游离带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗股骨干骨折骨不连

・经验交流・

游离带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗股骨干骨折骨不连

Trea t m en t of Nonun i on of the fe m ora l shaft by free va scul ar i zed bone

graft w ith deep ili a c c i rcu m flex blood vessel

邹守平　郭　旭　蒲　涛　黄　强　林　亚　秦振英

　ZOU Shou 2ping 　G UO Xu 　PU Tao 　HUAN G Q iang 　L I N Ya 　Q I N Zhen 2ying

摘　要　目的:探讨用游离带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗股骨干骨折骨不连的疗效。方法:应用吻合带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨加带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折骨不连。结果:12例髂骨瓣成活, 骨折愈合, 无手术并发症。结论:带旋髂深血管蒂髂骨瓣供血充分, 在植骨的同时增加了局部的血液循环, 加速骨折愈合, 带锁髓内钉是理想的固定物。

关键词　游离骨移植; 　血管蒂髂骨瓣; 　带锁髓内钉

中图分类号　R683　　　文献标识码　B 　　　文章编号　1005-8478(2005) 10-0796-02

　　股骨干骨折大部分能按期愈合, 但因内固定断裂致股骨再骨折、反复内固定破坏局部血液循环及严重绞伤伴骨质缺损等原因, 临床上时有难治性股骨干骨折骨不连患者。自

1999年5月～2003年6月, 用游离带旋髂深血管蒂髂骨瓣植

梨状窝处进针引起股骨颈骨折, 可撑开骨断裂纠正短缩, 但延长不宜超过2c m, 以免神经血管牵拉伤, 根据股骨缺损多少修剪髂骨块的大小使其嵌于股骨缺损两断端, 周围松质骨填充植骨, 显微镜下9/0无创伤缝线行旋髂深动静脉与旋股外侧动静脉降支吻合, 逐层缝合切口。

1. 2. 4　术后处理　常规应用抗生素预防感染, 血管扩张药物

骨加带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折骨不连病人12例, 取得较好效果, 报道如下。

1　临床资料1. 1　一般资料

抗痉挛, 抗血栓形成药物。术后3～4个月X 线片示骨痂生长较好, 不取出远端锁钉, 直到骨折愈合, 如4个月骨痂不多仍可见间隙者, 应将远端锁钉取出, 并嘱患者适当增加负重, 如骨缺损严重, 可延长至7个月以后取出远端锁钉。

1. 3　结果

12例患者随访1～3. 5年, 病人骨折均愈合, 骨性愈合

男性9例, 女性3例, 年龄25～69岁, 平均37. 5岁, 伤后至本次手术时间最短18个月, 最长60个月, 平均28个月。车祸伤4例, 重物挤压伤5例, 机器绞伤3例, 就诊时钢板内固定8例, 梅花针固定2例, 外固定架固定2例。患肢缩短平均2. 5c m 。5例发生固定物断裂、股骨再骨折, 10例做过2次以上手术, 最多4次, 平均2. 2次。

1. 2　手术方法　手术在硬膜外麻醉下进行。

1. 2. 1　股骨断端受区准备　沿大腿外侧原手术痕切开皮肤、

时间3～9个月, 平均4. 5个月, 髂部供区无腹壁疝形成及功能障碍(图1、2)

。

皮下, 钝性分离股外侧肌群, 暴露内固定物和骨断端(外固定架固定病例先拆除外固定架) , 行内固定物取出, 切除粘连瘢痕, 清除增生纤维组织, 咬除硬化无血运骨痂, 凿通骨髓腔, 测量骨断端缺损长度, 本组骨缺损最长4c m, 最短

2c m, 并于股直肌深面解剖出旋股外侧动静脉降支。1. 2. 2　切取带旋髂深血管蒂髂骨瓣　术前用多普勒血流探测

仪测得旋髂深动脉走行并用美兰标记, 平行于腹股沟韧带上

2c m, 解剖旋髂深动静脉, 血管蒂周围带适量疏松结缔组织,

血管蒂至髂骨内侧时保留0. 5c m 肌袖, 根据受区情况确保血管蒂长度和髂骨块大小, 供区置引流条后逐层缝合。

1. 2. 3　移植固定　由于骨不连髓腔闭塞, 采用S m ith &Nephe w 公司的扩髓型带锁髓内钉, 于大粗隆顶点进钉, 防止作者单位:解放军第413医院骨科, 浙江舟山, 316000, 　

作者简介:邹守平(1973-) , 男, 江西丰城人, 医学学士, 主治医师。

研究方向:骨创伤与修复。电话:(0580) 2553949

图1　男, 43岁, 1999年车祸致左股骨中段骨折, 钢板固定5个月后钢板断裂行外固定架固定, 术后26个月骨折骨不连

之间, 位置恒定, 不易损伤, 血管蒂长, 直径与旋髂深动静脉相当, 吻合条件好, 手术易掌握。

2. 3　髂骨位置表浅, 取骨量大, 可不需再缩短患肢, 保持了

患肢长度, 植入的髂骨块保留内外板, 有足够的强度, 既可起机械性支撑作用, 它又是具有生命力的活骨, 提供新的血运和和各种成骨因素, 两端与股骨端能一期愈合, 大大加快了骨质愈合过程, 利于患肢早期康复锻炼, 减轻肌萎缩、肌无力, 防止邻近关节僵硬, 减少并发症的发生。

2. 4　带锁髓内钉是理想的固定物　首次钢板固定失败的病

例再次钢板固定不应是首选的方法[1～3], 普通髓针缺乏抗旋转、抗压缩作用, 也难于获得可靠的固定效果, 骨不连骨干多有骨质疏松, 外固定架的固定针难于牢固地锚固, 甚至有

　图2　2002年行带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨加带锁髓

　内钉固定术后8个月

引起再骨折的危险[4], 带锁髓内钉前后弧度适应髓腔的自然形态, 研究表明扩髓、髓钉插入对骨循环的破坏只是暂时的现象, 并不干扰骨折愈合, 髓内血管可由附近软组织血管的分支而完全再生, 扩髓还可刺激外骨膜成骨, 并有内植骨作用[1～3]。

参考文献:

[1]　W u CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL.

Trau, 1995, 13(1) :33.

[2]　WU cc . The effect of dyna m izati on on sl owing the healing of shaft of

fractures after interl ocking nailing [J ].J of Trauma . 1997, 43(2) :263.

[3]　Shepherd LE, Costigan WM , Gardocki RJ, et al . Local or free muscle

flap s and unrea med interl ocked nails f or open tibial fractures [J ].Clin O rthop, 1998, 350:96～96.

[4]　李亚非, 时述山, 刘智, 等. 多次手术失败的股骨骨不连的治疗

[J ].中国矫形外科杂志, 2001, 8(2) :131～133.

(收稿:2004212208　修回:2005201213)

H igh success rate with ex 2

2　讨　论

2. 1　股骨干骨折临床上常见, 多能按期愈合, 骨不连少见。

本组病例有病史长、手术次数多和骨缺损等特点, 因股骨严重开放性粉碎型骨折早期处理不当发生骨缺损、内固定断裂及多次手术破坏局部血供, 外固定架术后未及时复查, 断端未能加压, 多有间隙存在, 造成骨折不愈合、骨不连, 治疗十分困难、棘手, 传统的游离植骨需经过漫长的爬行替代过程, 由于血运不良, 容易发生植骨吸收和骨不愈合。

2. 2　髂骨上部多为松质骨, 是取骨移植的常用部位, 其血供

change nailing t o treat a tibial shaft asep tic nonuni on [J ].J O rthop

是旋髂深动脉, 它多数起于髂外动脉前外侧面, 平行于腹股沟韧带在腹横筋膜深面向髂前上棘方向行走, 位置较恒定, 变异少, 且其外径粗大, 动脉直径1. 5～3. 0mm, 静脉直径

2. 0～4. 0mm, 较易寻找, 便于带旋髂深血管蒂髂骨瓣切取和

移植。旋股外侧动静脉降支位于股直肌深面与股外侧肌

・研讨会与学习班・

穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣论坛征文通知

穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣是显微外科皮瓣移植的新进展, 符合组织移植“受区修复重建好, 供区破坏损失小”的原则。国外20世纪90年代以来已作了大量工作, 取得了良好的效益。由于开展这两种皮瓣对显微外科技术提出了更高的要求, 故国内各医院开展的并不均衡。为此, 中华医学会显微外科学分会和中国临床解剖学杂志编辑部将于2005年8月下旬在银川召开“穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣论坛”, 集国内著名专家, 全面介绍国内外的研究成果, 深人探讨临床解剖学基础理论, 充分交流临床应用经验, 使我国的穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣研究上一个新台阶。征文内容为:

(1) 穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣的基础研究; (2) 穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣的临床研究。全文一份, 发至:chjcana @fi m mu . com, 论文请注明论坛征文。截稿时间:2005年7月15日。会议具体时间、地址另行通知。联系人:黄美贤　电话:(020) 61648203　联系地址:广州市广州大道北1838号　南方医科大学解剖学教研室　邮编:510515

中华医学会显微外科学分会

中国临床解剖学杂志编辑部

・经验交流・

游离带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗股骨干骨折骨不连

Trea t m en t of Nonun i on of the fe m ora l shaft by free va scul ar i zed bone

graft w ith deep ili a c c i rcu m flex blood vessel

邹守平　郭　旭　蒲　涛　黄　强　林　亚　秦振英

　ZOU Shou 2ping 　G UO Xu 　PU Tao 　HUAN G Q iang 　L I N Ya 　Q I N Zhen 2ying

摘　要　目的:探讨用游离带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗股骨干骨折骨不连的疗效。方法:应用吻合带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨加带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折骨不连。结果:12例髂骨瓣成活, 骨折愈合, 无手术并发症。结论:带旋髂深血管蒂髂骨瓣供血充分, 在植骨的同时增加了局部的血液循环, 加速骨折愈合, 带锁髓内钉是理想的固定物。

关键词　游离骨移植; 　血管蒂髂骨瓣; 　带锁髓内钉

中图分类号　R683　　　文献标识码　B 　　　文章编号　1005-8478(2005) 10-0796-02

　　股骨干骨折大部分能按期愈合, 但因内固定断裂致股骨再骨折、反复内固定破坏局部血液循环及严重绞伤伴骨质缺损等原因, 临床上时有难治性股骨干骨折骨不连患者。自

1999年5月～2003年6月, 用游离带旋髂深血管蒂髂骨瓣植

梨状窝处进针引起股骨颈骨折, 可撑开骨断裂纠正短缩, 但延长不宜超过2c m, 以免神经血管牵拉伤, 根据股骨缺损多少修剪髂骨块的大小使其嵌于股骨缺损两断端, 周围松质骨填充植骨, 显微镜下9/0无创伤缝线行旋髂深动静脉与旋股外侧动静脉降支吻合, 逐层缝合切口。

1. 2. 4　术后处理　常规应用抗生素预防感染, 血管扩张药物

骨加带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折骨不连病人12例, 取得较好效果, 报道如下。

1　临床资料1. 1　一般资料

抗痉挛, 抗血栓形成药物。术后3～4个月X 线片示骨痂生长较好, 不取出远端锁钉, 直到骨折愈合, 如4个月骨痂不多仍可见间隙者, 应将远端锁钉取出, 并嘱患者适当增加负重, 如骨缺损严重, 可延长至7个月以后取出远端锁钉。

1. 3　结果

12例患者随访1～3. 5年, 病人骨折均愈合, 骨性愈合

男性9例, 女性3例, 年龄25～69岁, 平均37. 5岁, 伤后至本次手术时间最短18个月, 最长60个月, 平均28个月。车祸伤4例, 重物挤压伤5例, 机器绞伤3例, 就诊时钢板内固定8例, 梅花针固定2例, 外固定架固定2例。患肢缩短平均2. 5c m 。5例发生固定物断裂、股骨再骨折, 10例做过2次以上手术, 最多4次, 平均2. 2次。

1. 2　手术方法　手术在硬膜外麻醉下进行。

1. 2. 1　股骨断端受区准备　沿大腿外侧原手术痕切开皮肤、

时间3～9个月, 平均4. 5个月, 髂部供区无腹壁疝形成及功能障碍(图1、2)

。

皮下, 钝性分离股外侧肌群, 暴露内固定物和骨断端(外固定架固定病例先拆除外固定架) , 行内固定物取出, 切除粘连瘢痕, 清除增生纤维组织, 咬除硬化无血运骨痂, 凿通骨髓腔, 测量骨断端缺损长度, 本组骨缺损最长4c m, 最短

2c m, 并于股直肌深面解剖出旋股外侧动静脉降支。1. 2. 2　切取带旋髂深血管蒂髂骨瓣　术前用多普勒血流探测

仪测得旋髂深动脉走行并用美兰标记, 平行于腹股沟韧带上

2c m, 解剖旋髂深动静脉, 血管蒂周围带适量疏松结缔组织,

血管蒂至髂骨内侧时保留0. 5c m 肌袖, 根据受区情况确保血管蒂长度和髂骨块大小, 供区置引流条后逐层缝合。

1. 2. 3　移植固定　由于骨不连髓腔闭塞, 采用S m ith &Nephe w 公司的扩髓型带锁髓内钉, 于大粗隆顶点进钉, 防止作者单位:解放军第413医院骨科, 浙江舟山, 316000, 　

作者简介:邹守平(1973-) , 男, 江西丰城人, 医学学士, 主治医师。

研究方向:骨创伤与修复。电话:(0580) 2553949

图1　男, 43岁, 1999年车祸致左股骨中段骨折, 钢板固定5个月后钢板断裂行外固定架固定, 术后26个月骨折骨不连

之间, 位置恒定, 不易损伤, 血管蒂长, 直径与旋髂深动静脉相当, 吻合条件好, 手术易掌握。

2. 3　髂骨位置表浅, 取骨量大, 可不需再缩短患肢, 保持了

患肢长度, 植入的髂骨块保留内外板, 有足够的强度, 既可起机械性支撑作用, 它又是具有生命力的活骨, 提供新的血运和和各种成骨因素, 两端与股骨端能一期愈合, 大大加快了骨质愈合过程, 利于患肢早期康复锻炼, 减轻肌萎缩、肌无力, 防止邻近关节僵硬, 减少并发症的发生。

2. 4　带锁髓内钉是理想的固定物　首次钢板固定失败的病

例再次钢板固定不应是首选的方法[1～3], 普通髓针缺乏抗旋转、抗压缩作用, 也难于获得可靠的固定效果, 骨不连骨干多有骨质疏松, 外固定架的固定针难于牢固地锚固, 甚至有

　图2　2002年行带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨加带锁髓

　内钉固定术后8个月

引起再骨折的危险[4], 带锁髓内钉前后弧度适应髓腔的自然形态, 研究表明扩髓、髓钉插入对骨循环的破坏只是暂时的现象, 并不干扰骨折愈合, 髓内血管可由附近软组织血管的分支而完全再生, 扩髓还可刺激外骨膜成骨, 并有内植骨作用[1～3]。

参考文献:

[1]　W u CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL.

Trau, 1995, 13(1) :33.

[2]　WU cc . The effect of dyna m izati on on sl owing the healing of shaft of

fractures after interl ocking nailing [J ].J of Trauma . 1997, 43(2) :263.

[3]　Shepherd LE, Costigan WM , Gardocki RJ, et al . Local or free muscle

flap s and unrea med interl ocked nails f or open tibial fractures [J ].Clin O rthop, 1998, 350:96～96.

[4]　李亚非, 时述山, 刘智, 等. 多次手术失败的股骨骨不连的治疗

[J ].中国矫形外科杂志, 2001, 8(2) :131～133.

(收稿:2004212208　修回:2005201213)

H igh success rate with ex 2

2　讨　论

2. 1　股骨干骨折临床上常见, 多能按期愈合, 骨不连少见。

本组病例有病史长、手术次数多和骨缺损等特点, 因股骨严重开放性粉碎型骨折早期处理不当发生骨缺损、内固定断裂及多次手术破坏局部血供, 外固定架术后未及时复查, 断端未能加压, 多有间隙存在, 造成骨折不愈合、骨不连, 治疗十分困难、棘手, 传统的游离植骨需经过漫长的爬行替代过程, 由于血运不良, 容易发生植骨吸收和骨不愈合。

2. 2　髂骨上部多为松质骨, 是取骨移植的常用部位, 其血供

change nailing t o treat a tibial shaft asep tic nonuni on [J ].J O rthop

是旋髂深动脉, 它多数起于髂外动脉前外侧面, 平行于腹股沟韧带在腹横筋膜深面向髂前上棘方向行走, 位置较恒定, 变异少, 且其外径粗大, 动脉直径1. 5～3. 0mm, 静脉直径

2. 0～4. 0mm, 较易寻找, 便于带旋髂深血管蒂髂骨瓣切取和

移植。旋股外侧动静脉降支位于股直肌深面与股外侧肌

・研讨会与学习班・

穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣论坛征文通知

穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣是显微外科皮瓣移植的新进展, 符合组织移植“受区修复重建好, 供区破坏损失小”的原则。国外20世纪90年代以来已作了大量工作, 取得了良好的效益。由于开展这两种皮瓣对显微外科技术提出了更高的要求, 故国内各医院开展的并不均衡。为此, 中华医学会显微外科学分会和中国临床解剖学杂志编辑部将于2005年8月下旬在银川召开“穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣论坛”, 集国内著名专家, 全面介绍国内外的研究成果, 深人探讨临床解剖学基础理论, 充分交流临床应用经验, 使我国的穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣研究上一个新台阶。征文内容为:

(1) 穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣的基础研究; (2) 穿支皮瓣和皮神经营养血管皮瓣的临床研究。全文一份, 发至:chjcana @fi m mu . com, 论文请注明论坛征文。截稿时间:2005年7月15日。会议具体时间、地址另行通知。联系人:黄美贤　电话:(020) 61648203　联系地址:广州市广州大道北1838号　南方医科大学解剖学教研室　邮编:510515

中华医学会显微外科学分会

中国临床解剖学杂志编辑部