・149・
・论著・
食管良性疾病的胸腔镜手术
王俊 刘军 李剑锋 姜冠潮 赵辉 张国良
【摘要】 目的 探讨食管良性疾病的胸腔镜治疗技术在我国的实用性和安全性。方法 在4个胸腔镜套管切口下分别为29例食管良性疾病病人施行手术治疗,其中食管平滑肌瘤摘除术15例、弛缓症肌层切开术6例、食管结核病灶清除术、食管憩室切除术和食管裂孔疝修补术各2例切除和取异物术各1例。结果 无手术死亡及严重手术并发症。有3因食管粘膜撕裂、1例因胸膜致密粘连。平均手术时间为95min,6。性疾病的胸腔镜手术创伤小、恢复快、手术瘢痕小;。
【关键词】 食管疾病 胸腔镜检查Video2assisteddiseasesWANGJun,LIUJun,LIJianfeng,etal.People’sHospi2
talofPekingUniversity100044【Abstract】:paperreportedourexperiencewiththoracoscopicmanagementofbenignesophagealdiseasestode2
finetheefficacyandsafetyofthisapproachinChina.Methods:Twenty2ninepatients(13menand16wonmen)withbenignesophagealdiseasesunderwentthoracoscopicsurgery.Allprocedureswerefinishedunder4portincisions.Esophagealleiomyomawereremovedbyvideothoracoscopicenucleationin19patients.Thoracoscopicesophagomyotomywasdonein6patientswithachalasia.Oth2erproceduresincludedesophagealtuberculosisdebridementin2,esophagealdiverticularesectionin2,hiatalherniarepairin2,esophagealcystresectionin1andremovalofesophagealforeignbodyin1.Results:Therewasnooperativedeathormajorperiopera2tivecomplications.Threecaseswereconvertedtolimitedthoracotomybecauseofmucosaleakagein2anddensepleuraladhesionin1.Meanoperationtimewas95minutesandhospitalstayaveraged6days.Conclusion:Patientswithbenignesophagealdiseasescanben2efitedbyvideo2assistedthoracoscopicapproachwithdecreasedoperativetrauma,quickrecovery,andminimalscar.Thisnewapproachesissafeandeffective,andshouldbeareasonablealternativetoopenoperation.
【Keywords】 Esophagoaldiseases Thoracoscopy Thoracicsurgery
1992年Pellegrini首先开展了食管良性疾病的
1〕胸腔镜手术治疗〔,目前,在发达国家,胸腔镜手术
2,3〕
已成为食管良性疾病的首选治疗方法〔。然而,在我国无论手术方法、应用范围、还是普及程度均远
4,5〕
远滞后,治疗原则也亟待规范〔。现结合我们29例手术资料,探讨我国食管良性疾病的胸腔镜手术
方法和治疗原则。
对象与方法
1996年9月至2000年12月,行胸腔镜食管良
性疾病手术29例,其中男13例,女16例;年龄17～69岁,平均4319岁。包括食管平滑肌瘤15例、贲门
失弛缓症6例、食管结核、憩室和裂孔疝各2例、食管囊肿和食管异物各1例。
手术在全身麻醉、双腔管气管插管、单肺通气下进行。全部采用前倾15度左右的侧卧位(左或右),
作者单位:100044 北京大学人民医院胸外科
术者站在病人的背侧。通常应用4个110～115cm
的套管切口,胸腔镜切口位于肩胛线或其内侧2cm的第7、8或9肋间,其他3个操作切口在第6肋间腋前线和腋后线各1个,锁中线第4
、5肋间1个。
1.食管平滑肌瘤摘除术:手术体位根据病变部位而定,中、上段食管的平滑肌瘤采用左侧卧位,右胸入路;下段食管的平滑肌瘤则左、右两侧均可,右侧进胸更常用。(1)肿瘤定位:从第4肋间套管放入5爪的内镜拉钩,将肺拉向前下方,显露后纵隔的食管床并用电刀纵行切开后纵隔胸膜。首先用卵圆钳或吸引器头探查食管肿瘤;若定位不明确,立即经口置入食管镜协助定位,后者尤其适用于直径小于2cm的肿瘤。有时需要游离部分食管、并绕带,协助显露术野对侧壁的肌瘤。(2)肿瘤摘除:电刀准确切开肌瘤表面的食管肌层至肿瘤层面,使用尖端圆钝的吸引器头剥离肿瘤;我们通常用缝线或抓钳提起肿瘤以方便肿瘤的完整摘除,切开的食管肌层通常不用缝合。最后用食管镜检查粘膜有无破损。
・150・2.食管肌层切开术:通常取左胸入路,4个胸壁810cm,平均约212cm;均在胸腔镜套管下完成肌瘤
套管切口布局同上。显露下肺韧带并切断之;经口
放入56F食管扩张子或用胃镜撑开食管,用内镜电钩将食管肌层纵行切开,再将环形肌勾起切断,肌层切开务必彻底,使食管粘膜充分膨出;切开范围基本同常规开胸术。术中应用食管镜协助判断切开的范围是否足够,以及食管粘膜有无破口。
3.食管憩室切除术:右胸入路,4个胸壁套管切口。首先,在食管镜的协助下行憩室定位,游离出一段憩室附近的正常食管,清晰解剖出憩室,用卵圆钳提起憩室,自其颈部用内镜缝合切开器将憩室完全切除;食管镜检查满意后,缝合食管肌层。
4.食管结核病灶清除术:同食管平滑肌瘤,,,灶完全敞开,,向病变处洒链霉素粉,最后用食管镜检查粘膜是否正常。
5.食管裂孔疝修补术:左胸入路,4个胸壁套管切口的布局基本同肌层切开术。游离下段食管并悬吊,切开疝囊,还纳疝内容物后切除疝囊,仔细解剖出食管裂孔,经口置入56F食管扩张子,用内镜缝合针修补裂孔。
6.食管囊肿的处理:右胸入路,定位和显露同食管平滑肌瘤。切开肌层后可见薄壁囊肿(直径115cm),切除部分囊壁,残余部分用电刀烧灼破坏。
7.食管取异物术:本例为假牙滞留于食管中段,
摘除术;无粘膜撕裂,出血等并发症。6例食管肌层切开病人中,只1例有较明显的食管反流症状,需间断服药治疗。
讨 论
1.传统的食管平滑肌瘤摘除术通过后外侧开胸
术进行,是典型的。胸腔镜手术在
4个1cm、恢复快,术后3d,但。禁忌证包括近期内(尤其
)曾行粘膜活检术,或伴有其他严重食管疾病的病人。食管粘膜撕裂是较常见的并发症,多为肿瘤较大或粘连较重,或术中操作不当等原因所致。我们体会,解剖清楚、操作仔细、多用钝性剥离方法,可减少或避免粘膜破坏;食管镜的术中配合,对于直径小于2cm肿瘤的定位和粘膜完整性的检查十分有用。
2.迄今,食管肌层切开术仍是治疗贲门失弛缓症的最有效和标准术式。然而,开胸食管肌层切开术创伤大,病人多不愿接受。自胸腔镜食管肌层切开手术开展以来,目前,在美国,经胸腔镜或腹腔镜的食管肌层切开术已基本替代了常规开胸手术,尤其是经腹腔镜的肌层切开和Nissen抗反流手术已被更广泛应用。由于认识水平和条件所限,我们与国外的差距尤其明显。术后最常见的并发症也是食管粘膜破裂;破口好发在食管和胃交界处的粘膜。较大的破口术中很容易发现,小的破口需要经胃镜检查或注水试验方能找到。预防的主要措施是术中解剖要清楚、操作要仔细、分离食管和胃交界处时尤其要注意。粘膜破口一般可以在镜下用320
丝线缝合,有困难时应中转小切口处理;本组即有2例食管粘膜破裂,1例镜下修补成功,另1例中转为10cm左右小切口修补。
3.食管结核和囊肿十分少见,且极易误诊。本组3例病人术前包括超声内镜检查都误诊为食管平滑肌瘤。第1例食管结核手术时,因经验不足导致粘膜撕裂范围较大,被迫中转开胸行食管部分切除术;以后的2例,都于术中确诊,并进行了相应的治疗,避免了食管粘膜的损伤。我们体会,切开食管肌层后,若肿物界限不清或粘连较重,应考虑非平滑肌瘤的诊断;结核灶通常较韧,囊肿则较软;有困难时
无法经口取出。右胸入路,切口布局同食管平滑肌瘤。用内镜器械很容易进行异物定位。自异物表面切开长4cm的食管全层,显露并取出异物;用内镜缝针先连续缝合粘膜层,再间断缝合肌层;切取带蒂胸膜,用生物胶将其贴在食管切口上。
结 果
本组病人手术经过基本顺利,平均手术时间为
95min,术后平均住院日为6d,无严重手术并发症和死亡率,均痊愈出院。有3例病人因病情需要而中转开胸手术,中转手术率为1013%(3/29例),其中1例为食管结核病人,术中粘膜损伤大且无法修补,中转常规开胸,行食管部分切除、胃代食管术;另外2例为中转10cm左右小切口手术,1例因肌层切开时损伤食管粘膜,另1例因为裂孔疝的疝囊粘连严重,镜下解剖困难。
在15例食管平滑肌瘤病人中,肿瘤长径016～
・151・
将病灶剖开即可明确诊断。
4.食管憩室的手术难度相对较大。胸腔镜下解剖和切除憩室,除需要娴熟的内镜操作技术外,还要食管镜的密切配合。后者即可协助定位、解剖,同时还可指导切除的范围;从而确保既不使憩室残留,又不会因粘膜切除过多而致食管狭窄。
5.经胸腔镜行食管裂孔疝修补比较困难。胸腔镜下还纳疝内容物及显露和解剖食管裂孔都比经腹腔镜困难,且不能同时方便地施行抗反流手术;国外,目前多采用经腹腔镜行食管裂孔疝修补术加抗反流手术。
综上所述,疗手术方法之一,效果的手术;,疗上,。这类手术一般只需要4个1,不需附加任何小切口即可完成。
目前认为,术中使用任何辅助的胸壁小切口都属于中转开胸手术。我们认为,规范食管良性疾病的胸腔镜手术方法和治疗原则,是确保该技术在我国健康发展,尽快缩短我们与国际差距的关键。
参考文献
1PellegriniC.Thoracoscopicesophagomyotomy:initialexperiencewithanewapproachforthetreatmentofachalasis.AnnSurg,1992,216:291-299.2GamlielZ,KrasnaMJ.Theroleof2assistedthoracicsurgeryinesophagealChestSurg1998,8:853-857.
3RJ,etal.Video2assistedsurgi2ofophagus.JThoracCardiovascSurg,-4,侯维平,高昕,等.电视胸腔镜食管癌切除术8例初步报
告.中华外科杂志,1996,34:84-86.
5王俊,刘桐林,邢满秀,等.332例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分
析.中华医学杂志,1999,79:589-591.
(收稿日期:2001202201)
・技术交流・
组织工程肋骨修复胸壁巨大缺损1例
赵雍凡 张俭荣 刘欣 杨志明 黄富国 解慧琪
胸壁常因肿瘤、感染和创伤等原因发生大面积缺损,迄今尚无理想的硬性胸廓修复材料。2000年5月,我们对1例巨大复发性左前胸壁瘤样纤维组织增殖症(韧带状瘤)施行全层胸壁切除后,用组织工程肋骨修复获得成功。
病人 女,25岁。发现左乳下缘固定包块3年。先后2次手术切除,但均在术后短期内复发且进行性增大。本次入院时包块已增至18cm×18cm×18cm大小,坚硬,固定于前胸壁,侵及左乳房和皮肤。CT显示包块向深层侵及肋骨、胸膜并突向胸腔内紧贴左上肺和心包。手术切除胸壁全层和第5～9肋骨前段,全层胸壁缺损直径约20cm。在左膈后1/
3部做弧形切开,将后缘与膈肌前部缝合
,形成一新的平直左
再将成骨细胞种植于经过处理失去抗原性的肋骨支架上。肋骨支架系非肿瘤病人的异体肋骨,经脱脂、脱蛋白、部分脱钙及冻干等处理,去掉细胞成分和抗原性。然后将肋骨劈成两半,以5×106/ml细胞密度接种在骨支架材料上。37℃、
5%CO2、饱和湿度条件下培养6d。术前1d换不含青霉素、
链霉素的无血清培养基培养即制成组织工程肋骨。该肋骨移植于病人体内后,病人自身的成骨细胞不断在支架上生长繁殖形成新的肋骨,而支架则逐渐被破坏吸收。
病人术后胸壁稳定性良好,无反常呼吸和呼吸困难。胸壁不漏气、无积液、无感染,伤口一期愈合。术后第9d行X线胸片检查显示胸腔无积液,左膈上抬,胸膜增厚,肺扩张良好。术后3周内,病人体温37.5～38℃,使用一般抗生素后体温逐渐下降至正常。术后4周病人出院。1年后复查,肿瘤无复发,胸壁稳定,已恢复工作。
讨论 用组织工程肋骨修复大面积胸壁缺损具有组织相容性好,形态接近正常的特点。由于骨组织具有新陈代谢和生物活性,术后不仅不会发生折断、松脱、感染、出血等并发症,还会与正常骨连接即发生骨愈合。但远期疗效有待继续随访观察。
(收稿日期:2001205216)
膈;将前缘向上提起,与缺损四周缝合,将胸腔封闭。将组织工程肋骨与第5～9肋骨所有断段打孔并用可吸收线连接。最后转移左腹外斜肌肌皮瓣覆盖于组织工程肋骨上完成全层修复。
组织工程肋骨的制备是从术前2个月开始的。先取病人骨髓干细胞在实验室进行培养,并诱导分化为成骨细胞。
作者单位:610041 成都,华西医科大学附属第一医院心胸外科
(赵雍凡、张俭荣、刘欣),骨科(杨志明、黄富国、解慧琪)
・149・
・论著・
食管良性疾病的胸腔镜手术
王俊 刘军 李剑锋 姜冠潮 赵辉 张国良
【摘要】 目的 探讨食管良性疾病的胸腔镜治疗技术在我国的实用性和安全性。方法 在4个胸腔镜套管切口下分别为29例食管良性疾病病人施行手术治疗,其中食管平滑肌瘤摘除术15例、弛缓症肌层切开术6例、食管结核病灶清除术、食管憩室切除术和食管裂孔疝修补术各2例切除和取异物术各1例。结果 无手术死亡及严重手术并发症。有3因食管粘膜撕裂、1例因胸膜致密粘连。平均手术时间为95min,6。性疾病的胸腔镜手术创伤小、恢复快、手术瘢痕小;。
【关键词】 食管疾病 胸腔镜检查Video2assisteddiseasesWANGJun,LIUJun,LIJianfeng,etal.People’sHospi2
talofPekingUniversity100044【Abstract】:paperreportedourexperiencewiththoracoscopicmanagementofbenignesophagealdiseasestode2
finetheefficacyandsafetyofthisapproachinChina.Methods:Twenty2ninepatients(13menand16wonmen)withbenignesophagealdiseasesunderwentthoracoscopicsurgery.Allprocedureswerefinishedunder4portincisions.Esophagealleiomyomawereremovedbyvideothoracoscopicenucleationin19patients.Thoracoscopicesophagomyotomywasdonein6patientswithachalasia.Oth2erproceduresincludedesophagealtuberculosisdebridementin2,esophagealdiverticularesectionin2,hiatalherniarepairin2,esophagealcystresectionin1andremovalofesophagealforeignbodyin1.Results:Therewasnooperativedeathormajorperiopera2tivecomplications.Threecaseswereconvertedtolimitedthoracotomybecauseofmucosaleakagein2anddensepleuraladhesionin1.Meanoperationtimewas95minutesandhospitalstayaveraged6days.Conclusion:Patientswithbenignesophagealdiseasescanben2efitedbyvideo2assistedthoracoscopicapproachwithdecreasedoperativetrauma,quickrecovery,andminimalscar.Thisnewapproachesissafeandeffective,andshouldbeareasonablealternativetoopenoperation.
【Keywords】 Esophagoaldiseases Thoracoscopy Thoracicsurgery
1992年Pellegrini首先开展了食管良性疾病的
1〕胸腔镜手术治疗〔,目前,在发达国家,胸腔镜手术
2,3〕
已成为食管良性疾病的首选治疗方法〔。然而,在我国无论手术方法、应用范围、还是普及程度均远
4,5〕
远滞后,治疗原则也亟待规范〔。现结合我们29例手术资料,探讨我国食管良性疾病的胸腔镜手术
方法和治疗原则。
对象与方法
1996年9月至2000年12月,行胸腔镜食管良
性疾病手术29例,其中男13例,女16例;年龄17～69岁,平均4319岁。包括食管平滑肌瘤15例、贲门
失弛缓症6例、食管结核、憩室和裂孔疝各2例、食管囊肿和食管异物各1例。
手术在全身麻醉、双腔管气管插管、单肺通气下进行。全部采用前倾15度左右的侧卧位(左或右),
作者单位:100044 北京大学人民医院胸外科
术者站在病人的背侧。通常应用4个110～115cm
的套管切口,胸腔镜切口位于肩胛线或其内侧2cm的第7、8或9肋间,其他3个操作切口在第6肋间腋前线和腋后线各1个,锁中线第4
、5肋间1个。
1.食管平滑肌瘤摘除术:手术体位根据病变部位而定,中、上段食管的平滑肌瘤采用左侧卧位,右胸入路;下段食管的平滑肌瘤则左、右两侧均可,右侧进胸更常用。(1)肿瘤定位:从第4肋间套管放入5爪的内镜拉钩,将肺拉向前下方,显露后纵隔的食管床并用电刀纵行切开后纵隔胸膜。首先用卵圆钳或吸引器头探查食管肿瘤;若定位不明确,立即经口置入食管镜协助定位,后者尤其适用于直径小于2cm的肿瘤。有时需要游离部分食管、并绕带,协助显露术野对侧壁的肌瘤。(2)肿瘤摘除:电刀准确切开肌瘤表面的食管肌层至肿瘤层面,使用尖端圆钝的吸引器头剥离肿瘤;我们通常用缝线或抓钳提起肿瘤以方便肿瘤的完整摘除,切开的食管肌层通常不用缝合。最后用食管镜检查粘膜有无破损。
・150・2.食管肌层切开术:通常取左胸入路,4个胸壁810cm,平均约212cm;均在胸腔镜套管下完成肌瘤
套管切口布局同上。显露下肺韧带并切断之;经口
放入56F食管扩张子或用胃镜撑开食管,用内镜电钩将食管肌层纵行切开,再将环形肌勾起切断,肌层切开务必彻底,使食管粘膜充分膨出;切开范围基本同常规开胸术。术中应用食管镜协助判断切开的范围是否足够,以及食管粘膜有无破口。
3.食管憩室切除术:右胸入路,4个胸壁套管切口。首先,在食管镜的协助下行憩室定位,游离出一段憩室附近的正常食管,清晰解剖出憩室,用卵圆钳提起憩室,自其颈部用内镜缝合切开器将憩室完全切除;食管镜检查满意后,缝合食管肌层。
4.食管结核病灶清除术:同食管平滑肌瘤,,,灶完全敞开,,向病变处洒链霉素粉,最后用食管镜检查粘膜是否正常。
5.食管裂孔疝修补术:左胸入路,4个胸壁套管切口的布局基本同肌层切开术。游离下段食管并悬吊,切开疝囊,还纳疝内容物后切除疝囊,仔细解剖出食管裂孔,经口置入56F食管扩张子,用内镜缝合针修补裂孔。
6.食管囊肿的处理:右胸入路,定位和显露同食管平滑肌瘤。切开肌层后可见薄壁囊肿(直径115cm),切除部分囊壁,残余部分用电刀烧灼破坏。
7.食管取异物术:本例为假牙滞留于食管中段,
摘除术;无粘膜撕裂,出血等并发症。6例食管肌层切开病人中,只1例有较明显的食管反流症状,需间断服药治疗。
讨 论
1.传统的食管平滑肌瘤摘除术通过后外侧开胸
术进行,是典型的。胸腔镜手术在
4个1cm、恢复快,术后3d,但。禁忌证包括近期内(尤其
)曾行粘膜活检术,或伴有其他严重食管疾病的病人。食管粘膜撕裂是较常见的并发症,多为肿瘤较大或粘连较重,或术中操作不当等原因所致。我们体会,解剖清楚、操作仔细、多用钝性剥离方法,可减少或避免粘膜破坏;食管镜的术中配合,对于直径小于2cm肿瘤的定位和粘膜完整性的检查十分有用。
2.迄今,食管肌层切开术仍是治疗贲门失弛缓症的最有效和标准术式。然而,开胸食管肌层切开术创伤大,病人多不愿接受。自胸腔镜食管肌层切开手术开展以来,目前,在美国,经胸腔镜或腹腔镜的食管肌层切开术已基本替代了常规开胸手术,尤其是经腹腔镜的肌层切开和Nissen抗反流手术已被更广泛应用。由于认识水平和条件所限,我们与国外的差距尤其明显。术后最常见的并发症也是食管粘膜破裂;破口好发在食管和胃交界处的粘膜。较大的破口术中很容易发现,小的破口需要经胃镜检查或注水试验方能找到。预防的主要措施是术中解剖要清楚、操作要仔细、分离食管和胃交界处时尤其要注意。粘膜破口一般可以在镜下用320
丝线缝合,有困难时应中转小切口处理;本组即有2例食管粘膜破裂,1例镜下修补成功,另1例中转为10cm左右小切口修补。
3.食管结核和囊肿十分少见,且极易误诊。本组3例病人术前包括超声内镜检查都误诊为食管平滑肌瘤。第1例食管结核手术时,因经验不足导致粘膜撕裂范围较大,被迫中转开胸行食管部分切除术;以后的2例,都于术中确诊,并进行了相应的治疗,避免了食管粘膜的损伤。我们体会,切开食管肌层后,若肿物界限不清或粘连较重,应考虑非平滑肌瘤的诊断;结核灶通常较韧,囊肿则较软;有困难时
无法经口取出。右胸入路,切口布局同食管平滑肌瘤。用内镜器械很容易进行异物定位。自异物表面切开长4cm的食管全层,显露并取出异物;用内镜缝针先连续缝合粘膜层,再间断缝合肌层;切取带蒂胸膜,用生物胶将其贴在食管切口上。
结 果
本组病人手术经过基本顺利,平均手术时间为
95min,术后平均住院日为6d,无严重手术并发症和死亡率,均痊愈出院。有3例病人因病情需要而中转开胸手术,中转手术率为1013%(3/29例),其中1例为食管结核病人,术中粘膜损伤大且无法修补,中转常规开胸,行食管部分切除、胃代食管术;另外2例为中转10cm左右小切口手术,1例因肌层切开时损伤食管粘膜,另1例因为裂孔疝的疝囊粘连严重,镜下解剖困难。
在15例食管平滑肌瘤病人中,肿瘤长径016～
・151・
将病灶剖开即可明确诊断。
4.食管憩室的手术难度相对较大。胸腔镜下解剖和切除憩室,除需要娴熟的内镜操作技术外,还要食管镜的密切配合。后者即可协助定位、解剖,同时还可指导切除的范围;从而确保既不使憩室残留,又不会因粘膜切除过多而致食管狭窄。
5.经胸腔镜行食管裂孔疝修补比较困难。胸腔镜下还纳疝内容物及显露和解剖食管裂孔都比经腹腔镜困难,且不能同时方便地施行抗反流手术;国外,目前多采用经腹腔镜行食管裂孔疝修补术加抗反流手术。
综上所述,疗手术方法之一,效果的手术;,疗上,。这类手术一般只需要4个1,不需附加任何小切口即可完成。
目前认为,术中使用任何辅助的胸壁小切口都属于中转开胸手术。我们认为,规范食管良性疾病的胸腔镜手术方法和治疗原则,是确保该技术在我国健康发展,尽快缩短我们与国际差距的关键。
参考文献
1PellegriniC.Thoracoscopicesophagomyotomy:initialexperiencewithanewapproachforthetreatmentofachalasis.AnnSurg,1992,216:291-299.2GamlielZ,KrasnaMJ.Theroleof2assistedthoracicsurgeryinesophagealChestSurg1998,8:853-857.
3RJ,etal.Video2assistedsurgi2ofophagus.JThoracCardiovascSurg,-4,侯维平,高昕,等.电视胸腔镜食管癌切除术8例初步报
告.中华外科杂志,1996,34:84-86.
5王俊,刘桐林,邢满秀,等.332例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分
析.中华医学杂志,1999,79:589-591.
(收稿日期:2001202201)
・技术交流・
组织工程肋骨修复胸壁巨大缺损1例
赵雍凡 张俭荣 刘欣 杨志明 黄富国 解慧琪
胸壁常因肿瘤、感染和创伤等原因发生大面积缺损,迄今尚无理想的硬性胸廓修复材料。2000年5月,我们对1例巨大复发性左前胸壁瘤样纤维组织增殖症(韧带状瘤)施行全层胸壁切除后,用组织工程肋骨修复获得成功。
病人 女,25岁。发现左乳下缘固定包块3年。先后2次手术切除,但均在术后短期内复发且进行性增大。本次入院时包块已增至18cm×18cm×18cm大小,坚硬,固定于前胸壁,侵及左乳房和皮肤。CT显示包块向深层侵及肋骨、胸膜并突向胸腔内紧贴左上肺和心包。手术切除胸壁全层和第5～9肋骨前段,全层胸壁缺损直径约20cm。在左膈后1/
3部做弧形切开,将后缘与膈肌前部缝合
,形成一新的平直左
再将成骨细胞种植于经过处理失去抗原性的肋骨支架上。肋骨支架系非肿瘤病人的异体肋骨,经脱脂、脱蛋白、部分脱钙及冻干等处理,去掉细胞成分和抗原性。然后将肋骨劈成两半,以5×106/ml细胞密度接种在骨支架材料上。37℃、
5%CO2、饱和湿度条件下培养6d。术前1d换不含青霉素、
链霉素的无血清培养基培养即制成组织工程肋骨。该肋骨移植于病人体内后,病人自身的成骨细胞不断在支架上生长繁殖形成新的肋骨,而支架则逐渐被破坏吸收。
病人术后胸壁稳定性良好,无反常呼吸和呼吸困难。胸壁不漏气、无积液、无感染,伤口一期愈合。术后第9d行X线胸片检查显示胸腔无积液,左膈上抬,胸膜增厚,肺扩张良好。术后3周内,病人体温37.5～38℃,使用一般抗生素后体温逐渐下降至正常。术后4周病人出院。1年后复查,肿瘤无复发,胸壁稳定,已恢复工作。
讨论 用组织工程肋骨修复大面积胸壁缺损具有组织相容性好,形态接近正常的特点。由于骨组织具有新陈代谢和生物活性,术后不仅不会发生折断、松脱、感染、出血等并发症,还会与正常骨连接即发生骨愈合。但远期疗效有待继续随访观察。
(收稿日期:2001205216)
膈;将前缘向上提起,与缺损四周缝合,将胸腔封闭。将组织工程肋骨与第5～9肋骨所有断段打孔并用可吸收线连接。最后转移左腹外斜肌肌皮瓣覆盖于组织工程肋骨上完成全层修复。
组织工程肋骨的制备是从术前2个月开始的。先取病人骨髓干细胞在实验室进行培养,并诱导分化为成骨细胞。
作者单位:610041 成都,华西医科大学附属第一医院心胸外科
(赵雍凡、张俭荣、刘欣),骨科(杨志明、黄富国、解慧琪)