胺碘酮临床应用注意事项
作者：胡永寸[1] 王垒[1] 王枫岭[1]
单位：河南省安阳地区医院[1]
胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，具有多通道阻断作用，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用，是广谱的抗心律失常药物，可治疗室上性心律失常，也是室性心律失常治疗的非常有效的药物。虽然不断有各种新的抗心律失常药物的涌现，胺碘酮在抗心律失常中的地位仍不能被任何其他抗心律失常药物取代。胺碘酮是应用最广泛的一类抗心律失常药物，在心律失常的治疗中发挥重要的作用，胺碘酮在治疗房颤、室性恶性心律失常及心肺复苏中的地位尤其突出。但是，只有规范、合理的应用胺碘酮，才能使其发挥出独特的治疗作用。
一、胺碘酮代谢的特殊性
胺碘酮药代动力学复杂。具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大，主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄，几乎不经肾脏清除，故可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效。静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快。胺碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后3～10d血浓度降低至初始浓度的50％。之后随着组织储存药物的排出进入较长的终末半衰期，可持续13～142d。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更长。由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特征，针对不同的心律失常，其用药途径、方法和剂量均有不同的要求。国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为该药的个体反应差异很大。
二、胺碘酮的临床应用的特殊性
（一）不同剂型作用机制
胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，是一种多离子通道阻滞剂，因此，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用。剂型不同，作用机制不同。胺碘酮静脉静脉应用和长期口服应用效果有所不同。静脉用胺碘酮，更多表现为Ⅲ类药物之外的作用，即钠通道阻滞、β受体阻滞及钙通道阻滞作用；而口服胺碘酮或长时间静脉应用胺碘酮后，则表现为Ⅲ类药物的作用，即钾通道阻滞作用。通过抑制这些离子通道带来的电生理效应包括抑制窦房结、房室交界区的自律性，减慢心房、房室结、房室旁路传导，延缓心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，由此带来广谱抗心律失常作用。
（二）胺碘酮静脉注射用法
1.室颤或无脉室速的抢救 室颤和无脉搏室速电击除颤失败后，静脉用胺碘酮以改善电击除颤的效果。在心肺复苏中，如2～3次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5％葡萄糖溶液稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于10～15min后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h以内以1mg/min速度给药；随后18h以0.5mg/min速度给药；第一个24h内用药总量（包括静脉首次注射、追加用量及维持用药）一般控制在2.0～2.2g以内。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。
2.不伴有QT间期延长的持续性室速用法 对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉用药150mg，用5％葡萄糖稀释后推注10min。首剂用药10～15min后如仍不见转复可重复追加静脉150mg再负荷，用法同前。若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复，应考虑电复律。此种持续室速有反复发作的可能，一般需要静脉维持用药，方法同前述室颤或无脉性室速。
3.房颤的治疗 胺碘酮用于房颤的转复和室率控制，静脉用量，5～7mg/kg静脉注射30～60min，然后以1.2～1.8g/d持续静脉滴注或分次口服，直至总量达10g。
（三）胺碘酮口服片剂用法
1.恶性室性心律失常的预防 用于无可逆原因引起的室颤或室速，在复律后、β受体阻滞剂无效的非持续性室速、置入ICD后均需应用胺碘酮预防复发。起始负荷量800～1600mg/d分次服用、共2～3周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。维持量一般不宜超过400mg/d，女性或低体重者可减至200～300mg/d维持。有恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不应过分强调小剂量。置入ICD后，合并应用小剂量胺碘酮（200mg/d）可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率，使发作时的血流动力学变化易于耐受。
2.房颤的治疗与预防复发、维持窦性心律 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2～1.8g/d分次口服，直至总量10g。院外患者600～800mg/d分次口服，直至总量10g。口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备，可用较慢的负荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要时增加剂量或延长负荷时间。电复律可在1周左右进行。口服维持量一般为200mg，可根据病情减至100mg/d或200mg/d、每周服药5d。
（四）两种剂型的用法的衔接
静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异，不同患者的剂量可有很大的差别，应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4d，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。
三、胺碘酮的不良反应
1.静脉用胺碘酮导致的急性期不良反应和长期口服胺碘酮导致的慢性期不良反应存在很大差别。急性期不良反应包括：肝损、静脉炎、低血压及缓慢性心律失常。不论何种类型制剂静注应选择大静脉因为浓度较高对血管内皮有刺激作用容易发生静脉炎静脉点滴(简称静滴) 1 mg/min外周小静脉就能耐受。
2.慢性期不良反应中，甲状腺功能异常的发生率占首位，其次是肝损及不常见的肺毒性反应。
3.胺碘酮心血管系统不良反应较少，促心律失常作用较低。胺碘酮虽促心律失常作用微弱，但在电解质紊乱（尤其是低钾）时会出现不良反应。用药期间一定要严密观察血压，心电图，测量QT间期。
4.胺碘酮与甲状腺功能 胺碘酮应用的最初3个月内，由于药物碘含量较高，当胺碘酮进入体内后，促甲状腺激素（TSH）会有一定程度升高，这是生理反应。因此仅建议在服药前和服药3个月后检测甲状腺功能，用药3个月内不推荐常规监测甲状腺功能。正常情况下，用药3个月后TSH会恢复正常。如果患者仅有TSH改变，多为实验室水平的异常，对临床影响较小。胺碘酮抑制四碘甲状腺原氨酸（T4）向三碘甲状腺原氨酸（T3）转化。对于仅有T4部分升高，T3水平没有太大变化的患者，一般不会产生临床影响。如果出现甲状腺功能异常，可表现为甲状腺功能亢进（甲亢）或甲状腺功能减退（甲减）。若发生甲亢，需要停药，因为甲亢会诱发新的心血管事件和心律失常；若发生甲减，需根据病情判断患者是否要承担风险继续服药。恶性心律失常且没有置入ICD的患者，可考虑合并替代疗法以纠正甲状腺功能异常。
5.胺碘酮片剂与肺毒性 肺毒性患者临床表现为咳嗽、发热、呼吸困难等，肺部听诊有特异性爆裂音。一氧化碳弥散度可评估患者肺功能，若降低15％则提示有肺间质病变。
6.眼睛的不良反应 眼睛的不良反应发生率高，但严重者少见。角膜微粒沉着伴畏光多见，眼部反应常与用药剂量、服药时间及血药浓度高低有关。裂隙灯检查，可见患者双眼角膜表层有棕色微粒沉着。无症状者不需反复做眼科复查，角膜的沉积物属正常现象，减少药量后症状改善，发生视神经炎时应当停药。
7.皮肤的不良反应 皮肤光过敏发生后，患者在阳光照射下可产生烧灼感、红斑及肿胀，光过敏的发生似乎与剂量及血药浓度无关。皮肤的色素沉着主要发生在肢体暴露的部位，面部和眼部周围明显，日晒使之加重。有色素沉着者，药物减量后症状减轻，多数患者经避光照射或氧化锌软膏治疗后，可继续服药，发生皮肤色素沉着时，停药后缓慢消退。
总之，胺碘酮是一个非常有效的抗心律失常药物，但是，正确使用才能在有效治疗剂量下达到预期的疗效，同时避免不必要的不良反应。应注意观察疗效和可能出现的副作用，注意当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc间期等）以及一些重要的病情和实验室检查资料，定期检查胸片及肺功能、甲状腺功能及肝功能等。并进行合理的长期随访，进行效益－风险比的评价。注意发现和预防严重副作用，出现副作用后要积极处理，以达有效抗心律失常作用。胺碘酮虽然存在一些不良反应，但对于伴严重器质性心脏病、恶性心律失常及未进行消融或器械治疗的患者，胺碘酮仍然有其地位。正确选择适应证，正确应用、监测及随访，仍是胺碘酮临床应用需要关注的重点。
2015/9/22 20:34:00 访问数：414
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胺碘酮临床应用注意事项
作者：胡永寸[1] 王垒[1] 王枫岭[1]
单位：河南省安阳地区医院[1]
胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，具有多通道阻断作用，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用，是广谱的抗心律失常药物，可治疗室上性心律失常，也是室性心律失常治疗的非常有效的药物。虽然不断有各种新的抗心律失常药物的涌现，胺碘酮在抗心律失常中的地位仍不能被任何其他抗心律失常药物取代。胺碘酮是应用最广泛的一类抗心律失常药物，在心律失常的治疗中发挥重要的作用，胺碘酮在治疗房颤、室性恶性心律失常及心肺复苏中的地位尤其突出。但是，只有规范、合理的应用胺碘酮，才能使其发挥出独特的治疗作用。
一、胺碘酮代谢的特殊性
胺碘酮药代动力学复杂。具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大，主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄，几乎不经肾脏清除，故可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效。静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快。胺碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后3～10d血浓度降低至初始浓度的50％。之后随着组织储存药物的排出进入较长的终末半衰期，可持续13～142d。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更长。由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特征，针对不同的心律失常，其用药途径、方法和剂量均有不同的要求。国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为该药的个体反应差异很大。
二、胺碘酮的临床应用的特殊性
（一）不同剂型作用机制
胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物，是一种多离子通道阻滞剂，因此，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用。剂型不同，作用机制不同。胺碘酮静脉静脉应用和长期口服应用效果有所不同。静脉用胺碘酮，更多表现为Ⅲ类药物之外的作用，即钠通道阻滞、β受体阻滞及钙通道阻滞作用；而口服胺碘酮或长时间静脉应用胺碘酮后，则表现为Ⅲ类药物的作用，即钾通道阻滞作用。通过抑制这些离子通道带来的电生理效应包括抑制窦房结、房室交界区的自律性，减慢心房、房室结、房室旁路传导，延缓心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，由此带来广谱抗心律失常作用。
（二）胺碘酮静脉注射用法
1.室颤或无脉室速的抢救 室颤和无脉搏室速电击除颤失败后，静脉用胺碘酮以改善电击除颤的效果。在心肺复苏中，如2～3次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5％葡萄糖溶液稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于10～15min后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6h以内以1mg/min速度给药；随后18h以0.5mg/min速度给药；第一个24h内用药总量（包括静脉首次注射、追加用量及维持用药）一般控制在2.0～2.2g以内。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。
2.不伴有QT间期延长的持续性室速用法 对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉用药150mg，用5％葡萄糖稀释后推注10min。首剂用药10～15min后如仍不见转复可重复追加静脉150mg再负荷，用法同前。若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复，应考虑电复律。此种持续室速有反复发作的可能，一般需要静脉维持用药，方法同前述室颤或无脉性室速。
3.房颤的治疗 胺碘酮用于房颤的转复和室率控制，静脉用量，5～7mg/kg静脉注射30～60min，然后以1.2～1.8g/d持续静脉滴注或分次口服，直至总量达10g。
（三）胺碘酮口服片剂用法
1.恶性室性心律失常的预防 用于无可逆原因引起的室颤或室速，在复律后、β受体阻滞剂无效的非持续性室速、置入ICD后均需应用胺碘酮预防复发。起始负荷量800～1600mg/d分次服用、共2～3周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。维持量一般不宜超过400mg/d，女性或低体重者可减至200～300mg/d维持。有恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不应过分强调小剂量。置入ICD后，合并应用小剂量胺碘酮（200mg/d）可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率，使发作时的血流动力学变化易于耐受。
2.房颤的治疗与预防复发、维持窦性心律 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2～1.8g/d分次口服，直至总量10g。院外患者600～800mg/d分次口服，直至总量10g。口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备，可用较慢的负荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要时增加剂量或延长负荷时间。电复律可在1周左右进行。口服维持量一般为200mg，可根据病情减至100mg/d或200mg/d、每周服药5d。
（四）两种剂型的用法的衔接
静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异，不同患者的剂量可有很大的差别，应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4d，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可以考虑从静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量起始。
三、胺碘酮的不良反应
1.静脉用胺碘酮导致的急性期不良反应和长期口服胺碘酮导致的慢性期不良反应存在很大差别。急性期不良反应包括：肝损、静脉炎、低血压及缓慢性心律失常。不论何种类型制剂静注应选择大静脉因为浓度较高对血管内皮有刺激作用容易发生静脉炎静脉点滴(简称静滴) 1 mg/min外周小静脉就能耐受。
2.慢性期不良反应中，甲状腺功能异常的发生率占首位，其次是肝损及不常见的肺毒性反应。
3.胺碘酮心血管系统不良反应较少，促心律失常作用较低。胺碘酮虽促心律失常作用微弱，但在电解质紊乱（尤其是低钾）时会出现不良反应。用药期间一定要严密观察血压，心电图，测量QT间期。
4.胺碘酮与甲状腺功能 胺碘酮应用的最初3个月内，由于药物碘含量较高，当胺碘酮进入体内后，促甲状腺激素（TSH）会有一定程度升高，这是生理反应。因此仅建议在服药前和服药3个月后检测甲状腺功能，用药3个月内不推荐常规监测甲状腺功能。正常情况下，用药3个月后TSH会恢复正常。如果患者仅有TSH改变，多为实验室水平的异常，对临床影响较小。胺碘酮抑制四碘甲状腺原氨酸（T4）向三碘甲状腺原氨酸（T3）转化。对于仅有T4部分升高，T3水平没有太大变化的患者，一般不会产生临床影响。如果出现甲状腺功能异常，可表现为甲状腺功能亢进（甲亢）或甲状腺功能减退（甲减）。若发生甲亢，需要停药，因为甲亢会诱发新的心血管事件和心律失常；若发生甲减，需根据病情判断患者是否要承担风险继续服药。恶性心律失常且没有置入ICD的患者，可考虑合并替代疗法以纠正甲状腺功能异常。
5.胺碘酮片剂与肺毒性 肺毒性患者临床表现为咳嗽、发热、呼吸困难等，肺部听诊有特异性爆裂音。一氧化碳弥散度可评估患者肺功能，若降低15％则提示有肺间质病变。
6.眼睛的不良反应 眼睛的不良反应发生率高，但严重者少见。角膜微粒沉着伴畏光多见，眼部反应常与用药剂量、服药时间及血药浓度高低有关。裂隙灯检查，可见患者双眼角膜表层有棕色微粒沉着。无症状者不需反复做眼科复查，角膜的沉积物属正常现象，减少药量后症状改善，发生视神经炎时应当停药。
7.皮肤的不良反应 皮肤光过敏发生后，患者在阳光照射下可产生烧灼感、红斑及肿胀，光过敏的发生似乎与剂量及血药浓度无关。皮肤的色素沉着主要发生在肢体暴露的部位，面部和眼部周围明显，日晒使之加重。有色素沉着者，药物减量后症状减轻，多数患者经避光照射或氧化锌软膏治疗后，可继续服药，发生皮肤色素沉着时，停药后缓慢消退。
总之，胺碘酮是一个非常有效的抗心律失常药物，但是，正确使用才能在有效治疗剂量下达到预期的疗效，同时避免不必要的不良反应。应注意观察疗效和可能出现的副作用，注意当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc间期等）以及一些重要的病情和实验室检查资料，定期检查胸片及肺功能、甲状腺功能及肝功能等。并进行合理的长期随访，进行效益－风险比的评价。注意发现和预防严重副作用，出现副作用后要积极处理，以达有效抗心律失常作用。胺碘酮虽然存在一些不良反应，但对于伴严重器质性心脏病、恶性心律失常及未进行消融或器械治疗的患者，胺碘酮仍然有其地位。正确选择适应证，正确应用、监测及随访，仍是胺碘酮临床应用需要关注的重点。
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