编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人： 受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年 月 日
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处填写单位全称并加盖单位公章（另提供申请单位组织机构代码和企业营业执照复印件；）；
3、受伤害部位栏：填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间栏：按初诊时间填写（死亡的按抢救时间）。
5、受伤害经过简述栏：应写明事故发生的日期、时间、地点、当时所从事的工作、受伤害的原因、受伤害部位、受伤害程度等内容。
6、申请事项栏：受伤害职工或者其近亲属、工会组织应写明申请事项并签字（例如：申请工伤认定）。
7、用人单位意见栏：应签署情况是否属实、是否同意申请工伤，经办人签字并加盖单位公章（例如：情况属实、同意申请工伤认定）。
8、《自述材料》、《单位证明材料》：应写明事故发生的日期、时间、地点、当时所从事的工作、受伤害的原因、受伤害部位、受伤害程度等内容，并加盖公章（涉及派遣单位的还应提供派遣单位证明材料）。
9、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
10、申请人提出工伤认定申请时应当提交以下材料：①医疗机构出具的职工受伤害时初诊“诊断证明书”并加盖医院“诊断证明专用章”（如为后期补办需请医院标明首诊日期）、门诊病历、住院病历、主要检查报告（Ｘ光、CT报告等）等医学资料。②职工受伤害时与用人单位之间的劳动合同、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交医学抢救证明、死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
备注：1.第2、10项所要求提交的材料均由社会保险行政部门审查原件并留存复印件。
2.申请人为近亲属、工会组织的应提供关系证明。
工伤认定自述材料
姓名 性别 家庭电话 手机号 家庭现住址 邮编 自述时间 自述地点 自述内容：（事故的时间、地点、详细经过）
签名：
年 月 日
身份证复印件粘贴处
共 页第 页
（ 此表可复印）
证明人姓名 性别 职务 电话 工作单位(全称) 所属部门 职业（工种） 出证时间 出证地点 与被证明人关系 证明内容：
证明人签名：
年 月 日
身份证复印件粘贴处
共 页第 页 （ 此表可复印 ）
证明人姓名 性别 职务 电话 工作单位(全称) 所属部门 职业（工种） 出证时间 出证地点 与被证明人关系 证明内容：
证明人签名：
年 月 日
身份证复印件粘贴处
共 页第 页
（此表可复印）
派遣单位工伤认定证明材料
派遣单位名称 申报部门名称 派遣单位联系人 联系电话 出证时间 出证地点 证明内容：
派遣单位公章：
年 月 日
员工单位工伤认定证明材料
单位名称 主管部门名称 单位联系人 联系电话 出证时间 出证地点 证明内容：
单位公章：
年 月 日
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人： 受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年 月 日
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处填写单位全称并加盖单位公章（另提供申请单位组织机构代码和企业营业执照复印件；）；
3、受伤害部位栏：填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间栏：按初诊时间填写（死亡的按抢救时间）。
5、受伤害经过简述栏：应写明事故发生的日期、时间、地点、当时所从事的工作、受伤害的原因、受伤害部位、受伤害程度等内容。
6、申请事项栏：受伤害职工或者其近亲属、工会组织应写明申请事项并签字（例如：申请工伤认定）。
7、用人单位意见栏：应签署情况是否属实、是否同意申请工伤，经办人签字并加盖单位公章（例如：情况属实、同意申请工伤认定）。
8、《自述材料》、《单位证明材料》：应写明事故发生的日期、时间、地点、当时所从事的工作、受伤害的原因、受伤害部位、受伤害程度等内容，并加盖公章（涉及派遣单位的还应提供派遣单位证明材料）。
9、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
10、申请人提出工伤认定申请时应当提交以下材料：①医疗机构出具的职工受伤害时初诊“诊断证明书”并加盖医院“诊断证明专用章”（如为后期补办需请医院标明首诊日期）、门诊病历、住院病历、主要检查报告（Ｘ光、CT报告等）等医学资料。②职工受伤害时与用人单位之间的劳动合同、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交医学抢救证明、死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
备注：1.第2、10项所要求提交的材料均由社会保险行政部门审查原件并留存复印件。
2.申请人为近亲属、工会组织的应提供关系证明。
工伤认定自述材料
姓名 性别 家庭电话 手机号 家庭现住址 邮编 自述时间 自述地点 自述内容：（事故的时间、地点、详细经过）
签名：
年 月 日
身份证复印件粘贴处
共 页第 页
（ 此表可复印）
证明人姓名 性别 职务 电话 工作单位(全称) 所属部门 职业（工种） 出证时间 出证地点 与被证明人关系 证明内容：
证明人签名：
年 月 日
身份证复印件粘贴处
共 页第 页 （ 此表可复印 ）
证明人姓名 性别 职务 电话 工作单位(全称) 所属部门 职业（工种） 出证时间 出证地点 与被证明人关系 证明内容：
证明人签名：
年 月 日
身份证复印件粘贴处
共 页第 页
（此表可复印）
派遣单位工伤认定证明材料
派遣单位名称 申报部门名称 派遣单位联系人 联系电话 出证时间 出证地点 证明内容：
派遣单位公章：
年 月 日
员工单位工伤认定证明材料
单位名称 主管部门名称 单位联系人 联系电话 出证时间 出证地点 证明内容：
单位公章：
年 月 日