护理文书书写基本规范
根据卫生部2010年3月1日《病历书写基本规范》、《吉林市卫生局简化护
理文件书写规定（试行）》及《基础护理学》第5版的要求，制定护理文书书写基本规范（试行）。
基本要求：
1、适用范围：与临床护理工作相关的各种文字记录，尤其是特殊专科护理记录。
2、住院病历中护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录单和病危（病重）患者护理记录。
3、护理文件书写以表格式为原则，以数字和符号取代文字描述，或采用表格、文字描述相结合的形式，达到简化实用。应当客观、真实、准确、及时、完
整、规范，执行者签全名。
4、护理文件书写应当使用蓝黑、碳黑墨水，一页中使用同种颜色笔书写。
5、护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
6、护理文件原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应使用本色笔，双线划在错字上，保留原记
录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，每页不能超过两处。
7、因抢救危重病人未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。
8、护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、护理记录单
（一）适用范围
1、病重、病危患者。
2、病情发生变化、需要监护的患者。
（二）眉栏部分
项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
（三）填写内容
1、意识 根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅
昏迷、深昏迷、谵妄状态。
2、体温 单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
3、脉搏 单位为次/分，在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
4、呼吸 单位为次/分，在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
5、血压 单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需
要填写数据单位。
6、血氧饱和度 根据实际填写数值。
7、吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要
填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
8、出入量
（1）入量 单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口
服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
（2）出量 单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，
需要时，写明颜色、性状。
9、皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、
水肿等。
10、管路护理 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
11、病情观察及措施 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患
者病情变化采取的措施。
（四）危重患者护理记录：
1、日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用红笔划线。
2、详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。
3、记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。日间至少每2小时记录一次，夜间至少4小时记
录一次。
4、输液及输血：准确记录实量，肌肉注射量不必记录。
5、病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。
6、日间、夜间均应书写记录，每天一份。
7、签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。
8、每日应有日间小结和24小时总结。出入量总结需用红笔双线标识。
9、详细记录出入量：每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。
10．每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。
（五）手术清点记录单
手术清点记录由巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即使完成。手术清点记录应另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
二、体温单
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或碳黑墨水书写；数字除
特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历
号，均使用正楷字体书写。
（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03
－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余
只填写日期。
2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
3、手术后天数：用红色笔填写，自手术次日开始计数，连续书写14天，若在
14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数
作为分子填写。
4、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏、疼痛描记及呼吸记录区。
（1）体温。
○140℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
○2体温符号：口温蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ○3每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连线。
○4体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下，不再与相邻温度相连。 ○5物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
6若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温○
单40-42℃横线之间用红笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。不论记录何种体温，曲线不应中断。
（2）脉搏。
○1脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连，相同两次脉率或心率间可不连线，脉搏脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。
○2脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。如系肛温，则先以篮圈表示体温，其内以红点表示脉搏。
（3）疼痛。
○1该曲线提供了疼痛的三方面信息：患者24小时平均疼痛强度和最高疼痛强度，以及疼痛治疗后缓解程度。
○2体温、脉搏描记栏下方增加6个纵格，绘制疼痛强度。每格代表2个疼痛强度，由下向上递增。疼痛时间在横坐标中显示。用黑色中性笔，符号“×”绘制，黑色直线连接。
○3新入院患者连续评估三日，每日评估两次疼痛强度，入院当天评估入院当时的疼痛强度，记录于入院时刻下方。三天后，疼痛强度均≤5，每日14时绘制一次24小时平均疼痛强度。
○4疼痛强度>5（不包括5）每日绘制两次疼痛强度，6时评估并绘制24小时暴发疼痛的最高强度及使用镇痛药物后疼痛缓解程度。14时评估并绘制患者24小时内的平均疼痛强度。需要使用镇痛药者，用红色虚线、红色“○”代表使用镇痛剂治疗后所达到的疼痛强度。
○5生命体征测量单中疼痛记录，对新入院患者进行入院评估并记录于相应的时
间区内。晨6时评估并记录24小时内患者暴发最高强度疼痛的时间及强度，
斜线上记录疼痛强度，斜线下记录疼痛时间。下午14 时评估并记录患
者24小时平均疼痛强度。
（4）呼吸。
○1用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
○2如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
○3使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。
5、特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察记录内容。
（1）血压。
○1记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
○2记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
○3单位:毫米汞柱（mmHg）。
（2）入量。
○1记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
○2单位：毫升（ml）。
（3）出量。
○1记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
○2单位：毫升（ml）。
（4）大便。
○1记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
○2特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便； 11/E 表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 ○3单位：次/日。
（5）体重。
○1记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
○2特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 ○3单位：公斤（kg）。
6．身高。
○1记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
○2单位：厘米（cm）。
7．空格栏。
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
（三）医嘱单：
1．长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。
2．各医嘱执行单执行后打勾签字后，按医院规定保存一年。
3．护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。
（四）交（接）班报告书写保存要求：
1、楣栏填写：
楣栏清楚、详细填写日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。
2、交(接)班报告书写顺序及写法：
（1）出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时问。
（2）死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
（3）出院、转出及死亡分别书写，如内容在本班次病情栏内容纳不下，可直接
延续书写到下一页。
（4）新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时
间，护理级别及饮食，并用红“△”注明。
（5）当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
（6）明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
（7）病危或病重患者姓名、床号、诊断，病情危重注明红色“※”。
（8）二、三级护理病人重要病情变化及处理措施、转归等。
3、交（接）班报告书写注意点：
（1）报告应按照书写顺序及要求书写。
（2）报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍
渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。
（3）当内容需转第二页时，楣栏处应填写日期（年、月、日）及班次；患者病
情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。
（4）日间交班报告由主管（或主班）护士填写。晚间由后夜班护士填写，签全
名。
（5）报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。
4、病区交班报告本由病区保存1年，以备需要时查阅。
护理文书书写基本规范
根据卫生部2010年3月1日《病历书写基本规范》、《吉林市卫生局简化护
理文件书写规定（试行）》及《基础护理学》第5版的要求，制定护理文书书写基本规范（试行）。
基本要求：
1、适用范围：与临床护理工作相关的各种文字记录，尤其是特殊专科护理记录。
2、住院病历中护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录单和病危（病重）患者护理记录。
3、护理文件书写以表格式为原则，以数字和符号取代文字描述，或采用表格、文字描述相结合的形式，达到简化实用。应当客观、真实、准确、及时、完
整、规范，执行者签全名。
4、护理文件书写应当使用蓝黑、碳黑墨水，一页中使用同种颜色笔书写。
5、护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
6、护理文件原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应使用本色笔，双线划在错字上，保留原记
录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，每页不能超过两处。
7、因抢救危重病人未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。
8、护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、护理记录单
（一）适用范围
1、病重、病危患者。
2、病情发生变化、需要监护的患者。
（二）眉栏部分
项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
（三）填写内容
1、意识 根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅
昏迷、深昏迷、谵妄状态。
2、体温 单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
3、脉搏 单位为次/分，在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
4、呼吸 单位为次/分，在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
5、血压 单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需
要填写数据单位。
6、血氧饱和度 根据实际填写数值。
7、吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要
填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
8、出入量
（1）入量 单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口
服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
（2）出量 单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，
需要时，写明颜色、性状。
9、皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、
水肿等。
10、管路护理 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
11、病情观察及措施 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患
者病情变化采取的措施。
（四）危重患者护理记录：
1、日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用红笔划线。
2、详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。
3、记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。日间至少每2小时记录一次，夜间至少4小时记
录一次。
4、输液及输血：准确记录实量，肌肉注射量不必记录。
5、病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。
6、日间、夜间均应书写记录，每天一份。
7、签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。
8、每日应有日间小结和24小时总结。出入量总结需用红笔双线标识。
9、详细记录出入量：每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。
10．每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。
（五）手术清点记录单
手术清点记录由巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即使完成。手术清点记录应另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
二、体温单
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或碳黑墨水书写；数字除
特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历
号，均使用正楷字体书写。
（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03
－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余
只填写日期。
2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
3、手术后天数：用红色笔填写，自手术次日开始计数，连续书写14天，若在
14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数
作为分子填写。
4、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏、疼痛描记及呼吸记录区。
（1）体温。
○140℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
○2体温符号：口温蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ○3每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连线。
○4体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下，不再与相邻温度相连。 ○5物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
6若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温○
单40-42℃横线之间用红笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。不论记录何种体温，曲线不应中断。
（2）脉搏。
○1脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连，相同两次脉率或心率间可不连线，脉搏脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。
○2脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。如系肛温，则先以篮圈表示体温，其内以红点表示脉搏。
（3）疼痛。
○1该曲线提供了疼痛的三方面信息：患者24小时平均疼痛强度和最高疼痛强度，以及疼痛治疗后缓解程度。
○2体温、脉搏描记栏下方增加6个纵格，绘制疼痛强度。每格代表2个疼痛强度，由下向上递增。疼痛时间在横坐标中显示。用黑色中性笔，符号“×”绘制，黑色直线连接。
○3新入院患者连续评估三日，每日评估两次疼痛强度，入院当天评估入院当时的疼痛强度，记录于入院时刻下方。三天后，疼痛强度均≤5，每日14时绘制一次24小时平均疼痛强度。
○4疼痛强度>5（不包括5）每日绘制两次疼痛强度，6时评估并绘制24小时暴发疼痛的最高强度及使用镇痛药物后疼痛缓解程度。14时评估并绘制患者24小时内的平均疼痛强度。需要使用镇痛药者，用红色虚线、红色“○”代表使用镇痛剂治疗后所达到的疼痛强度。
○5生命体征测量单中疼痛记录，对新入院患者进行入院评估并记录于相应的时
间区内。晨6时评估并记录24小时内患者暴发最高强度疼痛的时间及强度，
斜线上记录疼痛强度，斜线下记录疼痛时间。下午14 时评估并记录患
者24小时平均疼痛强度。
（4）呼吸。
○1用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
○2如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
○3使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。
5、特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察记录内容。
（1）血压。
○1记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
○2记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
○3单位:毫米汞柱（mmHg）。
（2）入量。
○1记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
○2单位：毫升（ml）。
（3）出量。
○1记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
○2单位：毫升（ml）。
（4）大便。
○1记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
○2特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便； 11/E 表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 ○3单位：次/日。
（5）体重。
○1记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
○2特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 ○3单位：公斤（kg）。
6．身高。
○1记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
○2单位：厘米（cm）。
7．空格栏。
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
（三）医嘱单：
1．长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。
2．各医嘱执行单执行后打勾签字后，按医院规定保存一年。
3．护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。
（四）交（接）班报告书写保存要求：
1、楣栏填写：
楣栏清楚、详细填写日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。
2、交(接)班报告书写顺序及写法：
（1）出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时问。
（2）死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
（3）出院、转出及死亡分别书写，如内容在本班次病情栏内容纳不下，可直接
延续书写到下一页。
（4）新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时
间，护理级别及饮食，并用红“△”注明。
（5）当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
（6）明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
（7）病危或病重患者姓名、床号、诊断，病情危重注明红色“※”。
（8）二、三级护理病人重要病情变化及处理措施、转归等。
3、交（接）班报告书写注意点：
（1）报告应按照书写顺序及要求书写。
（2）报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍
渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。
（3）当内容需转第二页时，楣栏处应填写日期（年、月、日）及班次；患者病
情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。
（4）日间交班报告由主管（或主班）护士填写。晚间由后夜班护士填写，签全
名。
（5）报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。
4、病区交班报告本由病区保存1年，以备需要时查阅。