公卫表 1
居民健康档案督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 是否有专职（兼）人负责，是否有制定村卫生 室居民健康档案督导方案，缺 1 项扣 2 分。 档案 管理 专柜设置，否扣 1 分。档案保管达到防火、防 虫、防鼠要求，达不到要求扣 1 分。数量是否 够用，不够用扣 0.5 分。 存放管理：档案标示是否清晰明朗，否扣 0.5 分。存放是否便于取阅，不便扣 0.5 分。 随机抽取 5 份健康档案（重点人群除外） ，入 户或电话询问率应达到 50%。随即抽取 5 份 电子健康档案（与纸质档案不复发） ，入户或 电话询问率应达到 50%。 纸质档案、电子档案编码是否填写，否扣 0.5 分。是否规范一致，不规范一致扣 0.5 分。 纸质档案、电子档案个人基本信息：缺项、逻 辑错误出现一项扣 0.5 分。 纸质档案、 电子档案健康体检项目、 居民健康 档案信息卡出现缺项或逻辑错误，每项扣 0.1 分。 通过电话或入户核实。 电话或入户询问档案份 数 5 份。档案不真实 1 份扣 3 分。 重点 人群 档案 管理 档案 完善 动态 管理 本次 发现 问题 及整 改时 限 随机抽取 5 份重点人群健康档案， 入户或电话 询问。电话不通或询问结果不真实每例扣 3 分。 档案存在问题整改情况：2012 年 6 月底整改 结束，未开始整改扣 5 分，整改不到位扣 3 分。12 月底前仍未整改年度不得分。 居民健康档案动态管理 人，动态管理 率 %。花名册、电子档案、纸质档案数 据需一致，一份不一致扣 0.5 分。 5 10 10 分 值 5 5 20 得分 年 月 日 备注
5
建档 质量
15 20
10
5
上次 发现 问题 整改 情况 合计 督导 人 员签 字 公卫表 2
10
对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 100
健康教育督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容
是否成立健康教育管理组织、专兼健康教育工作人员（查文件） 、村卫生室
20
年 分值 4 3 4
月 得分
日 备注
组织管理
健康教育督导方案。缺 1 项扣 1 分。 是否制定年度工作计划，无计划的扣 1 分。 乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心健康教育印刷材料发放每年提供不少于 12 种内容。少 1 种扣 0.5 分。是否放置在村卫生室、诊室、输液大厅等处。 未放置扣 0.5 分。 每年播放影像资料不少于 6 种。是否在宣教室、候诊大厅、输液中心等处播 放。未播放扣 2 分。设施、设备不能正常使用扣 2 分。 乡镇卫生院宣传栏不少于 2 个，每个宣传栏的面积不少于 2 平方米。每个机 构每月最少更换 1 次健康教育宣传栏内容（保留原始宣传栏资料内容） 。每 年更新宣传内容至少 6 次。少 1 个、面积不达 2 平方米扣 0.5 分。宣传少 1
4
5
健康教 育管理
次扣 1 分。时间与任务同
步，不同步 1 次扣 0.5 分。 利用各种健康主题日开展健康咨询活动并发放宣传资料。 乡镇卫生院每年至 少开展 9 次公共健康咨询活动。每少 1 次扣 1 分。活动应留存照片、健康教 育记录表、教案、签到册（留电话，电话回访一次不真实扣 0.5 分） 。时间与 任务同步，不同步 1 次扣 0.5 分。 定期举办健康教育知识讲座。针对高血压、糖尿病、重症精神病、孕产妇、 0-36 月儿童家长重点指导。乡镇卫生院每月至少举办 1 次健康知识讲座。每 年举办健康知识讲座 12 次。查看健康讲座资料，包括健康教育活动记录表、 签到册（留电话、电话回访一次不真实扣 0.5 分） 、教案、活动照片。每少 1 次扣 1 分，资料不全扣 0.2 分。时间与任务同步，不同步 1 次扣 0.5 分。
10
10
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 3
10
50
传染病报告与处理
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 是否建立传染病和突发公共卫生事件报告制度，未建立扣 2 分。 组织管理 有无年度工作计划或总结，无扣 1 分。 是否按时参加传染病和突发公共卫生事件知识的培训和指导，查 看相关记录，缺一次扣 2 分。 传染病报告是否及时，及时报告率 100%得满分，每下降 10%扣 1 分，扣完为止。 是否开展结核病、艾滋病宣传指导服务，否扣 1 分。随机抽查 1-2 名在治结核病人，查看服药卡内服药记录及督导记录填写情况。 （每一例不符合要求扣 1 分） 是否能协助上级专业机构开展疫情疫点处理，排查密切接触者， 留观随访，指导落实消毒预防等措施。否扣 5 分。同时纳入不良 执业记分 2 分。 对突发公卫事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、 缓报、谎报造成不良后果的，一票否决。 发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或其他严重 威胁人民生命健康的紧急情况时，拒不服从上级管理部门的统一 调遣、统一管理或不按要求组织实施的，年度内所有工作一票否 决，停止公卫经费、零差率专项补助和一般诊疗费的拨付。 20 年 分值 5 5 5 5 月 得分 日 备注
10
传染病报 告与处理
10
20
30
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 4
10
100
预防接种督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 人口资料：是否有 7 岁以下儿童数，分年龄组统计。否扣一分。 是否为辖区内所有 0-6 岁儿童建卡（证） ，建卡（证）率 100%得 2 分，95%以下，没落差一个百分点扣 0.5 分。 预防接种信息化：硬件到位，儿童资料录入完
毕（2005 年至今） ， 现场查看并演示，演示不熟练或录入不完整各扣 1 分。 信息系统数据及时上传率： 每次接种完成后， 24 小时内及时上传， 必须在 3 天内录入上传完毕，如不及时扣 1 分。 信息系统备份及时性和完整性：每次接种完成后，24 小时内及时 备份，不及时扣 0.5 分;至少有两种以上不同途径备份，少一种扣 0.5 分。 流动儿童管理：是否制定有流动儿童预防接种管理制度和方案， 有一项为没否扣 1 分。 重点人 群管理 接种管理：是否建立健全流动儿童接种资料，有一人未建立预防 接种卡，视为不完整，扣 1 分。 流动儿童摸底调查：查看摸底资料（计划、总结及原始报表） ，每 季度开展一次摸底调查工作。否扣 1 分。 是否有流动儿童查漏补种资料，是否有针对流动儿童宣传资料， 有一项为否，扣 1 分。 乙肝、卡介苗、脊灰、百白破、麻疹、白破疫苗为老五苗，新扩 免疫苗有甲肝、流脑、乙脑、麻腮风疫苗。查有关资料及儿童预 防接种信息系统，有一种疫苗接种率低于 95%者扣 0.5 分，扣完 为止。 20 年 分值 5 5 10 5 月 得分 日 备注
档案管理
5
5 5 5 5
接种率调查
30
疑似异常反 应监测
是否开展 AEFI 病例监测报告，是否以村为单位及时报告月报表， 有一项没否扣 0.5 分，月报表未分村统计扣 1 分。 是否有 AEFI 报告卡、登记本和个案调查表，缺一项扣 0.5 分；报 告 1 例 AEFI 加 1 分。
5 5
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 5
10
100
老年人保健督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 专（兼）职老人保健工作（查资料） ，无扣 2 分。 是否有年度工作计划（查看资料） ，无扣 2 分。 组织管理 开展院内、村医相关知识培训，接受培训次数、人数（查签到册、 培训内容） ，无扣 0.5 分。 是否掌握辖区内 65 岁以上老年人口资料，有当年 65 岁以上老年 人统计表（数据每年有动态化） ，无扣 0.5 分。 纸质档案，电子档案，编码齐全一致，不全或不一致 1 份扣 0.5 分。 纸质个人基本信息完整，缺项或逻辑错误，出现一项 1 份扣 0.5 分。 纸质档案、电子档案内健康体检项目、居民健康档案信息卡出现 缺项、逻辑错误，每项扣 0.5 分。 项目管理 随机抽取纸质和电子档案各 5 份， 入户或电话询问率应达到 50%。 发现一例作假，该项工作一票否决。 建立纸质档案份数 ，建档率 %。花名册、电子档案、 纸质档案数据须一致，一份不一致扣 0.5 分。 建立电子档案数 ，建档率 %。查看实际建档数，花名 册、电子档案、纸质档案数据需一致，一份不一致扣
0.5 分。 20 年 分值 2 2 2 月 得分 日 备注
4 2 2 3
10
5
8
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 6
10
50
高血压患者健康管理督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容
专（兼）职高血压患者健康管理人员（查资料） ，无扣 2 分。 是否有年度工作计划和干预措施（查看资料） ，无扣 2 分。
20
年 分值 2 2 2
月 得分
日 备注
组织管理
开展院内、 村医相关知识培训， 接受培训次数、 人数 （查签到册、 培训内容） ， 无扣 0.5 分。 建立 35 岁以上人群门诊首诊测血压制度， 对辖区 35 岁以上常住人口已确诊 的原发性高血压患者纳入高血压患者管理，查登记记录，管理资料，缺 1 项 扣 0.5 分。 档案，电子档案，编码齐全一致，不全或不一致 1 份扣 0.5 分。 个人基本信息完整，缺项或逻辑错误，出现一项 1 份扣 0.2 分。 健康体检，未体检扣 1 分，必检项目完整，缺一项扣 0.5 分。 健康评价，1 份无扣 0.5 分，健康指导 1 份无扣 0.5 分。 确诊建档高血压患者，每年提供至少 4 次随访（含其中一次全面健康体检） ， 每次进行健康评估，病情监测，用药指导，行为干预，效果评价，并将相关 信息录入健康档案，查健康档案，随访记录表少一次随访扣 2 分，记录不完 整扣 1 分。 随即抽取 10 份患者档案（纸质、电子档案各 5 份） ，电话询问或核实。联系 电话更新不及时 1 份扣 1 分，政策不知晓 1 人扣 1 分。发现造假 1 例一票否 决。 辖区目标任务数 新发现患者人数 ，管理人数 ，管理率 ，规范管理人数 %。情况掌握不清扣 1 分。 ，
2 2 2 3 3
项目管理
8
8
2
辖区高血压患者花名册，无扣 1 分。花名册、电子档案、纸质档案数据须一 致，一份不一致扣 0.5 分。 高血压患者规范管理率指标=100%，每降低 5%扣 0.5 分。
2 2
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 7
10
50
Ⅱ型糖尿病患者健康管理督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容
专（兼）职糖尿病患者健康管理人员（查资料） ，无扣 2 分。
20
年 分值 2 2 2 2 2 3 3
月 得分
日 备注
组织管理
是否有年度工作计划和干预措施（查看资料） ，无扣 2 分。 开展院内、 村医相关知识培训， 接受培训次数、 人数 （查签到册、 培训内容） ， 无扣 0.5 分。 档案，电子档案，编码齐全一致，不全或不一致 1 份扣 0.5 分。 个人基本信息完整，缺项或逻辑错误，出现一项 1 份扣 0.2 分。 健康体检，未体检扣 1 分，必检项目完整，缺一项扣 0.5 分
。 健康评价，1 份无扣 0.5 分，健康指导 1 份无扣 0.5 分。 确诊建档糖尿病患者，每年提供至少 4 次随访（含其中一次全面健康体检） ， 每次进行健康评估，病情监测，用药指导，行为干预，效果评价，并将相关 信息录入健康档案，查健康档案，随访记录表，少一次随访扣 2 分，记录不 完整扣 1 分。
8
项目管理
随即抽取 10 份患者档案（纸质、电子档案各 5 份） ，电话询问或核实。联系 电话更新不及时 1 份扣 1 分，政策不知晓 1 人扣 1 分。发现造假 1 例一票否 决，并计入不良执业记分 2 分。 辖区目标任务数 发现患者人数 ， 管理人数 ，管理率 ， 规范管理人数 %。情况掌握不清扣 1 分。 ，新
8
2 2 2
辖区高血压患者花名册，无扣 1 分。花名册、电子档案、纸质档案数据须一 致，一份不一致扣 0.5 分。 高血压患者规范管理率指标=100%，每降低 5%扣 0.5 分。
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 8
10
50
重症精神病健康管理导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 是否有精神疾病管理专职工作人员（查看资料） ，无扣 2 分。 是否有年度工作计划（查看资料） ，无扣 2 分。 是否开展（参加）过院内及村级相关人员知识培训， （查签到册、 培训资料） ，缺一项扣 0.5 分。 是否对辖区内重症精神病患者进行登记造册，辖区内重症精神病 患者人数 ，以管理患者人数 。登记率 %，登 记率≥60%； 每少 5%扣 0.5 分。 实际管理率 %， 管理率=100%， 每少 5%扣 0.5 分。 在专业机构指导下管理居家的精神病人，每年至少随访 4 次，做 好康复指导，并进行一次综合评估。每少一人次随访，扣 1 分。 未进行康复指导工作每 1 人次扣 0.5 分。 随机抽查 1-3 份重型精神病疾病患者档案，入户或电话随访方式 查患者建档、随访的真实性，每发现 1 人次不符，扣 2 分。发现 弄虚作假一例一票否决。 精神病患者随访表填写规范，完整，缺一项扣 0.1 分 20 年 分值 2 2 4 月 得分 日 备注
5
重型精神病 管理
10
15
2
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 9
10
50
孕产妇保健督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 是否有专兼职人员负责孕妇健康管理，否扣 2 分。有无健康管理 基本工具，无扣 2 分。 是否有相关工作计划，否扣 2 分。 组织管理 村卫生室是否每月按时向卫生院上报当月孕产妇健康管理情况月 报表，否扣 1 分；有无报表，无扣 1 分。卫生院每月是否按时向 县妇幼保健院上报工作月报表
，否扣 3 分；有无领导签字无扣 1 分；有、无报表存根，无扣 2 分。 随机抽取 10 份孕产妇保健手册及档案， 入户或电话询问率应达到 50%。 是否统一使用《孕产妇保健手册》 ，否扣 2 分。对辖区内所有孕产 妇是否建立健康管理档案，否扣 3 分。 建档建 册质量 保健手册及档案填写是否规范、完整，否扣 1 分。表、册及《妇 女保健管理登记册》内容是否一致，否扣 2 分。手册及健康档案 是否统一编号，否扣 1 分。 通过电话或入户核实保健手册及档案份 ，真实份数 不真实份数 。档案不真实一票否决。 ， 5 20 年 分值 5 5 月 得分 日 备注
5
5
10
孕产妇管 理情况
当前现有孕妇 人， 建档 人， 建册 活产 人， 产检≧5 次 人， 早检 系统管理 人，产后 42 天健康检查 册》回收 本。底子不清扣 2 分。
人， 产检 人， 人， 产后访视 人， 人， 《孕产妇保健手
5
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 10
10
50
儿童保健督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 是否有专兼职人员负责儿童健康管理工作，无扣 2 分。有无常用 的儿童体检工具，无扣 2 分。 是否有相关工作计划，否扣 2 分。 随机抽取 10 份儿童保健手册及档案，入户或电话询问率应达到 50%。 是否统一使用《儿童保健手册》 ，否扣 2 分。对辖区内所有 0-36 个月婴幼儿，是否建立健康管理档案，否扣 2 分。 保健手册及健康档案填写是否规范完整，有错项、漏项扣 1 分。 表、册及《儿童保健管理登记册》内容是否一致，否扣 1 分。手 册及健康档案是否统一编号，否扣 1 分。 是否能及时筛查出高危儿，否扣 2 分，对高危儿做出正确的专归， 未做出专归扣 1 分。 能否认真筛查体弱儿，并按体弱儿的管理要求进行管理，否扣 2 分，未进行管理扣 1 分。 是否对 0-3 岁儿童体检时，做出正确的六级评价与健康指导，否 扣 2 分。是否能按要求书写保健记录，未按要求扣 1 分。 3 20 年 分值 3 2 月 得分 日 备注
组织管理
建档建 册质量
3
3 3 3
通过电话或入户核实保健手册及档案 份数，真实 不真实 份数。档案不真实一票否决。
份数，
10
儿童管理 情况
7 岁以下儿童数 人，3 岁以下儿童数 人，3 岁以 下儿童建卡 人，42 天应建档建卡 人，42 天实际 建档建卡 人，7 岁以下儿童保健覆盖人数 人，3 岁 以下儿童系统管理 人，血红蛋白检测人数 人，新生 儿访视人数 人。底子不清扣 2 分。
10
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字
10
50
公卫表 1
居民健康档案督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 是否有专职（兼）人负责，是否有制定村卫生 室居民健康档案督导方案，缺 1 项扣 2 分。 档案 管理 专柜设置，否扣 1 分。档案保管达到防火、防 虫、防鼠要求，达不到要求扣 1 分。数量是否 够用，不够用扣 0.5 分。 存放管理：档案标示是否清晰明朗，否扣 0.5 分。存放是否便于取阅，不便扣 0.5 分。 随机抽取 5 份健康档案（重点人群除外） ，入 户或电话询问率应达到 50%。随即抽取 5 份 电子健康档案（与纸质档案不复发） ，入户或 电话询问率应达到 50%。 纸质档案、电子档案编码是否填写，否扣 0.5 分。是否规范一致，不规范一致扣 0.5 分。 纸质档案、电子档案个人基本信息：缺项、逻 辑错误出现一项扣 0.5 分。 纸质档案、 电子档案健康体检项目、 居民健康 档案信息卡出现缺项或逻辑错误，每项扣 0.1 分。 通过电话或入户核实。 电话或入户询问档案份 数 5 份。档案不真实 1 份扣 3 分。 重点 人群 档案 管理 档案 完善 动态 管理 本次 发现 问题 及整 改时 限 随机抽取 5 份重点人群健康档案， 入户或电话 询问。电话不通或询问结果不真实每例扣 3 分。 档案存在问题整改情况：2012 年 6 月底整改 结束，未开始整改扣 5 分，整改不到位扣 3 分。12 月底前仍未整改年度不得分。 居民健康档案动态管理 人，动态管理 率 %。花名册、电子档案、纸质档案数 据需一致，一份不一致扣 0.5 分。 5 10 10 分 值 5 5 20 得分 年 月 日 备注
5
建档 质量
15 20
10
5
上次 发现 问题 整改 情况 合计 督导 人 员签 字 公卫表 2
10
对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 100
健康教育督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容
是否成立健康教育管理组织、专兼健康教育工作人员（查文件） 、村卫生室
20
年 分值 4 3 4
月 得分
日 备注
组织管理
健康教育督导方案。缺 1 项扣 1 分。 是否制定年度工作计划，无计划的扣 1 分。 乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心健康教育印刷材料发放每年提供不少于 12 种内容。少 1 种扣 0.5 分。是否放置在村卫生室、诊室、输液大厅等处。 未放置扣 0.5 分。 每年播放影像资料不少于 6 种。是否在宣教室、候诊大厅、输液中心等处播 放。未播放扣 2 分。设施、设备不能正常使用扣 2 分。 乡镇卫生院宣传栏不少于 2 个，每个宣传栏的面积不少于 2 平方米。每个机 构每月最少更换 1 次健康教育宣传栏内容（保留原始宣传栏资料内容） 。每 年更新宣传内容至少 6 次。少 1 个、面积不达 2 平方米扣 0.5 分。宣传少 1
4
5
健康教 育管理
次扣 1 分。时间与任务同
步，不同步 1 次扣 0.5 分。 利用各种健康主题日开展健康咨询活动并发放宣传资料。 乡镇卫生院每年至 少开展 9 次公共健康咨询活动。每少 1 次扣 1 分。活动应留存照片、健康教 育记录表、教案、签到册（留电话，电话回访一次不真实扣 0.5 分） 。时间与 任务同步，不同步 1 次扣 0.5 分。 定期举办健康教育知识讲座。针对高血压、糖尿病、重症精神病、孕产妇、 0-36 月儿童家长重点指导。乡镇卫生院每月至少举办 1 次健康知识讲座。每 年举办健康知识讲座 12 次。查看健康讲座资料，包括健康教育活动记录表、 签到册（留电话、电话回访一次不真实扣 0.5 分） 、教案、活动照片。每少 1 次扣 1 分，资料不全扣 0.2 分。时间与任务同步，不同步 1 次扣 0.5 分。
10
10
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 3
10
50
传染病报告与处理
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 是否建立传染病和突发公共卫生事件报告制度，未建立扣 2 分。 组织管理 有无年度工作计划或总结，无扣 1 分。 是否按时参加传染病和突发公共卫生事件知识的培训和指导，查 看相关记录，缺一次扣 2 分。 传染病报告是否及时，及时报告率 100%得满分，每下降 10%扣 1 分，扣完为止。 是否开展结核病、艾滋病宣传指导服务，否扣 1 分。随机抽查 1-2 名在治结核病人，查看服药卡内服药记录及督导记录填写情况。 （每一例不符合要求扣 1 分） 是否能协助上级专业机构开展疫情疫点处理，排查密切接触者， 留观随访，指导落实消毒预防等措施。否扣 5 分。同时纳入不良 执业记分 2 分。 对突发公卫事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、 缓报、谎报造成不良后果的，一票否决。 发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或其他严重 威胁人民生命健康的紧急情况时，拒不服从上级管理部门的统一 调遣、统一管理或不按要求组织实施的，年度内所有工作一票否 决，停止公卫经费、零差率专项补助和一般诊疗费的拨付。 20 年 分值 5 5 5 5 月 得分 日 备注
10
传染病报 告与处理
10
20
30
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 4
10
100
预防接种督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 人口资料：是否有 7 岁以下儿童数，分年龄组统计。否扣一分。 是否为辖区内所有 0-6 岁儿童建卡（证） ，建卡（证）率 100%得 2 分，95%以下，没落差一个百分点扣 0.5 分。 预防接种信息化：硬件到位，儿童资料录入完
毕（2005 年至今） ， 现场查看并演示，演示不熟练或录入不完整各扣 1 分。 信息系统数据及时上传率： 每次接种完成后， 24 小时内及时上传， 必须在 3 天内录入上传完毕，如不及时扣 1 分。 信息系统备份及时性和完整性：每次接种完成后，24 小时内及时 备份，不及时扣 0.5 分;至少有两种以上不同途径备份，少一种扣 0.5 分。 流动儿童管理：是否制定有流动儿童预防接种管理制度和方案， 有一项为没否扣 1 分。 重点人 群管理 接种管理：是否建立健全流动儿童接种资料，有一人未建立预防 接种卡，视为不完整，扣 1 分。 流动儿童摸底调查：查看摸底资料（计划、总结及原始报表） ，每 季度开展一次摸底调查工作。否扣 1 分。 是否有流动儿童查漏补种资料，是否有针对流动儿童宣传资料， 有一项为否，扣 1 分。 乙肝、卡介苗、脊灰、百白破、麻疹、白破疫苗为老五苗，新扩 免疫苗有甲肝、流脑、乙脑、麻腮风疫苗。查有关资料及儿童预 防接种信息系统，有一种疫苗接种率低于 95%者扣 0.5 分，扣完 为止。 20 年 分值 5 5 10 5 月 得分 日 备注
档案管理
5
5 5 5 5
接种率调查
30
疑似异常反 应监测
是否开展 AEFI 病例监测报告，是否以村为单位及时报告月报表， 有一项没否扣 0.5 分，月报表未分村统计扣 1 分。 是否有 AEFI 报告卡、登记本和个案调查表，缺一项扣 0.5 分；报 告 1 例 AEFI 加 1 分。
5 5
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 5
10
100
老年人保健督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 专（兼）职老人保健工作（查资料） ，无扣 2 分。 是否有年度工作计划（查看资料） ，无扣 2 分。 组织管理 开展院内、村医相关知识培训，接受培训次数、人数（查签到册、 培训内容） ，无扣 0.5 分。 是否掌握辖区内 65 岁以上老年人口资料，有当年 65 岁以上老年 人统计表（数据每年有动态化） ，无扣 0.5 分。 纸质档案，电子档案，编码齐全一致，不全或不一致 1 份扣 0.5 分。 纸质个人基本信息完整，缺项或逻辑错误，出现一项 1 份扣 0.5 分。 纸质档案、电子档案内健康体检项目、居民健康档案信息卡出现 缺项、逻辑错误，每项扣 0.5 分。 项目管理 随机抽取纸质和电子档案各 5 份， 入户或电话询问率应达到 50%。 发现一例作假，该项工作一票否决。 建立纸质档案份数 ，建档率 %。花名册、电子档案、 纸质档案数据须一致，一份不一致扣 0.5 分。 建立电子档案数 ，建档率 %。查看实际建档数，花名 册、电子档案、纸质档案数据需一致，一份不一致扣
0.5 分。 20 年 分值 2 2 2 月 得分 日 备注
4 2 2 3
10
5
8
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 6
10
50
高血压患者健康管理督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容
专（兼）职高血压患者健康管理人员（查资料） ，无扣 2 分。 是否有年度工作计划和干预措施（查看资料） ，无扣 2 分。
20
年 分值 2 2 2
月 得分
日 备注
组织管理
开展院内、 村医相关知识培训， 接受培训次数、 人数 （查签到册、 培训内容） ， 无扣 0.5 分。 建立 35 岁以上人群门诊首诊测血压制度， 对辖区 35 岁以上常住人口已确诊 的原发性高血压患者纳入高血压患者管理，查登记记录，管理资料，缺 1 项 扣 0.5 分。 档案，电子档案，编码齐全一致，不全或不一致 1 份扣 0.5 分。 个人基本信息完整，缺项或逻辑错误，出现一项 1 份扣 0.2 分。 健康体检，未体检扣 1 分，必检项目完整，缺一项扣 0.5 分。 健康评价，1 份无扣 0.5 分，健康指导 1 份无扣 0.5 分。 确诊建档高血压患者，每年提供至少 4 次随访（含其中一次全面健康体检） ， 每次进行健康评估，病情监测，用药指导，行为干预，效果评价，并将相关 信息录入健康档案，查健康档案，随访记录表少一次随访扣 2 分，记录不完 整扣 1 分。 随即抽取 10 份患者档案（纸质、电子档案各 5 份） ，电话询问或核实。联系 电话更新不及时 1 份扣 1 分，政策不知晓 1 人扣 1 分。发现造假 1 例一票否 决。 辖区目标任务数 新发现患者人数 ，管理人数 ，管理率 ，规范管理人数 %。情况掌握不清扣 1 分。 ，
2 2 2 3 3
项目管理
8
8
2
辖区高血压患者花名册，无扣 1 分。花名册、电子档案、纸质档案数据须一 致，一份不一致扣 0.5 分。 高血压患者规范管理率指标=100%，每降低 5%扣 0.5 分。
2 2
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 7
10
50
Ⅱ型糖尿病患者健康管理督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容
专（兼）职糖尿病患者健康管理人员（查资料） ，无扣 2 分。
20
年 分值 2 2 2 2 2 3 3
月 得分
日 备注
组织管理
是否有年度工作计划和干预措施（查看资料） ，无扣 2 分。 开展院内、 村医相关知识培训， 接受培训次数、 人数 （查签到册、 培训内容） ， 无扣 0.5 分。 档案，电子档案，编码齐全一致，不全或不一致 1 份扣 0.5 分。 个人基本信息完整，缺项或逻辑错误，出现一项 1 份扣 0.2 分。 健康体检，未体检扣 1 分，必检项目完整，缺一项扣 0.5 分
。 健康评价，1 份无扣 0.5 分，健康指导 1 份无扣 0.5 分。 确诊建档糖尿病患者，每年提供至少 4 次随访（含其中一次全面健康体检） ， 每次进行健康评估，病情监测，用药指导，行为干预，效果评价，并将相关 信息录入健康档案，查健康档案，随访记录表，少一次随访扣 2 分，记录不 完整扣 1 分。
8
项目管理
随即抽取 10 份患者档案（纸质、电子档案各 5 份） ，电话询问或核实。联系 电话更新不及时 1 份扣 1 分，政策不知晓 1 人扣 1 分。发现造假 1 例一票否 决，并计入不良执业记分 2 分。 辖区目标任务数 发现患者人数 ， 管理人数 ，管理率 ， 规范管理人数 %。情况掌握不清扣 1 分。 ，新
8
2 2 2
辖区高血压患者花名册，无扣 1 分。花名册、电子档案、纸质档案数据须一 致，一份不一致扣 0.5 分。 高血压患者规范管理率指标=100%，每降低 5%扣 0.5 分。
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 8
10
50
重症精神病健康管理导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 是否有精神疾病管理专职工作人员（查看资料） ，无扣 2 分。 是否有年度工作计划（查看资料） ，无扣 2 分。 是否开展（参加）过院内及村级相关人员知识培训， （查签到册、 培训资料） ，缺一项扣 0.5 分。 是否对辖区内重症精神病患者进行登记造册，辖区内重症精神病 患者人数 ，以管理患者人数 。登记率 %，登 记率≥60%； 每少 5%扣 0.5 分。 实际管理率 %， 管理率=100%， 每少 5%扣 0.5 分。 在专业机构指导下管理居家的精神病人，每年至少随访 4 次，做 好康复指导，并进行一次综合评估。每少一人次随访，扣 1 分。 未进行康复指导工作每 1 人次扣 0.5 分。 随机抽查 1-3 份重型精神病疾病患者档案，入户或电话随访方式 查患者建档、随访的真实性，每发现 1 人次不符，扣 2 分。发现 弄虚作假一例一票否决。 精神病患者随访表填写规范，完整，缺一项扣 0.1 分 20 年 分值 2 2 4 月 得分 日 备注
5
重型精神病 管理
10
15
2
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 9
10
50
孕产妇保健督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 是否有专兼职人员负责孕妇健康管理，否扣 2 分。有无健康管理 基本工具，无扣 2 分。 是否有相关工作计划，否扣 2 分。 组织管理 村卫生室是否每月按时向卫生院上报当月孕产妇健康管理情况月 报表，否扣 1 分；有无报表，无扣 1 分。卫生院每月是否按时向 县妇幼保健院上报工作月报表
，否扣 3 分；有无领导签字无扣 1 分；有、无报表存根，无扣 2 分。 随机抽取 10 份孕产妇保健手册及档案， 入户或电话询问率应达到 50%。 是否统一使用《孕产妇保健手册》 ，否扣 2 分。对辖区内所有孕产 妇是否建立健康管理档案，否扣 3 分。 建档建 册质量 保健手册及档案填写是否规范、完整，否扣 1 分。表、册及《妇 女保健管理登记册》内容是否一致，否扣 2 分。手册及健康档案 是否统一编号，否扣 1 分。 通过电话或入户核实保健手册及档案份 ，真实份数 不真实份数 。档案不真实一票否决。 ， 5 20 年 分值 5 5 月 得分 日 备注
5
5
10
孕产妇管 理情况
当前现有孕妇 人， 建档 人， 建册 活产 人， 产检≧5 次 人， 早检 系统管理 人，产后 42 天健康检查 册》回收 本。底子不清扣 2 分。
人， 产检 人， 人， 产后访视 人， 人， 《孕产妇保健手
5
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字 公卫表 10
10
50
儿童保健督导记录表
乡镇（卫生院） 项目 督导内容 是否有专兼职人员负责儿童健康管理工作，无扣 2 分。有无常用 的儿童体检工具，无扣 2 分。 是否有相关工作计划，否扣 2 分。 随机抽取 10 份儿童保健手册及档案，入户或电话询问率应达到 50%。 是否统一使用《儿童保健手册》 ，否扣 2 分。对辖区内所有 0-36 个月婴幼儿，是否建立健康管理档案，否扣 2 分。 保健手册及健康档案填写是否规范完整，有错项、漏项扣 1 分。 表、册及《儿童保健管理登记册》内容是否一致，否扣 1 分。手 册及健康档案是否统一编号，否扣 1 分。 是否能及时筛查出高危儿，否扣 2 分，对高危儿做出正确的专归， 未做出专归扣 1 分。 能否认真筛查体弱儿，并按体弱儿的管理要求进行管理，否扣 2 分，未进行管理扣 1 分。 是否对 0-3 岁儿童体检时，做出正确的六级评价与健康指导，否 扣 2 分。是否能按要求书写保健记录，未按要求扣 1 分。 3 20 年 分值 3 2 月 得分 日 备注
组织管理
建档建 册质量
3
3 3 3
通过电话或入户核实保健手册及档案 份数，真实 不真实 份数。档案不真实一票否决。
份数，
10
儿童管理 情况
7 岁以下儿童数 人，3 岁以下儿童数 人，3 岁以 下儿童建卡 人，42 天应建档建卡 人，42 天实际 建档建卡 人，7 岁以下儿童保健覆盖人数 人，3 岁 以下儿童系统管理 人，血红蛋白检测人数 人，新生 儿访视人数 人。底子不清扣 2 分。
10
本次发现问 题及整改时 限
上次发现问 题整改情况 对上次发现问题没有按时整改扣 5 分。 合计 督导人 员签字
10
50