外科护理常规
外科疾病一般护理常规
术前护理
1. 减轻患者的焦虑、恐惧
（1）做好入院宣教，使患者加快适应病人角色
（2）术前指导，向患者说明术前处理的程序和意义以及术中、术后可能出现的情况以及注意事项，取得患者配合。
（3）与患者沟通，鼓励患者表达自己的想法及期望了解的信息，尽量满足患者的合理需求。
2. 饮食指导 改善患者全身营养状况，挺高对手术的耐受力。
3. 促进休息与睡眠 保持安静、整洁的环境，嘱患者充分休息，必要时遵医嘱给予镇静剂。
4. 预防上呼吸道感染、禁烟。
5. 指导患者练习床上大小便、翻身、深呼吸和有效咳嗽，防止术后并发症。
6. 术前一天手术野皮肤准备、淋浴、更衣、询问过敏史，根据医嘱做好药物过敏试验并记录结果、遵医嘱定血型、配血。成人手术前12小时禁食、4小时禁水，按医嘱进行肠道准备，术晨测体温，了解女患者月经来潮，并及时与医生联系。
7. 备好术中所需物品及药品，遵医嘱给予术前用药。
8. 急症入院患者在无医嘱前，不给任何饮食，急腹症不得给予止痛剂、热水袋及灌肠。如需急诊手术，必须迅速做好术前准备，必要时锦里静脉通路，做好抢救的准备及配合工作。 术后护理
1. 安置患者，清点手术室带回物品，危重患者置于抢救室。
2. 与麻醉医生交班，了解手术中病情、用药及输液输血情况，检查伤口，按麻醉种类进行护理。
3. 正确连接各种引流管、输液管及氧气管，妥善固定，保持引流通畅，观察引流液颜色、性质、量，并作记录。
4. 全麻手术后未清醒者，给予平卧位，头偏向一侧。清醒血压平稳后，颈部、胸腹部手术者给予半卧位；阴囊、腹股沟手术者取平卧位；脊柱、臀部手术者取仰卧位或俯卧位；头部手术者头部抬高；四肢手术者四肢抬高。
5. 密切观察生命体征变化，观察伤口有无渗血、渗液，使用胸腹带时松紧适宜。
6. 保持呼吸道通畅，观察有无呼吸道梗阻现象，防止舌后坠、痰液堵塞引起缺氧、窒息。
7. 按医嘱进食，局麻手术后患者术后即可进食，全麻患者应待完全清醒，无恶心、呕吐后方可给予流质当日进食，以后视情况逐渐改为半流、普食；胃肠道手术者，待胃肠蠕动恢复、肛门排气后，给予流质，以后逐渐改为半流、软食、普食。
8. 禁食、胃肠减压者进行口腔护理；保留尿管者行会阴护理。协助床上翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸，预防肺部并发症。
9. 疼痛患者做好解释安慰，分散患者注意力，给予舒适体位；疼痛激烈者，遵医嘱给予止痛药。
10. 结合病情，指导患者进行功能锻炼，病情允许鼓励患者床上运动，24小时后下床运动，对不能下床者，注意预防褥疮。
11. 昏迷患者、骨折患者保持肢体功能位。
12. 骨折、泌尿外科患者应鼓励患者多饮水，防止尿路感染。
普外——护理常规目录
一、症状护理常规
1. 发热………………………………………………………………………………………………………………………………………3
2. 昏迷……………………………………………………………………………………………………………………………………...4
3. 抽搐…………………………………………………………………………………………………………………………..………….5
4. 休克………………………………………………………………………………………………………………..…………………….6
5. 瘫痪………………………………………………………………………………………………………………..…………………….7
6. 咯血…………………………………………………………………………………………………………….………………………..8
7. 疼痛…………………………………………………………………………………………………………….………………………..9
8. 呕血、便血……………………………………………………………………………………………………….……………. ….10
二、围手术期护理常规
1. 外科疾病一般护理常规…………………………………………………………………………..…………………………11
2. 常用麻醉后病人护理常规……………………………………………………………………..………………………….12
3. 镇痛泵护理常规……………………………………………………………………………………………………..………….13
4. 普外科疾病护理常规…………………………………………………………………………………………………..…….14
5. 阑尾炎护理常规……………………………………………………………………………………………..………………….15
6. 腹股沟疝手术护理常规……………………………………………………………………………………..………………16
7. 甲状腺手术护理常规………………………………………………………………………………………………..……….17
8. 胆道疾病护理常规…………………………………………………………………………………………………..…………18
9. T 管引流护理常规……………………………………………………………………………………………..……………….19
10. 腹腔镜胆囊摘除手术护理常规……………………………………………………………..………………….……….20
11. 门静脉高压手术护理常规………………………………………………………………………………………………….21
12. 胃切除手术护理常规…………………………………………………………………………..…………………………….22
13. 肠梗阻护理常规……………………………………………………………………………..……………………………….…23
14. 结、直肠癌根治手术护理常规…………………………………………………………..……………………….…….24
15. 肠造瘘口护理常规……………………………………………………………………………………………………………..25
16. 肝脏切除手术护理常规……………………………………………………………………………………………………..26
17. 脾切除手术护理常规…………………………………………………………………………………………………………27
18. 胰腺疾病手术护理常规……………………………………………………………………..……………………………..28
19. 急性胰腺炎的护理……………………………………………………………………………..……………………………..29
20. 急性出血性坏死性胰腺炎的护理常规………………………………………………………………………………31
21. 下肢静脉曲张手术护理常规………………………………………………………………………..……………………32
22. 动脉栓塞护理常规…………………………………………………………………………………..………………………..33
23. 血栓闭塞性脉管炎护理常规………………………………………………………………..……………………………34
24. 深静脉血栓形成护理常规……………………………………………………………………..………………………….35
25. 腹主动脉瘤护理常规…………………………………………………………………………………..…………………….36
26. 乳腺癌根治手术护理常规……………………………………………………………..………………………………….37
27. 肠内营养护理常规………………………………………………………………………………………………….…………39
28. 肠外营养护理常规…………………………………………………………………………………….………………………40
29. PTCD 护理常规…………………………………………………………………………………………..……………………….41
30. 腹腔双套管灌洗引流护理常规……………………………………………………………………..…………………..42
第一节 发热护理常规
1. 评估患者发热的时间、程度、诱因、伴随症状等, 观察热型。
2. 密切监测患者的意识状态、生命体征，每4小时测量体温1次，必要时随时测量并记录。
3. 卧床休息，减少机体消耗。
4. 高热患者给予物理降温或药物降温。对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响热型及临床症状的观察；冰袋降温时避免冻伤；对冷敏感的患者不宜使用物理降温法；有出血倾向、皮下出血点或皮肤破损者禁用酒精擦浴。
5. 降温过程中及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。大量出汗者应记录24小时液体出入量。降温处理30min 后复测体温。
6. 及时补充营养和水分，饮食上给予易消化、蛋白质丰富、维生素充足的食物，鼓励患者多饮水，大量出汗的患者应补充含盐饮料，以防水电解质紊乱。不能进食者可鼻饲或静脉补液。
7. 发热伴寒战、四肢发冷的患者，应给予保暖，以改善周围血液循环，必要时留取血培养标本。加强口腔护理，每日至少2次，口唇干裂者涂润滑油。
8. 高热患者出现烦躁不安、谵妄时，防止坠床、舌咬伤，使用护栏，必要时约束。
9. 注意患者的心理变化，及时疏导，取得配合。
10. 疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。
1．评估昏迷程度：使用GCS 量表给患者进行评分。
2．密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征的变化，判断意识障碍的程度，发现异常及时报告医师并记录。
3. 安全护理：对躁动不安者加用护栏，必要时应用约束带。使用热水袋水温不得超过50℃，防烫伤。牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫；如有活动义齿应取下。经常修剪指甲以防抓伤。
4. 保持呼吸道通畅，每2小时翻身拍背一次。患者平卧时，头偏向一侧，床头抬高30°, 及时清理口、鼻腔及呼吸道的分泌物。分泌物粘稠时给予雾化吸入。
5．遵医嘱留置胃管，给予鼻饲饮食。
6．基础护理：
（1）每日口腔护理至少2次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上，预防口腔溃疡或感染。
（2）眼部护理：对眼睑不能闭合者使用胶带、人工泪液等方式保护眼睛。
（3）皮肤护理：保持床单清洁、干燥、平整，每2小时翻身一次；骨突处，使用减压敷料，可使用气垫床。长期昏迷者应保持肢体功能位，加强功能锻炼，预防肢体畸形、挛缩。
（4）排便护理：留置导尿管患者，做好护理，预防导尿管相关尿路感染；大便干结患者使用缓泻剂或低压灌肠。
1. 立即平卧，头偏向一侧，迅速解开领口及腰带，取下假牙，保持呼吸道通畅；牙关紧闭者，使用压舌板或牙垫，防止舌咬伤。吸氧，床边备气管插管用物。
2. 使用护栏，必要时约束、使用镇静剂。禁止用力按压肢体，防止骨折。移除可能损伤病人的障碍物。
3. 观察神志、瞳孔、生命体征，观察抽搐部位、持续时间及间隔时间等, 及时记录并通知医生。使用镇静药物者，观察有无呼吸抑制，血压下降。
4. 抽搐发作频繁者暂禁食，给予静脉营养；缓解期进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免过饥或过饱、辛辣刺激，戒烟酒。
5. 保持环境安静，集中治疗和护理，避免声光等刺激。
1、病情观察：
（1）每15-30分钟测血压、脉搏、呼吸一次，每1-4小时测体温一次，密切观察面色、神志、肢体色泽及温度等变化。
（2）正确记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量、持续监测血流动力学动态变化如ABP/CVP/PCWP等。
（3）及时监测血气、电解质，保持水电解质酸碱平衡，关注乳酸的动态变化。
（4）观察皮肤粘膜有无瘀斑或消化道出血，注意发现早期血管内凝血症状。
（5）失血性休克须立即止血和配血、血交叉试验，准备输血或手术药物治疗。其中门脉高压引起的上消化道出血可用三腔管压迫止血；感染性休克，迅速应用有效抗生素；心源性休克，主要恢复心功能；创伤性休克，应给予适量镇静剂；过敏性休克，应立即去除致敏原，迅速使用盐酸肾上腺素，肾上腺皮质激素或抗组织胺药物等。
2、一般护理：
（1）取平卧位或头高30°、下肢抬高15-20°卧位，注意保暖。
（2）吸氧，按病情调节流量，持续用氧时，保持鼻导管通畅。
（3）开放静脉通路2条并保持通畅，迅速进行液体复苏，遵医嘱予以血管活性药（从中心静脉泵入），以免引起局部皮肤组织坏死。
（4）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入。
（5）根据病情酌情使用镇静剂或镇痛剂。
（6）保持病室安静清洁，减少探视，避免交叉感染。
（7）解释病情，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，配合治疗护理。
（8）做好各项基础护理，预防并发症发生。
3、使用血管活性药物护理常规：
（1）选择中心静脉或大静脉单独泵入，不可与CVP 监测及其它静脉补 液混用。
（2）观察血压、心率等参数变化及时调整速度。
（3）观察：输注部位、避免药液外渗；药物不良反应等。
1
2 ①定时清洗外阴、肛门。
②排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压，病情许可时协助患者早期下床活动，促进排空膀胱残余尿。 ③尿潴留时应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管。
④长期留置导尿管者，按医嘱作膀胱冲洗。每日更换无菌引流管及储尿袋。定期送检尿常规及尿培养。鼓励患者多饮水。 ⑤对尿失禁患者尽量不采用导尿法。女患者可采用女式尿壶，男患者用阴茎套接储尿器。
32-3h 翻身拍背一次。气管切开者按气管切开护理。
4剂或隔2-3天灌肠1次。或行针灸疗法，腹部按摩，必要时抠出粪便。
550℃，外加布套，不能直接接触皮肤，并经常更换部位。理疗、灸疗或拔火罐时均应注意防止烫伤。天冷时肢体应注意保暖。
6足架或用枕头支撑足掌；按摩肢体一天2次，并作被动运动。当运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期开展上肢及躯干功能锻炼。离床时给予轮椅、瘫痪车或拐杖及支架保护，练习行走，促进早期恢复下肢功能。
1. 评估患者咯血的量、颜色、性质及出血的速度。
2. 观察患者神志、生命体征，有无胸闷、憋气、唇甲发绀、面色苍白、 大汗、烦躁不安等窒息先兆。
3. 了解患者血常规、凝血功能、结核菌培养检结果等。
4. 咯血时以卧床休息为主，平卧位，头偏向一侧。
5. 保持呼吸道的通畅, 吸氧 嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。无力咳出者，轻拍背部或刺激咽部，亦可给予电动吸引，做好气管插管或切开的准备。
5. 安慰病人，消除情绪紧张；告诉病人咯血时不能屏气或剧烈咳嗽。
6. 大咯血时禁食；少量咯血者宜进少量温、凉流质饮食。多饮水，多食富含纤维素食物。
1. 评估疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应。
2. 观察患者生命体征的变化，疼痛加重，立即报告医生及时处理。
3. 根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。
4. 给予患者安静、舒适环境，适当安慰，减轻患者心理负担提高痛阈。
5. 遵医嘱给予止痛治疗，并观察效果和副作用。
6. 指导病人采取其它方法减轻疼痛，包括听音乐、分散注意力等放松技巧。
1. 评估患者呕血的原因、诱因，出血的颜色、量、性状，既往史及治 疗情况。
2. 观察患者的神志、生命体征、周围循环情况。
3. 了解患者血常规、凝血功能等情况。
4. 呕血时使患者平卧位，头偏向一侧，防止窒息。
5. 及时处理呕吐物，清洁口腔及脸部，更换清洁衣物、被服。
6. 立即通知医生，备好抢救药品与器械，如氧气、吸引器等。
7. 立即开放两路静脉通路，保证输液通畅，遵医嘱配血型、备新鲜血，给予止血剂，补充血容量。
8. 病情观察 ①评估并记录呕血的量及次数，准确记录出入量；②予以心电监护，密切监测生命体征，注意血压和脉搏的变化；③观察有无头晕、心慌、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等。
9. 嘱患者禁食，绝对卧床休息，协助生活护理。安慰患者，让患者放松。如需做急诊内镜下检查与治疗，应立即进行相关准备工作。
第二章 围手术期护理常规
第一节 外科疾病一般护理常规
1．病人入院后热情接待，合理安排床位，做好入院宣教，12时内完成入院评估。
2．即刻测体重、T 、P 、R 、BP 并记录，急症病人即刻建立静脉通路，根据病情给予吸氧。24小时内测T 、P 、R ，每4小时1次，连测3次，无异常者改为每日测1次，体温39℃以上者，根据医嘱给予药物或物理降温。
3．了解病人心理状况，向病人解释病情，有针对性地做好心理护理。
4．严密观察病情，注意有无合并症，警惕休克的发生。急腹症病人注意腹痛的时间、部位、性质及伴随症状时，为诊断及治疗提供依据。有腹膜炎症状时取半坐卧位，躁狂病人加床挡。
5．病因。病情未完全明确前，忌用止痛剂。
6．根据病情给予不同饮食，注意改善病人营养状况。急腹症。大出血、危重、休克及外伤病人无医嘱前暂禁饮食。
7．有手术指征者及时做好术前准备，以备急症手术。择期手术者根据手术需要，术前指导练习卧位大小便及有效咳嗽，按麻醉方式及术式做好常规术前准备，术后注意做好预防并发症的护理。
8．协助医师完成各项辅助检查及留取化验标本，每日下午记录大小便次数，如多腹泻、便秘及时给予处理。
9．入院24小时内完成洗澡、洗头、剪指（趾）甲、更衣等卫生处置，按护理程序作出护理诊断，并进行计划与实施。有吸烟史病人劝其戒烟，以免呼吸道分泌物增多导致肺部并发症。
10．病房内应安静舒适、阳光充足、空气新鲜，室温保持在18～22t ，地面、桌面及用物每日用消毒液擦拭消毒。病人如有伤口应按时更换敷料，并做好废弃敷料的焚烧处理，严防院内感染的发生。
11．病情许可时，鼓励并协助病人下床活动，腹部术后取半坐卧位。禁食、昏迷、鼻饲、胃肠减压及生活不能自理的病人行口腔护理，每日2次。长期卧床病人注意做好皮肤护理。
12．有引流管者，注意保持导管固定，经常检查有无脱出、移位、折叠、受压。、每日定时挤压以保持通畅，向病人交待注意事项，翻身及下床活动时应注意保护导管。观察引流物性质及量，如有异常及时通知医师。
13．应用中药治疗者，应详细交代服用的方法及注意事项。
第二节 常用麻醉后病人护理常规
1、根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。
2、动态监测血压、脉搏、呼吸，每半小时记录一次，进行疼痛评估，监测6~8小时或至生命体征平稳。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日1次。
3、检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查全身皮肤特别是手术受压皮肤是否完好，评估四肢的活动度。
4、常规吸氧2~4L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。 5、全身麻醉和椎管内麻醉术后取平卧位，头偏向一侧；协助患者翻身，活动肢体。
6、前身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流饮食，直至过渡到普通饮食。腹部手术须肠蠕动恢复后进食，避免食用引起肠胀气的食物。
7、妥善安置各类导管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。
8、观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。
9、保持病室环境安静、舒适、注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。
第三节 镇痛泵护理常规
1、做好患者宣教：告知病人及家属镇痛泵的作用、使用时间及活动时注意事项，如患者翻身、活动时避免牵拉、扭曲管道。
2、妥善固定镇痛泵，保持管道通畅，防止滑脱。
3、观察镇痛药物使用效果，出现效果不佳时及时汇报。
4、药物副作用观察与护理：
①恶心呕吐：镇痛泵使用中常见的副作用，发生呕吐时头偏向一侧，防止误吸， 呕吐严重时汇报医生。
②尿潴留： 发生后予以诱导排尿，必要时导尿。
③呼吸抑制：是阿片类药物常见的副作用，密切观察患者呼吸频率、幅度及脉氧 对原有呼吸系统疾患的患者应提高警惕。
④血压下降：患者术后易发生出血，加上麻醉镇痛药物的降压作用，可使血压降 低，术后应密切监测血压变化，及时补足血容量，维持血压稳定。 当血压下降明显时，应暂停使用镇痛泵并汇报医生。
第四节 普外科疾病护理常规
【观察要点】
1．全身营养状况。
2．胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血等。
3．腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张等。
4．生命体征观察。
5．引流管是否通畅，引流液的量、色及性状。
6．伤口敷料情况。
7．术后肠蠕动恢复情况，肛门是否排气。
8．术后并发症的观察。
【护理措施】
按外科疾病一般护理常规
【健康教育】
按外科疾病一般健康教育
第五节 阑尾炎护理常规 【观察要点】
1．按普外科一般护理观察要点。
2．腹痛的性质和程度，有无肌紧张和反跳痛。
3．胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、便秘等。
4．生命体征，注意体温变化。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科手术前一般常规护理。
2．观察腹部症状与体征，防止阑尾穿孔并发腹膜炎。
3．术前6h 禁食禁水，禁服泻药和灌肠。
4．减轻疼痛，采取右侧屈膝卧位。诊断未明确之前，原则上不得给止痛药。
术后护理
1．按普外科手术后一般护理常规。
2．按麻醉方式安置体位，血压平稳后取半卧位。。
3．观察切口有无渗血渗液，敷料外观潮湿者及时换药。
4．饮食护理，术后1-2日肠功能恢复后可给流食逐步过渡到软食、普食，但l 周内忌牛奶或豆制品以免腹胀. 同时1周内忌灌肠和泻剂。
5．鼓励早期下床活动，防止肠粘连。
6．术后并发症的观察
(1)腹腔内出血 (2)切口感染 (3)腹腔脓肿 (4)粘连性肠梗阻
【健康教育】
1．慢性阑尾炎手术后更应加强活动，防止肠粘连。
2．术后近期内避免重体力劳动，特别是增加腹压的活动，防止形成切口疝.
第六节 腹股沟疝手术护理常规
【观察要点】
1．按普外科一般常规护理观察要点。
2．观察阴囊有无血肿。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科术前一般常规护理。
2．术前2周禁止吸烟，注意保暖，防止感冒咳嗽。
3．多食粗纤维食物，保持大便通畅。
4．备小沙袋及小枕。
术后护理
1．按普外科术后一般护理常规。
2．术后平卧位，膝下垫枕，使髋关节屈曲，阴囊抬高。
3．切口小沙袋压迫24h 。
4．保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。
5．连硬麻后6小时或全麻清醒后可进半流质。
6．注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，勿用力排便。
7．术后卧床休息3d ，3d 后可起床适当活动。无张力修补术后第二天可以下床活动。
【健康教育】
1．出院后半年内避免重体力劳动及持久站立。
2．注意避免腹内压升高的因素，如：剧烈咳嗽、用力排便等。
3．若疝复发，应及早诊治。
4、多吃营养丰富的食物，多食粗纤维的蔬菜等食物保持大便通畅。忌剌激性食物特别是烟酒。
【观察要点】
1．伤口渗血情况。
2．有无呼吸困难。
3．有无声音嘶哑，饮水呛咳。
4．有无手足抽搐。
5．引流液性质及量。
6．甲状腺危象：多发生在术后12~36小时内。表现为高热，心率>120/分钟，烦躁不安、多汗、呕吐、腹泻、谵妄以至昏迷。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般术前护理常规。
2．甲状腺功能亢进者术前准备
（1）口服复方碘溶液，从3滴开始，每日增加1滴至16滴，3次／日；或者10滴3次/日，连续服2周。服复方碘溶液过程中注意碘过敏反应。
（2）口服普萘洛尔(心得安)10～20mg ，每日3次。
（3）测定基础代谢率，控制在正常范围。
（4）保护突眼，白天用墨镜，睡眠时涂眼药膏。
（5）术前用药禁用阿托品。
3. 术前指导病人练习头颈过伸体位，以配合手术。
4．准备静脉切开包、小沙袋、氧气。
术后护理
1．按普外科一般术后护理常规。
2．颈丛麻醉或全麻清醒后半卧位，抬高床头45度。
3．严密观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，观察有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。
4．伤口沙袋加压。
5．手术当日禁食，术后第术后二日内给微温流质，便于吞咽及减少伤口疼痛，第一次饮白开水，防止呛咳吸入肺。
6．甲亢术后继续服复方碘溶液7d ，服15滴者每日减少1滴直至3滴维持一周。
7．观察有无手足抽搐，面部、口唇周围和手心足底肌肉强直性抽搐和麻木，应给予补充10％葡萄糖酸钙，轻者口服钙剂，并在饮食上控制含磷较高的食物，如牛奶、蛋黄、鱼等。
8．指导病人保护颈部伤口
（1）避免术后颈部弯曲或过伸。
（2）避免快速的头部运动。
（3）起立和咳嗽时用手支持头部以防缝线牵拉。
9、术后主要并发症的观察：
（1）呼吸困难与窒息 （2）喉返神经损伤（3）喉上神经损伤（4）手足抽搐（5）甲状腺危象：
【健康教育】
1．练习颈部运动，防止瘢痕挛缩。
2．遵医嘱口服甲状腺素片，注意定期复查血象。
3．如有声音嘶哑，音调变低者出院后应继续行理疗、针灸，以促进恢复。
4．定期门诊复查甲状腺功能，若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状时及时就诊
【观察要点】
1．全身情况、营养、体液失衡、皮肤黄染等。
2．生命体征观察，注意有无感染性休克。
3．动态观察腹部体征。
4．各种管道的观察尤其是T 管。
5．潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。
【护理措施】
术前护理
1. 按普外科一般术前护理常规。
2. 急性期卧床休息、禁食，观察腹痛的部位、性质、时间并做好记录。疼痛严重时按医嘱给镇静、止痛药物输注。
3. 能进食者给高碳水化合物、高蛋白、低脂肪饮食。
4. 手术前协助做好各项检查。
5. 加强皮肤护理，有瘙痒时可给止痒剂涂擦。
术后护理
1．按普外科一般术后护理常规。
2．观察生命体征的变化。
3．术后6小时血压平稳予以半卧位，减轻胆肠吻合口张力，亦有利于引流。
4．有“T ”管者保持引流通畅，观察其量、性状及颜色的变化并记录。按有关章节进行护理。
5．注意翻身及皮肤护理，防止发生褥疮。
6．恢复胃肠道功能后给予流质，无腹胀即可给予低脂半流质，以后逐渐软食及低脂膳食。
7．行胆肠吻合术后，需注意腹部情况，观察有无腹痛、腹胀、高热等吻合口瘘征象。
8．重症黄疸病人，全身皮肤瘙痒者局部忌抓、忌烫水、肥皂水擦洗，防止皮肤出血及感染。并注意观察肝昏迷和肝肾综合症的发生。
9、严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。
【健康教育】
1．忌进高脂、油腻食物，勿暴饮暴食、忌烟酒等刺激性食物。
2．重视劳逸结合，适当运动，控制体重。
3．如大便不成形或腹泻者，注意调整饮食，一般术后1个月此症状会慢慢消失。
4．带T 管出院的病人，教会病人和家属做好引流管护理。
5．术后一般3个月或半年复查B 超，如发现腹痛、黄疸、寒战等情况及时复诊
【目的】
1．引流胆汁，减轻胆道压力。
2．支撑胆道，防止胆管狭窄。
3．胆道内逆行造影和冲洗。
4．术后可通过局部窦道处理残余结石。
【护理措施】
1. 妥善固定：防止受压扭曲，避免发生T 管滑脱，造成胆汁性腹膜炎。
2. 保持无菌：每日按无菌操作更换引流袋，防止逆行感染。
3. 保持T 管通畅：如胆汁突然减少，应注意是否有血块、泥砂样结石或蛔虫堵塞，应及时与医生联系，进行相应的处理。
4. 观察、记录胆汁的颜色、量和性状：正常胆汁为深绿色或棕色、粘稠、无渣液体。术后24小时胆汁引流量300～500ml ，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml 左右。如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。
5. 保护引流管周围的皮肤：胆汁渗漏应及时更换敷料，局部涂氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激。
【拔管指征】
1. 引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。
2. 夹管1－2天病人无腹痛、发热、黄疸。
3. “T ”管造影显示胆道通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1－2天，减少造影后的反应和继发感染。
4. 拔管后观察：了解病人食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸，如有局部渗漏，无需特殊治疗，每日或隔日更换敷料即可，3－5天可自愈。
第十节 腹腔镜胆囊摘除手术护理常规
【观察要点】
1．全身情况、营养、体液失衡、皮肤黄染等。
2．生命体征观察，注意有无感染性休克。
3．动态观察腹部体征。
4．各种管道的观察尤其是T 管。
5．潜在并发症：高碳酸血症、皮下气肿、出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般术前护理常规。
2．向病人讲解腹腔镜手术的方式和优点，即创伤小、疼痛轻、恢复快、疗效好、外观美。
3．胃肠道准备 术前2-3天禁食豆类、牛奶等易产气食物。
4．执行术前医嘱，如常规备皮，除按一般腹部手术准备外，尤其要注意脐部的卫生清洁。 术后护理
1．按普外科手术后一般常规护理及麻醉后常规护理。
2．手术后6小时可少量饮水，次日进低脂流质。
3．严密观察病情，包括生命体征、腹痛、切口出血及有否皮下气肿等并发症的出现。
4．鼓励患者6h 后起床活动。
【健康教育】
同胆囊摘除手术。
第十一节 门静脉高压手术护理常规
【观察要点】
1．监测血糖。
2．记录出入量，大便性状，引流液的性质和量。
3．肝性脑病，表现为轻度精神错乱、意识模糊、扑翼样震颤、嗜睡与躁动交替、甚至昏迷。
4．黄疸的病人注意皮肤护理。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般术前护理常规。
2．心理护理，安定情绪，使患者树立战胜疾病的信心。
3．指导病人吃高碳水化合物、高维生素、低蛋白、低脂肪易消化的软食，忌进干硬、辛辣等刺激性食物。口服药物，应研碎冲服。
4．并发症的护理
（1）胃肠道出血：① 病人头偏向一侧，以防误吸，安慰病人。② 开放静脉通路，增加输液量。做好输血准备。③ 密切观察生命体征和早期休克表现。
（2）腹水：① 限制液体和钠的摄入。② 使用利尿剂，注意用药后反应。
（3）肝昏迷护理
①密切观察意识状况，注意有无精神错乱，自我照顾能力降低，性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。
②饮食护理，禁食高蛋白饮食，给予碳水化合物为主的食物，保证水电解质和其他营养平衡。 ③绝对卧床休息，避免剧烈活动，防止出血，如发生出血应及时处理，以免血液在肠道内分解成氨，吸收后血氨升高，并宜输新鲜血。
④术前3天即给病人行肠道准备，口服抗生素，抑制肠道细菌。术前晚温水清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨的来源和消除术后诱发肝昏迷的因素。
⑤根据医嘱给予保肝治疗，防止肝昏迷。
⑥遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、镇静类药物。
术后护理
1. 同普外科手术前后护理常规。
2. 术后血压平稳后予半卧位，抬高床头30度。分流术后48小时内避免过分活动，翻身要轻。卧床一周，不宜过早下床活动。
3. 保持引流管通畅，避免脱出、打折、扭曲。
【健康教育】
1．合理饮食宜新鲜、易消化、高维生素、高糖，限制蛋白质，忌粗糙刺激性食物。
2．注意休息避免过度劳累，情绪激动，要逐渐增加活动量。
3．定期复查肝功能，发现异常及时治疗。
4．指导病人戒烟、成酒。
5．告知病人出现腹痛、腹胀、血便、嗜睡、烦躁、谵妄等及时就诊。
第十二节 胃切除手术护理常规
【观察要点】
1．按普外科一般护理常规观察要点。
2．胃管引流物的色、量。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般护理常规术前护理。
2．给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化饮食，少量多餐。
3．有幽门梗阻及胃潴留的病员应禁食，行胃肠减压，术前三日每晚温盐水洗胃，遵医嘱补液。
4. 病人出现上腹部疼痛、突然出冷汗、呕血或解柏油样便等症状，立即通知医生，做好急诊手术准备。
术后护理
1．按普外科护理常规术后护理。
2．保持胃肠减压的通畅并记录引流液的色、量。每日口腔护理二次。
3．肠蠕动恢复后拔除胃管，当日可给少量饮水，若无腹胀、呕吐等不适，第二天进食半量流质，第三天进食全量流质，如无不适，第四天可进半流质；术后十天左右可进软饭。
4．术后并发症处理
（1）吻合口出血 如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml 者提示有活动性出血，立即报告医生予以处理。
（2）吻合口梗阻 术后出现进食后上腹胀和呕吐等梗阻症状，立即汇报医生，予禁食、输液、胃肠减压等措施。
（3）吻合口瘘 如引流管中出现肠液、腹痛、发热等，常出现在术后4－6天，立即禁食、输液和胃肠减压，按肠瘘护理常规处理。
（4）倾倒综合症 出现倾倒综合症，嘱患者平卧数分钟。预防以调节饮食为主，少进甜食，进食后平卧10－20分钟。
【健康教育】
1．饮食宜清淡并避免辛辣、过硬、过烫、过冷和油煎等刺激性食物，戒烟酒。多食蔬菜及水果，不食产气及油脂食物。
2．少量多餐，出院后每日5～6餐，每餐50g 左右，逐渐增加，至6—8个月恢复每日3餐，每餐100g 左右，1年后接近正常饮食。
3．保持大便通畅，观察有无黑便、血便，发现异常及时就医。
4．注意劳逸结合，保持乐观的心情。
5．定期门诊复查，遵医嘱完成术后化疗。
第十三节 肠梗阻护理常规
【观察要点】
1．按普外科一般护理常规观察要点。
2．腹痛的部位和性质，腹部体征。
3．呕吐次数、呕吐物的量、性质。
4．肠鸣音及排便排气情况。
5. 并发症的观察：吸入性肺炎、腹腔感染、肠粘连、肠瘘等
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般护理常规术前护理。
2．取半卧位，休克病人取平卧位。
3．根据腹痛的程度，必要时可根据医嘱给予解痉药物，禁止使用吗啡类药物，防止应用后掩盖病情而延误治疗。
4．禁食、胃肠减压，做好口鼻护理，保持胃肠减压管的通畅，记录引流液的色、质和量。
5．遵医嘱补充液体和电解质。
6．监测T 、P 、R 、BP 。
术后护理
1. 体位血压平稳后取半卧位。
2. 饮食术后禁饮食，给予胃肠减压，肠功能恢复后停止减压可给予流食，进食后无不适可给予半流食。肠吻合术后进食时间应适当推迟。
3. 根据病情协助病人早期活动，以预防皮肤并发症和肠粘连的发生。
4. 严密观察病情变化，监测生命体征，观察有无腹痛、腹胀、呕吐、排气和排便等，如有腹腔引流时应注意引流液的色、质、量。
5. 遵医嘱给予营养支持，增加机体抵抗力，促进伤口愈合。
【健康教育】
1. 注意饮食卫生，不宜暴饮暴食，避免餐后剧烈活动。
2. 保持大便通畅，如有腹痛不适，应及时复诊。
第十四节 结、直肠癌根治手术护理常规
【观察要点】
1. 肠鸣音及排便排气情况。
2. 排便习惯与大便性状的改变。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般术前护理常规。
2．术前3d 进少渣半流质，术前1d 流质，手术日晨前12h 禁食。
3．口服肠道抗菌药物，遵医嘱按时正确给药。
4．术前1d 下午2时开始口服33％硫酸镁100ml 加2000毫升水1h 内服完，术前晚、术晨清洁灌肠。
5．手术日晨置胃管。
术后护理
1．按普外科术后一般护理常规。
2．严密观察生命体征的变化，切口渗出、术后密切观察引流管及骶前引流液的颜色、量和性状，必要时记录出入量。
3．会阴部护理：保持会阴部清洁、干燥，及时换药，预防褥疮的发生。
4．饮食：禁食至胃肠道蠕动恢复、肛门排气或结肠造口开放后给予流质，逐渐过渡到食半流质或软食。
5．术后放置导尿管，一周后训练膀胱舒缩功能观察病人有无尿急，排尿是否正常，恢复正常后拔除尿管。
6. 有结肠造口者按人工肛门护理。
【健康教育】
1．按肠造瘘口护理常规。
2．发现人工肛门狭窄或排便困难者及时就医。2013年8月增订
第十五节 肠造瘘口护理常规
【观察要点】
1．造瘘口的颜色，外观是否湿润，是否水肿。
2．造瘘口周围的皮肤。
3．造瘘口排出物的形状及量。
【护理措施】
1．术后取患侧卧位，避免粪便污染切口。
2．发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医生。
3. 造瘘口未开放前应及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖。
4．正确使用人工肛门袋，更换前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然凉干或用软纱布擦干，必要时涂抹氧化锌油膏。
5．保持造瘘口的通畅，定期用示指扩张造瘘口。
6. 当病人愿意时，协助病人看、摸和护理造瘘口。
7. 在出院前至少要观察1次病人护理造瘘口的情况。
【健康教育】
1．正确使用和更换人工肛门袋。
2．合理饮食，避免进食产气或刺激性食物。
3．回肠造瘘的病人，对于高纤维饮食要细嚼，天热锻炼时应增加液体摄入。
4．建立定时排便习惯，如有便秘，可经造瘘口灌肠。
5．定期门诊复查。
【观察要点】
1．全身情况 营养状况、心理状况、凝血功能。
2．症状观察 皮肤黄染、腹部体征：疼痛部位、性质、程度，有无腹水。
3．生命体征 肝脏凝血酶原、凝血因子等均降低、术中缺氧、低血压易导致术后出血。
4．引流管的观察。
5．肝功能的恢复。
6．潜在并发症，出血、感染、肝昏迷。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般术前护理常规。
2．宜采用高蛋白质、低脂、高维生素、高热量饮食，少量多餐。
3. 改善肝功能和凝血功能：按医嘱输入保肝药物，维生素K 。
4. 缓解疼痛，按医嘱用药，使病人舒适。
5. 黄疸病人给予温水擦浴，缓解皮肤瘙痒。
术后护理
1．严密观察病情变化，加强对出血的观察。准确记录出入量。
2．清醒后半卧位，不宜过早下床活动。
3．需吸氧1～2L/分钟3－4天，保护肝功能。
4．饮食与营养 病人术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质直至正常饮食，并观察有无低血糖的发生。
5．保持引流管通畅，密切观察引流液色、质、量。
6．密切观察病人有无黄疸和肝昏迷的早期症状按内科肝昏迷的护理常规。
【健康教育】
1．指导病人保持心情舒畅，注意休息，6周内不要举超过5kg 的重量，如体力许可适当活动或参加部分工作。
2．注意防止肝炎，不吃霉变食物，肝炎肝硬化病史应定期作AFP 、B 超检查。指导病人按医嘱进行化疗。
3．注意营养、多吃蛋白质丰富的食物和新鲜蔬菜、水果，有腹水、水肿应食用低盐的饮食。
4．保持大便通畅，防止便秘，预防血氨升高。
5．嘱病人或家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和疲倦等症状应及时就诊。定期随访，每2－3个月复查AFP 、胸片和B 超。
【观察要点】
1．观察生命体征的变化。
2．切口渗出情况。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科手术前一般护理常规。
2．脾功能亢进者，避免损伤。
3．手术日晨置胃管。
术后护理
1．按普外科手术后一般护理常规。
2．保持引流管通畅，防止扭曲、受压。观察引流液颜色、性质及量，发现异常及时报告。
3、观察体温变化。
4．胃肠道恢复蠕动后可进流质，以后逐渐进半流质、普食。
【健康教育】
1．定期随访血小板计数。
2．让患者了解血管栓塞的症状以及门诊随访指征。
【观察要点】
1. 按普外科一般护理常规观察要点
2. 生命体征。
3. 血糖变化。
4. 黄疸程度和有无皮肤瘙痒。
5. 有无皮下淤斑及出血。
6. 大便性状。
7. 液体出入量。
8. 引流液的性质和量。
9. 腹痛，腹胀，疼痛部位，性质及腹膜炎体征。
10. 意识状态。
【护理措施】
术前护理
1. 关注病人情绪状态，加强心理护理。
2. 动态监测血糖水平，积极处理血糖变化。
3. 饮食给予高碳水化合物、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物，少量多餐。 术后护理
1. 生命体征监测，血压平稳后给予半卧位。
2. 保持各引流管通畅，妥善固定，观察并记录引流液量和性状。
3. 保证水、电解质平衡，及时给予抗炎、止血、抑制胰酶分泌的药物。
4. 做好肠外营养及肠内营养的相关护理。
5. 保护引流管及切口周围皮肤，局部皮肤发炎者可涂复方氧化锌软膏。
6. 加强并发症的观察与护理：如胆瘘、胰瘘、出血、感染。
7. 加强基础护理，预防肺部感染、下肢静脉血栓、压疮等并发症。
8. 术后鼓励病人床上活动及早日下床活动，促进胃肠功能恢复，预防肠粘连及肺部感染。
【健康教育】
1. 饮食宜进低脂肪、易于消化的食物，少量多餐。
2. 注意大便性状及次数, 如出现腹泻及脂肪泻，及时到医院就诊。
3. 并发高血糖者，按要求服用降糖药或注射胰岛素，并学会自己监测血糖。
4. 患者出现高热、腹痛或呕血、便血等症状，应及时到医院检查、治疗。
第十九节 急性胰腺炎的护理
【观察要点】
1. 神志、体位。
2. 恶心、呕吐。
3. 腹痛、腹胀。
4. 观察有无休克的征象。
5. 坏死性胰腺炎应同时观察尿量，呼吸、血氧饱和度、血气分析、心率的变化，必要时监测血糖。
【护理措施】
1. 卧床休息，协助患者取合适体位，如剧痛在床上辗转不宁者需加护栏，注意安全以防坠床。
2. 腹痛、腹胀明显者应禁食，重者行胃肠减压，抽出消化液和气体，减少胰液分泌，待症状消失后，可给少量低脂，低糖、低蛋白流质，逐步恢复低脂饮食。
3. 对重症胰腺炎应做好抢救工作：
(1)吸氧，平卧，保持呼吸道通畅、注意水电解质平衡，监测每小时尿量，血氧饱和度，把血气分析的结果，血电解质变化，及时汇报给医生，及时发现ARDS 。
(2)抢救药品及用物准备。
(3)迅速开放静脉通道，必要时备血，配血，密切监测各项生命体征。
(4)休克期按休克病人护理。
(5)严重需做急诊手术者，应及时做好术前准备和病人转运护理。
4. 胃肠减压期，保持负压，定时观察引流状况，及时更换负压引流器，记录引流液的量及颜色，保持引流通畅，防止管道滑脱。
5. 腹痛者慎用吗啡，度冷丁等镇痛剂，遵医嘱及时应用解痉止痛药。
6. 遵医嘱给予止痛、解痉、支持、抗炎，抑酸抑酶，并告之各种用药的作用及副反应。
7. 禁食期和胃肠减压者做好口腔护理。
8. 肠内营养时做好管道护理、注意滴速及观察有无腹痛、腹泻、腹胀症状。
9. 做好心理疏导，消除不良情绪。
【健康教育】
1. 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗、护理知识。
2. 恢复期时指导患者逐渐半流、软食，但宜清淡，忌油腻，刺激性食物。饮食应重水果，蔬菜，适量添加蛋白质，如鱼肉，豆制品，丰富的水果蔬菜，以补充维生素，少量多餐，禁油脂，糖类及饮酒。避免暴饮暴食，应戒烟戒酒。
3. 做好患者出院后的饮食指导，服药指导及休息活动指导。
4. 嘱患者应定期门诊复查，如有恶心呕吐，腹痛，应及时就诊。如是胆源性胰腺炎，应告之患者3个月后行外科手术治疗以彻底解除胆道梗阻，防止复发。
第二十节 急性出血性坏死性胰腺炎的护理常规
【观察要点】
1. 腹痛、腹胀：重视患者主诉，气管插管病人运用图片、手势、书写等方式与患者沟通，及时询问腹痛、腹胀情况。
2. 生命体征：监测体温q4h ，动态监测P 、R 、BP 。
3. 尿量：保持在1—2ml/kg·h 以上，进行每小时计量。
4. 出血倾向：观察皮肤粘膜有无出血点，腰部蓝棕色斑或脐周蓝色改变，观察胃管及尿管引流物，有无消化道，泌尿系出血等。
5. 神志、精神状态：动态评估，严密观察有无胰性脑病的发生。
6．引流物的色、质、量：标明各引流管的名称，分不同管道进行引流物色、质、量的观察与记录。
7. 其他
（1）并发感染时可有寒战、高热。
（2）并发胆道感染时可出现黄疸。
（3）病情加重时可出现呼吸困难、烦躁不安、谵妄等症状。
【护理措施】
1. 卧床休息。
2. 禁食禁饮，持续胃肠减压，给予全胃肠外营养（TPN ）以维持水电解质和热量供应。不要过早进食和饮水，插胃管和禁食、禁水时间的长短根据病人的情况而定。
3. 注意保持引流管的有效、通畅，观察并记录引流液的色、质、量。翻身时注意保护好管道，防止移位，滑脱。每日更换引流袋，严格无菌操作，预防感染。
4. 患者剧烈疼痛碾转不安时，应注意安全，必要时加用床栏，防止坠床。对休克患者除了保证输液、输血的通畅外，还应注意保暖。
5. 急性期按常规做好口腔、皮肤等基础护理，防止压疮和肺炎发生。
6. 心理护理
（1）讲解机械通气的必要性，应用呼吸机的配合方法。
（2）安慰鼓励患者，给予充分的心理支持，及时提供好转的信息，增强患者治愈的信心。
（3）向患者讲解胃肠减压的意义，告知不宜过早拔出。
7. 检查护理：做好血细胞计数、血糖、血钙、血尿淀粉酶等各项检查，尤其胰酶测定具有重要意义。
8. 非手术治疗
（1）解痉止痛 杜冷丁、阿托品肌注。在腹痛剧烈时予以应用。不宜单独使用吗啡止痛，因其导致Oddi 括约肌痉挛，合用阿托品可对其所引起的痉挛，效果好。
（2）控制饮食和胃肠减压 禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。
（3）应用抗生素
（4）应用胰酶抑制剂，具有抗蛋白酶及胰血管舒缓素的作用。
（5）抗休克：依据中心静脉压、血压、尿量、红细胞压积和电解质的监测，补给平衡液、血浆、新鲜全血，人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，以恢复有效循环量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡。
9. 手术治疗
（1）做好一般护理
（2）用药治疗同非手术治疗
（3）保持各管道通畅、有效、胰床冲洗时，注意无菌操作，动态比较引流液中坏死物质的
含量。
10. 并发症护理
（1）休克：① 有效循环血量，密切观察P 、BP 、CVP, 特别是动态观察CVP ，根据血液动力学的变评估循环情况。② 每8小时统计出入量，24小时总结，及时评估出入量是否平衡。③ 准确落实治疗方案。
（2）呼吸衰竭：① 面罩给氧，半卧位，指导有效呼吸。② 观察呼吸频率，根据血气分析结果及时评价呼吸功能。③ PaO2进行性下降时，予机械辅助呼吸。④ 保持呼吸道通畅，及时清理分泌物。
（3）感染① 注意腹痛的部位、性质，监测体温。② 加强引流管及皮肤的护理，留取引流物、分泌物进行细胞培养及药敏试验，合理选用抗生素。③ 胰床冲洗，清除腹腔的坏死物质。严格无菌操作。
（4）胰瘘：① 保持引流管通畅，用双套管装置持续负压吸引。② 准确记录24小时出入量，每天监测电解质、PH 值变化，维持水电解质平衡。加强营养支持，予深静脉营养。③ 保持瘘口周围皮肤清洁干燥，涂氧化锌油膏保护，以免腐蚀糜烂。
（5）胰性脑病① 密切观察病人的反应能力，采用沟通方法与患者交谈，及时发现早期症状。② 加用护栏，并采取保护性约束，防止坠床、计划外拔管等意外。
【健康教育】
同急性胰腺炎
第二十一节 下肢静脉曲张手术护理常规
【观察要点】
1．局部有无静脉炎、皮疹、溃疡、出血等改变
2．术后观察伤口出血、患肢末梢血运情况。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般手术护理常规。
2．观察静脉曲张的部位、范围、下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色、皮疹和溃疡情况。小腿溃疡并有急性水肿者，应予卧床休息，抬高患肢30°～40°。
3．注意足部卫生，认真做好皮肤清洁工作
术后护理
1．按普外科病人一般术后护理常规处理。
2．用弹力绷带包扎，抬高患肢30°，促进静脉回流。
3．下肢高度肿胀、疼痛时，应及时报告医生处理。
4．鼓励病人尽早床上活动，屈伸踝关节，每日2－3次，每次15－20分钟，术后24－48小时鼓励病人下地行走，避免久站。
【健康教育】
1．消除增加腹压的因素，如慢性咳嗽、便秘等。
2．改善劳动条件，减轻劳动强度，久站者穿弹力袜保护。
3．出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带1～2个月，晚上睡觉时将患肢抬高20-30度。
4．平时保持良好地姿势，避免久站、双膝交叉过久。应经常走动，多做踝关节运动，减轻静脉压力。
5．戒烟戒酒。坚持适量运动。
6．患者术后半年到1年内可能有下肢酸痛或麻木感
第二十二节 动脉栓塞护理常规
【观察要点】
5P 征即疼痛(pain)、感觉异常(paresthesia)、麻痹( paralysis)、无脉( pulselessness)和苍白(pallor)。
【护理措施】
术前护理
1. 心理护理：解除病人紧张、悲观心理，关心病人，使其了解治疗的必要性配合治疗和护理。
2. 卧位：取平卧位. 禁止抬高患肢，以免加重缺血。
3. 止痛：根据疼痛加重病人焦虑和恐惧程度，可适当给予止痛药。
4. 肢体保暖：患肢皮温下降及感觉异常，应给予患肢保暖，但不用热水袋，以免烫伤。
5. 病情观察：密切观察生命体征变化，详细记录皮肤色泽、温度的变化及动脉搏动情况。 术后护理
1. 卧位：平卧位，患肢平置，禁止抬高以免加重缺血。
2. 止痛：适量使用止痛药，保持病人舒适。
3. 切口观察：使用纤溶、抗凝及扩血管药物时应密切观察切口渗血情况，定时监测凝血酶原时间，以免引起出血。
4. 病情观察：观察生命体征变化，详细记录皮肤色泽、温度的变化及动脉搏动情况，观察有无急性肾功能衰竭的表现。
5. 患肢保暖。
6. 预防感染：遵医嘱使用抗生素，预防切口感染。
7. 如需做截肢手术，手术后护理同骨科手术前后护理常规。
【健康教育】
1. 继续治疗原发疾病，防止再次栓塞。
2．患肢保暖避免外伤。
3. 患肢适当功能活动，防止废用。
【观察要点】
患肢温度、色泽、感觉、疼痛
【护理措施】
1. 解除病人紧张不安、悲观心理，关心病人，使其了解治疗的必要性，能配合治疗和护理。
2. 绝对戒烟。
3. 止痛：疼痛剌激加重病人焦虑程度及患肢血管收缩，可适当给予止痛剂。
4. 观察病情
（1）观察生命体征的变化。
（2）密切观察，详细记录患肢的皮温，皮肤色泽的变化及动脉搏动情况，发现问题及时报告医师，以便确定治疗方案。
5. 肢体保暖，防止冷和潮湿对患肢的剌激，但又不可使肢体温度过高，以免增加耗氧量。
6. 肢体锻炼，教会患者做Buerger 运动，患者平卧位，将患肢抬高45°以上，维持1～2分钟；坐在床上2～3分钟，再将患肢放于水平位2分钟并做足部旋转屈伸运动。以上-面方法锻炼20分钟，每日锻炼数次，以促使肢体建立侧支。应严格控制局部和全身感染。对有溃疡者应加强局部创面换药，控制感染；全身应用抗生素。
7. 如需做截肢手术，于术前后护理同骨科手术前后护理常规。
【健康教育】
1. 劝告病人坚持戒烟。
2体位：病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢告知病人避免长时间维持同一姿势（站或坐）不变，以免影响血循环。坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防腘动、静脉受压和血流受阻。
3. 保护患肢：切勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免受寒；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；穿棉袜子，勤换袜子，预防真菌感染。
4. 指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。
5. 合理使用止痛药。
【观察要点】
患肢肿胀、胀痛、浅静脉扩张、活动。
【护理措施】
非手术治疗的护理
1. 卧位：急性期绝对卧位休息10～14天，患肢高出心脏平面20～30cm ，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以免血栓脱落，发生肺动脉栓塞。
2. 鼓励尽早活动，以免血栓再次形成、延伸而并发肺栓塞。
3. 观察肢体远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度来判断血管通畅情况。
4. 预防感染：全身使用抗生素。
5. 观察有无出血倾向。
6. 逐渐增加活动量，以促进下肢深静脉再通和建立侧支循环。
手术治疗围手术期护理同动脉栓塞
【健康教育】
1. 戒烟。
2. 进低脂、富含纤维素的饮食，保持大便通畅。
3. 鼓励病人加强日常锻炼，参加适当运动，预防静脉血栓形成。
腹主动脉瘤护理常规
【观察要点】
1. 密切注意生命体征，监测血压，术前血压尽可能控制在16～18kPa, 血压控制程度还应参考意识、尿量，以免过低造成肾脑等脏器的损伤。
2. 观察患者腰或腹部疼痛剧烈范围是否扩大，并有心律加快、脉搏增速、血压降低等休克症状。
3. 除药物控制外，还要注意限制病人活动，避免情绪激动，保持大便通畅。
【护理措施】
术前护理
1. 体位：仰卧下肢屈曲位，避免剧烈活动及给予外力，以免造成瘤体破裂。
2. 心理护理：理解和同情病人，耐心解答病人提问，使其积极配合手术。
3. 改善病人营养状态，选择高蛋白、高维生素、高糖饮食，以提高病人抵抗力。
4. 避免便秘和剧烈咳嗽、打喷嚏致腹压增加。
5. 疑瘤体破裂，立即用腹带加压包札，在积极抗休克同时送手术室急救。
术后护理
1. 体位：取仰卧位，卧床2周以上。
2. 病情观察：密切观察生命体征变化，是否存在吻合口出血的征象。
3. 做好基础护理工作，预防压疮。
4. 饮食：进高热量、高蛋白、高维生素饮食，以提高病人抗感染能力。
5. 保持切口敷料干燥，保持切口引流管固定、通畅并记录引流液的量、色和性质。
【健康教育】
1. 避免便秘和剧烈咳嗽、打喷嚏致腹压增加，瘤体破裂。
2. 心情舒畅、劳逸结合，防止腹部受外力撞击。
第二十五节 腹主动脉瘤护理常规
【术前护理】
1．同心外科一般术前护理常规。
2．心理护理 向患者解释手术的必要性，以取得患者的合作。
3．备齐各项常规检查报告，肺功能、血尿常规、肝、肾功能、CT 、MRI 或DSA 等。 4．应指导患者避免作突然加大腹压的运动，如剧烈咳嗽、用力排便、排尿和身体大幅度活动等以防瘤体破裂。
5．密切观察病情变化 若患者腰或腹部疼痛剧烈范围扩大，并有心律加快、脉搏增速、血压降低等休克症状，应立即报告医师。
【术后护理】
1．按心外科一般护理常规。
2给予心电监护，密切观察患者的生命体征。特别是血压及尿量的变化。 3．注意观察下肢血运、皮温及足背动脉搏动情况。
4．腹部切口较大者应用腹带加以保护，以减少切口的张力有利于咳嗽及预防切口裂开。 5．观察腹痛情况。
5. 保持切口敷料干燥，保持切口引流管固定、通畅并记录引流液的量、色和蛋白质。
6．保持胃肠减压管通畅，特别对肠系膜下动脉和（或）骼内动脉结扎的患者要密切注意排气排便等情况。如发生腹痛或便血即提示有乙状结肠缺血的可能。
7．腹主动脉瘤术后应卧床1周左右，如移植血管跨过关节者，关节制动3周。
【健康指导】
1．每半年复查B 超1次。
2．经常自我检查有无搏动性肿块。 3．高血压患者应遵医嘱服药控制血压。 4．注意有无下肢血栓形成。
【护理措施】
（一）术前护理
1.体位：仰卧下肢屈曲位，避免剧烈激动及给予外力，以免造成瘤体破裂。 2.心理护理：理解和同情病人，耐心解答病人提问，使其积极配合手术。
3.改善病人营养状态，选择高蛋白、高维生素、高糖饮食，以提高病人抵抗力。 4.避免便秘和剧烈咳嗽、医学教|育网搜集整理打喷嚏致腹压增加。
5.疑瘤体破裂，立即用腹带加压包扎，在积极抗休克同时送手术室急救。
（二）术后护理
1.体位：取仰卧位，卧床2周以上。
2.病情观察：密切观察生命体征变化，是否存在吻合口出血的征象。 3.做好基础护理工作，防止压疮。
4.饮食：进高热量、高蛋白、高维生素饮食，以提高病人抗感染能力。
5.保持切口敷料干燥，保持切口引流管固定、通畅并记录引流液的量、色和蛋白质。
第二十六节 乳腺癌根治手术护理常规
乳腺癌根治手术
【观察要点】
1．伤口渗血及有无皮下积液。
2．引流液颜色性质和量。
3．患侧肢体血运及运动情况。
4．胸带加压包扎松紧度及包扎处皮肤受压情况
【护理措施】
术前护理
1．按普外科术前一般护理常规。
2．心理护理 乳癌根治术后体态发生变化，术前应疏导并说明术后有办法弥补，能够应对自我形象的变化。
3．备皮。
术后护理
1. 按普外科一般术后护理常规。
2．体位 全麻清醒后半卧位，椎管内麻醉平卧6h 后改半卧位，抬高患侧上肢。
3．切口处加压包扎，注意患肢皮肤的颜色、温度、脉搏，防止过紧引起肢体供血不良，过松不利皮瓣或皮片与胸壁紧贴愈合。
4．观察患者有无气胸的征兆，胸闷、呼吸窘迫等。
5．做好负压引流管的护理，妥善固定，保持一定的负压，观察引流液的颜色、性质和量，引流量每小时超过l00ml 提示有活动性出血。
6．手术后床头做标记：不要在患肢测血压、抽血、静脉注射。
7．上肢的功能锻炼 ：鼓励病人做上肢运动，促进肢体血液回流。术后2～ 3天手指活动，3～5d 后活动肘部及以下，5～7d 后活动肩部，拆线后加大肩部活动范围，指导患者爬墙运动，梳理头发等以恢复肢体功能。
【健康教育】
1．教会病人护理伤口与上肢的知识：
（1）上肢僵硬和疼痛会好转。
（2）嘱病人至少坚持锻炼1个月。
（3）不要穿戴过紧的衣袖，手表或首饰。
（4）保持上肢免受损伤和感染。避免用患肢搬动、提取重物。用健侧背包。需他人扶持时只能扶健侧。
2．每月自查健侧乳房，避开月经前期及月经期。方法：坐位或直立位，健侧上肢自然下垂，对侧手平触乳房有无肿块及乳头处有无分泌物，忌刺激及捏乳房。
3．健侧或患侧局部周围有包块者请及时门诊。
4．化疗者按化疗期护理。
5．放疗者护理
(1)保持局部皮肤清洁、干燥，忌摩擦、热敷等刺激。
(2)局部皮肤可能出现瘙痒、干燥、脱皮及色素沉着等，注意保护局部皮肤完整，以防抓破皮肤。
(3)注意保暖，防受凉感冒。
(4)调节饮食，促进食欲。
(5)定期复查血象，白细胞低于4×109/L时，暂停放疗
第二十七节 肠内营养护理常规
【观察要点】
1. 营养不良改善情况。
2. 与放置喂养管有关的机械性并发症观察：如鼻咽部和食管粘膜损伤、喂养管阻塞等。
3. 感染性并发症观察：如吸入性肺炎、腹膜炎。
4. 胃肠道并发症观察：如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻等。
5. 代谢并发症观察：高血糖、水电解质代谢紊乱等。
6. 鼻饲管的在位通畅情况。
【护理措施】
1. 心理护理：向患者及家属解释营养支持的重要性和必要性，以得到患者及家属的理解、配合和支持
2. 选择合适的体位：根据喂养管位置及病情选择合适的体位。经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者根据病人喜好取舒适体位；对老年体弱、意识障碍、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液者，可将床头抬高20°~30°，以减少返流及误吸的可能。
3. 估计胃内残留量：在每次输注营养液前及期间，每间隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量大于100~150ml,应延迟或暂停输注，以防胃潴留引起返流而致误吸。
4. 选择合适的输注方式，控制输注量和速度
(1)营养液应从低浓度、少量、慢速度开始。
(2)根据喂养管尖端所在位置和胃肠承受能力，选择分次或连续注入方式。对于胃肠耐受性较差或喂养管尖端位于十二指肠或空肠内的患者，可选择连续输注方式。
(3)分次推注时，每次注入量约为200ml ，注入时间约10~20分钟。
(4)输注时，每次入量在2~3小时完成。每次间隔2~3小时，或根据患者适应程度逐步调整。
(5)连续输注时，滴速以每小时40ml 开始，视适应程度逐步加速，一般不宜超过120ml 。
(6)营养液温度应控制在38℃~40℃之间，连续性输注时若温度低时可在喂养管近端外加热营养液。
(7)营养液应当天配制，当天用完，常温下放置时间应小于6~8小时，并保持调配容器的清洁；若为成品营养液，使用前应检查制剂出产日期，开口使用后，常温下放置时间不宜超过24小时。
5. 有些可致肠痉挛和渗透性腹泻的药物，如含镁的抗酸剂、电解质等，须经稀释后再经喂养管注入。
6. 输注过程中注意观察病人的反映，若患者出现呛咳、呼吸急促、心率加快、吐泡沫样痰等，应考虑有误吸的可能，应立即停止输注，通知医生。
7. 保持喂养管在位、通畅
(1)妥善固定喂养管，避免扭曲、折叠、受压。
(2)给药时必须充分碾碎，每次给药前后应冲洗管道。
(3)定时冲洗喂养管：输注营养液前、后及持续滴注的病人，应每间隔4小时，用20~30ml温开水或生理盐水冲洗胃管1次，滴注管道每日更换。
(4)对长期留置鼻胃（肠）管者，应注意保护粘膜、皮肤，每天用油膏涂拭润滑鼻腔粘膜，胃空肠造瘘的病人，应注意造瘘口的护理。
(5)在营养液输注过程中注意观察疗效及并发症，同时了解相关指标的检测结果等，及时发现处理并发症。
【健康教育】
1. 告知患者及家属营养不良对机体可能造成的危害，使其认识营养支持的重要性和必要性。
2. 鼓励患者保持乐观的情绪，消除紧张因素，克服焦虑，有利于改善消化道功能。
3. 告知患者卧床、翻身或活动时应避免挤压喂养管。
4. 定期查血常规、血生化、尿素氮等。
第二十八节 肠外营养护理常规
【观察要点】
1. 营养不良改善情况，体液是否得以维持平衡。
2. 与静脉穿刺置管有关的主要并发症观察，如置管后有无胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱等气胸表现。
3. 感染性并发症观察：如穿刺点有无红、肿、热、痛、脓性分泌物等症状。
4. 代谢性并发症观察：如有无尿量突然改变、神志改变、发热、或心率加快、面色苍白、出冷汗、乏力等低血糖休克表现。
5. 静脉导管的在位通畅情况。
【护理措施】
1. 向患者耐心解释该操作和治疗的必要性、安全性及临床意义，得到患者的理解、配合和支持。
2. 应用正确的混合顺序配制全营养混合液（TPN ）：（略）
3. TPN液的保存：营养液配制必须在严格无菌条件下混合，现配现用。如用PVC 输液袋，在4℃条件下，营养液放置时间不宜超过24小时，输注前0.5~1小时取出，置室温下复温后再输。
4. 输液护理
（1）输注前检查管道连接是否正确；证实静脉导管是否在预期的位置，常用抽吸回血，观察插管处有无渗出，有无皮下肿胀，X 线检查等方法。
（2）应慢速输注；对已有缺水者，应先补充平衡盐溶液再输注TPN 液；已有电解紊乱者，先于纠正，再予TPN 液。
（3）观察病人有无发生水肿和皮肤弹性消失，尿量是否过多或过少，并予以记录，根据病人的出入量，合理补液和控制速度。
（4）使用输液泵输注时，严防空气输入，定期校对泵的流速。
5. 导管护理
（1）静脉穿刺部位应每天消毒，每日更换敷料，如用3M 透明敷贴者，敷贴表面应表明更换日期。
（2）每日更换输液器，妥善固定各连接处，防止接头处渗血、滑脱或空气栓塞。
（3）观察、记录穿刺处有无红、肿、热、痛、渗血、渗液等穿刺炎症表现，一旦发生，及时处理。
6. 监测体重、体温、观察、记录有无高热、寒战、如病人出现不明原因发热，应及时做细菌和菌霉培养。
7. 注意观察疗效，了解相关指标的检测结果，及时发现处理并发症。
【健康教育】
1. 告知患者及家属营养不良对机体可能造成的危害，使其认识营养支持的临床意义及饮食的区别。
2. 在可能的情况下，鼓励患者经口饮食，解释肠内营养对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义。
3. 注意穿刺部位、穿刺静脉有无红肿、硬痛、肿胀及渗出等，保持局部清洁干燥。
4. 定期查血常规、血生化、尿素氮等。
5. 长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫能力下降。
第二十九节 PTCD 护理常规
【护理措施】
术前护理
1. 向病人说明实施PTCD 的必要性，以取得配合。
2. 术前测定病人出、凝血时间、凝血酶原时间, 如若延长时，遵医嘱给予维生素K ，有血小板减少伴有出血时间延长时，输入血小板或新鲜血液，无效则不能行PTCD 。
3. 有胆道感染症状时，按医嘱给予抗生素，等感染控制后再行PTCD 。
4. 术前做碘过敏试验。
5. 穿刺前一餐禁食、禁水，检查术前排尿。术前30分钟遵医嘱给予哌替啶50mg 或地西泮10mg 肌注。
术后护理
1. 绝对卧床6小时，观察血压、脉搏、呼吸及有无发热、腹痛等症状，禁食6小时，如无不良反应，可进流质，次日恢复正常饮食。
2. 按医嘱输液，应用抗生素及止血剂。
3.PTCD 术后连接引流管接引流袋，并妥善固定，防止滑脱，保持通畅。引流袋定期更换，严格无菌操作，防止逆行感染，观察记录引流液的量和性质。
4. 密切观察腹部体征，警惕胆漏、腹部出血、败血病的发生，穿刺部位腹带包扎。
第三十节 腹腔双套管灌洗引流护理常规
【目的】
通过内外套管达到引流又冲洗的目的，减少胰液、胰腺坏死组织及毒素对机体的损害。
【护理措施】
1. 妥善固定引流管，并对每一根引流管做好标记。
2. 保持引流管的通畅，维持一定的负压，一般负压以0.02Mpa ～0.04Mopa 或更低些为宜。检查引流管有无折叠、扭曲或受压；及时清除双套管内的堵塞物，可将双套管的内管取出清洗或沿顺时针方向缓慢旋转松动外套管。
3. 持续腹腔灌洗时，应遵循开放灌┅随即吸引┅停止灌洗┅关闭吸引器的顺序。
4. 观察并记录引流液的性状、色泽和量。
5. 保护灌洗引流管周围的皮肤，可用凡士林纱布覆盖或涂氧化锌软膏。
6. 生命体征平稳后取半卧位，并经常更换体位，以利引流。
7. 严格无菌操作及妥善处理污物。
外科护理常规
外科疾病一般护理常规
术前护理
1. 减轻患者的焦虑、恐惧
（1）做好入院宣教，使患者加快适应病人角色
（2）术前指导，向患者说明术前处理的程序和意义以及术中、术后可能出现的情况以及注意事项，取得患者配合。
（3）与患者沟通，鼓励患者表达自己的想法及期望了解的信息，尽量满足患者的合理需求。
2. 饮食指导 改善患者全身营养状况，挺高对手术的耐受力。
3. 促进休息与睡眠 保持安静、整洁的环境，嘱患者充分休息，必要时遵医嘱给予镇静剂。
4. 预防上呼吸道感染、禁烟。
5. 指导患者练习床上大小便、翻身、深呼吸和有效咳嗽，防止术后并发症。
6. 术前一天手术野皮肤准备、淋浴、更衣、询问过敏史，根据医嘱做好药物过敏试验并记录结果、遵医嘱定血型、配血。成人手术前12小时禁食、4小时禁水，按医嘱进行肠道准备，术晨测体温，了解女患者月经来潮，并及时与医生联系。
7. 备好术中所需物品及药品，遵医嘱给予术前用药。
8. 急症入院患者在无医嘱前，不给任何饮食，急腹症不得给予止痛剂、热水袋及灌肠。如需急诊手术，必须迅速做好术前准备，必要时锦里静脉通路，做好抢救的准备及配合工作。 术后护理
1. 安置患者，清点手术室带回物品，危重患者置于抢救室。
2. 与麻醉医生交班，了解手术中病情、用药及输液输血情况，检查伤口，按麻醉种类进行护理。
3. 正确连接各种引流管、输液管及氧气管，妥善固定，保持引流通畅，观察引流液颜色、性质、量，并作记录。
4. 全麻手术后未清醒者，给予平卧位，头偏向一侧。清醒血压平稳后，颈部、胸腹部手术者给予半卧位；阴囊、腹股沟手术者取平卧位；脊柱、臀部手术者取仰卧位或俯卧位；头部手术者头部抬高；四肢手术者四肢抬高。
5. 密切观察生命体征变化，观察伤口有无渗血、渗液，使用胸腹带时松紧适宜。
6. 保持呼吸道通畅，观察有无呼吸道梗阻现象，防止舌后坠、痰液堵塞引起缺氧、窒息。
7. 按医嘱进食，局麻手术后患者术后即可进食，全麻患者应待完全清醒，无恶心、呕吐后方可给予流质当日进食，以后视情况逐渐改为半流、普食；胃肠道手术者，待胃肠蠕动恢复、肛门排气后，给予流质，以后逐渐改为半流、软食、普食。
8. 禁食、胃肠减压者进行口腔护理；保留尿管者行会阴护理。协助床上翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸，预防肺部并发症。
9. 疼痛患者做好解释安慰，分散患者注意力，给予舒适体位；疼痛激烈者，遵医嘱给予止痛药。
10. 结合病情，指导患者进行功能锻炼，病情允许鼓励患者床上运动，24小时后下床运动，对不能下床者，注意预防褥疮。
11. 昏迷患者、骨折患者保持肢体功能位。
12. 骨折、泌尿外科患者应鼓励患者多饮水，防止尿路感染。
普外——护理常规目录
一、症状护理常规
1. 发热………………………………………………………………………………………………………………………………………3
2. 昏迷……………………………………………………………………………………………………………………………………...4
3. 抽搐…………………………………………………………………………………………………………………………..………….5
4. 休克………………………………………………………………………………………………………………..…………………….6
5. 瘫痪………………………………………………………………………………………………………………..…………………….7
6. 咯血…………………………………………………………………………………………………………….………………………..8
7. 疼痛…………………………………………………………………………………………………………….………………………..9
8. 呕血、便血……………………………………………………………………………………………………….……………. ….10
二、围手术期护理常规
1. 外科疾病一般护理常规…………………………………………………………………………..…………………………11
2. 常用麻醉后病人护理常规……………………………………………………………………..………………………….12
3. 镇痛泵护理常规……………………………………………………………………………………………………..………….13
4. 普外科疾病护理常规…………………………………………………………………………………………………..…….14
5. 阑尾炎护理常规……………………………………………………………………………………………..………………….15
6. 腹股沟疝手术护理常规……………………………………………………………………………………..………………16
7. 甲状腺手术护理常规………………………………………………………………………………………………..……….17
8. 胆道疾病护理常规…………………………………………………………………………………………………..…………18
9. T 管引流护理常规……………………………………………………………………………………………..……………….19
10. 腹腔镜胆囊摘除手术护理常规……………………………………………………………..………………….……….20
11. 门静脉高压手术护理常规………………………………………………………………………………………………….21
12. 胃切除手术护理常规…………………………………………………………………………..…………………………….22
13. 肠梗阻护理常规……………………………………………………………………………..……………………………….…23
14. 结、直肠癌根治手术护理常规…………………………………………………………..……………………….…….24
15. 肠造瘘口护理常规……………………………………………………………………………………………………………..25
16. 肝脏切除手术护理常规……………………………………………………………………………………………………..26
17. 脾切除手术护理常规…………………………………………………………………………………………………………27
18. 胰腺疾病手术护理常规……………………………………………………………………..……………………………..28
19. 急性胰腺炎的护理……………………………………………………………………………..……………………………..29
20. 急性出血性坏死性胰腺炎的护理常规………………………………………………………………………………31
21. 下肢静脉曲张手术护理常规………………………………………………………………………..……………………32
22. 动脉栓塞护理常规…………………………………………………………………………………..………………………..33
23. 血栓闭塞性脉管炎护理常规………………………………………………………………..……………………………34
24. 深静脉血栓形成护理常规……………………………………………………………………..………………………….35
25. 腹主动脉瘤护理常规…………………………………………………………………………………..…………………….36
26. 乳腺癌根治手术护理常规……………………………………………………………..………………………………….37
27. 肠内营养护理常规………………………………………………………………………………………………….…………39
28. 肠外营养护理常规…………………………………………………………………………………….………………………40
29. PTCD 护理常规…………………………………………………………………………………………..……………………….41
30. 腹腔双套管灌洗引流护理常规……………………………………………………………………..…………………..42
第一节 发热护理常规
1. 评估患者发热的时间、程度、诱因、伴随症状等, 观察热型。
2. 密切监测患者的意识状态、生命体征，每4小时测量体温1次，必要时随时测量并记录。
3. 卧床休息，减少机体消耗。
4. 高热患者给予物理降温或药物降温。对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响热型及临床症状的观察；冰袋降温时避免冻伤；对冷敏感的患者不宜使用物理降温法；有出血倾向、皮下出血点或皮肤破损者禁用酒精擦浴。
5. 降温过程中及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。大量出汗者应记录24小时液体出入量。降温处理30min 后复测体温。
6. 及时补充营养和水分，饮食上给予易消化、蛋白质丰富、维生素充足的食物，鼓励患者多饮水，大量出汗的患者应补充含盐饮料，以防水电解质紊乱。不能进食者可鼻饲或静脉补液。
7. 发热伴寒战、四肢发冷的患者，应给予保暖，以改善周围血液循环，必要时留取血培养标本。加强口腔护理，每日至少2次，口唇干裂者涂润滑油。
8. 高热患者出现烦躁不安、谵妄时，防止坠床、舌咬伤，使用护栏，必要时约束。
9. 注意患者的心理变化，及时疏导，取得配合。
10. 疑有传染病时，先行一般隔离，确诊后按传染病处理。
1．评估昏迷程度：使用GCS 量表给患者进行评分。
2．密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征的变化，判断意识障碍的程度，发现异常及时报告医师并记录。
3. 安全护理：对躁动不安者加用护栏，必要时应用约束带。使用热水袋水温不得超过50℃，防烫伤。牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫；如有活动义齿应取下。经常修剪指甲以防抓伤。
4. 保持呼吸道通畅，每2小时翻身拍背一次。患者平卧时，头偏向一侧，床头抬高30°, 及时清理口、鼻腔及呼吸道的分泌物。分泌物粘稠时给予雾化吸入。
5．遵医嘱留置胃管，给予鼻饲饮食。
6．基础护理：
（1）每日口腔护理至少2次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上，预防口腔溃疡或感染。
（2）眼部护理：对眼睑不能闭合者使用胶带、人工泪液等方式保护眼睛。
（3）皮肤护理：保持床单清洁、干燥、平整，每2小时翻身一次；骨突处，使用减压敷料，可使用气垫床。长期昏迷者应保持肢体功能位，加强功能锻炼，预防肢体畸形、挛缩。
（4）排便护理：留置导尿管患者，做好护理，预防导尿管相关尿路感染；大便干结患者使用缓泻剂或低压灌肠。
1. 立即平卧，头偏向一侧，迅速解开领口及腰带，取下假牙，保持呼吸道通畅；牙关紧闭者，使用压舌板或牙垫，防止舌咬伤。吸氧，床边备气管插管用物。
2. 使用护栏，必要时约束、使用镇静剂。禁止用力按压肢体，防止骨折。移除可能损伤病人的障碍物。
3. 观察神志、瞳孔、生命体征，观察抽搐部位、持续时间及间隔时间等, 及时记录并通知医生。使用镇静药物者，观察有无呼吸抑制，血压下降。
4. 抽搐发作频繁者暂禁食，给予静脉营养；缓解期进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免过饥或过饱、辛辣刺激，戒烟酒。
5. 保持环境安静，集中治疗和护理，避免声光等刺激。
1、病情观察：
（1）每15-30分钟测血压、脉搏、呼吸一次，每1-4小时测体温一次，密切观察面色、神志、肢体色泽及温度等变化。
（2）正确记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量、持续监测血流动力学动态变化如ABP/CVP/PCWP等。
（3）及时监测血气、电解质，保持水电解质酸碱平衡，关注乳酸的动态变化。
（4）观察皮肤粘膜有无瘀斑或消化道出血，注意发现早期血管内凝血症状。
（5）失血性休克须立即止血和配血、血交叉试验，准备输血或手术药物治疗。其中门脉高压引起的上消化道出血可用三腔管压迫止血；感染性休克，迅速应用有效抗生素；心源性休克，主要恢复心功能；创伤性休克，应给予适量镇静剂；过敏性休克，应立即去除致敏原，迅速使用盐酸肾上腺素，肾上腺皮质激素或抗组织胺药物等。
2、一般护理：
（1）取平卧位或头高30°、下肢抬高15-20°卧位，注意保暖。
（2）吸氧，按病情调节流量，持续用氧时，保持鼻导管通畅。
（3）开放静脉通路2条并保持通畅，迅速进行液体复苏，遵医嘱予以血管活性药（从中心静脉泵入），以免引起局部皮肤组织坏死。
（4）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，必要时雾化吸入。
（5）根据病情酌情使用镇静剂或镇痛剂。
（6）保持病室安静清洁，减少探视，避免交叉感染。
（7）解释病情，做好心理护理，消除紧张恐惧心理，配合治疗护理。
（8）做好各项基础护理，预防并发症发生。
3、使用血管活性药物护理常规：
（1）选择中心静脉或大静脉单独泵入，不可与CVP 监测及其它静脉补 液混用。
（2）观察血压、心率等参数变化及时调整速度。
（3）观察：输注部位、避免药液外渗；药物不良反应等。
1
2 ①定时清洗外阴、肛门。
②排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压，病情许可时协助患者早期下床活动，促进排空膀胱残余尿。 ③尿潴留时应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管。
④长期留置导尿管者，按医嘱作膀胱冲洗。每日更换无菌引流管及储尿袋。定期送检尿常规及尿培养。鼓励患者多饮水。 ⑤对尿失禁患者尽量不采用导尿法。女患者可采用女式尿壶，男患者用阴茎套接储尿器。
32-3h 翻身拍背一次。气管切开者按气管切开护理。
4剂或隔2-3天灌肠1次。或行针灸疗法，腹部按摩，必要时抠出粪便。
550℃，外加布套，不能直接接触皮肤，并经常更换部位。理疗、灸疗或拔火罐时均应注意防止烫伤。天冷时肢体应注意保暖。
6足架或用枕头支撑足掌；按摩肢体一天2次，并作被动运动。当运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期开展上肢及躯干功能锻炼。离床时给予轮椅、瘫痪车或拐杖及支架保护，练习行走，促进早期恢复下肢功能。
1. 评估患者咯血的量、颜色、性质及出血的速度。
2. 观察患者神志、生命体征，有无胸闷、憋气、唇甲发绀、面色苍白、 大汗、烦躁不安等窒息先兆。
3. 了解患者血常规、凝血功能、结核菌培养检结果等。
4. 咯血时以卧床休息为主，平卧位，头偏向一侧。
5. 保持呼吸道的通畅, 吸氧 嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。无力咳出者，轻拍背部或刺激咽部，亦可给予电动吸引，做好气管插管或切开的准备。
5. 安慰病人，消除情绪紧张；告诉病人咯血时不能屏气或剧烈咳嗽。
6. 大咯血时禁食；少量咯血者宜进少量温、凉流质饮食。多饮水，多食富含纤维素食物。
1. 评估疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应。
2. 观察患者生命体征的变化，疼痛加重，立即报告医生及时处理。
3. 根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。
4. 给予患者安静、舒适环境，适当安慰，减轻患者心理负担提高痛阈。
5. 遵医嘱给予止痛治疗，并观察效果和副作用。
6. 指导病人采取其它方法减轻疼痛，包括听音乐、分散注意力等放松技巧。
1. 评估患者呕血的原因、诱因，出血的颜色、量、性状，既往史及治 疗情况。
2. 观察患者的神志、生命体征、周围循环情况。
3. 了解患者血常规、凝血功能等情况。
4. 呕血时使患者平卧位，头偏向一侧，防止窒息。
5. 及时处理呕吐物，清洁口腔及脸部，更换清洁衣物、被服。
6. 立即通知医生，备好抢救药品与器械，如氧气、吸引器等。
7. 立即开放两路静脉通路，保证输液通畅，遵医嘱配血型、备新鲜血，给予止血剂，补充血容量。
8. 病情观察 ①评估并记录呕血的量及次数，准确记录出入量；②予以心电监护，密切监测生命体征，注意血压和脉搏的变化；③观察有无头晕、心慌、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等。
9. 嘱患者禁食，绝对卧床休息，协助生活护理。安慰患者，让患者放松。如需做急诊内镜下检查与治疗，应立即进行相关准备工作。
第二章 围手术期护理常规
第一节 外科疾病一般护理常规
1．病人入院后热情接待，合理安排床位，做好入院宣教，12时内完成入院评估。
2．即刻测体重、T 、P 、R 、BP 并记录，急症病人即刻建立静脉通路，根据病情给予吸氧。24小时内测T 、P 、R ，每4小时1次，连测3次，无异常者改为每日测1次，体温39℃以上者，根据医嘱给予药物或物理降温。
3．了解病人心理状况，向病人解释病情，有针对性地做好心理护理。
4．严密观察病情，注意有无合并症，警惕休克的发生。急腹症病人注意腹痛的时间、部位、性质及伴随症状时，为诊断及治疗提供依据。有腹膜炎症状时取半坐卧位，躁狂病人加床挡。
5．病因。病情未完全明确前，忌用止痛剂。
6．根据病情给予不同饮食，注意改善病人营养状况。急腹症。大出血、危重、休克及外伤病人无医嘱前暂禁饮食。
7．有手术指征者及时做好术前准备，以备急症手术。择期手术者根据手术需要，术前指导练习卧位大小便及有效咳嗽，按麻醉方式及术式做好常规术前准备，术后注意做好预防并发症的护理。
8．协助医师完成各项辅助检查及留取化验标本，每日下午记录大小便次数，如多腹泻、便秘及时给予处理。
9．入院24小时内完成洗澡、洗头、剪指（趾）甲、更衣等卫生处置，按护理程序作出护理诊断，并进行计划与实施。有吸烟史病人劝其戒烟，以免呼吸道分泌物增多导致肺部并发症。
10．病房内应安静舒适、阳光充足、空气新鲜，室温保持在18～22t ，地面、桌面及用物每日用消毒液擦拭消毒。病人如有伤口应按时更换敷料，并做好废弃敷料的焚烧处理，严防院内感染的发生。
11．病情许可时，鼓励并协助病人下床活动，腹部术后取半坐卧位。禁食、昏迷、鼻饲、胃肠减压及生活不能自理的病人行口腔护理，每日2次。长期卧床病人注意做好皮肤护理。
12．有引流管者，注意保持导管固定，经常检查有无脱出、移位、折叠、受压。、每日定时挤压以保持通畅，向病人交待注意事项，翻身及下床活动时应注意保护导管。观察引流物性质及量，如有异常及时通知医师。
13．应用中药治疗者，应详细交代服用的方法及注意事项。
第二节 常用麻醉后病人护理常规
1、根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。
2、动态监测血压、脉搏、呼吸，每半小时记录一次，进行疼痛评估，监测6~8小时或至生命体征平稳。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日1次。
3、检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度；检查全身皮肤特别是手术受压皮肤是否完好，评估四肢的活动度。
4、常规吸氧2~4L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。 5、全身麻醉和椎管内麻醉术后取平卧位，头偏向一侧；协助患者翻身，活动肢体。
6、前身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流饮食，直至过渡到普通饮食。腹部手术须肠蠕动恢复后进食，避免食用引起肠胀气的食物。
7、妥善安置各类导管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量；观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。
8、观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。
9、保持病室环境安静、舒适、注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。
第三节 镇痛泵护理常规
1、做好患者宣教：告知病人及家属镇痛泵的作用、使用时间及活动时注意事项，如患者翻身、活动时避免牵拉、扭曲管道。
2、妥善固定镇痛泵，保持管道通畅，防止滑脱。
3、观察镇痛药物使用效果，出现效果不佳时及时汇报。
4、药物副作用观察与护理：
①恶心呕吐：镇痛泵使用中常见的副作用，发生呕吐时头偏向一侧，防止误吸， 呕吐严重时汇报医生。
②尿潴留： 发生后予以诱导排尿，必要时导尿。
③呼吸抑制：是阿片类药物常见的副作用，密切观察患者呼吸频率、幅度及脉氧 对原有呼吸系统疾患的患者应提高警惕。
④血压下降：患者术后易发生出血，加上麻醉镇痛药物的降压作用，可使血压降 低，术后应密切监测血压变化，及时补足血容量，维持血压稳定。 当血压下降明显时，应暂停使用镇痛泵并汇报医生。
第四节 普外科疾病护理常规
【观察要点】
1．全身营养状况。
2．胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血等。
3．腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张等。
4．生命体征观察。
5．引流管是否通畅，引流液的量、色及性状。
6．伤口敷料情况。
7．术后肠蠕动恢复情况，肛门是否排气。
8．术后并发症的观察。
【护理措施】
按外科疾病一般护理常规
【健康教育】
按外科疾病一般健康教育
第五节 阑尾炎护理常规 【观察要点】
1．按普外科一般护理观察要点。
2．腹痛的性质和程度，有无肌紧张和反跳痛。
3．胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、便秘等。
4．生命体征，注意体温变化。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科手术前一般常规护理。
2．观察腹部症状与体征，防止阑尾穿孔并发腹膜炎。
3．术前6h 禁食禁水，禁服泻药和灌肠。
4．减轻疼痛，采取右侧屈膝卧位。诊断未明确之前，原则上不得给止痛药。
术后护理
1．按普外科手术后一般护理常规。
2．按麻醉方式安置体位，血压平稳后取半卧位。。
3．观察切口有无渗血渗液，敷料外观潮湿者及时换药。
4．饮食护理，术后1-2日肠功能恢复后可给流食逐步过渡到软食、普食，但l 周内忌牛奶或豆制品以免腹胀. 同时1周内忌灌肠和泻剂。
5．鼓励早期下床活动，防止肠粘连。
6．术后并发症的观察
(1)腹腔内出血 (2)切口感染 (3)腹腔脓肿 (4)粘连性肠梗阻
【健康教育】
1．慢性阑尾炎手术后更应加强活动，防止肠粘连。
2．术后近期内避免重体力劳动，特别是增加腹压的活动，防止形成切口疝.
第六节 腹股沟疝手术护理常规
【观察要点】
1．按普外科一般常规护理观察要点。
2．观察阴囊有无血肿。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科术前一般常规护理。
2．术前2周禁止吸烟，注意保暖，防止感冒咳嗽。
3．多食粗纤维食物，保持大便通畅。
4．备小沙袋及小枕。
术后护理
1．按普外科术后一般护理常规。
2．术后平卧位，膝下垫枕，使髋关节屈曲，阴囊抬高。
3．切口小沙袋压迫24h 。
4．保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。
5．连硬麻后6小时或全麻清醒后可进半流质。
6．注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，勿用力排便。
7．术后卧床休息3d ，3d 后可起床适当活动。无张力修补术后第二天可以下床活动。
【健康教育】
1．出院后半年内避免重体力劳动及持久站立。
2．注意避免腹内压升高的因素，如：剧烈咳嗽、用力排便等。
3．若疝复发，应及早诊治。
4、多吃营养丰富的食物，多食粗纤维的蔬菜等食物保持大便通畅。忌剌激性食物特别是烟酒。
【观察要点】
1．伤口渗血情况。
2．有无呼吸困难。
3．有无声音嘶哑，饮水呛咳。
4．有无手足抽搐。
5．引流液性质及量。
6．甲状腺危象：多发生在术后12~36小时内。表现为高热，心率>120/分钟，烦躁不安、多汗、呕吐、腹泻、谵妄以至昏迷。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般术前护理常规。
2．甲状腺功能亢进者术前准备
（1）口服复方碘溶液，从3滴开始，每日增加1滴至16滴，3次／日；或者10滴3次/日，连续服2周。服复方碘溶液过程中注意碘过敏反应。
（2）口服普萘洛尔(心得安)10～20mg ，每日3次。
（3）测定基础代谢率，控制在正常范围。
（4）保护突眼，白天用墨镜，睡眠时涂眼药膏。
（5）术前用药禁用阿托品。
3. 术前指导病人练习头颈过伸体位，以配合手术。
4．准备静脉切开包、小沙袋、氧气。
术后护理
1．按普外科一般术后护理常规。
2．颈丛麻醉或全麻清醒后半卧位，抬高床头45度。
3．严密观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，观察有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。
4．伤口沙袋加压。
5．手术当日禁食，术后第术后二日内给微温流质，便于吞咽及减少伤口疼痛，第一次饮白开水，防止呛咳吸入肺。
6．甲亢术后继续服复方碘溶液7d ，服15滴者每日减少1滴直至3滴维持一周。
7．观察有无手足抽搐，面部、口唇周围和手心足底肌肉强直性抽搐和麻木，应给予补充10％葡萄糖酸钙，轻者口服钙剂，并在饮食上控制含磷较高的食物，如牛奶、蛋黄、鱼等。
8．指导病人保护颈部伤口
（1）避免术后颈部弯曲或过伸。
（2）避免快速的头部运动。
（3）起立和咳嗽时用手支持头部以防缝线牵拉。
9、术后主要并发症的观察：
（1）呼吸困难与窒息 （2）喉返神经损伤（3）喉上神经损伤（4）手足抽搐（5）甲状腺危象：
【健康教育】
1．练习颈部运动，防止瘢痕挛缩。
2．遵医嘱口服甲状腺素片，注意定期复查血象。
3．如有声音嘶哑，音调变低者出院后应继续行理疗、针灸，以促进恢复。
4．定期门诊复查甲状腺功能，若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状时及时就诊
【观察要点】
1．全身情况、营养、体液失衡、皮肤黄染等。
2．生命体征观察，注意有无感染性休克。
3．动态观察腹部体征。
4．各种管道的观察尤其是T 管。
5．潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。
【护理措施】
术前护理
1. 按普外科一般术前护理常规。
2. 急性期卧床休息、禁食，观察腹痛的部位、性质、时间并做好记录。疼痛严重时按医嘱给镇静、止痛药物输注。
3. 能进食者给高碳水化合物、高蛋白、低脂肪饮食。
4. 手术前协助做好各项检查。
5. 加强皮肤护理，有瘙痒时可给止痒剂涂擦。
术后护理
1．按普外科一般术后护理常规。
2．观察生命体征的变化。
3．术后6小时血压平稳予以半卧位，减轻胆肠吻合口张力，亦有利于引流。
4．有“T ”管者保持引流通畅，观察其量、性状及颜色的变化并记录。按有关章节进行护理。
5．注意翻身及皮肤护理，防止发生褥疮。
6．恢复胃肠道功能后给予流质，无腹胀即可给予低脂半流质，以后逐渐软食及低脂膳食。
7．行胆肠吻合术后，需注意腹部情况，观察有无腹痛、腹胀、高热等吻合口瘘征象。
8．重症黄疸病人，全身皮肤瘙痒者局部忌抓、忌烫水、肥皂水擦洗，防止皮肤出血及感染。并注意观察肝昏迷和肝肾综合症的发生。
9、严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。
【健康教育】
1．忌进高脂、油腻食物，勿暴饮暴食、忌烟酒等刺激性食物。
2．重视劳逸结合，适当运动，控制体重。
3．如大便不成形或腹泻者，注意调整饮食，一般术后1个月此症状会慢慢消失。
4．带T 管出院的病人，教会病人和家属做好引流管护理。
5．术后一般3个月或半年复查B 超，如发现腹痛、黄疸、寒战等情况及时复诊
【目的】
1．引流胆汁，减轻胆道压力。
2．支撑胆道，防止胆管狭窄。
3．胆道内逆行造影和冲洗。
4．术后可通过局部窦道处理残余结石。
【护理措施】
1. 妥善固定：防止受压扭曲，避免发生T 管滑脱，造成胆汁性腹膜炎。
2. 保持无菌：每日按无菌操作更换引流袋，防止逆行感染。
3. 保持T 管通畅：如胆汁突然减少，应注意是否有血块、泥砂样结石或蛔虫堵塞，应及时与医生联系，进行相应的处理。
4. 观察、记录胆汁的颜色、量和性状：正常胆汁为深绿色或棕色、粘稠、无渣液体。术后24小时胆汁引流量300～500ml ，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml 左右。如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。
5. 保护引流管周围的皮肤：胆汁渗漏应及时更换敷料，局部涂氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激。
【拔管指征】
1. 引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。
2. 夹管1－2天病人无腹痛、发热、黄疸。
3. “T ”管造影显示胆道通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1－2天，减少造影后的反应和继发感染。
4. 拔管后观察：了解病人食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸，如有局部渗漏，无需特殊治疗，每日或隔日更换敷料即可，3－5天可自愈。
第十节 腹腔镜胆囊摘除手术护理常规
【观察要点】
1．全身情况、营养、体液失衡、皮肤黄染等。
2．生命体征观察，注意有无感染性休克。
3．动态观察腹部体征。
4．各种管道的观察尤其是T 管。
5．潜在并发症：高碳酸血症、皮下气肿、出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般术前护理常规。
2．向病人讲解腹腔镜手术的方式和优点，即创伤小、疼痛轻、恢复快、疗效好、外观美。
3．胃肠道准备 术前2-3天禁食豆类、牛奶等易产气食物。
4．执行术前医嘱，如常规备皮，除按一般腹部手术准备外，尤其要注意脐部的卫生清洁。 术后护理
1．按普外科手术后一般常规护理及麻醉后常规护理。
2．手术后6小时可少量饮水，次日进低脂流质。
3．严密观察病情，包括生命体征、腹痛、切口出血及有否皮下气肿等并发症的出现。
4．鼓励患者6h 后起床活动。
【健康教育】
同胆囊摘除手术。
第十一节 门静脉高压手术护理常规
【观察要点】
1．监测血糖。
2．记录出入量，大便性状，引流液的性质和量。
3．肝性脑病，表现为轻度精神错乱、意识模糊、扑翼样震颤、嗜睡与躁动交替、甚至昏迷。
4．黄疸的病人注意皮肤护理。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般术前护理常规。
2．心理护理，安定情绪，使患者树立战胜疾病的信心。
3．指导病人吃高碳水化合物、高维生素、低蛋白、低脂肪易消化的软食，忌进干硬、辛辣等刺激性食物。口服药物，应研碎冲服。
4．并发症的护理
（1）胃肠道出血：① 病人头偏向一侧，以防误吸，安慰病人。② 开放静脉通路，增加输液量。做好输血准备。③ 密切观察生命体征和早期休克表现。
（2）腹水：① 限制液体和钠的摄入。② 使用利尿剂，注意用药后反应。
（3）肝昏迷护理
①密切观察意识状况，注意有无精神错乱，自我照顾能力降低，性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。
②饮食护理，禁食高蛋白饮食，给予碳水化合物为主的食物，保证水电解质和其他营养平衡。 ③绝对卧床休息，避免剧烈活动，防止出血，如发生出血应及时处理，以免血液在肠道内分解成氨，吸收后血氨升高，并宜输新鲜血。
④术前3天即给病人行肠道准备，口服抗生素，抑制肠道细菌。术前晚温水清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨的来源和消除术后诱发肝昏迷的因素。
⑤根据医嘱给予保肝治疗，防止肝昏迷。
⑥遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、镇静类药物。
术后护理
1. 同普外科手术前后护理常规。
2. 术后血压平稳后予半卧位，抬高床头30度。分流术后48小时内避免过分活动，翻身要轻。卧床一周，不宜过早下床活动。
3. 保持引流管通畅，避免脱出、打折、扭曲。
【健康教育】
1．合理饮食宜新鲜、易消化、高维生素、高糖，限制蛋白质，忌粗糙刺激性食物。
2．注意休息避免过度劳累，情绪激动，要逐渐增加活动量。
3．定期复查肝功能，发现异常及时治疗。
4．指导病人戒烟、成酒。
5．告知病人出现腹痛、腹胀、血便、嗜睡、烦躁、谵妄等及时就诊。
第十二节 胃切除手术护理常规
【观察要点】
1．按普外科一般护理常规观察要点。
2．胃管引流物的色、量。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般护理常规术前护理。
2．给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化饮食，少量多餐。
3．有幽门梗阻及胃潴留的病员应禁食，行胃肠减压，术前三日每晚温盐水洗胃，遵医嘱补液。
4. 病人出现上腹部疼痛、突然出冷汗、呕血或解柏油样便等症状，立即通知医生，做好急诊手术准备。
术后护理
1．按普外科护理常规术后护理。
2．保持胃肠减压的通畅并记录引流液的色、量。每日口腔护理二次。
3．肠蠕动恢复后拔除胃管，当日可给少量饮水，若无腹胀、呕吐等不适，第二天进食半量流质，第三天进食全量流质，如无不适，第四天可进半流质；术后十天左右可进软饭。
4．术后并发症处理
（1）吻合口出血 如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml 者提示有活动性出血，立即报告医生予以处理。
（2）吻合口梗阻 术后出现进食后上腹胀和呕吐等梗阻症状，立即汇报医生，予禁食、输液、胃肠减压等措施。
（3）吻合口瘘 如引流管中出现肠液、腹痛、发热等，常出现在术后4－6天，立即禁食、输液和胃肠减压，按肠瘘护理常规处理。
（4）倾倒综合症 出现倾倒综合症，嘱患者平卧数分钟。预防以调节饮食为主，少进甜食，进食后平卧10－20分钟。
【健康教育】
1．饮食宜清淡并避免辛辣、过硬、过烫、过冷和油煎等刺激性食物，戒烟酒。多食蔬菜及水果，不食产气及油脂食物。
2．少量多餐，出院后每日5～6餐，每餐50g 左右，逐渐增加，至6—8个月恢复每日3餐，每餐100g 左右，1年后接近正常饮食。
3．保持大便通畅，观察有无黑便、血便，发现异常及时就医。
4．注意劳逸结合，保持乐观的心情。
5．定期门诊复查，遵医嘱完成术后化疗。
第十三节 肠梗阻护理常规
【观察要点】
1．按普外科一般护理常规观察要点。
2．腹痛的部位和性质，腹部体征。
3．呕吐次数、呕吐物的量、性质。
4．肠鸣音及排便排气情况。
5. 并发症的观察：吸入性肺炎、腹腔感染、肠粘连、肠瘘等
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般护理常规术前护理。
2．取半卧位，休克病人取平卧位。
3．根据腹痛的程度，必要时可根据医嘱给予解痉药物，禁止使用吗啡类药物，防止应用后掩盖病情而延误治疗。
4．禁食、胃肠减压，做好口鼻护理，保持胃肠减压管的通畅，记录引流液的色、质和量。
5．遵医嘱补充液体和电解质。
6．监测T 、P 、R 、BP 。
术后护理
1. 体位血压平稳后取半卧位。
2. 饮食术后禁饮食，给予胃肠减压，肠功能恢复后停止减压可给予流食，进食后无不适可给予半流食。肠吻合术后进食时间应适当推迟。
3. 根据病情协助病人早期活动，以预防皮肤并发症和肠粘连的发生。
4. 严密观察病情变化，监测生命体征，观察有无腹痛、腹胀、呕吐、排气和排便等，如有腹腔引流时应注意引流液的色、质、量。
5. 遵医嘱给予营养支持，增加机体抵抗力，促进伤口愈合。
【健康教育】
1. 注意饮食卫生，不宜暴饮暴食，避免餐后剧烈活动。
2. 保持大便通畅，如有腹痛不适，应及时复诊。
第十四节 结、直肠癌根治手术护理常规
【观察要点】
1. 肠鸣音及排便排气情况。
2. 排便习惯与大便性状的改变。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般术前护理常规。
2．术前3d 进少渣半流质，术前1d 流质，手术日晨前12h 禁食。
3．口服肠道抗菌药物，遵医嘱按时正确给药。
4．术前1d 下午2时开始口服33％硫酸镁100ml 加2000毫升水1h 内服完，术前晚、术晨清洁灌肠。
5．手术日晨置胃管。
术后护理
1．按普外科术后一般护理常规。
2．严密观察生命体征的变化，切口渗出、术后密切观察引流管及骶前引流液的颜色、量和性状，必要时记录出入量。
3．会阴部护理：保持会阴部清洁、干燥，及时换药，预防褥疮的发生。
4．饮食：禁食至胃肠道蠕动恢复、肛门排气或结肠造口开放后给予流质，逐渐过渡到食半流质或软食。
5．术后放置导尿管，一周后训练膀胱舒缩功能观察病人有无尿急，排尿是否正常，恢复正常后拔除尿管。
6. 有结肠造口者按人工肛门护理。
【健康教育】
1．按肠造瘘口护理常规。
2．发现人工肛门狭窄或排便困难者及时就医。2013年8月增订
第十五节 肠造瘘口护理常规
【观察要点】
1．造瘘口的颜色，外观是否湿润，是否水肿。
2．造瘘口周围的皮肤。
3．造瘘口排出物的形状及量。
【护理措施】
1．术后取患侧卧位，避免粪便污染切口。
2．发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医生。
3. 造瘘口未开放前应及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖。
4．正确使用人工肛门袋，更换前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然凉干或用软纱布擦干，必要时涂抹氧化锌油膏。
5．保持造瘘口的通畅，定期用示指扩张造瘘口。
6. 当病人愿意时，协助病人看、摸和护理造瘘口。
7. 在出院前至少要观察1次病人护理造瘘口的情况。
【健康教育】
1．正确使用和更换人工肛门袋。
2．合理饮食，避免进食产气或刺激性食物。
3．回肠造瘘的病人，对于高纤维饮食要细嚼，天热锻炼时应增加液体摄入。
4．建立定时排便习惯，如有便秘，可经造瘘口灌肠。
5．定期门诊复查。
【观察要点】
1．全身情况 营养状况、心理状况、凝血功能。
2．症状观察 皮肤黄染、腹部体征：疼痛部位、性质、程度，有无腹水。
3．生命体征 肝脏凝血酶原、凝血因子等均降低、术中缺氧、低血压易导致术后出血。
4．引流管的观察。
5．肝功能的恢复。
6．潜在并发症，出血、感染、肝昏迷。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般术前护理常规。
2．宜采用高蛋白质、低脂、高维生素、高热量饮食，少量多餐。
3. 改善肝功能和凝血功能：按医嘱输入保肝药物，维生素K 。
4. 缓解疼痛，按医嘱用药，使病人舒适。
5. 黄疸病人给予温水擦浴，缓解皮肤瘙痒。
术后护理
1．严密观察病情变化，加强对出血的观察。准确记录出入量。
2．清醒后半卧位，不宜过早下床活动。
3．需吸氧1～2L/分钟3－4天，保护肝功能。
4．饮食与营养 病人术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质直至正常饮食，并观察有无低血糖的发生。
5．保持引流管通畅，密切观察引流液色、质、量。
6．密切观察病人有无黄疸和肝昏迷的早期症状按内科肝昏迷的护理常规。
【健康教育】
1．指导病人保持心情舒畅，注意休息，6周内不要举超过5kg 的重量，如体力许可适当活动或参加部分工作。
2．注意防止肝炎，不吃霉变食物，肝炎肝硬化病史应定期作AFP 、B 超检查。指导病人按医嘱进行化疗。
3．注意营养、多吃蛋白质丰富的食物和新鲜蔬菜、水果，有腹水、水肿应食用低盐的饮食。
4．保持大便通畅，防止便秘，预防血氨升高。
5．嘱病人或家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和疲倦等症状应及时就诊。定期随访，每2－3个月复查AFP 、胸片和B 超。
【观察要点】
1．观察生命体征的变化。
2．切口渗出情况。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科手术前一般护理常规。
2．脾功能亢进者，避免损伤。
3．手术日晨置胃管。
术后护理
1．按普外科手术后一般护理常规。
2．保持引流管通畅，防止扭曲、受压。观察引流液颜色、性质及量，发现异常及时报告。
3、观察体温变化。
4．胃肠道恢复蠕动后可进流质，以后逐渐进半流质、普食。
【健康教育】
1．定期随访血小板计数。
2．让患者了解血管栓塞的症状以及门诊随访指征。
【观察要点】
1. 按普外科一般护理常规观察要点
2. 生命体征。
3. 血糖变化。
4. 黄疸程度和有无皮肤瘙痒。
5. 有无皮下淤斑及出血。
6. 大便性状。
7. 液体出入量。
8. 引流液的性质和量。
9. 腹痛，腹胀，疼痛部位，性质及腹膜炎体征。
10. 意识状态。
【护理措施】
术前护理
1. 关注病人情绪状态，加强心理护理。
2. 动态监测血糖水平，积极处理血糖变化。
3. 饮食给予高碳水化合物、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物，少量多餐。 术后护理
1. 生命体征监测，血压平稳后给予半卧位。
2. 保持各引流管通畅，妥善固定，观察并记录引流液量和性状。
3. 保证水、电解质平衡，及时给予抗炎、止血、抑制胰酶分泌的药物。
4. 做好肠外营养及肠内营养的相关护理。
5. 保护引流管及切口周围皮肤，局部皮肤发炎者可涂复方氧化锌软膏。
6. 加强并发症的观察与护理：如胆瘘、胰瘘、出血、感染。
7. 加强基础护理，预防肺部感染、下肢静脉血栓、压疮等并发症。
8. 术后鼓励病人床上活动及早日下床活动，促进胃肠功能恢复，预防肠粘连及肺部感染。
【健康教育】
1. 饮食宜进低脂肪、易于消化的食物，少量多餐。
2. 注意大便性状及次数, 如出现腹泻及脂肪泻，及时到医院就诊。
3. 并发高血糖者，按要求服用降糖药或注射胰岛素，并学会自己监测血糖。
4. 患者出现高热、腹痛或呕血、便血等症状，应及时到医院检查、治疗。
第十九节 急性胰腺炎的护理
【观察要点】
1. 神志、体位。
2. 恶心、呕吐。
3. 腹痛、腹胀。
4. 观察有无休克的征象。
5. 坏死性胰腺炎应同时观察尿量，呼吸、血氧饱和度、血气分析、心率的变化，必要时监测血糖。
【护理措施】
1. 卧床休息，协助患者取合适体位，如剧痛在床上辗转不宁者需加护栏，注意安全以防坠床。
2. 腹痛、腹胀明显者应禁食，重者行胃肠减压，抽出消化液和气体，减少胰液分泌，待症状消失后，可给少量低脂，低糖、低蛋白流质，逐步恢复低脂饮食。
3. 对重症胰腺炎应做好抢救工作：
(1)吸氧，平卧，保持呼吸道通畅、注意水电解质平衡，监测每小时尿量，血氧饱和度，把血气分析的结果，血电解质变化，及时汇报给医生，及时发现ARDS 。
(2)抢救药品及用物准备。
(3)迅速开放静脉通道，必要时备血，配血，密切监测各项生命体征。
(4)休克期按休克病人护理。
(5)严重需做急诊手术者，应及时做好术前准备和病人转运护理。
4. 胃肠减压期，保持负压，定时观察引流状况，及时更换负压引流器，记录引流液的量及颜色，保持引流通畅，防止管道滑脱。
5. 腹痛者慎用吗啡，度冷丁等镇痛剂，遵医嘱及时应用解痉止痛药。
6. 遵医嘱给予止痛、解痉、支持、抗炎，抑酸抑酶，并告之各种用药的作用及副反应。
7. 禁食期和胃肠减压者做好口腔护理。
8. 肠内营养时做好管道护理、注意滴速及观察有无腹痛、腹泻、腹胀症状。
9. 做好心理疏导，消除不良情绪。
【健康教育】
1. 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗、护理知识。
2. 恢复期时指导患者逐渐半流、软食，但宜清淡，忌油腻，刺激性食物。饮食应重水果，蔬菜，适量添加蛋白质，如鱼肉，豆制品，丰富的水果蔬菜，以补充维生素，少量多餐，禁油脂，糖类及饮酒。避免暴饮暴食，应戒烟戒酒。
3. 做好患者出院后的饮食指导，服药指导及休息活动指导。
4. 嘱患者应定期门诊复查，如有恶心呕吐，腹痛，应及时就诊。如是胆源性胰腺炎，应告之患者3个月后行外科手术治疗以彻底解除胆道梗阻，防止复发。
第二十节 急性出血性坏死性胰腺炎的护理常规
【观察要点】
1. 腹痛、腹胀：重视患者主诉，气管插管病人运用图片、手势、书写等方式与患者沟通，及时询问腹痛、腹胀情况。
2. 生命体征：监测体温q4h ，动态监测P 、R 、BP 。
3. 尿量：保持在1—2ml/kg·h 以上，进行每小时计量。
4. 出血倾向：观察皮肤粘膜有无出血点，腰部蓝棕色斑或脐周蓝色改变，观察胃管及尿管引流物，有无消化道，泌尿系出血等。
5. 神志、精神状态：动态评估，严密观察有无胰性脑病的发生。
6．引流物的色、质、量：标明各引流管的名称，分不同管道进行引流物色、质、量的观察与记录。
7. 其他
（1）并发感染时可有寒战、高热。
（2）并发胆道感染时可出现黄疸。
（3）病情加重时可出现呼吸困难、烦躁不安、谵妄等症状。
【护理措施】
1. 卧床休息。
2. 禁食禁饮，持续胃肠减压，给予全胃肠外营养（TPN ）以维持水电解质和热量供应。不要过早进食和饮水，插胃管和禁食、禁水时间的长短根据病人的情况而定。
3. 注意保持引流管的有效、通畅，观察并记录引流液的色、质、量。翻身时注意保护好管道，防止移位，滑脱。每日更换引流袋，严格无菌操作，预防感染。
4. 患者剧烈疼痛碾转不安时，应注意安全，必要时加用床栏，防止坠床。对休克患者除了保证输液、输血的通畅外，还应注意保暖。
5. 急性期按常规做好口腔、皮肤等基础护理，防止压疮和肺炎发生。
6. 心理护理
（1）讲解机械通气的必要性，应用呼吸机的配合方法。
（2）安慰鼓励患者，给予充分的心理支持，及时提供好转的信息，增强患者治愈的信心。
（3）向患者讲解胃肠减压的意义，告知不宜过早拔出。
7. 检查护理：做好血细胞计数、血糖、血钙、血尿淀粉酶等各项检查，尤其胰酶测定具有重要意义。
8. 非手术治疗
（1）解痉止痛 杜冷丁、阿托品肌注。在腹痛剧烈时予以应用。不宜单独使用吗啡止痛，因其导致Oddi 括约肌痉挛，合用阿托品可对其所引起的痉挛，效果好。
（2）控制饮食和胃肠减压 禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。
（3）应用抗生素
（4）应用胰酶抑制剂，具有抗蛋白酶及胰血管舒缓素的作用。
（5）抗休克：依据中心静脉压、血压、尿量、红细胞压积和电解质的监测，补给平衡液、血浆、新鲜全血，人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，以恢复有效循环量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡。
9. 手术治疗
（1）做好一般护理
（2）用药治疗同非手术治疗
（3）保持各管道通畅、有效、胰床冲洗时，注意无菌操作，动态比较引流液中坏死物质的
含量。
10. 并发症护理
（1）休克：① 有效循环血量，密切观察P 、BP 、CVP, 特别是动态观察CVP ，根据血液动力学的变评估循环情况。② 每8小时统计出入量，24小时总结，及时评估出入量是否平衡。③ 准确落实治疗方案。
（2）呼吸衰竭：① 面罩给氧，半卧位，指导有效呼吸。② 观察呼吸频率，根据血气分析结果及时评价呼吸功能。③ PaO2进行性下降时，予机械辅助呼吸。④ 保持呼吸道通畅，及时清理分泌物。
（3）感染① 注意腹痛的部位、性质，监测体温。② 加强引流管及皮肤的护理，留取引流物、分泌物进行细胞培养及药敏试验，合理选用抗生素。③ 胰床冲洗，清除腹腔的坏死物质。严格无菌操作。
（4）胰瘘：① 保持引流管通畅，用双套管装置持续负压吸引。② 准确记录24小时出入量，每天监测电解质、PH 值变化，维持水电解质平衡。加强营养支持，予深静脉营养。③ 保持瘘口周围皮肤清洁干燥，涂氧化锌油膏保护，以免腐蚀糜烂。
（5）胰性脑病① 密切观察病人的反应能力，采用沟通方法与患者交谈，及时发现早期症状。② 加用护栏，并采取保护性约束，防止坠床、计划外拔管等意外。
【健康教育】
同急性胰腺炎
第二十一节 下肢静脉曲张手术护理常规
【观察要点】
1．局部有无静脉炎、皮疹、溃疡、出血等改变
2．术后观察伤口出血、患肢末梢血运情况。
【护理措施】
术前护理
1．按普外科一般手术护理常规。
2．观察静脉曲张的部位、范围、下肢肿胀、疼痛、皮肤颜色、皮疹和溃疡情况。小腿溃疡并有急性水肿者，应予卧床休息，抬高患肢30°～40°。
3．注意足部卫生，认真做好皮肤清洁工作
术后护理
1．按普外科病人一般术后护理常规处理。
2．用弹力绷带包扎，抬高患肢30°，促进静脉回流。
3．下肢高度肿胀、疼痛时，应及时报告医生处理。
4．鼓励病人尽早床上活动，屈伸踝关节，每日2－3次，每次15－20分钟，术后24－48小时鼓励病人下地行走，避免久站。
【健康教育】
1．消除增加腹压的因素，如慢性咳嗽、便秘等。
2．改善劳动条件，减轻劳动强度，久站者穿弹力袜保护。
3．出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带1～2个月，晚上睡觉时将患肢抬高20-30度。
4．平时保持良好地姿势，避免久站、双膝交叉过久。应经常走动，多做踝关节运动，减轻静脉压力。
5．戒烟戒酒。坚持适量运动。
6．患者术后半年到1年内可能有下肢酸痛或麻木感
第二十二节 动脉栓塞护理常规
【观察要点】
5P 征即疼痛(pain)、感觉异常(paresthesia)、麻痹( paralysis)、无脉( pulselessness)和苍白(pallor)。
【护理措施】
术前护理
1. 心理护理：解除病人紧张、悲观心理，关心病人，使其了解治疗的必要性配合治疗和护理。
2. 卧位：取平卧位. 禁止抬高患肢，以免加重缺血。
3. 止痛：根据疼痛加重病人焦虑和恐惧程度，可适当给予止痛药。
4. 肢体保暖：患肢皮温下降及感觉异常，应给予患肢保暖，但不用热水袋，以免烫伤。
5. 病情观察：密切观察生命体征变化，详细记录皮肤色泽、温度的变化及动脉搏动情况。 术后护理
1. 卧位：平卧位，患肢平置，禁止抬高以免加重缺血。
2. 止痛：适量使用止痛药，保持病人舒适。
3. 切口观察：使用纤溶、抗凝及扩血管药物时应密切观察切口渗血情况，定时监测凝血酶原时间，以免引起出血。
4. 病情观察：观察生命体征变化，详细记录皮肤色泽、温度的变化及动脉搏动情况，观察有无急性肾功能衰竭的表现。
5. 患肢保暖。
6. 预防感染：遵医嘱使用抗生素，预防切口感染。
7. 如需做截肢手术，手术后护理同骨科手术前后护理常规。
【健康教育】
1. 继续治疗原发疾病，防止再次栓塞。
2．患肢保暖避免外伤。
3. 患肢适当功能活动，防止废用。
【观察要点】
患肢温度、色泽、感觉、疼痛
【护理措施】
1. 解除病人紧张不安、悲观心理，关心病人，使其了解治疗的必要性，能配合治疗和护理。
2. 绝对戒烟。
3. 止痛：疼痛剌激加重病人焦虑程度及患肢血管收缩，可适当给予止痛剂。
4. 观察病情
（1）观察生命体征的变化。
（2）密切观察，详细记录患肢的皮温，皮肤色泽的变化及动脉搏动情况，发现问题及时报告医师，以便确定治疗方案。
5. 肢体保暖，防止冷和潮湿对患肢的剌激，但又不可使肢体温度过高，以免增加耗氧量。
6. 肢体锻炼，教会患者做Buerger 运动，患者平卧位，将患肢抬高45°以上，维持1～2分钟；坐在床上2～3分钟，再将患肢放于水平位2分钟并做足部旋转屈伸运动。以上-面方法锻炼20分钟，每日锻炼数次，以促使肢体建立侧支。应严格控制局部和全身感染。对有溃疡者应加强局部创面换药，控制感染；全身应用抗生素。
7. 如需做截肢手术，于术前后护理同骨科手术前后护理常规。
【健康教育】
1. 劝告病人坚持戒烟。
2体位：病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢告知病人避免长时间维持同一姿势（站或坐）不变，以免影响血循环。坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防腘动、静脉受压和血流受阻。
3. 保护患肢：切勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免受寒；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；穿棉袜子，勤换袜子，预防真菌感染。
4. 指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。
5. 合理使用止痛药。
【观察要点】
患肢肿胀、胀痛、浅静脉扩张、活动。
【护理措施】
非手术治疗的护理
1. 卧位：急性期绝对卧位休息10～14天，患肢高出心脏平面20～30cm ，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以免血栓脱落，发生肺动脉栓塞。
2. 鼓励尽早活动，以免血栓再次形成、延伸而并发肺栓塞。
3. 观察肢体远端的皮肤温度、色泽、感觉和脉搏强度来判断血管通畅情况。
4. 预防感染：全身使用抗生素。
5. 观察有无出血倾向。
6. 逐渐增加活动量，以促进下肢深静脉再通和建立侧支循环。
手术治疗围手术期护理同动脉栓塞
【健康教育】
1. 戒烟。
2. 进低脂、富含纤维素的饮食，保持大便通畅。
3. 鼓励病人加强日常锻炼，参加适当运动，预防静脉血栓形成。
腹主动脉瘤护理常规
【观察要点】
1. 密切注意生命体征，监测血压，术前血压尽可能控制在16～18kPa, 血压控制程度还应参考意识、尿量，以免过低造成肾脑等脏器的损伤。
2. 观察患者腰或腹部疼痛剧烈范围是否扩大，并有心律加快、脉搏增速、血压降低等休克症状。
3. 除药物控制外，还要注意限制病人活动，避免情绪激动，保持大便通畅。
【护理措施】
术前护理
1. 体位：仰卧下肢屈曲位，避免剧烈活动及给予外力，以免造成瘤体破裂。
2. 心理护理：理解和同情病人，耐心解答病人提问，使其积极配合手术。
3. 改善病人营养状态，选择高蛋白、高维生素、高糖饮食，以提高病人抵抗力。
4. 避免便秘和剧烈咳嗽、打喷嚏致腹压增加。
5. 疑瘤体破裂，立即用腹带加压包札，在积极抗休克同时送手术室急救。
术后护理
1. 体位：取仰卧位，卧床2周以上。
2. 病情观察：密切观察生命体征变化，是否存在吻合口出血的征象。
3. 做好基础护理工作，预防压疮。
4. 饮食：进高热量、高蛋白、高维生素饮食，以提高病人抗感染能力。
5. 保持切口敷料干燥，保持切口引流管固定、通畅并记录引流液的量、色和性质。
【健康教育】
1. 避免便秘和剧烈咳嗽、打喷嚏致腹压增加，瘤体破裂。
2. 心情舒畅、劳逸结合，防止腹部受外力撞击。
第二十五节 腹主动脉瘤护理常规
【术前护理】
1．同心外科一般术前护理常规。
2．心理护理 向患者解释手术的必要性，以取得患者的合作。
3．备齐各项常规检查报告，肺功能、血尿常规、肝、肾功能、CT 、MRI 或DSA 等。 4．应指导患者避免作突然加大腹压的运动，如剧烈咳嗽、用力排便、排尿和身体大幅度活动等以防瘤体破裂。
5．密切观察病情变化 若患者腰或腹部疼痛剧烈范围扩大，并有心律加快、脉搏增速、血压降低等休克症状，应立即报告医师。
【术后护理】
1．按心外科一般护理常规。
2给予心电监护，密切观察患者的生命体征。特别是血压及尿量的变化。 3．注意观察下肢血运、皮温及足背动脉搏动情况。
4．腹部切口较大者应用腹带加以保护，以减少切口的张力有利于咳嗽及预防切口裂开。 5．观察腹痛情况。
5. 保持切口敷料干燥，保持切口引流管固定、通畅并记录引流液的量、色和蛋白质。
6．保持胃肠减压管通畅，特别对肠系膜下动脉和（或）骼内动脉结扎的患者要密切注意排气排便等情况。如发生腹痛或便血即提示有乙状结肠缺血的可能。
7．腹主动脉瘤术后应卧床1周左右，如移植血管跨过关节者，关节制动3周。
【健康指导】
1．每半年复查B 超1次。
2．经常自我检查有无搏动性肿块。 3．高血压患者应遵医嘱服药控制血压。 4．注意有无下肢血栓形成。
【护理措施】
（一）术前护理
1.体位：仰卧下肢屈曲位，避免剧烈激动及给予外力，以免造成瘤体破裂。 2.心理护理：理解和同情病人，耐心解答病人提问，使其积极配合手术。
3.改善病人营养状态，选择高蛋白、高维生素、高糖饮食，以提高病人抵抗力。 4.避免便秘和剧烈咳嗽、医学教|育网搜集整理打喷嚏致腹压增加。
5.疑瘤体破裂，立即用腹带加压包扎，在积极抗休克同时送手术室急救。
（二）术后护理
1.体位：取仰卧位，卧床2周以上。
2.病情观察：密切观察生命体征变化，是否存在吻合口出血的征象。 3.做好基础护理工作，防止压疮。
4.饮食：进高热量、高蛋白、高维生素饮食，以提高病人抗感染能力。
5.保持切口敷料干燥，保持切口引流管固定、通畅并记录引流液的量、色和蛋白质。
第二十六节 乳腺癌根治手术护理常规
乳腺癌根治手术
【观察要点】
1．伤口渗血及有无皮下积液。
2．引流液颜色性质和量。
3．患侧肢体血运及运动情况。
4．胸带加压包扎松紧度及包扎处皮肤受压情况
【护理措施】
术前护理
1．按普外科术前一般护理常规。
2．心理护理 乳癌根治术后体态发生变化，术前应疏导并说明术后有办法弥补，能够应对自我形象的变化。
3．备皮。
术后护理
1. 按普外科一般术后护理常规。
2．体位 全麻清醒后半卧位，椎管内麻醉平卧6h 后改半卧位，抬高患侧上肢。
3．切口处加压包扎，注意患肢皮肤的颜色、温度、脉搏，防止过紧引起肢体供血不良，过松不利皮瓣或皮片与胸壁紧贴愈合。
4．观察患者有无气胸的征兆，胸闷、呼吸窘迫等。
5．做好负压引流管的护理，妥善固定，保持一定的负压，观察引流液的颜色、性质和量，引流量每小时超过l00ml 提示有活动性出血。
6．手术后床头做标记：不要在患肢测血压、抽血、静脉注射。
7．上肢的功能锻炼 ：鼓励病人做上肢运动，促进肢体血液回流。术后2～ 3天手指活动，3～5d 后活动肘部及以下，5～7d 后活动肩部，拆线后加大肩部活动范围，指导患者爬墙运动，梳理头发等以恢复肢体功能。
【健康教育】
1．教会病人护理伤口与上肢的知识：
（1）上肢僵硬和疼痛会好转。
（2）嘱病人至少坚持锻炼1个月。
（3）不要穿戴过紧的衣袖，手表或首饰。
（4）保持上肢免受损伤和感染。避免用患肢搬动、提取重物。用健侧背包。需他人扶持时只能扶健侧。
2．每月自查健侧乳房，避开月经前期及月经期。方法：坐位或直立位，健侧上肢自然下垂，对侧手平触乳房有无肿块及乳头处有无分泌物，忌刺激及捏乳房。
3．健侧或患侧局部周围有包块者请及时门诊。
4．化疗者按化疗期护理。
5．放疗者护理
(1)保持局部皮肤清洁、干燥，忌摩擦、热敷等刺激。
(2)局部皮肤可能出现瘙痒、干燥、脱皮及色素沉着等，注意保护局部皮肤完整，以防抓破皮肤。
(3)注意保暖，防受凉感冒。
(4)调节饮食，促进食欲。
(5)定期复查血象，白细胞低于4×109/L时，暂停放疗
第二十七节 肠内营养护理常规
【观察要点】
1. 营养不良改善情况。
2. 与放置喂养管有关的机械性并发症观察：如鼻咽部和食管粘膜损伤、喂养管阻塞等。
3. 感染性并发症观察：如吸入性肺炎、腹膜炎。
4. 胃肠道并发症观察：如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻等。
5. 代谢并发症观察：高血糖、水电解质代谢紊乱等。
6. 鼻饲管的在位通畅情况。
【护理措施】
1. 心理护理：向患者及家属解释营养支持的重要性和必要性，以得到患者及家属的理解、配合和支持
2. 选择合适的体位：根据喂养管位置及病情选择合适的体位。经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者根据病人喜好取舒适体位；对老年体弱、意识障碍、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液者，可将床头抬高20°~30°，以减少返流及误吸的可能。
3. 估计胃内残留量：在每次输注营养液前及期间，每间隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量大于100~150ml,应延迟或暂停输注，以防胃潴留引起返流而致误吸。
4. 选择合适的输注方式，控制输注量和速度
(1)营养液应从低浓度、少量、慢速度开始。
(2)根据喂养管尖端所在位置和胃肠承受能力，选择分次或连续注入方式。对于胃肠耐受性较差或喂养管尖端位于十二指肠或空肠内的患者，可选择连续输注方式。
(3)分次推注时，每次注入量约为200ml ，注入时间约10~20分钟。
(4)输注时，每次入量在2~3小时完成。每次间隔2~3小时，或根据患者适应程度逐步调整。
(5)连续输注时，滴速以每小时40ml 开始，视适应程度逐步加速，一般不宜超过120ml 。
(6)营养液温度应控制在38℃~40℃之间，连续性输注时若温度低时可在喂养管近端外加热营养液。
(7)营养液应当天配制，当天用完，常温下放置时间应小于6~8小时，并保持调配容器的清洁；若为成品营养液，使用前应检查制剂出产日期，开口使用后，常温下放置时间不宜超过24小时。
5. 有些可致肠痉挛和渗透性腹泻的药物，如含镁的抗酸剂、电解质等，须经稀释后再经喂养管注入。
6. 输注过程中注意观察病人的反映，若患者出现呛咳、呼吸急促、心率加快、吐泡沫样痰等，应考虑有误吸的可能，应立即停止输注，通知医生。
7. 保持喂养管在位、通畅
(1)妥善固定喂养管，避免扭曲、折叠、受压。
(2)给药时必须充分碾碎，每次给药前后应冲洗管道。
(3)定时冲洗喂养管：输注营养液前、后及持续滴注的病人，应每间隔4小时，用20~30ml温开水或生理盐水冲洗胃管1次，滴注管道每日更换。
(4)对长期留置鼻胃（肠）管者，应注意保护粘膜、皮肤，每天用油膏涂拭润滑鼻腔粘膜，胃空肠造瘘的病人，应注意造瘘口的护理。
(5)在营养液输注过程中注意观察疗效及并发症，同时了解相关指标的检测结果等，及时发现处理并发症。
【健康教育】
1. 告知患者及家属营养不良对机体可能造成的危害，使其认识营养支持的重要性和必要性。
2. 鼓励患者保持乐观的情绪，消除紧张因素，克服焦虑，有利于改善消化道功能。
3. 告知患者卧床、翻身或活动时应避免挤压喂养管。
4. 定期查血常规、血生化、尿素氮等。
第二十八节 肠外营养护理常规
【观察要点】
1. 营养不良改善情况，体液是否得以维持平衡。
2. 与静脉穿刺置管有关的主要并发症观察，如置管后有无胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱等气胸表现。
3. 感染性并发症观察：如穿刺点有无红、肿、热、痛、脓性分泌物等症状。
4. 代谢性并发症观察：如有无尿量突然改变、神志改变、发热、或心率加快、面色苍白、出冷汗、乏力等低血糖休克表现。
5. 静脉导管的在位通畅情况。
【护理措施】
1. 向患者耐心解释该操作和治疗的必要性、安全性及临床意义，得到患者的理解、配合和支持。
2. 应用正确的混合顺序配制全营养混合液（TPN ）：（略）
3. TPN液的保存：营养液配制必须在严格无菌条件下混合，现配现用。如用PVC 输液袋，在4℃条件下，营养液放置时间不宜超过24小时，输注前0.5~1小时取出，置室温下复温后再输。
4. 输液护理
（1）输注前检查管道连接是否正确；证实静脉导管是否在预期的位置，常用抽吸回血，观察插管处有无渗出，有无皮下肿胀，X 线检查等方法。
（2）应慢速输注；对已有缺水者，应先补充平衡盐溶液再输注TPN 液；已有电解紊乱者，先于纠正，再予TPN 液。
（3）观察病人有无发生水肿和皮肤弹性消失，尿量是否过多或过少，并予以记录，根据病人的出入量，合理补液和控制速度。
（4）使用输液泵输注时，严防空气输入，定期校对泵的流速。
5. 导管护理
（1）静脉穿刺部位应每天消毒，每日更换敷料，如用3M 透明敷贴者，敷贴表面应表明更换日期。
（2）每日更换输液器，妥善固定各连接处，防止接头处渗血、滑脱或空气栓塞。
（3）观察、记录穿刺处有无红、肿、热、痛、渗血、渗液等穿刺炎症表现，一旦发生，及时处理。
6. 监测体重、体温、观察、记录有无高热、寒战、如病人出现不明原因发热，应及时做细菌和菌霉培养。
7. 注意观察疗效，了解相关指标的检测结果，及时发现处理并发症。
【健康教育】
1. 告知患者及家属营养不良对机体可能造成的危害，使其认识营养支持的临床意义及饮食的区别。
2. 在可能的情况下，鼓励患者经口饮食，解释肠内营养对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义。
3. 注意穿刺部位、穿刺静脉有无红肿、硬痛、肿胀及渗出等，保持局部清洁干燥。
4. 定期查血常规、血生化、尿素氮等。
5. 长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫能力下降。
第二十九节 PTCD 护理常规
【护理措施】
术前护理
1. 向病人说明实施PTCD 的必要性，以取得配合。
2. 术前测定病人出、凝血时间、凝血酶原时间, 如若延长时，遵医嘱给予维生素K ，有血小板减少伴有出血时间延长时，输入血小板或新鲜血液，无效则不能行PTCD 。
3. 有胆道感染症状时，按医嘱给予抗生素，等感染控制后再行PTCD 。
4. 术前做碘过敏试验。
5. 穿刺前一餐禁食、禁水，检查术前排尿。术前30分钟遵医嘱给予哌替啶50mg 或地西泮10mg 肌注。
术后护理
1. 绝对卧床6小时，观察血压、脉搏、呼吸及有无发热、腹痛等症状，禁食6小时，如无不良反应，可进流质，次日恢复正常饮食。
2. 按医嘱输液，应用抗生素及止血剂。
3.PTCD 术后连接引流管接引流袋，并妥善固定，防止滑脱，保持通畅。引流袋定期更换，严格无菌操作，防止逆行感染，观察记录引流液的量和性质。
4. 密切观察腹部体征，警惕胆漏、腹部出血、败血病的发生，穿刺部位腹带包扎。
第三十节 腹腔双套管灌洗引流护理常规
【目的】
通过内外套管达到引流又冲洗的目的，减少胰液、胰腺坏死组织及毒素对机体的损害。
【护理措施】
1. 妥善固定引流管，并对每一根引流管做好标记。
2. 保持引流管的通畅，维持一定的负压，一般负压以0.02Mpa ～0.04Mopa 或更低些为宜。检查引流管有无折叠、扭曲或受压；及时清除双套管内的堵塞物，可将双套管的内管取出清洗或沿顺时针方向缓慢旋转松动外套管。
3. 持续腹腔灌洗时，应遵循开放灌┅随即吸引┅停止灌洗┅关闭吸引器的顺序。
4. 观察并记录引流液的性状、色泽和量。
5. 保护灌洗引流管周围的皮肤，可用凡士林纱布覆盖或涂氧化锌软膏。
6. 生命体征平稳后取半卧位，并经常更换体位，以利引流。
7. 严格无菌操作及妥善处理污物。