美国医疗保险改革的经济学分析
引 言
2009年9月，美国人口普查署公布的报告中称2008年美国没有保险的人达到4630万，而2006年这一数字只有4570万。12007年，有7900万人支付医疗账单存在困难，8000万人曾因高昂的医疗费用而无法接受治疗（S.R. Collins,J.L.Kriss,M.M.Doty and S.D.
Rustgi,2008）。伴随着经济下滑与医疗费用的不断增长，美国家庭面临日益严峻的医疗保险危机。按照目前医疗费用的增长趋势，到了2020年平均每个拥有团体医疗险的家庭面临的保费将翻番（C.Schoen,J.L.Nicholson,and S.D.Rustgi）。
医疗保险危机不仅仅给美国家庭带来沉重的负担，它还是造成美国医疗体系运营不良的重要因素。与其他国家相比，美国在医疗服务的可及性、医疗质量和医疗效率上都有很大的差距。根据医疗协会（Institute of Medicine）研究，医疗保险的普及程度是医疗服务可及性的最重要的决定因素。2由于美国很多人没有医疗保险或保障不足，医疗服务的可及性非常不公平。可及性差又与医疗质量低密切相关。没有医疗保险的人很少能够接受常规医疗诊治和预防检查，也无法对慢性病进行合理控制。没有医疗保险的人比拥有医疗保险的人的健康状况更差，预期寿命也更短。没有医疗保险的人也造成了在疾病监测和医疗传递（medical delivery）上的无效，没有医疗保险的患者的医疗历史记录很难查询。医疗服务需求的高度分散造成医疗成本控制的困难，为其融资也是是低效率的。
对于沉病已久的医保体制，从罗斯福到杜鲁门，从约翰逊到克林顿，美国发动了一次又一次推行全民医保的运动，但结果是一次又一次失败。然而，美国民众对医改的呼声越来越高。2009年１月20日，奥巴马宣誓就职美国总统，将医疗改革作为其施政的重点。3月5日，奥巴马举行医疗改革会议，发誓年内启动全面改革医保体系计划。6月17日，美国国会参众两院开始正式讨论医改方案。众议院和参议院欲在美国医疗保险体系最强的部分上——大型团体保险，医疗救助和儿童医疗保险计划（CHIP）——提供近乎全面的保障。同时也要在体系最弱的个人保险和小型团体保险市场上进行改革。奥巴马医改之路几经曲折，最终在2010年3月21日，美国众议院连续两次投票批准了参议院版医改方案和“预算协调”议案。3月23日，奥巴马签署医改法案，美国医改正式拉开帷幕。奥巴马医改主要涉及医疗体制改革和医疗保险改革，本文仅对此次医改中医疗保险改革的部分进行研究。
一、美国医疗保险体制概述
美国医疗保险通常是由政府基金支付的社会保险、私营保险公司经营的商业保险或者非保险性质的社会福利计划组成。3这里的医疗保险不仅仅包括医疗费用保险，还包括残障保险和长期护理保险等项目。2006年，美国医疗保险覆盖率为84.9%，在OECD国家中排倒数第二（墨西哥59.9%），其中公共和社会医疗保险覆盖率仅为 27.4%，私营医疗保险覆盖率为65.2%。可见，美国的医疗保险体系以私营医疗保险为主公营医疗保险为辅。
（一）美国公共医疗保险制度
美国公共医疗保险制度的服务对象是老年人、低收入家庭的儿童和享有医保待遇资格的家庭。
美国公共医疗保险制度主要包括：（1）联邦医疗照顾计划（Medicare），这是美国联邦政府为65岁以上的老年人和特定残障人群提供的社会保险计划；（2）医疗救助计划1 C.DeNavas-Walt, B.D. Portor,J.C.Smith, Income,Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States,2008(Washington, D.C;U.S.Bureau of the Census,Sept.2009) 2 Institute of Medicine,Hidden Costs,Value Lost:Uninsurance in American(Washington, D.C;National Academies Press,June.2003) 3 US.Census Bureau, CPS Health Insurance Definitions,
http://www.census.gov/hhes/www/hlthins/hlthinstypes.html,2008-11-20
（Medicaid）是由联邦政府和州政府提供的，由州政府管理的针对低收入家庭的医疗保障计划，该计划被视为美国医保系统的最后支付者；（3）儿童医疗保险计划（Children's Health Insurance Program,简称CHIP）是由联邦政府向各州政府提供资金，面向那些既不符合州医疗救助计划又买不起商业医疗险的子女或家庭提供的医疗保险。该项制度只向有收入、无保险家庭的子女提供，这些家庭收入不高，但能享受高于州医疗救助计划的福利标准。
除了上述三项主要的公共医疗保险制度外，还有面向美国军人的医疗保险项目——军人健康保健系统（Tricare）和退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration，简称VHA），共同向军人提供医疗保险。美国政府印第安人医疗服务署（India Health Services，简称IHS）也提供公共医疗保险项目，但这两种医疗保险制度服务的对象十分单一，不在本文讨论的范围内。
（二）美国私营医疗保险制度
美国是世界上私营医疗保险市场最发达的国家。美国的私营医疗保险主要包括雇主资助型医疗保险、个人购买的医疗保险、蓝十字和蓝盾医疗保险计划（Blue Cross and Blue Shield Plans）等。美国对保险业实行联邦和各州共同管理，联邦政府依照《麦克卡兰——弗格森法》（The McCarran-Ferguson Act of 1945, 15 U.S.C.A）赋予各州基本的管理职责。各州则对本州医疗保险条款进行管理，要求医疗保险必须覆盖特定医疗项目和医疗保险供应商。但是，根据1974年美国《退休职工所得保障法》规定，各州无权强制要求大型雇主为其雇员提供医疗保险计划。
2007年，大约有60%的美国人通过雇主资助的保险计划获得医疗保险，只有9%的美国
4人自己购买医疗保险。美国的大公司基本100%为员工提供医疗保险，雇主缴费的比例很高。
2007年，医团体疗保险中雇员个人缴费占雇主缴费总成本的16%，家庭缴费占雇主缴费总成本的28%，从1999年以来这种比例就一直较为稳定。5雇主资助的医疗保险计划能够享受税收优惠，雇员缴费部分也能进行税前抵扣，税收优惠政策大大促进了美国团体医疗保险的发展。
没有团体医疗保险的人也可以自己购买医疗保险，自己承担全部保费，保费的高低与被保险人年龄、健康状况、缴费年限等因素有关。自谋职业者购买医疗保险可以享受税收优惠，但其他人则无法享受税收优惠。由于团险具有天然的风险分散性和业务的集中处理性，因而个人购买医疗保险的成本要高于团体医疗保险的成本。
私营保险机构还提供团体和个人补充医疗保险计划，包括老年人和残障人医疗保险补充险、住院补偿保险、视力保险、伤亡和截肢保险以及特定疾病保险。补充保险的目的是通过补偿基本医疗保险种个人支付的部分，对基本医疗保险计划进行补充，报销换牙和视力护理费用，报销额外的大病和伤害保险费用。6
蓝十字和蓝盾医疗保险计划是由地方医院（蓝十字）和内科医生组织（蓝盾）资助的非盈利组织。20世纪20年代，美国开始出现个人预付费住院医疗保险。大萧条时期，由于医疗保险费持续下滑，这种医疗保险计划开始在美国流行起来，成为美国蓝十字计划的雏形。20世纪30年代后期，美国内科医生协会开办了蓝盾医疗保险计划，向参保者提供预付费的手术和医疗服务。蓝十字和蓝盾计划通过加入计划的医院和内科医生向参保者提供医疗服务。
二、奥巴马医改背景分析 4 U.S. Census Bureau, Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States:2006, August 2007,http;//www.census.gov/prod/2007pubs/p60-233,2008-11-18 5 Gary Claxton,et al, Employer Health Benefits:2007, Menlo Park,CA, Kaiser Family Foundation, September 2007, p.70 6 Fundamentals of Health Insurance: Part A, Washiongton D.C., Health Insurance Association of America,1997
美国医改一直是民众呼声很高而政府最为头疼的议题，从罗斯福开始提出推行全面医疗保险制度，直到奥巴马才真正将全民医改写进法律，这次医改成功得益于奥巴马的努力，但也是美国医疗危机爆发的必然结果。医疗费用的快速增长使美国人不堪重负，大量无保险的人群加深美国的社会矛盾，公营保险计划的巨额赤字使美国现行医疗体系岌岌可危，医疗保险改革势在必行。
（一）医疗费用快速攀升
1962年，医疗开支占GDP的比重不足6%，到了2007年迅速攀升至16%。2007年，美国人均医疗支出7290美元，比OECD国家医疗费用第二高的挪威要高出53%，人均医疗开支的真实年增长率约为4.3%。7
美国比其他国家更多的医疗开支主要来自于更多高科技的运用与普及，医疗供应商的高薪水以及政府在医疗融资的方面的不足（McKinsey,2008）。社会普遍认为美国的政府体制和商业保险大幅提高了医疗费用，并加速了医疗费用的增长（Smith, Newhouse,and
Freeland,2009）。美国医疗费用通过保险补偿的比例在OECD国家里高于平均水平，而通过商业保险补偿的比例远远居于第一位。
然而，美国高昂的医疗费用并没有大大提升其医疗质量。美国的婴儿死亡率在发达国家中居高不下，美国人的预期寿命也并不乐观。2006年，美国出生人口的预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达的国家）。 美国高昂的医疗费用不仅没有带给给美国人更好的医疗服务，反而严重影响了美国人的生活质量。根据《美国医学杂志（American Journal of Medicine）》上发表的一项研究表明，2007年美国个人破产申请中有62.1%是由于医疗债务、住院费用和其他负担不起的医疗保健费用。
（二）数量庞大的无保险人群
医疗服务的高成本和高昂的保险费用使很多美国人放弃保险。高昂的保费和大量无保险的人群使私营保险市场功能紊乱。根据最新人口调查（CPS）估计2008年美国大约有4600万居民没有医疗保险，占非老年人口的17.4%。根据国会预算委员会（Congressional Budget Office，以下简称CBO）预测到了2019年，将会有5400万人没有医疗保险。与拥有保险的非老年人相比，这群人收入更低，教育程度更低，更少人有全职工作，大部分是黑人和西班牙人，他们更年轻但健康情况更糟糕（Bernard,Banthin and Encinosa,2007）。
2008年，无保险的这群人只承担了自己医疗费用的1/3，产生了约560亿美元的未付账单，政府支付了其中75%的未付账单，大约140亿美元隐性转移给了商业保险公司（Hadly et al.2008）。没有保险对医疗服务的可及性和个人身体健康有着消极的影响（Wilper et al,2009）。没有保险的人由于没有支付能力而无法接受紧急治疗，他们大多收入较低而只能从社区医疗中心接受服务。他们很少能从正常途径获得医疗服务，更少使用预防性医疗服务，更可能因为无力支付医疗费用而放弃治疗，更可能因为不能支付医疗账单而破产。
（三）联邦医疗照顾的巨额赤字，医疗救助成本的快速增长
巨额的联邦医疗照顾赤字以及医疗救助成本的快速增长已经成为美国医疗领域的主要问题。参保者医疗费用的增加和人口老龄化给联邦医疗照顾的融资提出了挑战。联邦医疗照顾理事（Trustees）预测75年后联邦医疗照顾赤字现值将达到380000亿美元（根据2008年末的真实利率，通胀率，医疗支出增长率，GDP增长率和人口增长率的数据进行估算）。这相当于2008年美国GDP的2.6倍，16-64的成年人人均负担25万美元医疗费用。8
在这380000亿美元的联邦医疗照顾赤字现值中，134000亿美元用来弥补所得税与医院7 Scott E. Harrington，The Health Insurance Reform Debate，The Journal of Risk and Insurance,2010 Vol.00,No.0,1-34
8 Scott E. Harrington，The Health Insurance Reform Debate，The Journal of Risk and Insurance,2010 Vol.00,No.0,1-34
保险计划（Part A）开支的不足。剩下的244000亿美元用于联邦医疗照顾中门诊服务和处方药（Part B和Part D）中联邦政府承担的份额（大约75%）。在2008年，联邦政府通过联邦医疗照顾在门诊服务上支出1470亿美元，在处方药上支出370亿美元。1840亿美元以及随着GDP同比增加的费用应该被视为已经纳入政府预算，因此，3780亿美元就是超过有效赤字的部分。
三、美国医改主要内容
从2008年6月17日参众两院开始正式讨论医改方案到3月21日众议院通过最终版医改方案，出现了多种医改方案，其中比较有代表性的是11月7日通过的众议院版法案，12月24日通过的参议院版法案，2月22日奥巴马版法案，3月17日协调版法案，这四个版本的法案的对比见附录。奥巴马版法案和协调版法案是在参众两版法案协调的结果。尽管参众两院的法案在医疗保险改革上的大多数内容是类似的，但也在某些关键问题上存在较大分歧，这会影响医疗保险的普及程度，家庭保费支出和自负比例，并会影响美国政府的医疗改革成本。总体看来，这次美国医改主要设计涉及以下方面：
1.保险市场改革
此次医改对保险公司的经营提出了更高的要求：禁止保险公司基于健康状况进行承保，限制根据年龄定价（最大3：1）和健康习惯（比如吸烟与不吸烟的人保费比例最高为1.5：
1）的幅度，可以考虑被保险人的家庭成员，是否参加健康促进计划以及地理位置等因素进行定价；禁止保险公司将被保险人既往症排除在保障范围以外；禁止通过欺骗手段推销终身保险；禁止保险公司对保单年保险赔付额或终身保额附加不合理条款；对等待期的长度做出限制；除非欺诈，禁止保险公司解除合同；团险保单必须覆盖雇员26岁以下经济未独立的子女。
2010年以后，所有保险公司不仅要公布医疗费用支出，还要公布其他费用支出；2011年起对非理赔成本超过15%的大型团险市场和超过20%的小型团险市场和个险市场要求退还参保人保费。
2.保险交换机制（Insurance Exchange）
此次医改的一大亮点在于建立新的保险交换机制作为现有个人保险和小型团体保险市场的补充或替代，并遵守相同的市场规则（比如承保和费率规则）。政府只对加入保险交换机制中的私营或公共保险计划中的个人和家庭进行保费补贴和共担成本补贴。2010起，美国健康和人事服务秘书处（Secrtary of Health and Human Services，简称HHS）秘书处和州政府建立对保费上涨的年审查流程，以此确定保险交换机制的加入权。
在是否建立全国性的保险交换机制这一问题上参众两院存在分歧。众议院版法案要建立一个全国性的保险交换机制来替代现存的个人保险市场，尽管各州可以建立自己的保险交换制度，但要遵守非常严格的规则。而参议院版法案要求建立州际或区域性的保险交换机制与现有的个人保险市场并存，而联邦政府对各州建立交换机制提供资金支持。个人和100人以下团体可以通过保险交换机制购买保险。2016年前，各州可以限制50人以下团体参保。2017年，各州可以允许100人以上团体自行购买保险。最终参议院版法案得到了采纳。
3.公营保险机构（Public Option）
是否建立公营保险机构是此次医改最大的争议点之一。奥巴马一直提倡建立公私混合的医疗保险体制，公营保险与私营保险竞争，降低保费，为无保险的人提供保险。众议院版法案提出建立公共医疗保险计划，而参议院版法案并未提出要建立公共保险机构，此后奥巴马提出的白宫版医改法案中也未再重提建立公营保险机构，公营保险机构就此搁浅。保险交换机制只能提供私营保险计划，非盈利保险合作社计划以及须与人事管理办公室（Office of Personnel Management）订约的跨州私营保险计划。
4.新的健康福利标准
标准化的健康福利计划也让消费者能够比较相似的健康计划的价格，并鼓励保险公司进行价格竞争。市场统一的福利计划将防止保险交易市场的逆选择，为顾客提供更透明的信息，并保证联邦政府的保费补贴不会因健康计划不同而不同。新的健康福利标准几乎可以与大型团体提供的福利相媲美。为了达到这个目标，美国劳动秘书部（Secretary of Labor）于2010年对团险进行调查以确定基本福利的范围。新的健康福利计划由美国健康和人事服务秘书处（HHS）确定。基本福利计划必须至少包括病人救护服务，急诊服务，住院，妇产服务和新生儿护理，心理健康和物质使用障碍（包括行为健康），处方药，复健服务和复健设备，护工服务，预防性服务（包括由临床预防服务专家组推荐的服务和疾病控制和预防中心推荐的疫苗），慢性病管理和小儿科服务（包括视力和口腔）。
为防止家庭因医疗费用而破产，此次医革设定了四层成本分担标准和年自负额限制。四层成本分担标准如下：青铜精算价值60%，白银70%，黄金80%，白金90%。每一层的自负额限制：个人（5950美元的HSA水平），家庭（11900美元）。其中，预防服务没有成本共担。
5.个人强制
为了实现“全民医保”理想，此次医改要求所有人强制投保（特殊群体除外），否则要支付罚款。2016年，罚金取家庭每个成人695美元和收入2.5%的较大值，2014年95美元或1%收入，2015年325美元或2%收入，但不超过全国平均青铜计划保费；儿童支付一半罚款，但每个家庭不超过2085美元。医改对特殊群体设定了一些例外：最低保费超过8%的收入人可以不交罚款，他们可以购买年轻人大病保险而不必考虑年龄；收入低于100%FPL和某些特殊群体也不强制投保；收入低于申税起点的人不强制投保。这一举措不仅扩大的风险池的容量，而且防止了投保人的逆选择。
6.雇主保障要求
此次医改要求50个以上员工的公司必须为其雇员购买团体保险，否则将被罚款。提供团险的雇主要求对收入在400%联邦贫困线（Federal Poverty Level,以下简称FPL）以下的员工提供“任意选择券”使其通过保险交换机制购买保险。选择券的价值要和雇主在团险中的支出相等。团险中负担的保费占收入的8%-9.8%的雇员能申请。任意选择券是免税的，但任意选择券的接受者不能税前列支。
此次医改对低收入小型团体进行税收减免，以鼓励其为雇员购买团体保险。从2010年起到2013年，实行临时计划：25人以下公司且人均年收入低于5万美元，35%的雇主保费税收减免（必须在50%的保费以上）；10人以下公司且人均年收入2.5万以下，全部保费税收减免。2014年以后，实行永久计划：至少持续两年，25人以下公司且人均年收入低于5万美元，50%的雇主保费税收减免（必须在50%的保费以上）；10人以下公司且人均年收入
2.6万以下，全部保费税收减免。
四、美国医改的经济学分析
（一）公营保险与合作社对私营保险的影响
奥巴马与众议院发言人Nancy Pelosi强烈支持建立公营保险机构来促进竞争，提供更多的选择并“让保险公司诚实”。有些研究者认为公营保险能促进竞争，通过降低利润和管理费用来降低成本，减少对供应商的支出（Hacker,2008,2009;Holahan and Blumberg,2008）。Pauly(2009)解释了公营保险如何为那些喜欢与政府打交道的人提供了选择。另外一些观察员强调支持公营保险的理由并不充足，水平竞争行不通，公营保险将会无情的挤出商业健康保险公司（Cannon,2009；Francis,2009）。参议院财政部建议通过对非盈利健康合作组织进行补贴来取代公营保险，对非营利性健康合作组织进行补贴。国会预算委员会（Congressional
4.新的健康福利标准
标准化的健康福利计划也让消费者能够比较相似的健康计划的价格，并鼓励保险公司进行价格竞争。市场统一的福利计划将防止保险交易市场的逆选择，为顾客提供更透明的信息，并保证联邦政府的保费补贴不会因健康计划不同而不同。新的健康福利标准几乎可以与大型团体提供的福利相媲美。为了达到这个目标，美国劳动秘书部（Secretary of Labor）于2010年对团险进行调查以确定基本福利的范围。新的健康福利计划由美国健康和人事服务秘书处（HHS）确定。基本福利计划必须至少包括病人救护服务，急诊服务，住院，妇产服务和新生儿护理，心理健康和物质使用障碍（包括行为健康），处方药，复健服务和复健设备，护工服务，预防性服务（包括由临床预防服务专家组推荐的服务和疾病控制和预防中心推荐的疫苗），慢性病管理和小儿科服务（包括视力和口腔）。
为防止家庭因医疗费用而破产，此次医革设定了四层成本分担标准和年自负额限制。四层成本分担标准如下：青铜精算价值60%，白银70%，黄金80%，白金90%。每一层的自负额限制：个人（5950美元的HSA水平），家庭（11900美元）。其中，预防服务没有成本共担。
5.个人强制
为了实现“全民医保”理想，此次医改要求所有人强制投保（特殊群体除外），否则要支付罚款。2016年，罚金取家庭每个成人695美元和收入2.5%的较大值，2014年95美元或1%收入，2015年325美元或2%收入，但不超过全国平均青铜计划保费；儿童支付一半罚款，但每个家庭不超过2085美元。医改对特殊群体设定了一些例外：最低保费超过8%的收入人可以不交罚款，他们可以购买年轻人大病保险而不必考虑年龄；收入低于100%FPL和某些特殊群体也不强制投保；收入低于申税起点的人不强制投保。这一举措不仅扩大的风险池的容量，而且防止了投保人的逆选择。
6.雇主保障要求
此次医改要求50个以上员工的公司必须为其雇员购买团体保险，否则将被罚款。提供团险的雇主要求对收入在400%联邦贫困线（Federal Poverty Level,以下简称FPL）以下的员工提供“任意选择券”使其通过保险交换机制购买保险。选择券的价值要和雇主在团险中的支出相等。团险中负担的保费占收入的8%-9.8%的雇员能申请。任意选择券是免税的，但任意选择券的接受者不能税前列支。
此次医改对低收入小型团体进行税收减免，以鼓励其为雇员购买团体保险。从2010年起到2013年，实行临时计划：25人以下公司且人均年收入低于5万美元，35%的雇主保费税收减免（必须在50%的保费以上）；10人以下公司且人均年收入2.5万以下，全部保费税收减免。2014年以后，实行永久计划：至少持续两年，25人以下公司且人均年收入低于5万美元，50%的雇主保费税收减免（必须在50%的保费以上）；10人以下公司且人均年收入
2.6万以下，全部保费税收减免。
四、美国医改的经济学分析
（一）公营保险与合作社对私营保险的影响
奥巴马与众议院发言人Nancy Pelosi强烈支持建立公营保险机构来促进竞争，提供更多的选择并“让保险公司诚实”。有些研究者认为公营保险能促进竞争，通过降低利润和管理费用来降低成本，减少对供应商的支出（Hacker,2008,2009;Holahan and Blumberg,2008）。Pauly(2009)解释了公营保险如何为那些喜欢与政府打交道的人提供了选择。另外一些观察员强调支持公营保险的理由并不充足，水平竞争行不通，公营保险将会无情的挤出商业健康保险公司（Cannon,2009；Francis,2009）。参议院财政部建议通过对非盈利健康合作组织进行补贴来取代公营保险，对非营利性健康合作组织进行补贴。国会预算委员会（Congressional
Budget Office，以下简称CBO）估计跨州保险计划对扩大保障范围和降低医疗成本并没有多大的作用。
建立公营保险面临的一个重要问题在于如何确定医疗服务供应商的报销率（reimbursement rate）。商业健康险公司一般比联邦医疗照顾给医院和医师的补偿率更高。尽管众议院版要求建立公营保险，提出HHS秘书处以接近联邦医疗照顾的水平给供应商定价，并要求所有参与联邦医疗照顾的供应商加入公营保险。但是，联邦医疗照顾的补偿程度已经将大量成本转移给私人支付者。如果供应商接受或被迫接受这种医疗保险补偿率，无论有没有补偿，医疗保险的扩大都将向私人转移更多的成本并增加挤出商业计划的可能性。将公营保险补偿率与医疗保险补偿率联系的做法将危及医院和医师的财务稳定。要求公营保险与自愿参加的供应商进行协商能够降低这个风险，尽管仍然存在成本控制的压力而导致补偿和参与规则更严的风险。
然而，支持者认为公营保险是保险交换机制的重要一环，主要原因有：（1）公营保险的管理成本更低，保险公司的管理费用包括市场营销，供应商和医疗服务管理，财务及人员管理，经常费用以及州保费税（一般为保费的2%）（Sherlok,2009）。比如医疗照顾的管理成本为保费的2%-5%，而个人保险市场的管理成本为保费的25%-40%。公营保险的低保费将会促使私营保险机构降低成本，这无疑会降低无保费补贴人群的参保成本，也会降低联邦政府的保费补贴成本，最终有助于降低医疗体系的成本增长；（2）联邦政府只能通过公营保险机构对供应商的价格形成直接的控制（只针对接受医疗服务的65岁以下的人群）；（3）公营保险能够促进供应商支付体系改革，奖励提高质量和效率的行为。这不仅能激励承保商，还给整合的传递体系带来竞争优势。
美国精算学会（2009）研究发现公共医疗保险的低管理费率反映了其与商业保险公司的一些区别，包括：（1）公营保险的人均理赔成本更高，这减少了管理费用在总成本中的比例；
（2）公营保险的管理费用一般都剔除了医疗保险中心和医疗救助服务的经常费用；（3）参保成本和结算成本（billing costs）一般都记在在社会保障管理的账簿上，并未算作公营保险的管理成本；（4）公营保险无须与供应商协商，不参与医疗管理，在减少欺骗和防止医疗滥用上开支较少，这导致每年有数亿美元损失；（5）公营保险并不产生州保费税，也不会产生服从监管的成本。由此看来，公营保险的底管理费用既有财务处理上的因素也带来管理的低效率和医疗服务的滥用。另外，大量次健康体流入公营保险，其低保费能否维持也是一个问题。如果公营保险的承保人群健康状况更差是否会通过风险调整而将成本转移给商业保险还不明确。这一带有“社会主义色彩”的公营保险计划最终流产。
虽然此次医改鼓励非盈利医疗保险合作组织的设立，但其面临与公营保险类似的困境。CBO预计政府许可的非盈利合作组织的市场渗透率非常小。尽管合作社在很多州提供保险甚至是一些州的主要保险供应商，合作社的需求和角色并不明朗。与私营保险公司相比，合作社在建立供应商网络，与供应商协商，医疗服务使用的监控和应对保险欺诈上并没有优势。CBO预计非盈利合作社在存在一两个大型保险公司的的州不具有竞争力。
政府授权的合作社可能产生一些风险：纳税人持续补贴（如果不是由私营保险购买者补贴），挤出其他计划，甚至最终转为政府经营。与公营保险一样，合作社更可能由纳税人的隐性而非显性的负担。它们可能比私营保险公司持有更少的资本金，也可能不会支付收入税或保费税。它们被迫提供人为的低费率，这会导致它们持续的经营亏损并需要额外的补贴。尽管合作社一开始要求与供应商协商报销率，但随着时间的推移压力会形成集中化的协商。与公营保险一样，合作社降低报销率会将成本转移给其他的支付者，进一步挤出其他健康计划。
（二）保险公司能否行使解约权
由于信息不对称，保险公司依赖投保人准确的告知来决定是否承保以及保费的高低。一
般而言，由于成本高昂，保险公司不会对被保险人的身体状况和医疗记录作十分详细的调查。保险公司签单后会对部分保单进行更详细的审查，有时候签单后不久就会发现高昂的治疗。与事前事无巨细的调查相比，这种做法降低了承保成本和保费。各州的法律允许保险公司基于实质性误述而解除保险合同，实质性误述会影响保险公司决定是否承保或收取多少保费。有些州对保险公司的解约权限制的更为严格，只有当误述或隐瞒直接导致保险事故发生的情况下，保险公司才能行使解约权。
在过去的几十年，保险公司的解约权引发了很多争议，很多州的法律也相应发生变化，在这次医改中也成为关注焦点。参众两院都规定除非能证明投保人欺诈，否则保险公司不能解除保险合同。众议院下的能源和商业委员会就保险公司解约权这一问题于2009年6月和7月举行了听证会。国会委员对三个最大的健康险公司多达11.6万页的文件中调查发现这些保险公司五年内的保单中有大约有2万份保单被保险公司解约（能源和商业委员会，2009）。保险公司代表表明不到0.5%的保单被保险公司解约。
国会委员对13个被指责保险公司权利滥用的案件进行了详细研究。其中至少有5个案件保险公司恢复了对被保险人的保障。5个案件中保险公司基于与保险事故无关的误述或隐瞒而解除合同。2个案件中保险公司解约是由于投保人的误述，2个案件是保险代理人误述，还有一个案例是由于内科医生的误诊。参众两院要求保险公司证明投保人故意误述或隐瞒，这至少考虑了标准保单不能根据健康状况制定费率且不能排除既往症。否则，要求保险公司证明投保人的故意会增加保险公司的承保成本，理赔成本和保费，并增加拒保率。
（三）保险公司能否享受反垄断豁免权
2009年10月，参议院司法委员会就健康险和医疗责任险的反垄断豁免问题举行了听证会。参议院多数党(Majority)领导Harry Reid（2009）表示“保险公司反垄断的豁免对美国人民有消极的影响，保险公司没有理由有权利形成垄断并支配健康选择权”
1945年McCarran-Ferguson法案使州保险法规上升为全国法规，保险公司可以不受联邦反垄断法的约束只要满足：（1）受到州监管，（2）不参与联合抵制，不强迫或胁迫。直到本次医改，保险公司反垄断豁免权效力的争论大多数集中在财产和意外险（包括医疗责任险），以及财产和意外险公司定价组织的角色上，比如保险服务办公室和全国补偿保险委员会。这些组织收集并研究产险公司的损失成本数据，预测损失发展，并向不同州的保险公司传播未来各类风险因素发生损失的预测。根据各州法律的具体规定，产险公司可以在定价时包含预测。原则上来说，这个体系有助于产生更精确的财产和意外发生率，因此有助于产险公司的财务稳定，并降低了进入门槛。比起简单的历史数据共享，这种合作分析损失发展和未来损失预测的行为更可能带来反垄断调查。
除了大型保险公司利用反垄断法的保护而参与垄断行为的指责外，并没有证据表明保险公司的反垄断豁免权导致更高的健康保险成本、保费和利润，也并不像Reid所说的“健康险垄断使保险公司为病人做医疗服务决策”。与产险公司不同，健康险公司并不参与医疗理赔损失发展和未来理赔成本的评估和预测。同事，也没有证据表明保险公司的反垄断豁免权导致了高的市场集中度。反垄断豁免权并不组织司法机构对健康险公司的兼并进行审查和质疑。健康险公司的兼并和收购受到各州保险监管机构的监管。反垄断豁免权的取消将会显著的加剧竞争，并不会使医疗保障更便宜。反垄断豁免权的取消可能导致更高的成本，费率准确性的降低，更不完全的竞争。
（四）医疗改革是否会加大美国财政赤字
医疗体系的融资一直是困扰美国的一大难题。“全民医保”是否会扩大美国的财政赤字并提高税收成为所有美国人关注的重要问题。
CBO预测在2010年到2019年这十年间参议院版美国医改实施的净支出共为7630亿美元。扩大保障范围带来的成本并不完全由联邦政府承担，雇主承担部分医疗改革成本，10
年内要支出2.8亿元。更重要的是，此次医改创造了新的收入来源，新收入最大来源的是对个人8500美元保费或家庭2.3万元保费的高价保单征收40%消费税。因此并不会增加联邦政府的赤字。
在众议院版法案下，2010-2019这十年间医疗改革对联邦财政赤字的净影响是减少1380亿元财政赤字。这个数字反映了扩大保障的联邦净成本8910亿元通过减少医疗系统4560亿元的开支而抵消，同时还增加了5740亿元的总收入。
在参议院版法案下，2010-2019这十年间医疗改革对联邦财政赤字的净影响是减少1320亿元财政赤字。这个数字反映了扩大保障的联邦净成本7630亿元通过减少医疗系统4830亿元的开支而抵消，同时还增加了4130亿元的总收入。
（五）全民医保的风险如何分担
标准保单、社区定价以及个人强制会降低承保商挑选健康体的动机和能力，但并不会完全消失。承保商仍有动机避免潜在的高风险的病人。事实上，医疗改革的一个动机就是鼓励承保商创新慢性病人的服务模式。为了减少保险公司的“择优录取”并增加保险公司对接纳患慢性病者参保的意愿，保险交换机制通过对高风险参保者进行补贴来平摊风险。此次医改提出了十分详细风险分担计划，包含了两个临时性和一个永久性的风险分担计划：一个过渡性再保险池，一个临时联邦风险走廊项目（risk corridor program）以及一个永久性州风险调整计划。
（1）过渡性再保险
在2014-2015年间所有州来建立一个非盈利性的再保险实体，负责从所有保险公司处收钱并向承担高风险的保险公司发放补贴。HHS秘书处负责制定高风险人群的标准，支付额的确定方式以及保险公司的出资要求。这种衡量标准不会告知个人，通过使用美国精算师协会推荐的50-100个高风险条件或其他类似方法。保险公司三年内的出资必须达到250亿。这种设计是为了克服保险交换机制早期的逆选择。此外，50亿将会投入雇主支持的提前退休保障计划。
这个非盈利的再保险实体将使用从保险公司处得到的资金来支持参保个人再保险机制。对于退休保障，计划会补偿所有55-64岁间非在职雇员及子女或保险公司1.5万-9万赔款的80%。基金必须用来降低受益人直接承担的成本，同时也对那些提高慢性病管理的健康计划提供激励。
（2）风险走廊
HHS秘书处在2014-2016年间建立并管理一个针对个人和小型团险市场的合格健康计划的风险走廊计划。若“许可成本”（提供保障的总成本减去管理费用）在“目标额”（总年保费，包括补贴，减去管理成本）的97%-103%之间，将无法得到拨款。若“许可成本”高于“目标额”的103%，秘书处则向该计划拨款。若“许可成本”低于“目标额”的97%，该计划就向秘书处交款。
（3）风险调整
在这个永久计划下，各州与秘书处一起制定向个人和小型团险市场（不包括自保计划）支付的方法和标准。此外，各州将向风险更高的健康计划提供补贴（不包括自保计划）。这种风险调整只适用于个人和小型团险市场中的健康计划，不适用于过渡性的健康计划。
附录一：美国医改版本对比
美国医疗保险改革的经济学分析
引 言
2009年9月，美国人口普查署公布的报告中称2008年美国没有保险的人达到4630万，而2006年这一数字只有4570万。12007年，有7900万人支付医疗账单存在困难，8000万人曾因高昂的医疗费用而无法接受治疗（S.R. Collins,J.L.Kriss,M.M.Doty and S.D.
Rustgi,2008）。伴随着经济下滑与医疗费用的不断增长，美国家庭面临日益严峻的医疗保险危机。按照目前医疗费用的增长趋势，到了2020年平均每个拥有团体医疗险的家庭面临的保费将翻番（C.Schoen,J.L.Nicholson,and S.D.Rustgi）。
医疗保险危机不仅仅给美国家庭带来沉重的负担，它还是造成美国医疗体系运营不良的重要因素。与其他国家相比，美国在医疗服务的可及性、医疗质量和医疗效率上都有很大的差距。根据医疗协会（Institute of Medicine）研究，医疗保险的普及程度是医疗服务可及性的最重要的决定因素。2由于美国很多人没有医疗保险或保障不足，医疗服务的可及性非常不公平。可及性差又与医疗质量低密切相关。没有医疗保险的人很少能够接受常规医疗诊治和预防检查，也无法对慢性病进行合理控制。没有医疗保险的人比拥有医疗保险的人的健康状况更差，预期寿命也更短。没有医疗保险的人也造成了在疾病监测和医疗传递（medical delivery）上的无效，没有医疗保险的患者的医疗历史记录很难查询。医疗服务需求的高度分散造成医疗成本控制的困难，为其融资也是是低效率的。
对于沉病已久的医保体制，从罗斯福到杜鲁门，从约翰逊到克林顿，美国发动了一次又一次推行全民医保的运动，但结果是一次又一次失败。然而，美国民众对医改的呼声越来越高。2009年１月20日，奥巴马宣誓就职美国总统，将医疗改革作为其施政的重点。3月5日，奥巴马举行医疗改革会议，发誓年内启动全面改革医保体系计划。6月17日，美国国会参众两院开始正式讨论医改方案。众议院和参议院欲在美国医疗保险体系最强的部分上——大型团体保险，医疗救助和儿童医疗保险计划（CHIP）——提供近乎全面的保障。同时也要在体系最弱的个人保险和小型团体保险市场上进行改革。奥巴马医改之路几经曲折，最终在2010年3月21日，美国众议院连续两次投票批准了参议院版医改方案和“预算协调”议案。3月23日，奥巴马签署医改法案，美国医改正式拉开帷幕。奥巴马医改主要涉及医疗体制改革和医疗保险改革，本文仅对此次医改中医疗保险改革的部分进行研究。
一、美国医疗保险体制概述
美国医疗保险通常是由政府基金支付的社会保险、私营保险公司经营的商业保险或者非保险性质的社会福利计划组成。3这里的医疗保险不仅仅包括医疗费用保险，还包括残障保险和长期护理保险等项目。2006年，美国医疗保险覆盖率为84.9%，在OECD国家中排倒数第二（墨西哥59.9%），其中公共和社会医疗保险覆盖率仅为 27.4%，私营医疗保险覆盖率为65.2%。可见，美国的医疗保险体系以私营医疗保险为主公营医疗保险为辅。
（一）美国公共医疗保险制度
美国公共医疗保险制度的服务对象是老年人、低收入家庭的儿童和享有医保待遇资格的家庭。
美国公共医疗保险制度主要包括：（1）联邦医疗照顾计划（Medicare），这是美国联邦政府为65岁以上的老年人和特定残障人群提供的社会保险计划；（2）医疗救助计划1 C.DeNavas-Walt, B.D. Portor,J.C.Smith, Income,Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States,2008(Washington, D.C;U.S.Bureau of the Census,Sept.2009) 2 Institute of Medicine,Hidden Costs,Value Lost:Uninsurance in American(Washington, D.C;National Academies Press,June.2003) 3 US.Census Bureau, CPS Health Insurance Definitions,
http://www.census.gov/hhes/www/hlthins/hlthinstypes.html,2008-11-20
（Medicaid）是由联邦政府和州政府提供的，由州政府管理的针对低收入家庭的医疗保障计划，该计划被视为美国医保系统的最后支付者；（3）儿童医疗保险计划（Children's Health Insurance Program,简称CHIP）是由联邦政府向各州政府提供资金，面向那些既不符合州医疗救助计划又买不起商业医疗险的子女或家庭提供的医疗保险。该项制度只向有收入、无保险家庭的子女提供，这些家庭收入不高，但能享受高于州医疗救助计划的福利标准。
除了上述三项主要的公共医疗保险制度外，还有面向美国军人的医疗保险项目——军人健康保健系统（Tricare）和退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration，简称VHA），共同向军人提供医疗保险。美国政府印第安人医疗服务署（India Health Services，简称IHS）也提供公共医疗保险项目，但这两种医疗保险制度服务的对象十分单一，不在本文讨论的范围内。
（二）美国私营医疗保险制度
美国是世界上私营医疗保险市场最发达的国家。美国的私营医疗保险主要包括雇主资助型医疗保险、个人购买的医疗保险、蓝十字和蓝盾医疗保险计划（Blue Cross and Blue Shield Plans）等。美国对保险业实行联邦和各州共同管理，联邦政府依照《麦克卡兰——弗格森法》（The McCarran-Ferguson Act of 1945, 15 U.S.C.A）赋予各州基本的管理职责。各州则对本州医疗保险条款进行管理，要求医疗保险必须覆盖特定医疗项目和医疗保险供应商。但是，根据1974年美国《退休职工所得保障法》规定，各州无权强制要求大型雇主为其雇员提供医疗保险计划。
2007年，大约有60%的美国人通过雇主资助的保险计划获得医疗保险，只有9%的美国
4人自己购买医疗保险。美国的大公司基本100%为员工提供医疗保险，雇主缴费的比例很高。
2007年，医团体疗保险中雇员个人缴费占雇主缴费总成本的16%，家庭缴费占雇主缴费总成本的28%，从1999年以来这种比例就一直较为稳定。5雇主资助的医疗保险计划能够享受税收优惠，雇员缴费部分也能进行税前抵扣，税收优惠政策大大促进了美国团体医疗保险的发展。
没有团体医疗保险的人也可以自己购买医疗保险，自己承担全部保费，保费的高低与被保险人年龄、健康状况、缴费年限等因素有关。自谋职业者购买医疗保险可以享受税收优惠，但其他人则无法享受税收优惠。由于团险具有天然的风险分散性和业务的集中处理性，因而个人购买医疗保险的成本要高于团体医疗保险的成本。
私营保险机构还提供团体和个人补充医疗保险计划，包括老年人和残障人医疗保险补充险、住院补偿保险、视力保险、伤亡和截肢保险以及特定疾病保险。补充保险的目的是通过补偿基本医疗保险种个人支付的部分，对基本医疗保险计划进行补充，报销换牙和视力护理费用，报销额外的大病和伤害保险费用。6
蓝十字和蓝盾医疗保险计划是由地方医院（蓝十字）和内科医生组织（蓝盾）资助的非盈利组织。20世纪20年代，美国开始出现个人预付费住院医疗保险。大萧条时期，由于医疗保险费持续下滑，这种医疗保险计划开始在美国流行起来，成为美国蓝十字计划的雏形。20世纪30年代后期，美国内科医生协会开办了蓝盾医疗保险计划，向参保者提供预付费的手术和医疗服务。蓝十字和蓝盾计划通过加入计划的医院和内科医生向参保者提供医疗服务。
二、奥巴马医改背景分析 4 U.S. Census Bureau, Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States:2006, August 2007,http;//www.census.gov/prod/2007pubs/p60-233,2008-11-18 5 Gary Claxton,et al, Employer Health Benefits:2007, Menlo Park,CA, Kaiser Family Foundation, September 2007, p.70 6 Fundamentals of Health Insurance: Part A, Washiongton D.C., Health Insurance Association of America,1997
美国医改一直是民众呼声很高而政府最为头疼的议题，从罗斯福开始提出推行全面医疗保险制度，直到奥巴马才真正将全民医改写进法律，这次医改成功得益于奥巴马的努力，但也是美国医疗危机爆发的必然结果。医疗费用的快速增长使美国人不堪重负，大量无保险的人群加深美国的社会矛盾，公营保险计划的巨额赤字使美国现行医疗体系岌岌可危，医疗保险改革势在必行。
（一）医疗费用快速攀升
1962年，医疗开支占GDP的比重不足6%，到了2007年迅速攀升至16%。2007年，美国人均医疗支出7290美元，比OECD国家医疗费用第二高的挪威要高出53%，人均医疗开支的真实年增长率约为4.3%。7
美国比其他国家更多的医疗开支主要来自于更多高科技的运用与普及，医疗供应商的高薪水以及政府在医疗融资的方面的不足（McKinsey,2008）。社会普遍认为美国的政府体制和商业保险大幅提高了医疗费用，并加速了医疗费用的增长（Smith, Newhouse,and
Freeland,2009）。美国医疗费用通过保险补偿的比例在OECD国家里高于平均水平，而通过商业保险补偿的比例远远居于第一位。
然而，美国高昂的医疗费用并没有大大提升其医疗质量。美国的婴儿死亡率在发达国家中居高不下，美国人的预期寿命也并不乐观。2006年，美国出生人口的预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达的国家）。 美国高昂的医疗费用不仅没有带给给美国人更好的医疗服务，反而严重影响了美国人的生活质量。根据《美国医学杂志（American Journal of Medicine）》上发表的一项研究表明，2007年美国个人破产申请中有62.1%是由于医疗债务、住院费用和其他负担不起的医疗保健费用。
（二）数量庞大的无保险人群
医疗服务的高成本和高昂的保险费用使很多美国人放弃保险。高昂的保费和大量无保险的人群使私营保险市场功能紊乱。根据最新人口调查（CPS）估计2008年美国大约有4600万居民没有医疗保险，占非老年人口的17.4%。根据国会预算委员会（Congressional Budget Office，以下简称CBO）预测到了2019年，将会有5400万人没有医疗保险。与拥有保险的非老年人相比，这群人收入更低，教育程度更低，更少人有全职工作，大部分是黑人和西班牙人，他们更年轻但健康情况更糟糕（Bernard,Banthin and Encinosa,2007）。
2008年，无保险的这群人只承担了自己医疗费用的1/3，产生了约560亿美元的未付账单，政府支付了其中75%的未付账单，大约140亿美元隐性转移给了商业保险公司（Hadly et al.2008）。没有保险对医疗服务的可及性和个人身体健康有着消极的影响（Wilper et al,2009）。没有保险的人由于没有支付能力而无法接受紧急治疗，他们大多收入较低而只能从社区医疗中心接受服务。他们很少能从正常途径获得医疗服务，更少使用预防性医疗服务，更可能因为无力支付医疗费用而放弃治疗，更可能因为不能支付医疗账单而破产。
（三）联邦医疗照顾的巨额赤字，医疗救助成本的快速增长
巨额的联邦医疗照顾赤字以及医疗救助成本的快速增长已经成为美国医疗领域的主要问题。参保者医疗费用的增加和人口老龄化给联邦医疗照顾的融资提出了挑战。联邦医疗照顾理事（Trustees）预测75年后联邦医疗照顾赤字现值将达到380000亿美元（根据2008年末的真实利率，通胀率，医疗支出增长率，GDP增长率和人口增长率的数据进行估算）。这相当于2008年美国GDP的2.6倍，16-64的成年人人均负担25万美元医疗费用。8
在这380000亿美元的联邦医疗照顾赤字现值中，134000亿美元用来弥补所得税与医院7 Scott E. Harrington，The Health Insurance Reform Debate，The Journal of Risk and Insurance,2010 Vol.00,No.0,1-34
8 Scott E. Harrington，The Health Insurance Reform Debate，The Journal of Risk and Insurance,2010 Vol.00,No.0,1-34
保险计划（Part A）开支的不足。剩下的244000亿美元用于联邦医疗照顾中门诊服务和处方药（Part B和Part D）中联邦政府承担的份额（大约75%）。在2008年，联邦政府通过联邦医疗照顾在门诊服务上支出1470亿美元，在处方药上支出370亿美元。1840亿美元以及随着GDP同比增加的费用应该被视为已经纳入政府预算，因此，3780亿美元就是超过有效赤字的部分。
三、美国医改主要内容
从2008年6月17日参众两院开始正式讨论医改方案到3月21日众议院通过最终版医改方案，出现了多种医改方案，其中比较有代表性的是11月7日通过的众议院版法案，12月24日通过的参议院版法案，2月22日奥巴马版法案，3月17日协调版法案，这四个版本的法案的对比见附录。奥巴马版法案和协调版法案是在参众两版法案协调的结果。尽管参众两院的法案在医疗保险改革上的大多数内容是类似的，但也在某些关键问题上存在较大分歧，这会影响医疗保险的普及程度，家庭保费支出和自负比例，并会影响美国政府的医疗改革成本。总体看来，这次美国医改主要设计涉及以下方面：
1.保险市场改革
此次医改对保险公司的经营提出了更高的要求：禁止保险公司基于健康状况进行承保，限制根据年龄定价（最大3：1）和健康习惯（比如吸烟与不吸烟的人保费比例最高为1.5：
1）的幅度，可以考虑被保险人的家庭成员，是否参加健康促进计划以及地理位置等因素进行定价；禁止保险公司将被保险人既往症排除在保障范围以外；禁止通过欺骗手段推销终身保险；禁止保险公司对保单年保险赔付额或终身保额附加不合理条款；对等待期的长度做出限制；除非欺诈，禁止保险公司解除合同；团险保单必须覆盖雇员26岁以下经济未独立的子女。
2010年以后，所有保险公司不仅要公布医疗费用支出，还要公布其他费用支出；2011年起对非理赔成本超过15%的大型团险市场和超过20%的小型团险市场和个险市场要求退还参保人保费。
2.保险交换机制（Insurance Exchange）
此次医改的一大亮点在于建立新的保险交换机制作为现有个人保险和小型团体保险市场的补充或替代，并遵守相同的市场规则（比如承保和费率规则）。政府只对加入保险交换机制中的私营或公共保险计划中的个人和家庭进行保费补贴和共担成本补贴。2010起，美国健康和人事服务秘书处（Secrtary of Health and Human Services，简称HHS）秘书处和州政府建立对保费上涨的年审查流程，以此确定保险交换机制的加入权。
在是否建立全国性的保险交换机制这一问题上参众两院存在分歧。众议院版法案要建立一个全国性的保险交换机制来替代现存的个人保险市场，尽管各州可以建立自己的保险交换制度，但要遵守非常严格的规则。而参议院版法案要求建立州际或区域性的保险交换机制与现有的个人保险市场并存，而联邦政府对各州建立交换机制提供资金支持。个人和100人以下团体可以通过保险交换机制购买保险。2016年前，各州可以限制50人以下团体参保。2017年，各州可以允许100人以上团体自行购买保险。最终参议院版法案得到了采纳。
3.公营保险机构（Public Option）
是否建立公营保险机构是此次医改最大的争议点之一。奥巴马一直提倡建立公私混合的医疗保险体制，公营保险与私营保险竞争，降低保费，为无保险的人提供保险。众议院版法案提出建立公共医疗保险计划，而参议院版法案并未提出要建立公共保险机构，此后奥巴马提出的白宫版医改法案中也未再重提建立公营保险机构，公营保险机构就此搁浅。保险交换机制只能提供私营保险计划，非盈利保险合作社计划以及须与人事管理办公室（Office of Personnel Management）订约的跨州私营保险计划。
4.新的健康福利标准
标准化的健康福利计划也让消费者能够比较相似的健康计划的价格，并鼓励保险公司进行价格竞争。市场统一的福利计划将防止保险交易市场的逆选择，为顾客提供更透明的信息，并保证联邦政府的保费补贴不会因健康计划不同而不同。新的健康福利标准几乎可以与大型团体提供的福利相媲美。为了达到这个目标，美国劳动秘书部（Secretary of Labor）于2010年对团险进行调查以确定基本福利的范围。新的健康福利计划由美国健康和人事服务秘书处（HHS）确定。基本福利计划必须至少包括病人救护服务，急诊服务，住院，妇产服务和新生儿护理，心理健康和物质使用障碍（包括行为健康），处方药，复健服务和复健设备，护工服务，预防性服务（包括由临床预防服务专家组推荐的服务和疾病控制和预防中心推荐的疫苗），慢性病管理和小儿科服务（包括视力和口腔）。
为防止家庭因医疗费用而破产，此次医革设定了四层成本分担标准和年自负额限制。四层成本分担标准如下：青铜精算价值60%，白银70%，黄金80%，白金90%。每一层的自负额限制：个人（5950美元的HSA水平），家庭（11900美元）。其中，预防服务没有成本共担。
5.个人强制
为了实现“全民医保”理想，此次医改要求所有人强制投保（特殊群体除外），否则要支付罚款。2016年，罚金取家庭每个成人695美元和收入2.5%的较大值，2014年95美元或1%收入，2015年325美元或2%收入，但不超过全国平均青铜计划保费；儿童支付一半罚款，但每个家庭不超过2085美元。医改对特殊群体设定了一些例外：最低保费超过8%的收入人可以不交罚款，他们可以购买年轻人大病保险而不必考虑年龄；收入低于100%FPL和某些特殊群体也不强制投保；收入低于申税起点的人不强制投保。这一举措不仅扩大的风险池的容量，而且防止了投保人的逆选择。
6.雇主保障要求
此次医改要求50个以上员工的公司必须为其雇员购买团体保险，否则将被罚款。提供团险的雇主要求对收入在400%联邦贫困线（Federal Poverty Level,以下简称FPL）以下的员工提供“任意选择券”使其通过保险交换机制购买保险。选择券的价值要和雇主在团险中的支出相等。团险中负担的保费占收入的8%-9.8%的雇员能申请。任意选择券是免税的，但任意选择券的接受者不能税前列支。
此次医改对低收入小型团体进行税收减免，以鼓励其为雇员购买团体保险。从2010年起到2013年，实行临时计划：25人以下公司且人均年收入低于5万美元，35%的雇主保费税收减免（必须在50%的保费以上）；10人以下公司且人均年收入2.5万以下，全部保费税收减免。2014年以后，实行永久计划：至少持续两年，25人以下公司且人均年收入低于5万美元，50%的雇主保费税收减免（必须在50%的保费以上）；10人以下公司且人均年收入
2.6万以下，全部保费税收减免。
四、美国医改的经济学分析
（一）公营保险与合作社对私营保险的影响
奥巴马与众议院发言人Nancy Pelosi强烈支持建立公营保险机构来促进竞争，提供更多的选择并“让保险公司诚实”。有些研究者认为公营保险能促进竞争，通过降低利润和管理费用来降低成本，减少对供应商的支出（Hacker,2008,2009;Holahan and Blumberg,2008）。Pauly(2009)解释了公营保险如何为那些喜欢与政府打交道的人提供了选择。另外一些观察员强调支持公营保险的理由并不充足，水平竞争行不通，公营保险将会无情的挤出商业健康保险公司（Cannon,2009；Francis,2009）。参议院财政部建议通过对非盈利健康合作组织进行补贴来取代公营保险，对非营利性健康合作组织进行补贴。国会预算委员会（Congressional
4.新的健康福利标准
标准化的健康福利计划也让消费者能够比较相似的健康计划的价格，并鼓励保险公司进行价格竞争。市场统一的福利计划将防止保险交易市场的逆选择，为顾客提供更透明的信息，并保证联邦政府的保费补贴不会因健康计划不同而不同。新的健康福利标准几乎可以与大型团体提供的福利相媲美。为了达到这个目标，美国劳动秘书部（Secretary of Labor）于2010年对团险进行调查以确定基本福利的范围。新的健康福利计划由美国健康和人事服务秘书处（HHS）确定。基本福利计划必须至少包括病人救护服务，急诊服务，住院，妇产服务和新生儿护理，心理健康和物质使用障碍（包括行为健康），处方药，复健服务和复健设备，护工服务，预防性服务（包括由临床预防服务专家组推荐的服务和疾病控制和预防中心推荐的疫苗），慢性病管理和小儿科服务（包括视力和口腔）。
为防止家庭因医疗费用而破产，此次医革设定了四层成本分担标准和年自负额限制。四层成本分担标准如下：青铜精算价值60%，白银70%，黄金80%，白金90%。每一层的自负额限制：个人（5950美元的HSA水平），家庭（11900美元）。其中，预防服务没有成本共担。
5.个人强制
为了实现“全民医保”理想，此次医改要求所有人强制投保（特殊群体除外），否则要支付罚款。2016年，罚金取家庭每个成人695美元和收入2.5%的较大值，2014年95美元或1%收入，2015年325美元或2%收入，但不超过全国平均青铜计划保费；儿童支付一半罚款，但每个家庭不超过2085美元。医改对特殊群体设定了一些例外：最低保费超过8%的收入人可以不交罚款，他们可以购买年轻人大病保险而不必考虑年龄；收入低于100%FPL和某些特殊群体也不强制投保；收入低于申税起点的人不强制投保。这一举措不仅扩大的风险池的容量，而且防止了投保人的逆选择。
6.雇主保障要求
此次医改要求50个以上员工的公司必须为其雇员购买团体保险，否则将被罚款。提供团险的雇主要求对收入在400%联邦贫困线（Federal Poverty Level,以下简称FPL）以下的员工提供“任意选择券”使其通过保险交换机制购买保险。选择券的价值要和雇主在团险中的支出相等。团险中负担的保费占收入的8%-9.8%的雇员能申请。任意选择券是免税的，但任意选择券的接受者不能税前列支。
此次医改对低收入小型团体进行税收减免，以鼓励其为雇员购买团体保险。从2010年起到2013年，实行临时计划：25人以下公司且人均年收入低于5万美元，35%的雇主保费税收减免（必须在50%的保费以上）；10人以下公司且人均年收入2.5万以下，全部保费税收减免。2014年以后，实行永久计划：至少持续两年，25人以下公司且人均年收入低于5万美元，50%的雇主保费税收减免（必须在50%的保费以上）；10人以下公司且人均年收入
2.6万以下，全部保费税收减免。
四、美国医改的经济学分析
（一）公营保险与合作社对私营保险的影响
奥巴马与众议院发言人Nancy Pelosi强烈支持建立公营保险机构来促进竞争，提供更多的选择并“让保险公司诚实”。有些研究者认为公营保险能促进竞争，通过降低利润和管理费用来降低成本，减少对供应商的支出（Hacker,2008,2009;Holahan and Blumberg,2008）。Pauly(2009)解释了公营保险如何为那些喜欢与政府打交道的人提供了选择。另外一些观察员强调支持公营保险的理由并不充足，水平竞争行不通，公营保险将会无情的挤出商业健康保险公司（Cannon,2009；Francis,2009）。参议院财政部建议通过对非盈利健康合作组织进行补贴来取代公营保险，对非营利性健康合作组织进行补贴。国会预算委员会（Congressional
Budget Office，以下简称CBO）估计跨州保险计划对扩大保障范围和降低医疗成本并没有多大的作用。
建立公营保险面临的一个重要问题在于如何确定医疗服务供应商的报销率（reimbursement rate）。商业健康险公司一般比联邦医疗照顾给医院和医师的补偿率更高。尽管众议院版要求建立公营保险，提出HHS秘书处以接近联邦医疗照顾的水平给供应商定价，并要求所有参与联邦医疗照顾的供应商加入公营保险。但是，联邦医疗照顾的补偿程度已经将大量成本转移给私人支付者。如果供应商接受或被迫接受这种医疗保险补偿率，无论有没有补偿，医疗保险的扩大都将向私人转移更多的成本并增加挤出商业计划的可能性。将公营保险补偿率与医疗保险补偿率联系的做法将危及医院和医师的财务稳定。要求公营保险与自愿参加的供应商进行协商能够降低这个风险，尽管仍然存在成本控制的压力而导致补偿和参与规则更严的风险。
然而，支持者认为公营保险是保险交换机制的重要一环，主要原因有：（1）公营保险的管理成本更低，保险公司的管理费用包括市场营销，供应商和医疗服务管理，财务及人员管理，经常费用以及州保费税（一般为保费的2%）（Sherlok,2009）。比如医疗照顾的管理成本为保费的2%-5%，而个人保险市场的管理成本为保费的25%-40%。公营保险的低保费将会促使私营保险机构降低成本，这无疑会降低无保费补贴人群的参保成本，也会降低联邦政府的保费补贴成本，最终有助于降低医疗体系的成本增长；（2）联邦政府只能通过公营保险机构对供应商的价格形成直接的控制（只针对接受医疗服务的65岁以下的人群）；（3）公营保险能够促进供应商支付体系改革，奖励提高质量和效率的行为。这不仅能激励承保商，还给整合的传递体系带来竞争优势。
美国精算学会（2009）研究发现公共医疗保险的低管理费率反映了其与商业保险公司的一些区别，包括：（1）公营保险的人均理赔成本更高，这减少了管理费用在总成本中的比例；
（2）公营保险的管理费用一般都剔除了医疗保险中心和医疗救助服务的经常费用；（3）参保成本和结算成本（billing costs）一般都记在在社会保障管理的账簿上，并未算作公营保险的管理成本；（4）公营保险无须与供应商协商，不参与医疗管理，在减少欺骗和防止医疗滥用上开支较少，这导致每年有数亿美元损失；（5）公营保险并不产生州保费税，也不会产生服从监管的成本。由此看来，公营保险的底管理费用既有财务处理上的因素也带来管理的低效率和医疗服务的滥用。另外，大量次健康体流入公营保险，其低保费能否维持也是一个问题。如果公营保险的承保人群健康状况更差是否会通过风险调整而将成本转移给商业保险还不明确。这一带有“社会主义色彩”的公营保险计划最终流产。
虽然此次医改鼓励非盈利医疗保险合作组织的设立，但其面临与公营保险类似的困境。CBO预计政府许可的非盈利合作组织的市场渗透率非常小。尽管合作社在很多州提供保险甚至是一些州的主要保险供应商，合作社的需求和角色并不明朗。与私营保险公司相比，合作社在建立供应商网络，与供应商协商，医疗服务使用的监控和应对保险欺诈上并没有优势。CBO预计非盈利合作社在存在一两个大型保险公司的的州不具有竞争力。
政府授权的合作社可能产生一些风险：纳税人持续补贴（如果不是由私营保险购买者补贴），挤出其他计划，甚至最终转为政府经营。与公营保险一样，合作社更可能由纳税人的隐性而非显性的负担。它们可能比私营保险公司持有更少的资本金，也可能不会支付收入税或保费税。它们被迫提供人为的低费率，这会导致它们持续的经营亏损并需要额外的补贴。尽管合作社一开始要求与供应商协商报销率，但随着时间的推移压力会形成集中化的协商。与公营保险一样，合作社降低报销率会将成本转移给其他的支付者，进一步挤出其他健康计划。
（二）保险公司能否行使解约权
由于信息不对称，保险公司依赖投保人准确的告知来决定是否承保以及保费的高低。一
般而言，由于成本高昂，保险公司不会对被保险人的身体状况和医疗记录作十分详细的调查。保险公司签单后会对部分保单进行更详细的审查，有时候签单后不久就会发现高昂的治疗。与事前事无巨细的调查相比，这种做法降低了承保成本和保费。各州的法律允许保险公司基于实质性误述而解除保险合同，实质性误述会影响保险公司决定是否承保或收取多少保费。有些州对保险公司的解约权限制的更为严格，只有当误述或隐瞒直接导致保险事故发生的情况下，保险公司才能行使解约权。
在过去的几十年，保险公司的解约权引发了很多争议，很多州的法律也相应发生变化，在这次医改中也成为关注焦点。参众两院都规定除非能证明投保人欺诈，否则保险公司不能解除保险合同。众议院下的能源和商业委员会就保险公司解约权这一问题于2009年6月和7月举行了听证会。国会委员对三个最大的健康险公司多达11.6万页的文件中调查发现这些保险公司五年内的保单中有大约有2万份保单被保险公司解约（能源和商业委员会，2009）。保险公司代表表明不到0.5%的保单被保险公司解约。
国会委员对13个被指责保险公司权利滥用的案件进行了详细研究。其中至少有5个案件保险公司恢复了对被保险人的保障。5个案件中保险公司基于与保险事故无关的误述或隐瞒而解除合同。2个案件中保险公司解约是由于投保人的误述，2个案件是保险代理人误述，还有一个案例是由于内科医生的误诊。参众两院要求保险公司证明投保人故意误述或隐瞒，这至少考虑了标准保单不能根据健康状况制定费率且不能排除既往症。否则，要求保险公司证明投保人的故意会增加保险公司的承保成本，理赔成本和保费，并增加拒保率。
（三）保险公司能否享受反垄断豁免权
2009年10月，参议院司法委员会就健康险和医疗责任险的反垄断豁免问题举行了听证会。参议院多数党(Majority)领导Harry Reid（2009）表示“保险公司反垄断的豁免对美国人民有消极的影响，保险公司没有理由有权利形成垄断并支配健康选择权”
1945年McCarran-Ferguson法案使州保险法规上升为全国法规，保险公司可以不受联邦反垄断法的约束只要满足：（1）受到州监管，（2）不参与联合抵制，不强迫或胁迫。直到本次医改，保险公司反垄断豁免权效力的争论大多数集中在财产和意外险（包括医疗责任险），以及财产和意外险公司定价组织的角色上，比如保险服务办公室和全国补偿保险委员会。这些组织收集并研究产险公司的损失成本数据，预测损失发展，并向不同州的保险公司传播未来各类风险因素发生损失的预测。根据各州法律的具体规定，产险公司可以在定价时包含预测。原则上来说，这个体系有助于产生更精确的财产和意外发生率，因此有助于产险公司的财务稳定，并降低了进入门槛。比起简单的历史数据共享，这种合作分析损失发展和未来损失预测的行为更可能带来反垄断调查。
除了大型保险公司利用反垄断法的保护而参与垄断行为的指责外，并没有证据表明保险公司的反垄断豁免权导致更高的健康保险成本、保费和利润，也并不像Reid所说的“健康险垄断使保险公司为病人做医疗服务决策”。与产险公司不同，健康险公司并不参与医疗理赔损失发展和未来理赔成本的评估和预测。同事，也没有证据表明保险公司的反垄断豁免权导致了高的市场集中度。反垄断豁免权并不组织司法机构对健康险公司的兼并进行审查和质疑。健康险公司的兼并和收购受到各州保险监管机构的监管。反垄断豁免权的取消将会显著的加剧竞争，并不会使医疗保障更便宜。反垄断豁免权的取消可能导致更高的成本，费率准确性的降低，更不完全的竞争。
（四）医疗改革是否会加大美国财政赤字
医疗体系的融资一直是困扰美国的一大难题。“全民医保”是否会扩大美国的财政赤字并提高税收成为所有美国人关注的重要问题。
CBO预测在2010年到2019年这十年间参议院版美国医改实施的净支出共为7630亿美元。扩大保障范围带来的成本并不完全由联邦政府承担，雇主承担部分医疗改革成本，10
年内要支出2.8亿元。更重要的是，此次医改创造了新的收入来源，新收入最大来源的是对个人8500美元保费或家庭2.3万元保费的高价保单征收40%消费税。因此并不会增加联邦政府的赤字。
在众议院版法案下，2010-2019这十年间医疗改革对联邦财政赤字的净影响是减少1380亿元财政赤字。这个数字反映了扩大保障的联邦净成本8910亿元通过减少医疗系统4560亿元的开支而抵消，同时还增加了5740亿元的总收入。
在参议院版法案下，2010-2019这十年间医疗改革对联邦财政赤字的净影响是减少1320亿元财政赤字。这个数字反映了扩大保障的联邦净成本7630亿元通过减少医疗系统4830亿元的开支而抵消，同时还增加了4130亿元的总收入。
（五）全民医保的风险如何分担
标准保单、社区定价以及个人强制会降低承保商挑选健康体的动机和能力，但并不会完全消失。承保商仍有动机避免潜在的高风险的病人。事实上，医疗改革的一个动机就是鼓励承保商创新慢性病人的服务模式。为了减少保险公司的“择优录取”并增加保险公司对接纳患慢性病者参保的意愿，保险交换机制通过对高风险参保者进行补贴来平摊风险。此次医改提出了十分详细风险分担计划，包含了两个临时性和一个永久性的风险分担计划：一个过渡性再保险池，一个临时联邦风险走廊项目（risk corridor program）以及一个永久性州风险调整计划。
（1）过渡性再保险
在2014-2015年间所有州来建立一个非盈利性的再保险实体，负责从所有保险公司处收钱并向承担高风险的保险公司发放补贴。HHS秘书处负责制定高风险人群的标准，支付额的确定方式以及保险公司的出资要求。这种衡量标准不会告知个人，通过使用美国精算师协会推荐的50-100个高风险条件或其他类似方法。保险公司三年内的出资必须达到250亿。这种设计是为了克服保险交换机制早期的逆选择。此外，50亿将会投入雇主支持的提前退休保障计划。
这个非盈利的再保险实体将使用从保险公司处得到的资金来支持参保个人再保险机制。对于退休保障，计划会补偿所有55-64岁间非在职雇员及子女或保险公司1.5万-9万赔款的80%。基金必须用来降低受益人直接承担的成本，同时也对那些提高慢性病管理的健康计划提供激励。
（2）风险走廊
HHS秘书处在2014-2016年间建立并管理一个针对个人和小型团险市场的合格健康计划的风险走廊计划。若“许可成本”（提供保障的总成本减去管理费用）在“目标额”（总年保费，包括补贴，减去管理成本）的97%-103%之间，将无法得到拨款。若“许可成本”高于“目标额”的103%，秘书处则向该计划拨款。若“许可成本”低于“目标额”的97%，该计划就向秘书处交款。
（3）风险调整
在这个永久计划下，各州与秘书处一起制定向个人和小型团险市场（不包括自保计划）支付的方法和标准。此外，各州将向风险更高的健康计划提供补贴（不包括自保计划）。这种风险调整只适用于个人和小型团险市场中的健康计划，不适用于过渡性的健康计划。
附录一：美国医改版本对比