孕前优生健康检查表
编 号 检查日期 年 月 日
姓 名 出生日期 年 月 日 男方姓名 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
年 龄 身 高 厘米 体 重 公斤
职 业 文化程度 民 族 户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）
现 住 址 邮编 □□□□□□
工作单位 联系电话
既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 、
高血压 精神病 性病 癫痫 出血 五官疾病 甲状腺疾病
先天或遗传性疾病 其他：
现 病 史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病
性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病
先天或遗传性疾病 其他：
手 术 史：无 有
生活方式：吸烟：无
饮 酒: 无 偶尔 少量 经常
月经史: 初潮年龄 岁 月经周期 天 持续时间 天 量:多中少 痛经:
无 轻 中 重 末次月经: 年 月 日
孕产史: 无 怀孕 次 足月分娩 次 死胎 次 死产 次 畸形儿 次，
畸形种类
早产 次 流产 次 现存子、女 人
夫妻双方与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下
先天性心脏病 高血压 血友病 糖尿病 其他
患者与本人关系
是否近亲结婚：是 否
夫妻双方家族近亲婚配：无 父母 祖父母 外祖父母
预防接种史: 无 风疹疫苗 乙肝疫苗 其他： ，接种时间：
有害环境因素暴露：无 放射线 高温 噪声 铅 汞 农药 苯及苯系物 密切接触宠物 饮食营养：偏食、挑食：无 有
食用新鲜蔬菜：每餐均有 每天1-2餐 每天仅食少量 其他情况
食用新鲜水果：每天一次以上 平均每天一次 其他情况
食用肉类：每天约 克
现在是否正在食用药物：无 有
是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无 有
运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动）
运动（劳动）状况：每天运动（劳动） 不运动（不劳动）
每天运动（劳动）时间：1小时
运动（劳动）强度：弱 一般 强
社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦 一般 紧张
与同事的关系：和睦 一般 紧张
与朋友的关系：和睦 一般 紧张
工作压力：非常大 有一定的压力 没有任何压力
是否做好了怀孕的准备：是 否
体格检查：血压： / mmHg
精神状态：正常 异常
特殊体态：无 有
特殊面容：无 有
皮肤毛发：正常 异常
甲状腺：正常 异常
乳房：正常 异常
心：率 次/分 律 杂音：无 有
肺：正常 异常
肝：未及 可及
四肢脊柱：正常 异常
其它：
妇科检查：阴毛：正常 稀少 无
生殖器：外阴： 阴道： 宫颈： 子宫：
附件： 分泌物：
本人签名： 检查医师签名：
辅助检查（粘贴报告单）：
基本项目： 1、血常规、尿常规 2、乙肝五项 3、肝肾功 4、生殖道分泌物
5、梅毒 6、妇科B超
选择性检查项目： 1、胸部X线平片 2、生殖内分泌 3、宫颈脱落细胞学检查
4、性病 5、艾滋病 6、其他影响妊娠的疾病检查
健康指导意见：
1． 2． 3． 4． 预约再次检查时间：___ _____ ____
服务对象签字： 医师签字：
孕前优生健康检查表
编 号 检查日期 年 月 日
姓 名 出生日期 年 月 日 男方姓名 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
年 龄 身 高 厘米 体 重 公斤
职 业 文化程度 民 族 户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）
现 住 址 邮编 □□□□□□
工作单位 联系电话
既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 、
高血压 精神病 性病 癫痫 出血 五官疾病 甲状腺疾病
先天或遗传性疾病 其他：
现 病 史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病
性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病
先天或遗传性疾病 其他：
手 术 史：无 有
生活方式：吸烟：无
饮 酒: 无 偶尔 少量 经常
月经史: 初潮年龄 岁 月经周期 天 持续时间 天 量:多中少 痛经:
无 轻 中 重 末次月经: 年 月 日
孕产史: 无 怀孕 次 足月分娩 次 死胎 次 死产 次 畸形儿 次，
畸形种类
早产 次 流产 次 现存子、女 人
夫妻双方与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下
先天性心脏病 高血压 血友病 糖尿病 其他
患者与本人关系
是否近亲结婚：是 否
夫妻双方家族近亲婚配：无 父母 祖父母 外祖父母
预防接种史: 无 风疹疫苗 乙肝疫苗 其他： ，接种时间：
有害环境因素暴露：无 放射线 高温 噪声 铅 汞 农药 苯及苯系物 密切接触宠物 饮食营养：偏食、挑食：无 有
食用新鲜蔬菜：每餐均有 每天1-2餐 每天仅食少量 其他情况
食用新鲜水果：每天一次以上 平均每天一次 其他情况
食用肉类：每天约 克
现在是否正在食用药物：无 有
是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无 有
运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动）
运动（劳动）状况：每天运动（劳动） 不运动（不劳动）
每天运动（劳动）时间：1小时
运动（劳动）强度：弱 一般 强
社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦 一般 紧张
与同事的关系：和睦 一般 紧张
与朋友的关系：和睦 一般 紧张
工作压力：非常大 有一定的压力 没有任何压力
是否做好了怀孕的准备：是 否
体格检查：血压： / mmHg
精神状态：正常 异常
特殊体态：无 有
特殊面容：无 有
皮肤毛发：正常 异常
甲状腺：正常 异常
乳房：正常 异常
心：率 次/分 律 杂音：无 有
肺：正常 异常
肝：未及 可及
四肢脊柱：正常 异常
其它：
妇科检查：阴毛：正常 稀少 无
生殖器：外阴： 阴道： 宫颈： 子宫：
附件： 分泌物：
本人签名： 检查医师签名：
辅助检查（粘贴报告单）：
基本项目： 1、血常规、尿常规 2、乙肝五项 3、肝肾功 4、生殖道分泌物
5、梅毒 6、妇科B超
选择性检查项目： 1、胸部X线平片 2、生殖内分泌 3、宫颈脱落细胞学检查
4、性病 5、艾滋病 6、其他影响妊娠的疾病检查
健康指导意见：
1． 2． 3． 4． 预约再次检查时间：___ _____ ____
服务对象签字： 医师签字：