报告编号：
电梯年度自检报告
(适用于曳引式无机房电梯)
使用单位：内部编号：注册代码：设备类型：设备型式：自检日期：_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
（维保单位全称）
说 明
1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》(TSG7001—2009) 及《(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。
2、本检验记录适用于曳引式无机房电梯的年度自检。
3、检验用仪器、量具其性能和精度应符合有关标准的规定，并在国家计量部门定期检定的有效期内。
4、本自检报告必须有自检人员、审核人、审批人签字及单位盖章后生效。 5、自检报告中统一填写自检结论： “合格” 、“不合格”或“无此项”。 6、自检结果栏中有数据要求的必须填写实测结果数据，没有数据要求统一填写：“符合”、“不符合”或“无此项”。
7、本自检报告应当由计算机打印输出，或者用黑色笔认真填写，字迹应当工整，如作修改，修改处应当有修改人员签名。
注:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
附表1
门锁啮合长度、层门间隙、门地坎距离检测记录
单位(mm)
报告编号：
电梯年度自检报告
(适用于曳引式无机房电梯)
使用单位：内部编号：注册代码：设备类型：设备型式：自检日期：_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
（维保单位全称）
说 明
1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯》(TSG7001—2009) 及《(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。
2、本检验记录适用于曳引式无机房电梯的年度自检。
3、检验用仪器、量具其性能和精度应符合有关标准的规定，并在国家计量部门定期检定的有效期内。
4、本自检报告必须有自检人员、审核人、审批人签字及单位盖章后生效。 5、自检报告中统一填写自检结论： “合格” 、“不合格”或“无此项”。 6、自检结果栏中有数据要求的必须填写实测结果数据，没有数据要求统一填写：“符合”、“不符合”或“无此项”。
7、本自检报告应当由计算机打印输出，或者用黑色笔认真填写，字迹应当工整，如作修改，修改处应当有修改人员签名。
注:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
附表1
门锁啮合长度、层门间隙、门地坎距离检测记录
单位(mm)