2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：
一、2014年度护理不良事件分类汇总情况
图表1 2014年度护理不良事件分类情况
图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况
从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）
图表3 2014年度护理不良事件环比情况
从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点
图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点
图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点
图表6 2014
年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况
图表7 2014年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占43%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2014年度主要护理不良事件原因分析及整改措施
（一）用药错误主要原因分析及整改措施
7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。 图表7 2014年度用药错误主要原因分析
主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的A 类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2014年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位N0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。 改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
4、加强新入科护士培训及科室新增药物的用药知识培训，护士长利用晨间提问时间抽考科室重点药物、专科用药及新药的药物剂量、作用、用途、不良反应等，做到本科室人员人人熟练掌握。
针对肿瘤科一起严重用药错误事件的整改：（1）各科室做好常用和高危药品的相关培训知识，外用药与口服药要分开放置、标识清楚并备有说明书。
（2）、正确执行医嘱，特殊治疗如“灌肠”、“坐浴”可在发药本上做醒目标记，（用红笔标记“外用”“坐浴”等字样引起警惕。（3）临时用药发放本，主班书写整洁，专1、专2、专3各人一本本子，分开书写，减少错误发生的机会。
（二）非计划拔管原因分析及整改措施 图表8 2014年非计划拔管发生主要原因分析
5例非计划拔管均发生在日班，其中胃管滑脱1根、腹腔引流管脱落1根。其余2根为颈内静脉置管脱落，1根为股静脉置管脱落。
主要整改措施：从图8可以看出安全意识缺乏、临床经验不足、注意力不集中是引起非计划拔管的A 类因素。根据原始资料分析，5例拔管事件中患者均为神志清楚。充分说明护理人员未做好管道的固定和宣教工作，存在宣教、沟通不到位，导致患者依丛性较差。针对主要原因整改如下：1、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进行巡视。对有意识改变或烦燥的患者合理使用约束，适当给予心理安慰并协助指导正确翻身拍背。做好健康宣教工作，告知病人自行拔除导管的严重后，
以得到病人及家属的理解与配合。
2、做基础护理和床边交接班时，重点检查管道安全程度，及时发现排除安全隐患，加强固定。避免由于外力原因引起的管道滑脱。
3、对有意识改变或烦燥的患者请示医生，必要时合理使用镇静药物，并做好家属的解释工作，必要时使用约束工具，护理部统一购买防导管滑脱手套给病人佩戴，减少意外拔管的发生率。
4、做好健康宣教工作，告知病人及家属自行拔除导管的严重后果，提高患者依从性，必要时让家属签署告知书。
（三）业务技能水平低下原因分析及整改措施 图表9 2014年护士业务技能水平低下主要原因分析
主要整改措施：从图表9可以看出：本年度因护士业务技能水平低下导致的差错事故发生的主要原因是：护理人员主动学习意识不强、带教老师带教不规范、不尽责二者累计百分比达71.3%，是引起护理人员业务技能水平低下的主要原因，需重点整改。发生原因：
1、我院临床一线护理人员较年轻多为80-90后独生子女，近几年招聘护士多为3+2护理大专毕业生，本身专业基础知识不扎实，学习能力差，工作后认为学习时代已结束，不愿意再主动学习新知识。
2、低年资护士欠乏主动学习意识，带教老师带教能力参差不齐，且主动带教意识不
强，积极性不高，部分带教老师本身专业知识与技能不高，操作不规范，导致带教出来的学生能力更差。
整改措施：1、护理部及各病区护士长加强对低年资护士的规范化培训与考核，护理部采用理论与操作考核相结合，各病区护士长对低年资护士加强专科技能与业务技能水平的培训，多进行晨间提问、组织业务学习、进行护理查房，促使年轻护士学习专科知识与技能。
2、护理部加强对带教老师的培训与考核，2014年度对全院带教老师进行了实境带教考核，和PPT 授课。并计划选送一批带教老师外出进修学习。进一步提升我院带教老师的带教能力，从而促使年资护士的尽快成长。 （四）针刺伤原因分析及整改措施
2014年共发生5例针刺伤事件，有3例发生在输液室，1例发生在手术室，另外1例发生在泌尿外科连班护士给病人抽取急诊凝血功能，拔出采血针时不小心刺伤左手指。4例针刺伤3例发生在比较忙碌、补液量大的输液室，一例发生在连班忙碌时。可见紧张忙碌是造成针刺伤的一个重要原因。 图表8 护理人员针刺伤原因分析
整改措施：
1、完善职业防护管理制度，发生针刺伤时有正确的处理、登记、上报流程，建立个人损伤档案，及时上报院感科，并给予相关预防注射，防止感染疾病。
2、加强护士职业防护知识培训，提高护理人员的安全防护意识。护理部配合院感科对护理人员进行职业防护知识培训及院感相关知识考核，新上岗护理人员进行相关岗前培训。
3、严格执行操作规程，不徒手处理破碎的玻璃器械、使用过的注射器不得将针帽回套、严禁将使用过的针头进行折弯或毁形。手持无菌注射器时不将针头面对自己和他人，利器盒勿堆放过满，医疗废物及时按规范进行分类处理，以免造成不必要的意外损伤。
4、配备防护设施及用品，管理层按要求配备锐器盒及医用垃圾箱，真空采血试管、安全注射产品，手套、洗手液、快速手消毒液等防护用品，确保护理人员的职业安全。
5、管理层面根据工作量、服务对象的需求，对全院护理人理进行动态调配，尽量做到人员分配满足护理工作需求，杜绝忙闲不均的现象。各病区护士长根据工作量进行弹性排班。
6、护理人员严格执行操作规程，工作时做到忙而不乱，注意力集中，从自身方面减少针刺伤的发生。
五、对2014年度护理不良事件整改情况的跟踪反馈
对2014年度发生的不良事件，护理部层面进行了汇总分析，提出相应的整改措施，并进行跟踪反馈。对重大不良事件，分别从病区、大科、护理部三个层面采用鱼骨图进行了归因分析，制定相应整改措施，成效较明显，2014年度全院上报的护理不良事件为39件比2013年的83件下降了53.1%，下降幅度较大。对于一些比较严重的护理不良事件，重点整改。部分不良事件涉及到相关科室的，护理部积极召开相关职能部门联席协调会议，各部门群策群力，共同讨论不良事件发生原因，及如何改进，针对不良事件的归因分析提出针对性的持续改进措施，避免类似事件再次发
生，确保患者安全、护理工作安全。进一步为患者提供满意、优质、高效的服务。
2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：
一、2014年度护理不良事件分类汇总情况
图表1 2014年度护理不良事件分类情况
图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况
从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）
图表3 2014年度护理不良事件环比情况
从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点
图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点
图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况
从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点
图表6 2014
年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况
图表7 2014年度护理不良事件发生人员能级分布情况
从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占43%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2014年度主要护理不良事件原因分析及整改措施
（一）用药错误主要原因分析及整改措施
7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。 图表7 2014年度用药错误主要原因分析
主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的A 类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。2014年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位N0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。 改进措施：
1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。
4、加强新入科护士培训及科室新增药物的用药知识培训，护士长利用晨间提问时间抽考科室重点药物、专科用药及新药的药物剂量、作用、用途、不良反应等，做到本科室人员人人熟练掌握。
针对肿瘤科一起严重用药错误事件的整改：（1）各科室做好常用和高危药品的相关培训知识，外用药与口服药要分开放置、标识清楚并备有说明书。
（2）、正确执行医嘱，特殊治疗如“灌肠”、“坐浴”可在发药本上做醒目标记，（用红笔标记“外用”“坐浴”等字样引起警惕。（3）临时用药发放本，主班书写整洁，专1、专2、专3各人一本本子，分开书写，减少错误发生的机会。
（二）非计划拔管原因分析及整改措施 图表8 2014年非计划拔管发生主要原因分析
5例非计划拔管均发生在日班，其中胃管滑脱1根、腹腔引流管脱落1根。其余2根为颈内静脉置管脱落，1根为股静脉置管脱落。
主要整改措施：从图8可以看出安全意识缺乏、临床经验不足、注意力不集中是引起非计划拔管的A 类因素。根据原始资料分析，5例拔管事件中患者均为神志清楚。充分说明护理人员未做好管道的固定和宣教工作，存在宣教、沟通不到位，导致患者依丛性较差。针对主要原因整改如下：1、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进行巡视。对有意识改变或烦燥的患者合理使用约束，适当给予心理安慰并协助指导正确翻身拍背。做好健康宣教工作，告知病人自行拔除导管的严重后，
以得到病人及家属的理解与配合。
2、做基础护理和床边交接班时，重点检查管道安全程度，及时发现排除安全隐患，加强固定。避免由于外力原因引起的管道滑脱。
3、对有意识改变或烦燥的患者请示医生，必要时合理使用镇静药物，并做好家属的解释工作，必要时使用约束工具，护理部统一购买防导管滑脱手套给病人佩戴，减少意外拔管的发生率。
4、做好健康宣教工作，告知病人及家属自行拔除导管的严重后果，提高患者依从性，必要时让家属签署告知书。
（三）业务技能水平低下原因分析及整改措施 图表9 2014年护士业务技能水平低下主要原因分析
主要整改措施：从图表9可以看出：本年度因护士业务技能水平低下导致的差错事故发生的主要原因是：护理人员主动学习意识不强、带教老师带教不规范、不尽责二者累计百分比达71.3%，是引起护理人员业务技能水平低下的主要原因，需重点整改。发生原因：
1、我院临床一线护理人员较年轻多为80-90后独生子女，近几年招聘护士多为3+2护理大专毕业生，本身专业基础知识不扎实，学习能力差，工作后认为学习时代已结束，不愿意再主动学习新知识。
2、低年资护士欠乏主动学习意识，带教老师带教能力参差不齐，且主动带教意识不
强，积极性不高，部分带教老师本身专业知识与技能不高，操作不规范，导致带教出来的学生能力更差。
整改措施：1、护理部及各病区护士长加强对低年资护士的规范化培训与考核，护理部采用理论与操作考核相结合，各病区护士长对低年资护士加强专科技能与业务技能水平的培训，多进行晨间提问、组织业务学习、进行护理查房，促使年轻护士学习专科知识与技能。
2、护理部加强对带教老师的培训与考核，2014年度对全院带教老师进行了实境带教考核，和PPT 授课。并计划选送一批带教老师外出进修学习。进一步提升我院带教老师的带教能力，从而促使年资护士的尽快成长。 （四）针刺伤原因分析及整改措施
2014年共发生5例针刺伤事件，有3例发生在输液室，1例发生在手术室，另外1例发生在泌尿外科连班护士给病人抽取急诊凝血功能，拔出采血针时不小心刺伤左手指。4例针刺伤3例发生在比较忙碌、补液量大的输液室，一例发生在连班忙碌时。可见紧张忙碌是造成针刺伤的一个重要原因。 图表8 护理人员针刺伤原因分析
整改措施：
1、完善职业防护管理制度，发生针刺伤时有正确的处理、登记、上报流程，建立个人损伤档案，及时上报院感科，并给予相关预防注射，防止感染疾病。
2、加强护士职业防护知识培训，提高护理人员的安全防护意识。护理部配合院感科对护理人员进行职业防护知识培训及院感相关知识考核，新上岗护理人员进行相关岗前培训。
3、严格执行操作规程，不徒手处理破碎的玻璃器械、使用过的注射器不得将针帽回套、严禁将使用过的针头进行折弯或毁形。手持无菌注射器时不将针头面对自己和他人，利器盒勿堆放过满，医疗废物及时按规范进行分类处理，以免造成不必要的意外损伤。
4、配备防护设施及用品，管理层按要求配备锐器盒及医用垃圾箱，真空采血试管、安全注射产品，手套、洗手液、快速手消毒液等防护用品，确保护理人员的职业安全。
5、管理层面根据工作量、服务对象的需求，对全院护理人理进行动态调配，尽量做到人员分配满足护理工作需求，杜绝忙闲不均的现象。各病区护士长根据工作量进行弹性排班。
6、护理人员严格执行操作规程，工作时做到忙而不乱，注意力集中，从自身方面减少针刺伤的发生。
五、对2014年度护理不良事件整改情况的跟踪反馈
对2014年度发生的不良事件，护理部层面进行了汇总分析，提出相应的整改措施，并进行跟踪反馈。对重大不良事件，分别从病区、大科、护理部三个层面采用鱼骨图进行了归因分析，制定相应整改措施，成效较明显，2014年度全院上报的护理不良事件为39件比2013年的83件下降了53.1%，下降幅度较大。对于一些比较严重的护理不良事件，重点整改。部分不良事件涉及到相关科室的，护理部积极召开相关职能部门联席协调会议，各部门群策群力，共同讨论不良事件发生原因，及如何改进，针对不良事件的归因分析提出针对性的持续改进措施，避免类似事件再次发
生，确保患者安全、护理工作安全。进一步为患者提供满意、优质、高效的服务。