个人及家庭情况调查表
姓 名 入学前 户 口 □城镇 性 别 □农村 政治 面貌 □父或母一方去世 □父母双方打工 出生年月 家 庭 人口数 □父或母残疾或自身残疾 □父母离异 □其它: 班级
□父母双亡或烈士子女 父母情况 □父母务农，收入仅供自用 □父母双方下岗未再就业
□父母一方打工，一方务农或下岗未就业
□家庭人年均纯收入 2300 元以下（国家贫困线以下） □家庭人年均纯收入 2300-4800 元（人月均收入 400 元以下） 家庭收入 □家庭人年均纯收入 4800-7200 元（人月均收入 400-600 元） □家庭人年均纯收入 7200-9600 元（人月均收入 600-800 元） □家庭人年均纯收入 9600-12000 元（人月均收入 800-1000 元） □家庭人年均纯收入 12000-14400 元（人月均收入 1000-1200 元） 证明材料 家庭支出 □三级贫困证明 □残疾证 □特困户 □低保户 □其它:
□兄弟姐妹中有上大学 □弟、妹上高中 □家庭成员长期患病， 医疗费用支出较大 （例： 母亲， **病） ： _________________________
家庭详细地址 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭欠债情况： 本人手机品牌型号/购买价格 生活费 办理生源地贷款 /月 □是 饮食消费 □否 / /月 其他情况： 元 个人电脑 □有 □无 /月 门 □有 □有 □无 □无
服装、护肤化妆品消费 学时 累计挂科： 勤工俭学 无偿献血
本学期累计旷课：
上学年奖、助学金获得情况（写明等级） ： 获得荣誉 参加院校、班级活动情况/志愿者活动情况 本次申请奖、助学金类别 □国家励志奖学金
□国家助学金
本人承诺： 以上情况均如实填写，证明、材料均真实有效。可接受相关部门审核，如有虚假，后果自负。
签名：
个人及家庭情况调查表
姓 名 入学前 户 口 □城镇 性 别 □农村 政治 面貌 □父或母一方去世 □父母双方打工 出生年月 家 庭 人口数 □父或母残疾或自身残疾 □父母离异 □其它: 班级
□父母双亡或烈士子女 父母情况 □父母务农，收入仅供自用 □父母双方下岗未再就业
□父母一方打工，一方务农或下岗未就业
□家庭人年均纯收入 2300 元以下（国家贫困线以下） □家庭人年均纯收入 2300-4800 元（人月均收入 400 元以下） 家庭收入 □家庭人年均纯收入 4800-7200 元（人月均收入 400-600 元） □家庭人年均纯收入 7200-9600 元（人月均收入 600-800 元） □家庭人年均纯收入 9600-12000 元（人月均收入 800-1000 元） □家庭人年均纯收入 12000-14400 元（人月均收入 1000-1200 元） 证明材料 家庭支出 □三级贫困证明 □残疾证 □特困户 □低保户 □其它:
□兄弟姐妹中有上大学 □弟、妹上高中 □家庭成员长期患病， 医疗费用支出较大 （例： 母亲， **病） ： _________________________
家庭详细地址 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭欠债情况： 本人手机品牌型号/购买价格 生活费 办理生源地贷款 /月 □是 饮食消费 □否 / /月 其他情况： 元 个人电脑 □有 □无 /月 门 □有 □有 □无 □无
服装、护肤化妆品消费 学时 累计挂科： 勤工俭学 无偿献血
本学期累计旷课：
上学年奖、助学金获得情况（写明等级） ： 获得荣誉 参加院校、班级活动情况/志愿者活动情况 本次申请奖、助学金类别 □国家励志奖学金
□国家助学金
本人承诺： 以上情况均如实填写，证明、材料均真实有效。可接受相关部门审核，如有虚假，后果自负。
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