑面龋也有良好效果。
•优点：防龋效果显著，降龋率50-60%。药源方便，成本低廉。氟化到适宜浓度无特殊副作用及并发症。不致癌，不致畸，不致冠心病等。管理方便：少数人严加管理，药量稳定，使千百万人民收益。I
•缺点：没有自来水设备的地区无法实行；浪费多，饮用水只占2%，其它为工业用
水和生活用水；每人的摄入量较难控制；对预防窝沟龋的效果（37%）不如光滑面好。 学校饮水氟化
适用于不能实行自来水氟化的低氟区，如农村，效果类似自来水氟化；饮水氟浓度可为自来水适宜氟浓度的4-5倍，因为学生只有部分时间在学校；6岁以上恒牙冠已矿化，不会产生氟牙症问题。
优点：方法简单，任于管理监督，可行性好．
•家庭氟化饮水
•适用于未能使用以上两种方法的低氟区；效果与以上二法相似；有可行性，但不易长期坚持。
•食盐氟化
•适用于未能实施自来水氟化或无自来水的地区，用喷雾法在食盐表面加上氟化物，达90－350ppm ；可行性好，成本低，效果类似自来水氟化．
氟的局部应用：
•原理：用各种不同方法把氟带到牙齿表面，通过局部作用预防龋齿。
•特点：适用于未能实施氟防龋全身应用的低氟区，并可适当地与全身应用联合使用。多用于学龄期和学龄期后，此时，恒牙牙冠已矿化，不必考虑氟牙症问题。防龋效果较全身应用低，但相对比较安全，易于被采纳应用。使光滑面龋下降明显，新萌出牙效果好。（矿化程度低，加氟有利于继续矿化）。长期小剂量反复接触效果好。 局部用氟 Topical Fluorides
☐ 氟化牙膏
☐ 氟水漱口
☐ 氟化凝胶 *
☐ 氟化泡沫 *
☐ 氟化涂漆 *
☐ 局部涂氟 *
☐ 氟离子导入 **
含氟牙膏（ fluoride toothpaste）
•牙膏中加入适量氟化物，浓度以1000ppm 为标准。常用0.22%NaF牙膏、0.76%Na2PO 3F 牙膏等。含氟牙膏的应用是局部用氟有效方法之一，含氟牙膏销售不受限制的国家有79个。
• 优点：简便易行，易于推广并有一定效果．
•缺点：3岁以下儿童不宜使用，防吞服过多。
含氟牙线
提高牙邻面氟的沉积，降低邻面菌斑变链数量．
•氟水漱口
•优点：以NaF 为例，降龋20-40%；方法简便、经济，节省时间，易于推广；无需特殊设备材料，无需专业人员监督；在家长或老师监督下是安全的
•常用：0.2%NaF溶液、0.05NaF 液、APF 溶液。
含氟涂料
剂量： 50mgNaF＋l ml粘性涂料；
方法：清洁牙面，吹干，涂布后很快凝固，半透明，释放出F ，增加釉质晶体完整
性，每年2－3次。
优点：克服了局部涂氟的缺点，降龋率40％－ 60％
含氟凝胶
•方法：清洁牙面，吹干，用合适托盘盛入凝胶，压入上下牙列，使凝胶布满牙面并压人牙间隙，4分钟后取出，拭去残余凝胶，半小时内不漱口、不进食。 •降龋率：幼儿乳牙降龋57％
•优点：效果好，方法简便，节省时间．适用于龋敏感者和特殊人群．如头颈部放射治疗病人。
氟化泡沫
☐ APF泡沫， 1.23%氟化物， pH 3.5, 0.1M的磷酸泡沫
☐ 每次用量为0.9g, 相当于APF 凝胶的22%
☐ 滞留量比APF 凝胶少（1.26mg ）, 是APF 凝胶的50%左右
☐ APF泡沫证实比APF 凝胶有一定的优越性
☐ 限于专业人员在临床操作使用
氟凝胶和氟泡沫应注意事项
不论氟凝胶还是氟泡沫，使用时要做到：
根据年龄选择大小合适的托盘；
使用凝胶和泡沫时要适量，不能太多
使用凝胶和泡沫时患者身体应前倾、低头，让口水自然流出
取出托盘后尽量吐掉残留的凝胶和泡沫。
氟涂漆的氟代谢
■ 局部使用Duraphat 后血浆中氟的峰值在一小时内可达到 60-180 ng / ml ，血氟浓度较低。
■ 1.23%的含氟凝胶，生物利用率接近100%，血浆中氟的峰值可达到 1500ng / ml （ 850ng / ml 可造成肾中毒）
■ 局部使用Fluor Protector 后血浆中氟的峰值非常低， 同使用含氟牙膏和含氟漱口液后差不多。
Duraphat ¡°多乐氟¡±的防龋效果
•D(M)FT ：防龋效果 53% (95% CI, 23%－82%)
•D(M)FS ：防龋效果 46% (95% CI, 30%－63%)
•D(m)fs： 防龋效果 33% (95% CI, 19%－48%)
氟涂漆
氟涂漆主要用于儿童和学生的龋病的预防。
☐龋高危人群:全牙列应用，每年2-4次。在我国学龄前儿童属于龋高危人群。 ☐龋低危人群:要有所选择，针对已经有龋齿的和口腔内有活动性龋的儿童，每年使用2-4次或2周内连续使用3次。
☐高危个体。
氟保护漆 Fluor Protector
☐是一种低浓度含氟涂料，
☐含 0.1%双氟硅烷。
☐含氟量低，具有安全、有效、使用简便的特点，可作为儿童群体防龋的公共卫生措施。
☐每半年涂一次
氟保护漆
■ 氟保护漆易于操作，粘接性能好，低浓度(0.1%)高效防龋作用，使用安全，适用于各年龄的预防。
■ 是WHO 推荐用于儿童群体防龋的适宜技术之一。也是各地正在使用的局部氟防龋方法之一。
■ 对其活性成分氟化硅烷的防龋作用机理及临床防龋效果需要基础和临床的进一步研究。
•国际应用氟化物的趋势及展望
用氟化物防龋是口腔预防医学中的一次革命，是一种古老而又安全可靠的方法，也是龋病预防历史的里程碑，至今仍有其重要的作用。适量用氟与窝沟封闭可以最大程度地预防龋齿。