附录二： 名 词 解 释
一、病案首页治疗结果栏目中治愈、好转、无效、死亡和其他的含义
1、治愈：症状消失，功能恢复，创口愈合。
2、好转：症状减轻，功能较入院时明显改善。
3、无效：症状与功能和入院时相比较，改善不大。
4、死亡：已办入院手续，不论入院时间长短，均计入死亡。(均应完成医疗文书填写)
5、其他：指未治、入院体格检查、正常产、人工流产、节育手术、术后预防复发的放疗化疗、巩固疗效化疗。
二、抢救
1、抢救定义与范围：抢救是指对病情严重危急者，或突然遭受意外伤害者所进行的紧急救护。它的范围一般仅限于：①恢复中枢功能，如对心搏骤停和呼吸停止者所进行的人工呼吸、胸外心脏按压、动脉内输血等抢救生命的措施；②使急、重危患者病情缓解，如各种原因导致的昏迷、休克、窒息、麻醉或手术意外，以及严重外伤，所进行的急救措施，如不实施则可能导致心、肺等重要器官功能严重衰竭而危及生命。
（注：对慢性消耗性疾病患者的临终救护及常规处理，不属抢救范围）
2、抢救成功：急、重危患者经过抢救，使其病情得到缓解，生命体征基本平稳24h以上，可认为一次抢救成功。如果病情虽有暂时减轻，但于24h内死亡，应认为抢救无效。
3、抢救次数：对急、重危患者的连续抢救，如果其病情得到缓解，生命体征基本平稳24h以上，可计为一次抢救（抢救成功），如果24h后病情恶化，所作的抢救为第2次抢救。如果经抢救，病情有缓解，但24h内死亡，也应计为
一次抢救（抢救无效）。
三、死亡
1、猝死：世界卫生组织定义为非暴力意外发病后6—24h内死亡者称为猝死，现国内外多数学者主张发病后1h内死亡者为猝死。
2、临床死亡：指呼吸和心跳停止，大脑活动暂时停止，瞳孔散大、固定和对光反射消失。
3、生物学死亡：临床死亡未行心肺复苏或急救后放弃复苏，机体所有组织相继发生细胞学结构死亡，组织自溶。
4、大脑死亡：又称皮层死亡，指大脑半球皮层的不可逆损害和死亡，患者的思维、行为等高级功能丧失，而维持生命的脑干功能（如呼吸、心跳功能）仍存在。
5、脑死亡：即全脑死亡，为大脑、小脑、脑干和颈髓功能的不可逆停止和神经坏死，①无自主呼吸；②深度昏迷；③无自主运动，肌肉张力低；④脑干反射消失；⑤脑生物电活动消失。
（注：要排除药物、低温等抑制脑功能的可能因素，并连续观察24h）
6、植物状态：又称植物人，指大脑半球广泛性损害而脑干损害极轻微，可出现醒觉存在意识活动丧失的一种较为特殊的状态。
7、社会死亡：脑组织发生不可逆严重损害，患者无意识、无反应，但可能仍有某些大脑组织在活动和某些完整的反射，可能仍有自发呼吸和脑电图波形出现，可呈植物状态，可出现清醒—睡眠交替周期，这与大脑死亡和脑死亡者完全不同。
四、 死亡时间
1、心跳、呼吸停止时间为临床死亡时间。
2、有心电监护，则心电图直线开始时间为死亡时间。
3、心跳、呼吸停止后施行人工呼吸、胸外心脏按压等救护，一般是30分钟，救护无效，而死亡时间仍为呼吸、心跳停止之时，不应为救护停止之时。
五、病案首页诊断符合情况栏内符合、不符合、无对照含义
1、门（急）诊诊断与出院诊断
符合：指门（急）诊诊断的头两个诊断中有一个与出院诊断相符。
不符合：指门（急）诊诊断的头两个诊断中无一个与出院诊断相符。 无对照：指门（急）诊诊断为待查或出院诊断未确诊。
2、入院诊断与出院诊断
符合：指入院诊断的第一个诊断与出院诊断相符。
不符合：指入院诊断的第一个诊断与出院诊断不相符。
无对照：指入院诊断为待查或出院诊断未确诊。
3、术前诊断与术后诊断
符合：指术前诊断与术后诊断相符。
不符合：指术前诊断与术后诊断不相符。
无对照：指术前诊断不明确或术后诊断未确诊（未手术不用填写）
4、X线诊断与术后诊断
符合：指手术部位术前X线诊断与术后临床诊断相符。
不符合：指手术部位术前X线诊断与术后临床诊断不相符。
无对照：指手术部位术前X线诊断未确诊或术后临床诊断未确诊（有手术无X线检查或有X线检查而无手术不用填写）。
5、临床诊断与病理诊断
符合：指临床诊断与病理诊断相符。
不符合：指临床诊断与病理诊断不相符。
无对照：指临床诊断未确诊或病理诊断未确诊（未做病理检查不用填写）。
六、外科切口分类及愈合等级
1、切口愈合记录与统计的范围：只限于初期完全缝合的切口。切开引流或部分缝合的切口，以及片状植皮的创面，都不在登记统计之内。
2、切口可分三类
I类：无菌切口。经充分准备后，合乎无菌要求的切口，如甲状腺手术、单纯骨折切开复位及开颅术等。
Ⅱ类：可能沾染的切口。①某些脏器施行手术时，切口可能受到沾染，如阑尾切除、胃切除、肾切轻、肺切除及子宫切除等；②手术区域皮肤不易彻底灭菌，例如阴囊及会阴部手术等；③新近愈合的切口，需要再次切开手术，如脾切除术后大出血，需要再次切开探查止血等；④伤后6h内经清创初期缝合的切口。
Ⅲ类：沾染的切口。①切口直接暴露于感染区中或邻近感染区，例如阑尾穿孔的手术、结核性脓肿或窦道切除缝合的切口等；②与口腔相通连的手术，如唇裂手术等；③某些明显感染的手术，如胆囊积脓、肠绞窄坏死等手术。
在个别病例中切口分类有困难时，一般定为下一类。
3、愈合情况可分为三级
甲级：愈合优良，即没有不良反应的初期愈合。
乙级：愈合欠佳，即切口愈合有缺点，但未化脓。为了明确缺点的情况及性质，可在“乙”字后边加括弧注明具体情况，如缝线感染、红肿硬结、血肿、积液、皮肤坏死、脂肪液化、切口破裂等，记录时写I/乙（血肿）、Ⅱ/乙（切口破裂）。
丙级：切口化脓，并因化脓需要敞开切口或切开引流者。
对于使用引流的切口，一般于48小时内取出引流物者，即按切口分类原则分类。引流物存留48小时以上的切口，其愈合情况则不在登记统计范围之内。
4、记录方法
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙（血肿） Ⅰ/丙 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙（切口破裂） Ⅱ/丙 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙（积液）
Ⅲ/丙 南 方 医 院 2005年9月 (病案检审室草拟)
附录二： 名 词 解 释
一、病案首页治疗结果栏目中治愈、好转、无效、死亡和其他的含义
1、治愈：症状消失，功能恢复，创口愈合。
2、好转：症状减轻，功能较入院时明显改善。
3、无效：症状与功能和入院时相比较，改善不大。
4、死亡：已办入院手续，不论入院时间长短，均计入死亡。(均应完成医疗文书填写)
5、其他：指未治、入院体格检查、正常产、人工流产、节育手术、术后预防复发的放疗化疗、巩固疗效化疗。
二、抢救
1、抢救定义与范围：抢救是指对病情严重危急者，或突然遭受意外伤害者所进行的紧急救护。它的范围一般仅限于：①恢复中枢功能，如对心搏骤停和呼吸停止者所进行的人工呼吸、胸外心脏按压、动脉内输血等抢救生命的措施；②使急、重危患者病情缓解，如各种原因导致的昏迷、休克、窒息、麻醉或手术意外，以及严重外伤，所进行的急救措施，如不实施则可能导致心、肺等重要器官功能严重衰竭而危及生命。
（注：对慢性消耗性疾病患者的临终救护及常规处理，不属抢救范围）
2、抢救成功：急、重危患者经过抢救，使其病情得到缓解，生命体征基本平稳24h以上，可认为一次抢救成功。如果病情虽有暂时减轻，但于24h内死亡，应认为抢救无效。
3、抢救次数：对急、重危患者的连续抢救，如果其病情得到缓解，生命体征基本平稳24h以上，可计为一次抢救（抢救成功），如果24h后病情恶化，所作的抢救为第2次抢救。如果经抢救，病情有缓解，但24h内死亡，也应计为
一次抢救（抢救无效）。
三、死亡
1、猝死：世界卫生组织定义为非暴力意外发病后6—24h内死亡者称为猝死，现国内外多数学者主张发病后1h内死亡者为猝死。
2、临床死亡：指呼吸和心跳停止，大脑活动暂时停止，瞳孔散大、固定和对光反射消失。
3、生物学死亡：临床死亡未行心肺复苏或急救后放弃复苏，机体所有组织相继发生细胞学结构死亡，组织自溶。
4、大脑死亡：又称皮层死亡，指大脑半球皮层的不可逆损害和死亡，患者的思维、行为等高级功能丧失，而维持生命的脑干功能（如呼吸、心跳功能）仍存在。
5、脑死亡：即全脑死亡，为大脑、小脑、脑干和颈髓功能的不可逆停止和神经坏死，①无自主呼吸；②深度昏迷；③无自主运动，肌肉张力低；④脑干反射消失；⑤脑生物电活动消失。
（注：要排除药物、低温等抑制脑功能的可能因素，并连续观察24h）
6、植物状态：又称植物人，指大脑半球广泛性损害而脑干损害极轻微，可出现醒觉存在意识活动丧失的一种较为特殊的状态。
7、社会死亡：脑组织发生不可逆严重损害，患者无意识、无反应，但可能仍有某些大脑组织在活动和某些完整的反射，可能仍有自发呼吸和脑电图波形出现，可呈植物状态，可出现清醒—睡眠交替周期，这与大脑死亡和脑死亡者完全不同。
四、 死亡时间
1、心跳、呼吸停止时间为临床死亡时间。
2、有心电监护，则心电图直线开始时间为死亡时间。
3、心跳、呼吸停止后施行人工呼吸、胸外心脏按压等救护，一般是30分钟，救护无效，而死亡时间仍为呼吸、心跳停止之时，不应为救护停止之时。
五、病案首页诊断符合情况栏内符合、不符合、无对照含义
1、门（急）诊诊断与出院诊断
符合：指门（急）诊诊断的头两个诊断中有一个与出院诊断相符。
不符合：指门（急）诊诊断的头两个诊断中无一个与出院诊断相符。 无对照：指门（急）诊诊断为待查或出院诊断未确诊。
2、入院诊断与出院诊断
符合：指入院诊断的第一个诊断与出院诊断相符。
不符合：指入院诊断的第一个诊断与出院诊断不相符。
无对照：指入院诊断为待查或出院诊断未确诊。
3、术前诊断与术后诊断
符合：指术前诊断与术后诊断相符。
不符合：指术前诊断与术后诊断不相符。
无对照：指术前诊断不明确或术后诊断未确诊（未手术不用填写）
4、X线诊断与术后诊断
符合：指手术部位术前X线诊断与术后临床诊断相符。
不符合：指手术部位术前X线诊断与术后临床诊断不相符。
无对照：指手术部位术前X线诊断未确诊或术后临床诊断未确诊（有手术无X线检查或有X线检查而无手术不用填写）。
5、临床诊断与病理诊断
符合：指临床诊断与病理诊断相符。
不符合：指临床诊断与病理诊断不相符。
无对照：指临床诊断未确诊或病理诊断未确诊（未做病理检查不用填写）。
六、外科切口分类及愈合等级
1、切口愈合记录与统计的范围：只限于初期完全缝合的切口。切开引流或部分缝合的切口，以及片状植皮的创面，都不在登记统计之内。
2、切口可分三类
I类：无菌切口。经充分准备后，合乎无菌要求的切口，如甲状腺手术、单纯骨折切开复位及开颅术等。
Ⅱ类：可能沾染的切口。①某些脏器施行手术时，切口可能受到沾染，如阑尾切除、胃切除、肾切轻、肺切除及子宫切除等；②手术区域皮肤不易彻底灭菌，例如阴囊及会阴部手术等；③新近愈合的切口，需要再次切开手术，如脾切除术后大出血，需要再次切开探查止血等；④伤后6h内经清创初期缝合的切口。
Ⅲ类：沾染的切口。①切口直接暴露于感染区中或邻近感染区，例如阑尾穿孔的手术、结核性脓肿或窦道切除缝合的切口等；②与口腔相通连的手术，如唇裂手术等；③某些明显感染的手术，如胆囊积脓、肠绞窄坏死等手术。
在个别病例中切口分类有困难时，一般定为下一类。
3、愈合情况可分为三级
甲级：愈合优良，即没有不良反应的初期愈合。
乙级：愈合欠佳，即切口愈合有缺点，但未化脓。为了明确缺点的情况及性质，可在“乙”字后边加括弧注明具体情况，如缝线感染、红肿硬结、血肿、积液、皮肤坏死、脂肪液化、切口破裂等，记录时写I/乙（血肿）、Ⅱ/乙（切口破裂）。
丙级：切口化脓，并因化脓需要敞开切口或切开引流者。
对于使用引流的切口，一般于48小时内取出引流物者，即按切口分类原则分类。引流物存留48小时以上的切口，其愈合情况则不在登记统计范围之内。
4、记录方法
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙（血肿） Ⅰ/丙 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙（切口破裂） Ⅱ/丙 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙（积液）
Ⅲ/丙 南 方 医 院 2005年9月 (病案检审室草拟)