个人医疗费用分期付款协议
合同编号：
合同签订地：
重要提示：本合同系各方根据有关法律法规，在平等、自愿的基础上协商订立而成，所有条款均是各方意思的真实表示。为充分维护乙方、丙方的合法权利，甲方特提请乙方、丙方仔细阅读合同条款中的黑体部分，并对其内容予以充分的注意。
出借人：_________________________（“甲方”）
身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
借款人：_________________________（“乙方”）
身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
担保人：（“丙方”）
保证人1： 身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 保证人2： 身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 保证人3： 身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （以上保证人统称为丙方）
现甲方、乙方、丙方就个人医疗费用分期付款事宜达成以下协议，以资共同遵守：
第一条 标的物、价款及分期内容
1、乙方通过甲方的合作商家（或其他渠道）提交订单或自己向甲方提交订单，分期付款实现 医疗项目（“标的物”）。
2、本合同标的物的预计总价款（含相关税费）为人民币____________元（大写： ）（“总价款”），乙方的借款金额、还款时间及还款方式如下：
（1）资信审查通过当日或之前，乙方已向医疗机构支付一定的医疗费用（不低于总价款20%）人民币___________元。
（2）总价款扣减乙方已向医疗机构已支付费用的余款，由甲方出借给乙方，合计人民币_____________元，分期期数为月，自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止，由乙方按月向甲方偿还，分期支付每期 元。乙方余款（即分期本金）由乙方授权甲方支付给医疗机构。医疗机构账户信息如下： 户名：
开户行：
账号：
（3）因甲方为乙方提供上述分期付款及服务，乙方同意向甲方支付利息、服务费，其中利息按月支付，日利率为万分之四点六五每日，服务费为人民币 元（分期总金额的5%）在资信审查通过当日一次性向甲方支付。
利息的每期还款额为 元。
3、乙方的月还款额为元（（分期本金＋利息）／分期期数））。
4、乙方应该按照本合同所载的月还款额，于每月日（“还款日”）之前通过支付宝或网银在线支付向甲方支付。甲方的账户信息如下：
5、在分期期限届满前，在征得甲方同意得前提下，乙方可提前归还全部或部分分期本金。甲方有权按一定得比例向乙方收取提前还款手续费。手续费的标准为提前还款金额的 、利息、本金。
第二条 资信证明及借款用途
1、本合同签订时，乙方应当按照甲方的指示，如实提交分期付款标的物所需的相关审核文件和资料（见附件一），并保证其真实性、有效性及完整性，因材料瑕疵引起的责任及费用由乙方自行承担。
2、乙方承诺本合同项下的借款资金用途为专项用于本合同第一条第1款列名的医疗项目。
第三条 合同签署
1、甲方为分期付款服务提供商和出借人。乙方在甲方合作医疗机构或乙方自行选择的的医疗机构选择分期医疗服务，标的物均由具体的医疗机构提供，由此产生的医疗流程、质量、售后等标的物相关风险，均由乙方承担。若乙方与医疗机构存在纠纷，不影响本合同项下乙方的还款义务。
2、乙方同意并授权甲方在审核其信用记录、后续风险管理、提供综合化服务的过程，向依法设立的征信机构及其他相关合法机构了解和查询其资产、资讯、个人信用信息等情况，并保留相关资料。
3、甲方有权根据乙方的资信审查资料，决定是否接受乙方订单。资信审查不通过，甲方有权取消订单。
第四条 担保
1、为确保乙方全面履行本合同项下的对甲方的各项义务，丙方同意为乙方向甲方的借款提供担保，承担不可撤销的连带清偿责任。
2、担保期限自本协议生效之日起至乙方还清本金、利息、服务费、罚息、违约金及实现债权的全部费用止。
3、担保的责任范围包括但不仅限于：本金、利息、服务费、罚息、违约金及实现债权的全部费用止。
4、丙方的保证人为1个以上的自然人时，甲方可同时要求多个保证人共同承担连带清偿责任。
第五条 甲方的权利和义务
1、甲方承担乙方在通过资信审查通过后及时打款的义务。
2、甲方承担为乙方、丙方信息保密的义务。
第六条 乙方的权利和义务
1、乙方有义务向甲方提供真实的、完整、准确的信息，资料填写必须完整无误，必须时需配合甲方检验所留信息的完整性。
2、乙方所留联系方式包括本人的联系方式必须是真实有效的，如乙方更换联系方式，应第一时间通过电子邮件或电话主动及时通知甲方（甲方的联系方式、邮箱为： ）。如因乙方更换联系方式未及时通知甲方，造成未及
时还款而产生责任，需乙方自行承担。在紧急或甲方认为确有必要情况下，乙方同意授权甲方通过乙方提供的联系人，告知与本合同相关的信息。
3、当乙方出现可能导致其财务状况严重恶化的情况（如涉及纠纷诉讼等）以致无法按时偿还所欠本息、服务费及违约金（如有）时，乙方应当在有关情况发生后3日内书面通知甲方，甲方得到通知，与乙方进行协商，保证乙方所欠甲方款项仍可全部按期偿还。
4、在还款期内如医疗效果、医疗投诉等，乙方需自行解决并承担所发生的后果，同时应继续履行本合同项下的责任和义务。
第七条 违约责任
1、乙方若未能依本合同约定按时还款，则须向甲方支付罚息，罚息的金额按所有未偿还价款总金额的 0.1 %日息进行征收。
2、如乙方有下列违反本合同约定的任一情形，则甲方可通过书面、短信、电子邮件、电话等任一形式通知乙方解除本合同，乙方全部未偿还价款必须在本合同解除日起， 3 日内一次付清。同时，乙方必须在本合同解除 3 日内，另向甲方支付不低于本合同未偿还价款总金额的 20 %作为违约金。如乙方延迟支付未偿还价款和违约金，每延迟1日，甲方有权加收应付款项（未偿还价款加违约金之和）的 10 %作为滞纳金。
（1）分期资金挪作他用的；
（2）连续两期未按时还款或累计拖欠甲方款项、服务费及滞纳金（如有）达 8 日或以上；
（3）其他违反本合同事项。
3、如乙方有逾期还款行为，在追款中产生的费用（包括但不限于往返路费、餐费、住宿费、电话费等）全部由乙方承担，最低为人民币1000元起。
4、乙方应保证其向甲方提供的信息真实有效、合法合规且全面，不存在任何虚假，遗漏或重大错误。如甲方发现乙方提供虚假或错误信息，将视为合同欺诈，乙方必须在自甲方发现之日起 3 日内付清全部未偿还本息，并另向甲方支付不低于本合同总价款的 20 %作为赔偿金，已经收取的款项不予退回。如乙方延迟支付未偿还价款和赔偿金，每延迟1日加收应付款项（未偿还本息加赔偿金之和）的 10 %作为滞纳金。
5、乙方如有违约行为，甲方有权将乙方的个人信息及其信用信息向征信机关披露，并有权公布其相关信息。
第八条 合同的变更和解除
除非本合同另有约定，任何一方均不得单方面变更或解除本合同，对本合同或其内容的任何
补充、修改或变更，必须双方事先达成书面协议方可作实。
第九条 争议的解决方式
1、乙方如对医疗项目、效果等有异议，应当自行与医疗机构协商解决。
2、本合同在履行过程中发生任何争议，应当由双方当事人协商解决，协商或调解不成的，任何一方可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第十条 其他约定
1、本合同自甲、乙、丙三方签字盖章之日生效，本合同一式份，各方各执一份，每份具有同等的法律效力。
2、本合同未尽事宜，协议各方可通过订立书面补充协议进行约定，如无书面补充协议，则按国家有关法律规定执行。
{以下无正文}
甲方签署（签字）：
乙方签署（签字）：
丙方签署（签字）：
保证人1：
保证人2：
保证人3：
签约日期：_____年_____月_____日
附件一：
乙方所需提交资料
1.夫妻双方身份证正反面原件拍照 2.诊断证明
3.征信授权书 4.个人医疗分期付款申请表
5、最近3-6个月银行或支付宝流水情况（视情况提供，具体标准由甲方确定）
6、收入证明 7、居住证明（租房合同或房产证或自建房土地证）
8、本人联系方式___________QQ：___________微信：___________E-mail：__________
个人医疗费用分期付款协议
合同编号：
合同签订地：
重要提示：本合同系各方根据有关法律法规，在平等、自愿的基础上协商订立而成，所有条款均是各方意思的真实表示。为充分维护乙方、丙方的合法权利，甲方特提请乙方、丙方仔细阅读合同条款中的黑体部分，并对其内容予以充分的注意。
出借人：_________________________（“甲方”）
身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
借款人：_________________________（“乙方”）
身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
担保人：（“丙方”）
保证人1： 身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 保证人2： 身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 保证人3： 身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （以上保证人统称为丙方）
现甲方、乙方、丙方就个人医疗费用分期付款事宜达成以下协议，以资共同遵守：
第一条 标的物、价款及分期内容
1、乙方通过甲方的合作商家（或其他渠道）提交订单或自己向甲方提交订单，分期付款实现 医疗项目（“标的物”）。
2、本合同标的物的预计总价款（含相关税费）为人民币____________元（大写： ）（“总价款”），乙方的借款金额、还款时间及还款方式如下：
（1）资信审查通过当日或之前，乙方已向医疗机构支付一定的医疗费用（不低于总价款20%）人民币___________元。
（2）总价款扣减乙方已向医疗机构已支付费用的余款，由甲方出借给乙方，合计人民币_____________元，分期期数为月，自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止，由乙方按月向甲方偿还，分期支付每期 元。乙方余款（即分期本金）由乙方授权甲方支付给医疗机构。医疗机构账户信息如下： 户名：
开户行：
账号：
（3）因甲方为乙方提供上述分期付款及服务，乙方同意向甲方支付利息、服务费，其中利息按月支付，日利率为万分之四点六五每日，服务费为人民币 元（分期总金额的5%）在资信审查通过当日一次性向甲方支付。
利息的每期还款额为 元。
3、乙方的月还款额为元（（分期本金＋利息）／分期期数））。
4、乙方应该按照本合同所载的月还款额，于每月日（“还款日”）之前通过支付宝或网银在线支付向甲方支付。甲方的账户信息如下：
5、在分期期限届满前，在征得甲方同意得前提下，乙方可提前归还全部或部分分期本金。甲方有权按一定得比例向乙方收取提前还款手续费。手续费的标准为提前还款金额的 、利息、本金。
第二条 资信证明及借款用途
1、本合同签订时，乙方应当按照甲方的指示，如实提交分期付款标的物所需的相关审核文件和资料（见附件一），并保证其真实性、有效性及完整性，因材料瑕疵引起的责任及费用由乙方自行承担。
2、乙方承诺本合同项下的借款资金用途为专项用于本合同第一条第1款列名的医疗项目。
第三条 合同签署
1、甲方为分期付款服务提供商和出借人。乙方在甲方合作医疗机构或乙方自行选择的的医疗机构选择分期医疗服务，标的物均由具体的医疗机构提供，由此产生的医疗流程、质量、售后等标的物相关风险，均由乙方承担。若乙方与医疗机构存在纠纷，不影响本合同项下乙方的还款义务。
2、乙方同意并授权甲方在审核其信用记录、后续风险管理、提供综合化服务的过程，向依法设立的征信机构及其他相关合法机构了解和查询其资产、资讯、个人信用信息等情况，并保留相关资料。
3、甲方有权根据乙方的资信审查资料，决定是否接受乙方订单。资信审查不通过，甲方有权取消订单。
第四条 担保
1、为确保乙方全面履行本合同项下的对甲方的各项义务，丙方同意为乙方向甲方的借款提供担保，承担不可撤销的连带清偿责任。
2、担保期限自本协议生效之日起至乙方还清本金、利息、服务费、罚息、违约金及实现债权的全部费用止。
3、担保的责任范围包括但不仅限于：本金、利息、服务费、罚息、违约金及实现债权的全部费用止。
4、丙方的保证人为1个以上的自然人时，甲方可同时要求多个保证人共同承担连带清偿责任。
第五条 甲方的权利和义务
1、甲方承担乙方在通过资信审查通过后及时打款的义务。
2、甲方承担为乙方、丙方信息保密的义务。
第六条 乙方的权利和义务
1、乙方有义务向甲方提供真实的、完整、准确的信息，资料填写必须完整无误，必须时需配合甲方检验所留信息的完整性。
2、乙方所留联系方式包括本人的联系方式必须是真实有效的，如乙方更换联系方式，应第一时间通过电子邮件或电话主动及时通知甲方（甲方的联系方式、邮箱为： ）。如因乙方更换联系方式未及时通知甲方，造成未及
时还款而产生责任，需乙方自行承担。在紧急或甲方认为确有必要情况下，乙方同意授权甲方通过乙方提供的联系人，告知与本合同相关的信息。
3、当乙方出现可能导致其财务状况严重恶化的情况（如涉及纠纷诉讼等）以致无法按时偿还所欠本息、服务费及违约金（如有）时，乙方应当在有关情况发生后3日内书面通知甲方，甲方得到通知，与乙方进行协商，保证乙方所欠甲方款项仍可全部按期偿还。
4、在还款期内如医疗效果、医疗投诉等，乙方需自行解决并承担所发生的后果，同时应继续履行本合同项下的责任和义务。
第七条 违约责任
1、乙方若未能依本合同约定按时还款，则须向甲方支付罚息，罚息的金额按所有未偿还价款总金额的 0.1 %日息进行征收。
2、如乙方有下列违反本合同约定的任一情形，则甲方可通过书面、短信、电子邮件、电话等任一形式通知乙方解除本合同，乙方全部未偿还价款必须在本合同解除日起， 3 日内一次付清。同时，乙方必须在本合同解除 3 日内，另向甲方支付不低于本合同未偿还价款总金额的 20 %作为违约金。如乙方延迟支付未偿还价款和违约金，每延迟1日，甲方有权加收应付款项（未偿还价款加违约金之和）的 10 %作为滞纳金。
（1）分期资金挪作他用的；
（2）连续两期未按时还款或累计拖欠甲方款项、服务费及滞纳金（如有）达 8 日或以上；
（3）其他违反本合同事项。
3、如乙方有逾期还款行为，在追款中产生的费用（包括但不限于往返路费、餐费、住宿费、电话费等）全部由乙方承担，最低为人民币1000元起。
4、乙方应保证其向甲方提供的信息真实有效、合法合规且全面，不存在任何虚假，遗漏或重大错误。如甲方发现乙方提供虚假或错误信息，将视为合同欺诈，乙方必须在自甲方发现之日起 3 日内付清全部未偿还本息，并另向甲方支付不低于本合同总价款的 20 %作为赔偿金，已经收取的款项不予退回。如乙方延迟支付未偿还价款和赔偿金，每延迟1日加收应付款项（未偿还本息加赔偿金之和）的 10 %作为滞纳金。
5、乙方如有违约行为，甲方有权将乙方的个人信息及其信用信息向征信机关披露，并有权公布其相关信息。
第八条 合同的变更和解除
除非本合同另有约定，任何一方均不得单方面变更或解除本合同，对本合同或其内容的任何
补充、修改或变更，必须双方事先达成书面协议方可作实。
第九条 争议的解决方式
1、乙方如对医疗项目、效果等有异议，应当自行与医疗机构协商解决。
2、本合同在履行过程中发生任何争议，应当由双方当事人协商解决，协商或调解不成的，任何一方可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第十条 其他约定
1、本合同自甲、乙、丙三方签字盖章之日生效，本合同一式份，各方各执一份，每份具有同等的法律效力。
2、本合同未尽事宜，协议各方可通过订立书面补充协议进行约定，如无书面补充协议，则按国家有关法律规定执行。
{以下无正文}
甲方签署（签字）：
乙方签署（签字）：
丙方签署（签字）：
保证人1：
保证人2：
保证人3：
签约日期：_____年_____月_____日
附件一：
乙方所需提交资料
1.夫妻双方身份证正反面原件拍照 2.诊断证明
3.征信授权书 4.个人医疗分期付款申请表
5、最近3-6个月银行或支付宝流水情况（视情况提供，具体标准由甲方确定）
6、收入证明 7、居住证明（租房合同或房产证或自建房土地证）
8、本人联系方式___________QQ：___________微信：___________E-mail：__________