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机械通气临床应用指南(2006)
中华医学会重症医学分会
Practicalguidelinesformechanicalventilation(2006) SocietyofCriticalCareMedicine,ChineseMedicalAssociation
Correspondingauthors:QINYing2zhi(DepartmentofIntensiveCareUnit,theThirdCentralHospital,Tianjin210009,China.Email:[email protected])andLIUDa2wei(DepartmentofCriticalCareMedicine,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseMedicalScienceAcademy,Beijing100730,China.Email:[email protected]@pumch.cn)
【Abstract】 Withtheexpandingunderstandingofbasicknowledgeconcerningrespiratorytechnologyofrespirator,mechanicalventilationhasbecomeanimportantintionalamtoimprovegasexchangeanddecreaserespiratorywork.Itisoneofimpotmdelivery,protectthelung,andrestorehomeostasisinthetreatmentue.Theprogressioninmedicalsciencesandincreasingdatapertain-havealsorendertheuseofmechanicalventilationon.Undertheaforementionedconditions,itseemstobeessentialthatonandmanipulationof
.Atthesametithesophisticatedventilatorshouldbeinillpatientsme,
accumulationofclinicalwrelevantdataasaresultofmulti-centerstudieshavefurnishedhighleonlishthiseffort.Basedonevidenced-basedata,theChineseM(ineseMedicalAssociation)heldaconsensusconferencetodraftagufoonofmechanicalventilationtocategorizealltheinformationgatheredfromthefivefromAtoE,withAbeingthehighest,accordingtoamodifiedDelphicriteria,whichwtedbytheInternationalSepsisForumheldin2001.Afterfurthernationwideinquiriesandconscientiousdiscussions,thisguidelinehasbeendraftedpendingfurtheradditionandcorrection.Thisguidelinechieflycoversthefollowingaspects:thechoiceofmechanicalventilationforcriticallyillpatients,theaimandindicationofmechanicalventilation,non-invasivepositivepressureventilation,regulationofmodesandsettingsoftheventilator,etc.Withimplementationoftheguideline,itishopedthattheclinicaluseofmechanicalventilationinthecriticallyillpatientswillbemoreorlessstandardized.Theguidelinewillbeupdatedwhennewknowledgeisavailable. 器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气开始仅作为肺脏通气功能支持治疗手段,目前已发展到涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等多方面的重要干预措施,并主要通过提高
保护肺脏、改善内环境等途径,成为治疗多器氧输送(DO2)、
官功能障碍综合征(MODS)的重要手段。不同疾病对机械通气具有特异性的要求,医学理论的发展及循证医学数据的增加对呼吸机临床应用提出了更加明确的针对性和规范性。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础,采用国际通用方法,广泛征求意见和建议,反复认真讨论,达成关于机械通气临床应用方面的共识,以期对危重患者的机械通气临床应用进行规范。中华医学会重症医学分会今后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对《机械通气临床应用指南》进行更新。指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准,所涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次,推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A～E级,其中A级为最高。
1າᇗѨߑᆀದ۽గ֥֡࿊ᄴ
人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接,分为上人工气道和下人工气道,是呼吸系统危重病患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。
建立人工气道的目的是保持患者气道通畅,有助于清除呼吸道分泌物及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况,结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。1.1 建立人工气道
1.1.1 经口气管插管:操作简单,插管的管径相对较大,便
于气道内分泌物的清除,但影响会厌的功能,患者耐受性也较差。经口气管插管的关键在于暴露声门,在声门无法暴露的情况下,容易失败或出现并发症。
适应证:①严重低氧血症或高碳酸血症,或其他原因需较长时间机械通气,又不考虑气管切开;②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血,有误吸危险;③下呼吸道分泌物过多或出血,且清除能力较差;④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等,严重影响正常呼吸;⑤患者突然出现呼吸停止,需紧急建立人工气道进行机械通气。
禁忌证或相对禁忌证:①张口困难或口腔空间小,无法经口插管;②无法后仰(如疑有颈椎骨折)。
1.1.2 经鼻气管插管:较易固定,舒适度优于经口气管插管,患者较易耐受,但管径较小,导致呼吸功增加,不利于气道及鼻窦分泌物的引流。
适应证:除紧急抢救外,余适应证同经口气管插管。禁忌证或相对禁忌证:①紧急抢救,特别是院前急救;②严重鼻或颌面骨折;③凝血功能障碍;④鼻或鼻咽部梗阻,如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等;⑤颅底骨折。
与经口气管插管比较:经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生,而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎(VAP)的发病有密切关系。因此,若短期内能脱离呼吸机的患者应优先选择经口气管插管。但是,在经鼻气管插管技术操作熟练,或者患者不适应于经口气管插管时,仍可以考虑先行经鼻气管插管。
1.1.3 逆行气管插管:指先行环甲膜穿刺,送入引导钢丝(导丝),将导丝经喉至口咽部,由口腔或鼻腔引出,再将气管导管沿导丝插入气管。
・66・
适应证:因上呼吸道解剖因素或在病理条件下,无法看
到声带甚至会厌,无法完成经口或经鼻气管插管。
禁忌证:①甲状腺肿大,如甲状腺功能亢进(甲亢)或甲状腺癌等;②无法张口;③穿刺点肿瘤或感染;④严重凝血功能障碍;⑤不合作者。
上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,有助于保持上呼吸道的通畅。口咽气道适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗
间大发作或阵发性抽搐,在经口气管插管时,为防止患阻、癫疒
者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息,可于插管旁置入口咽气道。鼻咽气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道梗阻,此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。
ࡩၩ1:机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。(D级)
1.2 气管切开的选择:对于需要较长时间机械通气的患者,气管切开是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较,由于其管腔较大、导管较短,因而气道阻力及通气死腔较小,有利于气道分泌物的清除,降低VAP的发生率。但是气管切开的“最佳”时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会建议:若预期机械通气时间在10d以内者优先选择气管插管,过21d者则优先选择气管切开,10～21d进行评估。,专家的经验之上。之后,切开,探讨“最佳”,开,(ICU)住院天数,降低VA,,这个观点尚需要大样RCT)研究。对于“早期”的确切定义尚未统一,早至气管插管后48h内,晚至气管插管后2周内,多数是在气管插管后7d或7d以内。目前,越来越多的研究倾向无需到21d后,2周内可考虑气管切开。
适应证:①预期或需要较长时间机械通气治疗;②上呼吸道梗阻所致呼吸困难,如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史;③反复误吸或下呼吸道分泌物较多,患者气道清除能力差;④减少通气死腔,利于机械通气支持;⑤因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管;⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,以保证呼吸道通畅;⑦高位颈椎损伤。气管切开创伤较大,可发生切口出血或感染。
以下情况行气管切开应慎重:①切开部位感染或化脓;②切开部位肿物,如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等;③严重凝血功能障碍,如弥散性血管内凝血、特发性血小板减少症等。
经皮气管造口术(PCT)具有操作简单、快捷,手术创伤小等特点,临床研究表明,与气管切开比较,有助于患者较早脱离呼吸机、减少ICU住院天数,以及减少并发症的发生率,但临床效果尚需进一步研究。
ࡩၩ2:短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。(C级)2ದ۽గ֥֡ܵ
机械通气患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物,包括听诊呼吸音,在容量控制机械通气时气道峰压(Ppeak)是否增加,在压力控制机械通气(PCV)时潮气量(VT)是否减少,患者是否不能进行有效咳嗽,气道内可否见到分泌物等,应通过气道吸引确保分泌物的充分引流。2.1 气囊压的监测:高容低压套囊压力在25～30cmH2O(1cmH2O=01098kPa)时既可有效封闭气道,又不高于气管黏膜毛细血管灌注压,可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘,以及拔管后气管狭窄等并发症。Granja在一项95例患者的前瞻临床试验中得出结论,每日3次监测套囊压可预防气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄。但要注意气道压对套囊封闭压的影响,Guyton进行的一项15例患者的前瞻临床试验表明,即使正确充盈套囊,如果Ppeak过高仍可造成气道黏膜缺血性损伤。高容低压套囊不需要间断放气。
ࡩၩ3:应常规监测人工气道的气囊压力。(C级)2.2 持续声门下吸引:当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时,可进行持续声门下吸引,以清除声门下至插管气囊之间的分泌物,又不损伤声带。在长期进行机械通气的患者中,持续声门下吸引可延缓早发型VAP的发生,降低其发生率。Kollef的一项以343例心脏外科患者为对象的研究表明,在进行机械通气的患者中,行持续声门下吸引可降低VAP的发生率。另有多个临床随机对照试验表明,持续声门下吸引可以延缓VAP的发生,并降低其发生率,减少革兰阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染。
ࡩၩ4:有条件的情况下,建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。(B级)
2.3 气道湿化:机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。呼吸气体的加温、加湿(,含吸气管路加热
;导线,含吸气鼻(),进行吸。,37,以维持气道黏膜完整,纤,以及降低VAP的发生率。、加湿,与加热型湿化器相比,不增,并可保持远端呼吸机管路的清洁。因其能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功,故不推荐在慢性呼吸衰竭(呼衰)尤其在撤机困难的患者中使用。Kirton曾报道,人工鼻较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发生。近年来多个随机对照临床试验得出结论,人工鼻与加热型湿化器比较,在VAP的发生率上并无明显差异。多个临床试验也表明,吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化,可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降,因此存在肺部感染的患者不推荐常规应用,可选择性应用痰液稀释。
ࡩၩ5:机械通气时应实施气道湿化。(C级)
2.4 呼吸机管路的更换:不应以控制感染为目的常规更换呼吸机管路。现有证据提示,延长更换管路的时间并不增加VAP的发生率,但关于管路使用的安全时间尚无定论。Graven等对24h与48h更换呼吸机管路进行了比较,发现在吸气相气体培养或管道细菌定植培养方面均无差异。Kollef和Hess等的两个多中心随机对照研究提出:每7d更换1次呼吸机管路与不更换均没有增加VAP的发生率,且可明显降低医疗费用。国内也有类似报道比较7d与1d对VAP发生率的影响,一致认为,频繁更换呼吸机管路会增加VAP的发生率。虽然管路中冷凝水与VAP的关系缺乏证据,但应避免管路中聚积过多的冷凝水,更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐,避免管路内被污染,一旦发现应及时清除。
ࡩၩ6:呼吸机管路不必频繁更换,一旦污染则应及时更换。(B级)
3ࠏྀ๙గ֥ଢ֥ބႋႨᆷᆘ
3.1目的:机械通气的生理学作用:提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气;改善氧合;提供吸气末压(平台压)和呼气末正压(PEEP)以增加吸气末肺容积(EILV)和呼气末肺容积(EELV);对气道阻力较高和肺顺应性较低者,机械通气可降低呼吸功消耗,缓解呼吸肌疲劳。因此,应用机械通气可达到以下临床目的。
3.1.1 纠正急性呼吸性酸中毒:通过改善肺泡通气使动脉血二氧化碳分压(PaCO2)和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平;对于慢性呼衰急性加重者〔如慢性阻
应达到缓解期水平;对存在气压伤较高塞性肺疾病(COPD)〕
风险的患者,应适当控制气道压水平。
3.1.2 纠正低氧血症:通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度(Fi增加肺容积和减少呼吸功消耗等手段以纠正低氧血O2)、症。机械通气改善氧合的基本目标是动脉血氧分压(PaO2)>60mmHg(1mmHg=01133kPa)或动脉血氧饱和度
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(SaO2)>0190。动脉氧含量(CaO2)与PaO2和血红蛋白(Hb)有关,而DO2不但与CaO2有关,还与心排血量(CO)有关,因此,为了改善组织缺氧应考虑上述因素对DO2的影响。3.1.3 降低呼吸功消耗,缓解呼吸肌疲劳:由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压(PEEPi)的出现,呼吸功消耗显著增加,严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功,达到缓解呼吸肌疲劳的目的。
3.1.4 防止肺不张:对于可能出现肺膨胀不全的患者(如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等),机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张。
3.1.5 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障:对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者,如接受手术或某些特殊操作者,呼吸机可为使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。3.1.6 稳定胸壁:在某些情况下(如肺叶切除、连枷胸等),由于胸壁完整性受到破坏,通气功能严重受损,此时机械通气可通过机械性扩张使胸壁稳定,以保证充分的通气。
3.2 应用指征:在出现较为严重的呼吸功能障碍时,应使用机械通气。如果延迟实施机械通气,化碳(CO2)潴留而出现多器官功能受损,著降低。因此,机械通气宜早实施。
:续恶化;意识障碍;,>35～40次
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机械通气临床应用指南(2006)
中华医学会重症医学分会
Practicalguidelinesformechanicalventilation(2006) SocietyofCriticalCareMedicine,ChineseMedicalAssociation
Correspondingauthors:QINYing2zhi(DepartmentofIntensiveCareUnit,theThirdCentralHospital,Tianjin210009,China.Email:[email protected])andLIUDa2wei(DepartmentofCriticalCareMedicine,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseMedicalScienceAcademy,Beijing100730,China.Email:[email protected]@pumch.cn)
【Abstract】 Withtheexpandingunderstandingofbasicknowledgeconcerningrespiratorytechnologyofrespirator,mechanicalventilationhasbecomeanimportantintionalamtoimprovegasexchangeanddecreaserespiratorywork.Itisoneofimpotmdelivery,protectthelung,andrestorehomeostasisinthetreatmentue.Theprogressioninmedicalsciencesandincreasingdatapertain-havealsorendertheuseofmechanicalventilationon.Undertheaforementionedconditions,itseemstobeessentialthatonandmanipulationof
.Atthesametithesophisticatedventilatorshouldbeinillpatientsme,
accumulationofclinicalwrelevantdataasaresultofmulti-centerstudieshavefurnishedhighleonlishthiseffort.Basedonevidenced-basedata,theChineseM(ineseMedicalAssociation)heldaconsensusconferencetodraftagufoonofmechanicalventilationtocategorizealltheinformationgatheredfromthefivefromAtoE,withAbeingthehighest,accordingtoamodifiedDelphicriteria,whichwtedbytheInternationalSepsisForumheldin2001.Afterfurthernationwideinquiriesandconscientiousdiscussions,thisguidelinehasbeendraftedpendingfurtheradditionandcorrection.Thisguidelinechieflycoversthefollowingaspects:thechoiceofmechanicalventilationforcriticallyillpatients,theaimandindicationofmechanicalventilation,non-invasivepositivepressureventilation,regulationofmodesandsettingsoftheventilator,etc.Withimplementationoftheguideline,itishopedthattheclinicaluseofmechanicalventilationinthecriticallyillpatientswillbemoreorlessstandardized.Theguidelinewillbeupdatedwhennewknowledgeisavailable. 器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气开始仅作为肺脏通气功能支持治疗手段,目前已发展到涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等多方面的重要干预措施,并主要通过提高
保护肺脏、改善内环境等途径,成为治疗多器氧输送(DO2)、
官功能障碍综合征(MODS)的重要手段。不同疾病对机械通气具有特异性的要求,医学理论的发展及循证医学数据的增加对呼吸机临床应用提出了更加明确的针对性和规范性。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础,采用国际通用方法,广泛征求意见和建议,反复认真讨论,达成关于机械通气临床应用方面的共识,以期对危重患者的机械通气临床应用进行规范。中华医学会重症医学分会今后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对《机械通气临床应用指南》进行更新。指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准,所涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次,推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A～E级,其中A级为最高。
1າᇗѨߑᆀದ۽గ֥֡࿊ᄴ
人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接,分为上人工气道和下人工气道,是呼吸系统危重病患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。
建立人工气道的目的是保持患者气道通畅,有助于清除呼吸道分泌物及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况,结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。1.1 建立人工气道
1.1.1 经口气管插管:操作简单,插管的管径相对较大,便
于气道内分泌物的清除,但影响会厌的功能,患者耐受性也较差。经口气管插管的关键在于暴露声门,在声门无法暴露的情况下,容易失败或出现并发症。
适应证:①严重低氧血症或高碳酸血症,或其他原因需较长时间机械通气,又不考虑气管切开;②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血,有误吸危险;③下呼吸道分泌物过多或出血,且清除能力较差;④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等,严重影响正常呼吸;⑤患者突然出现呼吸停止,需紧急建立人工气道进行机械通气。
禁忌证或相对禁忌证:①张口困难或口腔空间小,无法经口插管;②无法后仰(如疑有颈椎骨折)。
1.1.2 经鼻气管插管:较易固定,舒适度优于经口气管插管,患者较易耐受,但管径较小,导致呼吸功增加,不利于气道及鼻窦分泌物的引流。
适应证:除紧急抢救外,余适应证同经口气管插管。禁忌证或相对禁忌证:①紧急抢救,特别是院前急救;②严重鼻或颌面骨折;③凝血功能障碍;④鼻或鼻咽部梗阻,如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等;⑤颅底骨折。
与经口气管插管比较:经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生,而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎(VAP)的发病有密切关系。因此,若短期内能脱离呼吸机的患者应优先选择经口气管插管。但是,在经鼻气管插管技术操作熟练,或者患者不适应于经口气管插管时,仍可以考虑先行经鼻气管插管。
1.1.3 逆行气管插管:指先行环甲膜穿刺,送入引导钢丝(导丝),将导丝经喉至口咽部,由口腔或鼻腔引出,再将气管导管沿导丝插入气管。
・66・
适应证:因上呼吸道解剖因素或在病理条件下,无法看
到声带甚至会厌,无法完成经口或经鼻气管插管。
禁忌证:①甲状腺肿大,如甲状腺功能亢进(甲亢)或甲状腺癌等;②无法张口;③穿刺点肿瘤或感染;④严重凝血功能障碍;⑤不合作者。
上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,有助于保持上呼吸道的通畅。口咽气道适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗
间大发作或阵发性抽搐,在经口气管插管时,为防止患阻、癫疒
者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息,可于插管旁置入口咽气道。鼻咽气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道梗阻,此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。
ࡩၩ1:机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。(D级)
1.2 气管切开的选择:对于需要较长时间机械通气的患者,气管切开是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较,由于其管腔较大、导管较短,因而气道阻力及通气死腔较小,有利于气道分泌物的清除,降低VAP的发生率。但是气管切开的“最佳”时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会建议:若预期机械通气时间在10d以内者优先选择气管插管,过21d者则优先选择气管切开,10～21d进行评估。,专家的经验之上。之后,切开,探讨“最佳”,开,(ICU)住院天数,降低VA,,这个观点尚需要大样RCT)研究。对于“早期”的确切定义尚未统一,早至气管插管后48h内,晚至气管插管后2周内,多数是在气管插管后7d或7d以内。目前,越来越多的研究倾向无需到21d后,2周内可考虑气管切开。
适应证:①预期或需要较长时间机械通气治疗;②上呼吸道梗阻所致呼吸困难,如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史;③反复误吸或下呼吸道分泌物较多,患者气道清除能力差;④减少通气死腔,利于机械通气支持;⑤因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管;⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,以保证呼吸道通畅;⑦高位颈椎损伤。气管切开创伤较大,可发生切口出血或感染。
以下情况行气管切开应慎重:①切开部位感染或化脓;②切开部位肿物,如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等;③严重凝血功能障碍,如弥散性血管内凝血、特发性血小板减少症等。
经皮气管造口术(PCT)具有操作简单、快捷,手术创伤小等特点,临床研究表明,与气管切开比较,有助于患者较早脱离呼吸机、减少ICU住院天数,以及减少并发症的发生率,但临床效果尚需进一步研究。
ࡩၩ2:短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。(C级)2ದ۽గ֥֡ܵ
机械通气患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物,包括听诊呼吸音,在容量控制机械通气时气道峰压(Ppeak)是否增加,在压力控制机械通气(PCV)时潮气量(VT)是否减少,患者是否不能进行有效咳嗽,气道内可否见到分泌物等,应通过气道吸引确保分泌物的充分引流。2.1 气囊压的监测:高容低压套囊压力在25～30cmH2O(1cmH2O=01098kPa)时既可有效封闭气道,又不高于气管黏膜毛细血管灌注压,可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘,以及拔管后气管狭窄等并发症。Granja在一项95例患者的前瞻临床试验中得出结论,每日3次监测套囊压可预防气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄。但要注意气道压对套囊封闭压的影响,Guyton进行的一项15例患者的前瞻临床试验表明,即使正确充盈套囊,如果Ppeak过高仍可造成气道黏膜缺血性损伤。高容低压套囊不需要间断放气。
ࡩၩ3:应常规监测人工气道的气囊压力。(C级)2.2 持续声门下吸引:当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时,可进行持续声门下吸引,以清除声门下至插管气囊之间的分泌物,又不损伤声带。在长期进行机械通气的患者中,持续声门下吸引可延缓早发型VAP的发生,降低其发生率。Kollef的一项以343例心脏外科患者为对象的研究表明,在进行机械通气的患者中,行持续声门下吸引可降低VAP的发生率。另有多个临床随机对照试验表明,持续声门下吸引可以延缓VAP的发生,并降低其发生率,减少革兰阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染。
ࡩၩ4:有条件的情况下,建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。(B级)
2.3 气道湿化:机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。呼吸气体的加温、加湿(,含吸气管路加热
;导线,含吸气鼻(),进行吸。,37,以维持气道黏膜完整,纤,以及降低VAP的发生率。、加湿,与加热型湿化器相比,不增,并可保持远端呼吸机管路的清洁。因其能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功,故不推荐在慢性呼吸衰竭(呼衰)尤其在撤机困难的患者中使用。Kirton曾报道,人工鼻较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发生。近年来多个随机对照临床试验得出结论,人工鼻与加热型湿化器比较,在VAP的发生率上并无明显差异。多个临床试验也表明,吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化,可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降,因此存在肺部感染的患者不推荐常规应用,可选择性应用痰液稀释。
ࡩၩ5:机械通气时应实施气道湿化。(C级)
2.4 呼吸机管路的更换:不应以控制感染为目的常规更换呼吸机管路。现有证据提示,延长更换管路的时间并不增加VAP的发生率,但关于管路使用的安全时间尚无定论。Graven等对24h与48h更换呼吸机管路进行了比较,发现在吸气相气体培养或管道细菌定植培养方面均无差异。Kollef和Hess等的两个多中心随机对照研究提出:每7d更换1次呼吸机管路与不更换均没有增加VAP的发生率,且可明显降低医疗费用。国内也有类似报道比较7d与1d对VAP发生率的影响,一致认为,频繁更换呼吸机管路会增加VAP的发生率。虽然管路中冷凝水与VAP的关系缺乏证据,但应避免管路中聚积过多的冷凝水,更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐,避免管路内被污染,一旦发现应及时清除。
ࡩၩ6:呼吸机管路不必频繁更换,一旦污染则应及时更换。(B级)
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3.1目的:机械通气的生理学作用:提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气;改善氧合;提供吸气末压(平台压)和呼气末正压(PEEP)以增加吸气末肺容积(EILV)和呼气末肺容积(EELV);对气道阻力较高和肺顺应性较低者,机械通气可降低呼吸功消耗,缓解呼吸肌疲劳。因此,应用机械通气可达到以下临床目的。
3.1.1 纠正急性呼吸性酸中毒:通过改善肺泡通气使动脉血二氧化碳分压(PaCO2)和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平;对于慢性呼衰急性加重者〔如慢性阻
应达到缓解期水平;对存在气压伤较高塞性肺疾病(COPD)〕
风险的患者,应适当控制气道压水平。
3.1.2 纠正低氧血症:通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度(Fi增加肺容积和减少呼吸功消耗等手段以纠正低氧血O2)、症。机械通气改善氧合的基本目标是动脉血氧分压(PaO2)>60mmHg(1mmHg=01133kPa)或动脉血氧饱和度
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(SaO2)>0190。动脉氧含量(CaO2)与PaO2和血红蛋白(Hb)有关,而DO2不但与CaO2有关,还与心排血量(CO)有关,因此,为了改善组织缺氧应考虑上述因素对DO2的影响。3.1.3 降低呼吸功消耗,缓解呼吸肌疲劳:由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压(PEEPi)的出现,呼吸功消耗显著增加,严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功,达到缓解呼吸肌疲劳的目的。
3.1.4 防止肺不张:对于可能出现肺膨胀不全的患者(如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等),机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张。
3.1.5 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障:对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者,如接受手术或某些特殊操作者,呼吸机可为使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。3.1.6 稳定胸壁:在某些情况下(如肺叶切除、连枷胸等),由于胸壁完整性受到破坏,通气功能严重受损,此时机械通气可通过机械性扩张使胸壁稳定,以保证充分的通气。
3.2 应用指征:在出现较为严重的呼吸功能障碍时,应使用机械通气。如果延迟实施机械通气,化碳(CO2)潴留而出现多器官功能受损,著降低。因此,机械通气宜早实施。
:续恶化;意识障碍;,>35～40次