含特殊药品复方制剂管理调查表（零售、医疗机构）填报单位： 采购环节 供货单位资质档案 符合（家） 市内 市外 不符合（家） 市内 市外 直送（家） 市内 市外 物流配送 委托（家） 市内 市外 邮寄（家） 市内 市外 货款结算 现金（家） 市内 市外 非现金（家） 市内 市外 到货确认方式（家） 随货同行发 票签字反馈 市内 市外 供货单位自 制单反馈 市内 市外 传真或者电 话反馈 市内 市外采购环节 （向供货单位提供授权采购 人员委托书和结算货款银行 账号或者银行卡（存折）复 印件或者银行卡号码） 提供 市内 市外 未提供 市内 市外储存环节（选择对应 管理模式打√） 营业场所陈列摆放（选 择对应管理模式打√） 分库 分区 混放 分区 混放销售环节销售（调配）数量（选 择对应情况打√） ≥5 ＜5销售登记情况2011 年 1 月-2012 年 7 月，购进退出（退货）供货单位业务员上门提取 家次，业务员委托他人提取 家次，配送车带回 家次。 备注：1、含特殊药品复方制剂指含可待因复方口服溶液、含麻黄碱类复方制剂、含地芬诺酯复方制剂三类，目前零售、医疗机构主要经营含麻黄碱类复 方制剂、含可待因复方口服溶液，具体品种可查看附件《含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液、含地芬诺酯复方制剂品种参考目录》 ；2、如存 在现金交易行为，必须说明原因，并提出建议、意见。 （请各单位仔细填写，市本级单位于 2012 年 8 月 15 日前上报市食品药品监督管理局药品流通处，各县（市、区）单位请报当地药监局。市区单位调查 表可发电子邮箱 [email protected] 或送市局 611 房间，发邮箱请注明单位名称，联系人：王权，联系电话：2686080，各县（市、区）请报当地药监局） 。含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液、含地芬诺酯 复方制剂品种参考目录序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 氨酚伪麻片（Ⅰ） 安嗽糖浆 氨苯伪麻片 氨酚氯雷伪麻缓释片 氨酚氯汀伪麻片 氨酚麻美干混悬剂 氨酚麻美口服溶液 氨酚麻美糖浆 氨酚美芬伪麻分散片 氨酚美伪麻片 氨酚曲麻片 氨酚伪麻滴剂 氨酚伪麻分散片 氨酚伪麻胶囊 氨酚伪麻咀嚼片 氨酚伪麻颗粒 氨酚伪麻氯汀片 药品名称18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38氨酚伪麻美芬片 氨酚伪麻美芬片（Ⅱ） 氨酚伪麻美芬片（Ⅲ） 氨酚伪麻那敏分散片 氨酚伪麻那敏胶囊 氨酚伪麻那敏咀嚼片 氨酚伪麻那敏颗粒 氨酚伪麻那敏泡腾颗粒 氨酚伪麻那敏片 氨酚伪麻那敏片（Ⅰ） 氨酚伪麻那敏片（Ⅱ） 氨酚伪麻那敏片（Ⅲ） 氨酚伪麻那敏溶液 氨酚伪麻片 氨酚伪麻片（Ⅰ） 氨酚伪麻片（Ⅱ） 氨咖麻敏胶囊 氨麻苯美片 氨麻美敏口服溶液 氨麻美敏片 氨麻美敏片（II）39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59氨麻美敏片（Ⅲ） 氨愈美麻分散片 氨愈美麻片 白纸扇感冒颗粒 贝桔止咳糖浆 贝敏伪麻胶囊 贝敏伪麻片 苯酚伪麻片 苯海拉明伪麻黄碱胶囊 鼻炎滴剂 布洛伪麻分散片 布洛伪麻干混悬剂 布洛伪麻缓释胶囊 布洛伪麻缓释片 布洛伪麻混悬液 布洛伪麻胶囊 布洛伪麻颗粒 布洛伪麻片 布洛伪麻软胶囊 茶碱麻黄碱胶囊 茶碱麻黄碱片60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80酚咖麻敏胶囊 酚麻美敏混悬液 酚麻美敏胶囊 酚麻美敏咀嚼片 酚麻美敏颗粒 酚麻美敏口服溶液 酚麻美敏片 酚麻美软胶囊 酚美愈伪麻分散片 酚美愈伪麻口服溶液 呋麻滴鼻液 复方阿托品麻黄碱栓 复方氨茶碱暴马子胶囊 复方氨酚苯海拉明片 复方氨酚甲麻口服液 复方氨酚美沙糖浆 复方氨酚愈敏口服溶液 复方氨基比林茶碱片 复方苯海拉明麻黄碱糖浆 复方鼻炎膏 复方茶碱甲麻黄碱片81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101复方茶碱麻黄碱片 复方茶碱麻黄碱糖浆 复方茶碱片 复方川贝精片 复方胆氨片 复方酚咖伪麻胶囊 复方福尔可定口服溶液 复方福尔可定糖浆 复方甘草氯化铵糖浆 复方甘草麻黄碱片 复方枸橼酸喷托维林颗粒 复方甲基麻黄碱口服液 复方桔梗氯化铵糖浆 复方桔梗麻黄碱糖浆 复方桔梗麻黄碱糖浆（Ⅱ） 复方桔梗枇杷糖浆 复方桔梗远志麻黄碱片（Ⅰ） 复方林非妥片 复方氯雷他定缓释胶囊（II） 复方氯雷他定缓释片 复方麻黄碱色甘酸钠膜102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122复方麻黄碱糖浆 复方枇杷氯化铵糖浆 复方氢溴酸右美沙芬颗粒 复方妥英麻黄茶碱片 复方伪麻黄碱口服溶液 复方盐酸甲麻黄碱糖浆 复方盐酸麻黄碱软膏 复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 复方盐酸伪麻黄碱缓释颗粒 复方愈酚麻黄糖浆 甘草麻黄碱片 蒿蓝感冒颗粒 黄麻嗪胶丸 甲麻芩苷那敏片 桔远止咳片 咖酚伪麻片 咳立停糖浆 咳痰清糖浆 良园枇杷叶膏 芦根枇杷叶颗粒 氯雷氨酚伪麻缓释片123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143氯雷他定伪麻黄碱缓释片 氯雷伪麻缓释胶囊（Ⅰ） 氯雷伪麻缓释胶囊（Ⅱ） 氯雷伪麻缓释片 麻黄碱苯海拉明片 美酚伪麻片 美敏伪麻咀嚼片 美敏伪麻口服溶液 美敏伪麻溶液 美扑伪麻分散片 美扑伪麻干混悬剂 美扑伪麻胶囊 美扑伪麻颗粒 美扑伪麻片 美羧伪麻胶囊 美羧伪麻颗粒 美息伪麻拉明分散片 美息伪麻软胶囊 美愈伪麻胶囊 美愈伪麻颗粒 美愈伪麻口服溶液144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164那敏伪麻胶囊 那敏伪麻片 萘普生钠伪麻黄碱缓释片 扑尔伪麻片 祛痰平喘片 散痰宁糖浆 沙芬伪麻咀嚼片 舒肺糖浆 双分伪麻胶囊 双扑伪麻分散片 双扑伪麻颗粒 双扑伪麻口服溶液 双扑伪麻片 苏菲咳糖浆 痰咳清片 特酚伪麻片 特洛伪麻胶囊 天一止咳糖浆 伪麻那敏胶囊 西替利嗪伪麻黄碱缓释胶囊 西替伪麻缓释片165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185息喘丸 息咳糖浆 消咳宁片 小儿氨酚伪麻分散片 小儿复方麻黄碱桔梗糖浆 小儿化痰止咳冲剂 小儿化痰止咳颗粒 小儿化痰止咳糖浆 小儿美敏伪麻口服溶液 小儿清热止咳口服液 小儿伪麻滴剂 小儿伪麻美芬滴剂 小儿止咳糖浆 杏仁止咳糖浆 盐酸奥昔非君片 盐酸苯海拉明片 盐酸甲氧那明片 盐酸麻黄碱苯海拉明片 愈酚甲麻那敏分散片 愈酚甲麻那敏颗粒 愈酚甲麻那敏糖浆186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206愈酚伪麻口服溶液 愈酚伪麻片 愈美甲麻敏糖浆 苑叶止咳糖浆 镇咳宁滴丸 镇咳宁含片 镇咳宁胶囊 镇咳宁颗粒 镇咳宁口服液 镇咳宁糖浆 支气管炎片 止咳祛痰颗粒 止咳祛痰糖浆 复方地芬诺酯片 复方磷酸可待因口服溶液 复方磷酸可待因溶液 愈酚伪麻待因口服溶液 可愈糖浆 复方磷酸可待因糖浆 复方可待因口服溶液 愈酚待因口服溶液207 208复方磷酸可待因溶液（Ⅱ）（进口品种） 复方磷酸可待因口服溶液（III） （进口品种）
含特殊药品复方制剂管理调查表（零售、医疗机构）填报单位： 采购环节 供货单位资质档案 符合（家） 市内 市外 不符合（家） 市内 市外 直送（家） 市内 市外 物流配送 委托（家） 市内 市外 邮寄（家） 市内 市外 货款结算 现金（家） 市内 市外 非现金（家） 市内 市外 到货确认方式（家） 随货同行发 票签字反馈 市内 市外 供货单位自 制单反馈 市内 市外 传真或者电 话反馈 市内 市外采购环节 （向供货单位提供授权采购 人员委托书和结算货款银行 账号或者银行卡（存折）复 印件或者银行卡号码） 提供 市内 市外 未提供 市内 市外储存环节（选择对应 管理模式打√） 营业场所陈列摆放（选 择对应管理模式打√） 分库 分区 混放 分区 混放销售环节销售（调配）数量（选 择对应情况打√） ≥5 ＜5销售登记情况2011 年 1 月-2012 年 7 月，购进退出（退货）供货单位业务员上门提取 家次，业务员委托他人提取 家次，配送车带回 家次。 备注：1、含特殊药品复方制剂指含可待因复方口服溶液、含麻黄碱类复方制剂、含地芬诺酯复方制剂三类，目前零售、医疗机构主要经营含麻黄碱类复 方制剂、含可待因复方口服溶液，具体品种可查看附件《含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液、含地芬诺酯复方制剂品种参考目录》 ；2、如存 在现金交易行为，必须说明原因，并提出建议、意见。 （请各单位仔细填写，市本级单位于 2012 年 8 月 15 日前上报市食品药品监督管理局药品流通处，各县（市、区）单位请报当地药监局。市区单位调查 表可发电子邮箱 [email protected] 或送市局 611 房间，发邮箱请注明单位名称，联系人：王权，联系电话：2686080，各县（市、区）请报当地药监局） 。含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液、含地芬诺酯 复方制剂品种参考目录序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 氨酚伪麻片（Ⅰ） 安嗽糖浆 氨苯伪麻片 氨酚氯雷伪麻缓释片 氨酚氯汀伪麻片 氨酚麻美干混悬剂 氨酚麻美口服溶液 氨酚麻美糖浆 氨酚美芬伪麻分散片 氨酚美伪麻片 氨酚曲麻片 氨酚伪麻滴剂 氨酚伪麻分散片 氨酚伪麻胶囊 氨酚伪麻咀嚼片 氨酚伪麻颗粒 氨酚伪麻氯汀片 药品名称18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38氨酚伪麻美芬片 氨酚伪麻美芬片（Ⅱ） 氨酚伪麻美芬片（Ⅲ） 氨酚伪麻那敏分散片 氨酚伪麻那敏胶囊 氨酚伪麻那敏咀嚼片 氨酚伪麻那敏颗粒 氨酚伪麻那敏泡腾颗粒 氨酚伪麻那敏片 氨酚伪麻那敏片（Ⅰ） 氨酚伪麻那敏片（Ⅱ） 氨酚伪麻那敏片（Ⅲ） 氨酚伪麻那敏溶液 氨酚伪麻片 氨酚伪麻片（Ⅰ） 氨酚伪麻片（Ⅱ） 氨咖麻敏胶囊 氨麻苯美片 氨麻美敏口服溶液 氨麻美敏片 氨麻美敏片（II）39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59氨麻美敏片（Ⅲ） 氨愈美麻分散片 氨愈美麻片 白纸扇感冒颗粒 贝桔止咳糖浆 贝敏伪麻胶囊 贝敏伪麻片 苯酚伪麻片 苯海拉明伪麻黄碱胶囊 鼻炎滴剂 布洛伪麻分散片 布洛伪麻干混悬剂 布洛伪麻缓释胶囊 布洛伪麻缓释片 布洛伪麻混悬液 布洛伪麻胶囊 布洛伪麻颗粒 布洛伪麻片 布洛伪麻软胶囊 茶碱麻黄碱胶囊 茶碱麻黄碱片60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80酚咖麻敏胶囊 酚麻美敏混悬液 酚麻美敏胶囊 酚麻美敏咀嚼片 酚麻美敏颗粒 酚麻美敏口服溶液 酚麻美敏片 酚麻美软胶囊 酚美愈伪麻分散片 酚美愈伪麻口服溶液 呋麻滴鼻液 复方阿托品麻黄碱栓 复方氨茶碱暴马子胶囊 复方氨酚苯海拉明片 复方氨酚甲麻口服液 复方氨酚美沙糖浆 复方氨酚愈敏口服溶液 复方氨基比林茶碱片 复方苯海拉明麻黄碱糖浆 复方鼻炎膏 复方茶碱甲麻黄碱片81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101复方茶碱麻黄碱片 复方茶碱麻黄碱糖浆 复方茶碱片 复方川贝精片 复方胆氨片 复方酚咖伪麻胶囊 复方福尔可定口服溶液 复方福尔可定糖浆 复方甘草氯化铵糖浆 复方甘草麻黄碱片 复方枸橼酸喷托维林颗粒 复方甲基麻黄碱口服液 复方桔梗氯化铵糖浆 复方桔梗麻黄碱糖浆 复方桔梗麻黄碱糖浆（Ⅱ） 复方桔梗枇杷糖浆 复方桔梗远志麻黄碱片（Ⅰ） 复方林非妥片 复方氯雷他定缓释胶囊（II） 复方氯雷他定缓释片 复方麻黄碱色甘酸钠膜102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122复方麻黄碱糖浆 复方枇杷氯化铵糖浆 复方氢溴酸右美沙芬颗粒 复方妥英麻黄茶碱片 复方伪麻黄碱口服溶液 复方盐酸甲麻黄碱糖浆 复方盐酸麻黄碱软膏 复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 复方盐酸伪麻黄碱缓释颗粒 复方愈酚麻黄糖浆 甘草麻黄碱片 蒿蓝感冒颗粒 黄麻嗪胶丸 甲麻芩苷那敏片 桔远止咳片 咖酚伪麻片 咳立停糖浆 咳痰清糖浆 良园枇杷叶膏 芦根枇杷叶颗粒 氯雷氨酚伪麻缓释片123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143氯雷他定伪麻黄碱缓释片 氯雷伪麻缓释胶囊（Ⅰ） 氯雷伪麻缓释胶囊（Ⅱ） 氯雷伪麻缓释片 麻黄碱苯海拉明片 美酚伪麻片 美敏伪麻咀嚼片 美敏伪麻口服溶液 美敏伪麻溶液 美扑伪麻分散片 美扑伪麻干混悬剂 美扑伪麻胶囊 美扑伪麻颗粒 美扑伪麻片 美羧伪麻胶囊 美羧伪麻颗粒 美息伪麻拉明分散片 美息伪麻软胶囊 美愈伪麻胶囊 美愈伪麻颗粒 美愈伪麻口服溶液144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164那敏伪麻胶囊 那敏伪麻片 萘普生钠伪麻黄碱缓释片 扑尔伪麻片 祛痰平喘片 散痰宁糖浆 沙芬伪麻咀嚼片 舒肺糖浆 双分伪麻胶囊 双扑伪麻分散片 双扑伪麻颗粒 双扑伪麻口服溶液 双扑伪麻片 苏菲咳糖浆 痰咳清片 特酚伪麻片 特洛伪麻胶囊 天一止咳糖浆 伪麻那敏胶囊 西替利嗪伪麻黄碱缓释胶囊 西替伪麻缓释片165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185息喘丸 息咳糖浆 消咳宁片 小儿氨酚伪麻分散片 小儿复方麻黄碱桔梗糖浆 小儿化痰止咳冲剂 小儿化痰止咳颗粒 小儿化痰止咳糖浆 小儿美敏伪麻口服溶液 小儿清热止咳口服液 小儿伪麻滴剂 小儿伪麻美芬滴剂 小儿止咳糖浆 杏仁止咳糖浆 盐酸奥昔非君片 盐酸苯海拉明片 盐酸甲氧那明片 盐酸麻黄碱苯海拉明片 愈酚甲麻那敏分散片 愈酚甲麻那敏颗粒 愈酚甲麻那敏糖浆186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206愈酚伪麻口服溶液 愈酚伪麻片 愈美甲麻敏糖浆 苑叶止咳糖浆 镇咳宁滴丸 镇咳宁含片 镇咳宁胶囊 镇咳宁颗粒 镇咳宁口服液 镇咳宁糖浆 支气管炎片 止咳祛痰颗粒 止咳祛痰糖浆 复方地芬诺酯片 复方磷酸可待因口服溶液 复方磷酸可待因溶液 愈酚伪麻待因口服溶液 可愈糖浆 复方磷酸可待因糖浆 复方可待因口服溶液 愈酚待因口服溶液207 208复方磷酸可待因溶液（Ⅱ）（进口品种） 复方磷酸可待因口服溶液（III） （进口品种）