XXX非处方用笺
姓名 性别：一次性耗材： 男女 年龄： 岁 空针：20ml 具 10ml 具 5ml 具 中药过滤袋 元 中药袋 元 西药袋 袋 大纱布 元 中纱布 元 小纱布 元 绷带 卷 元 棉签 包 元 输液器 具 元 手套 付 元 氧管 根 元 O2吸 小时 元
治疗费：
皮下注射 元 肌肉注射 元 静脉输液 元 针灸穴位 元 穴位注射 元 电针穴位 元 肩颈推拿 元 腰部推拿 元 其他推拿 元 TTP理疗 元 中频理疗 元 其他理疗 元 阴道上药 元 直肠上药 元 其他上药 元 大换药 元 中换药 元 小换药 元 诊疗费 元 材料费 元
其他项目收费 元
合计： 元
医生签字： 药房审核：
XXX耗材及治疗费用清单
姓名 性别：一次性耗材： 空针： 50ml 具
空针： 5ml 具
中药过滤袋 个 大纱布 张 绷带 卷 手套 付 治疗费： 皮下注射 次 肌肉注射 次 静脉输液 次 针灸穴位 次 穴位注射 次 电针穴位 次 肩颈推拿 次 腰部推拿 次 其他推拿 次 阴道上药 次 直肠上药 次 其他上药 次 中频理疗 次 其他理疗 次 TTP理疗 次 大换药 次 中换药 次 小换药 次 诊疗费 次 材料费 次
其他：
合计： 元
医生签字： 药房审核： 20ml 具 2ml 具 中药袋 个 中纱布 张 棉签 包 氧管 根 10ml 具 西药袋 个 小纱布 张 输液器 具 O2吸 小时 男女 年龄： 岁
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姓名 性别：一次性耗材： 男女 年龄： 岁 空针：20ml 具 10ml 具 5ml 具 中药过滤袋 元 中药袋 元 西药袋 袋 大纱布 元 中纱布 元 小纱布 元 绷带 卷 元 棉签 包 元 输液器 具 元 手套 付 元 氧管 根 元 O2吸 小时 元
治疗费：
皮下注射 元 肌肉注射 元 静脉输液 元 针灸穴位 元 穴位注射 元 电针穴位 元 肩颈推拿 元 腰部推拿 元 其他推拿 元 TTP理疗 元 中频理疗 元 其他理疗 元 阴道上药 元 直肠上药 元 其他上药 元 大换药 元 中换药 元 小换药 元 诊疗费 元 材料费 元
其他项目收费 元
合计： 元
医生签字： 药房审核：
XXX耗材及治疗费用清单
姓名 性别：一次性耗材： 空针： 50ml 具
空针： 5ml 具
中药过滤袋 个 大纱布 张 绷带 卷 手套 付 治疗费： 皮下注射 次 肌肉注射 次 静脉输液 次 针灸穴位 次 穴位注射 次 电针穴位 次 肩颈推拿 次 腰部推拿 次 其他推拿 次 阴道上药 次 直肠上药 次 其他上药 次 中频理疗 次 其他理疗 次 TTP理疗 次 大换药 次 中换药 次 小换药 次 诊疗费 次 材料费 次
其他：
合计： 元
医生签字： 药房审核： 20ml 具 2ml 具 中药袋 个 中纱布 张 棉签 包 氧管 根 10ml 具 西药袋 个 小纱布 张 输液器 具 O2吸 小时 男女 年龄： 岁