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Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct. 2010Vol. 25No. 10
继续医学教育专栏
文章编号：1005-2224（2010）10-0814-03
小儿急性淋巴细胞白血病最新治疗方案介绍
张朝霞，文飞球
中图分类号：R72
文献标志码：B
关键词：急性淋巴细胞白血病；中枢神经系统白血病；预防性头颅放疗；儿童
Keywords ：acute lymphoblastic leukemia ；central nerre system leukemia ；preventive radiotherapy ；children
20世纪60～80年代，小儿急性淋巴细胞白血病（ALL ）治疗方案中包含较多传统的中枢神经系统白血病（CNSL ）治疗方法，如鞘内注射（IT ）、化疗、头颅放疗及大剂量甲氨蝶呤（MTX ）等。放射治疗有许多伴随问题，如第二肿瘤、生长发育障碍、内分泌异常等，放疗剂量越大、年龄越小（
放疗的作用
该研究负责人认为，仍在犹豫是否采用纯化疗方案作为儿童ALL 治疗手段的医生一定是意识到头颅放疗所具有的作用，但他强调：对于具有高危因素的患儿，主要的问题是骨髓复发而不是中枢神经系统（CNS ）复发；对于孤立的CNS 复发，可以采用补救性治疗，并且可以取得良好的效果。该研究中，11例患儿有孤立的CNS 复发，在补救性放疗1个疗程后，可以得到不同时间的第二次缓解。该研究者认为，CNS 复发患儿大多数可被治愈。因此，对于大多
作者单位：暨南大学第二临床学院，深圳人民医院儿科，广东深圳
518020
通讯作者：文飞球，电子信箱：[email protected]
数ALL 患儿，头颅放疗可以省略，如果临床确有需要，也应审慎使用［3］。2
化疗与预防性放疗的比较
该研究组对儿童ALL 进行了系列研究，并取得良好疗效，其中两大研究结果分别发表于1998年和2004年。研究一：22%患者接受RPT，5年无事件存活率为77.6%，孤立性中枢复发累积危险因素为1.2%；研究二：12%接受RPT，5年无事件生存率为80.6%，孤立性中枢复发累积危险因素为1.7%［4-5］。在此基础上，研究组进行了取消RPT 的研究，在新的研究中，71例患儿有复发高危因素具备预防性放疗的指征，与其他427例患儿一样，只接受个体化化疗，取消RPT，并将这71例患儿（研究组）与以往接受过RPT 的56例患儿（对照组）进行比较，以确定取消RPT 是否会降低高危患儿的存活率。结果显示，研究组持续完全缓解的时间比对照组明显延长，说明单用化疗疗效更好，且避免了放疗所带来的副反应。研究组因药物毒副反应所致的病死率为1.4%，无死于播散性真菌感染或血栓患儿。对照组孤立性中枢复发的比率为1.5%～4.5%，对研究组进行了5年的随访，孤立性中枢复发率为2.7%，在合理的范围之中。71例接受新方案患儿，5年中所有中枢复发的比率为3.9%（定义为孤立性中枢复发加骨髓复发）。3
方案中改善疗效的主要因素
此方案改善疗效的主要因素是贯穿在整个治疗过程中的个体化治疗，其关键在于对诱导治疗后进行精细危险因素评估的能力，随后调整治疗方案，并通过检测微小残留病（MRD ）确定复发的风险。MRD的检测是判断白血病预后最重要的指标，他们采用流式细胞仪和PCR 等敏感而
6］
特异的手段对所有患儿进行监测［3，，同时将药物遗传学和
药代动力学的研究结果常规应用到患儿的管理。目前国外有条件进行这类检查的中心也只是停留在研究水平，国内更是如此。因此，要开展真正意义上的个体化治疗，进
中国实用儿科杂志2010年10月第25卷第10期
一步改善儿童白血病的疗效，改进MRD 的检测水平和检测的准确性，同时尝试将药物遗传学和药代动力学的研究引入到临床，这些方面都是国内同道值得认真思考之处。4
临床危险度分型
对ALL 确诊时中枢状态的分类：CNS-1（脑脊液中未检测到幼稚细胞）；CNS-2（脑脊液幼稚细胞＜5×106/L）；CNS-3（脑脊液幼稚细胞≥5×106/L）或腰椎穿刺损伤伴有幼稚细胞。危险度分型：（1）低危ALL：前B 型ALL，年龄1～10岁，淋巴细胞计数
治疗方案
5. 1
诱导缓解方案（1～39d ）方案包括MTX、泼尼松
Pred ）、长春新碱（VCR ）、柔红霉素（DNR ）和门冬酰胺酶L-Asp ）；如果在缓解诱导的第19天骨髓里有至少1%的MRD，方案里要多加3次L-Asp；诱导治疗还包括环磷酰胺CTX ），6-巯基嘌呤（6-MP ），阿糖胞苷（Ara-c ）。IT在第一天进行，对于有CNS 复发的高危患者（CNS-2，CNS-3，腰椎穿刺损伤伴有幼稚细胞，白血病细胞>50×109/L的T 细胞ALL，白血病细胞＞100×109/L的B 细胞ALL，或是有（t 9；22）或BCRABL1基因阳性，MLL 基因重排，亚二倍体）需在d8，d26加2次IT。5. 2
巩固治疗
巩固治疗开始于诱导治疗的第43～46
天，并需重新评估MRD。MTX的剂量根据所获得患者特异的药代动力学资料进行调整，低危患儿稳态血药浓度需达到33μmol/L（平均剂量约2.5g/m2），高危或标危稳态血药浓度需达到65μmol/L（平均剂量约5g/m2）。同时服用巯嘌呤（6-MP ）及进行三联鞘注。5. 3
早期维持治疗/再诱导治疗（1～20周）低危ALL 维持治疗包括每日6-MP 和每周1次MTX 及每3周序贯使用6-MP+地塞米松（DXM ）+VCR，并在7～9周及17～19周穿插2疗程的加强治疗。标危及高危ALL 的维持治疗包括每日6-MP 和每周1次L-Asp 及每3周序贯使用L-ASP +6-MP+DXM+VCR+DNR，并且穿插2疗程的加强治疗。6-MP 剂量需要根据患者耐受性、巯代嘌呤甲基转移酶基因型及危险度调整［7］。在硫代嘌呤甲基转移酶的杂合子缺陷的患者剂量需要减少（如改75mg/m2为60mg/m2）。对于大肠埃希菌门冬酰胺酶过敏的患者，可使用欧文菌族门冬酰胺酶（Erwinia asparaginase ），低危组每次可用到20kU/m 2
，1周3次，标危及高危组每次25kU/m2
，1周2次。对大
肠埃希菌和欧文菌族门冬酰胺酶都过敏的患儿或者没有欧文菌族门冬酰胺酶的地方，可使用polyethylene gly-
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col-asparaginase，2.5kU/m2，每周1次。5. 4
维持治疗（21周至化疗结束）低危组每天服用6-MP 及1周1次MTX，每4周加上1次6-MP+DXM+VCR。标危及高危组接受3组药每4周1轮：每1、2周6-MP+MTX，第3周CTX+Ara-c（67周由6-MP +MTX 替代），第4周DXM +VCR，68周及100周间加上6-MP（100周后由6-MP +MTX 代替）。总疗程女孩120周，男孩146周。6-MP 与MTX 的剂量根据患儿的耐受力调整（维持白细胞数在1.5～3.0×109/L，中性粒细胞绝对计数＞0.5×109/L）；DXM 治疗后的1周白细胞可稍高。CTX总量低危患儿不超过1g/m2，中危及高危患儿不超过4.6g/m2。DNR总量低危患儿不超过110mg/m2，中危及高危患儿不超过230mg/m2。5. 5
鞘内注射
低危者IT 共13～18次，标危及高危者
16～25次，除低危者第一次单用Ara-c，其余均为MTX、Ara-c、氢化可的松的三联鞘注。研究组认为对于控制CNSL，三联鞘注比单用MTX 更有效。6
疗效及小结
498例患儿中，年龄1～18岁（中位数5.3岁）。492例患儿（98.8%）完全缓解：其中低危组为99.6%，标危99.5%，高危90.4%；2例患儿合并致命的感染，4例诊断难治性白血病；33例复发患儿包括17例骨髓复发、11例孤立CNS 复发、4例CNSL 和骨髓复发，1名睾丸白血病；5年累积危险度对于孤立的CNS 复发是2.7%，对于任何CNS （包括孤立的CNS 复发及合并其他复发的CNS 复发）是3.9%，对于其他复发是9.3%；5年无事件存活率是85.6%，总存活率是93.5%。CNS-3或损伤性腰椎穿刺有原始细胞或在诱导治疗后有1%的MRD，这类患儿有更低的无事件存活率。T细胞ALL、（t 1；19）易位或TCF3-PBX1融合基因阳性及有CNS 累及的患者更容易发生CNS。在化疗期间与化疗药物相关的累积病死率是1.4%。
这一方案对儿童ALL 按照严格危险度分级进行系统的化疗和IT，而不使用PRT，在维持治疗1年后，有更长的持续的完全缓解，总的无事件存活率是93.5%。总体疗效优于目前国内外各种治疗方案所报道的治疗效果。参考文献：
1］Waber DP，Turek J，Catania L，et al. Neuropsychological out-comes from a randomized trial of triple intrathecal chemotherapy compared with 18Gy cranial radiation as CNS treatment in acute lymphoblastic leukemia：findings from Dana-Farber Cancer In-stitute ALL Consortium Protocol 95-01［J ］. J Clin Oncol，2007，25：4914-4921.
2］Pui CH，Howard SC. Current management and challenges of ma-lignant disease in the CNS in paediatric leukaemia ［J ］. Lancet Oncol，2008，9：257-268.
3］Ching-Hon P，Dario C，Deqing P，et al. Treating childhood acute
lymphoblastic leukemia without Cranial Irradiation ［J ］. N Engl J
［［［（（（
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Med，2009，360：2730-2741.
［4］Ching-Hon Pui，Hazem HM. Early intensification of intrathecal
chemotherapy virtually eliminates central nervous system re-lapse in children with acute lymphoblastic leukemia ［J ］. Blood，1998，92（2）：411-415.
［5］Ching-Hon P，John TS，Deqing P，et al. Improved outcome for
children with acute lymphoblastic leukemia：resultsof Total Therapy Study XIIIB at St Jude Children's Research Hospital
Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct. 2010Vol. 25No. 10［J ］. Blood，2004，104（9）：2690-2696.
［6］Neale GAM，Coutsan-Smith E，Stow P，et al. Comparative analy-sis of flow cytometry and polymerase chain reaction for the de-tection of minimal residual disease in childhood acute lympho-blastic leukemia ［J ］. Leukemia，2004，18：934-938.
2010-07-10收稿
本文编辑：王利鹏
附：化疗方案
表1
药物MTX Pred VCR DNR L-ASP
2
诱导缓解
剂量病程（d ）1g/m，4或24h 1
2
40mg/（m ·d ）5～32
2
1.5mg/（m ·周）5、12、19、26
2
25mg/（m ·周）5，12
2
10000U/（m ·次），1周3次6，8，10，12，14，
1）
16，（19，21，23）
2
CTX 1000mg/（m ·d ）26
2
Ara-C 75mg/（m ·d ）27～30，34～37
2
6-MP 60mg/（m ·d ），晚间口服26～39鞘内注射（Ara-C ）依年龄而变12）
3）
三联鞘注依年龄而变19（8，26）
注：1）第19天骨髓中残留白血病细胞≥1%，需在第19、21、23天加用3次；2）Ara-C 1～2岁，40mg；>2～3岁，50mg；>3岁，
60mg。3）对于有CNS 复发的高危患者（CNS-2，CNS-3，穿刺损伤，
白血病细胞>50×109/L的T 细胞急淋，白血病细胞>100×109/L的B 细胞急淋，或是有（t 9；22）或BCRABL1基因阳性，MLL 基因重排，亚二倍体）需在d8，26行鞘内注射。剂量如下；1～
表2
药物
大剂量MTX
巩固治疗
6-MP 三联鞘注
剂量日期（d ）
低危患儿血药浓度需达到33μmol/L1，15，29，43
2
（2.5g/m），高危或标危血药浓度需达到65μmol/L（5g/m2），4或24h
2
50mg/m，晚间1次口服1～56依年龄而变1，15，29，43
表3
周
[1**********]
早期维持治疗（1～20周）
低危标危或高危周低危标危或高危
6-MP+DXM+VCRL-ASP+6-MP+DXM+VCR+DNR116-MP+MTXL-ASP+6-MP+VCR+DNR6-MP+MTXL-ASP+6-MP126-MP+MTXL-ASP+6-MP6-MP+MTXL-ASP+6-MP136-MP+MTXL-ASP+6-MP6-MP+DXM+VCRL-ASP+6-MP+DXM+VCR+DNR146-MP+DXM+VCRL-ASP+6-MP+DXM+VCR+DNR6-MP+MTXL-ASP+6-MP156-MP+MTXL-ASP+6-MP6-MP+MTXL-ASP+6-MP166-MP+MTXL-ASP +6-MPDXM+VCR+L-ASP+DNRL-ASP+DXM+VCR+DNR17DXM+VCR+L-ASP+DNRL-ASP+VCR+VCRVCR +L-ASPL-ASP+VCR+DNR18VCR+L-ASPL-ASP+VCRDXM+VCR+L-ASPL-ASP+DXM+VCR19DXM+VCR+L-ASPL-ASP+DXM+VCR+大剂量Ara-C 6-MP+MTXL-ASP +6-MP206-MP+MTX-222注：6-MP：低危75mg/m，每晚，共7d。标危和高危组，前16周50mg/m，之后75mg/m。在硫代嘌呤甲基转移酶的杂合子缺陷的患者
222
剂量需要减少（如改75mg/m为60mg/m）。DXM：低危组8mg/（m ·d ），口服，分3次，共5d。标危组12mg/（m 2·d ），7～9周及17～19周的
222
d 1～8，d 15～21，两组均为8mg/（m ·d ）。L-ASP：低危组10kU/m，每周３次，共9次，高危组25kU/m，每周１次，共19次，肌注，对于大肠
222
埃希菌门冬酰胺酶过敏的患者，低危组可用到每次20kU/m，１周２次，标危组每次25kU/m，１周２次。VCR：2mg/m；7～9周及17～19
2222
周1. 5mg/m。MTX：40mg/m静推或肌注，每周1次。DNR：30mg/m，每周1次。大剂量Ara-C：2g/m，12h 1次共4次。鞘内注射：低危组
9
CNS-1：第7、12、17、24、32、40及48周。低危组CNS-2，穿刺损伤、或白血病细胞≥100×10/L：第7、12、17、24、28、32、36、40、44及48周。标危组：第7、12、17、24、28、32、36、40、44及48周，其他标危组白血病细胞≥100×109/L，T 细胞急淋WBC ≥50×109/L，有PH 染色体阳性，MLL 基因重排，亚二倍体，或CNS-3：第3、7、12、17、24、28、32、36、40、44、48、56、64、72、80、88及96周
表4
周21222324
继续治疗（21周至化疗结束）
标危或者高危组
6-MP+MTX6-MP+MTXCTX+Ara-CDXM+VCR
低危组标危或者高危组周低危组6-MP+MTX6-MP+MTX256-MP+MTX6-MP+MTX6-MP+MTX266-MP+MTX6-MP+MTXCTX+Ara-C276-MP+MTX6-MP+DXM+VCRDXM+VCR286-MP+DXM+VCR
2
注：6-MP、MTX、DXM、VCR 剂量同前。CTX：300mg/m，1次。Ara-C：300mg/m2，1次
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Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct. 2010Vol. 25No. 10
继续医学教育专栏
文章编号：1005-2224（2010）10-0814-03
小儿急性淋巴细胞白血病最新治疗方案介绍
张朝霞，文飞球
中图分类号：R72
文献标志码：B
关键词：急性淋巴细胞白血病；中枢神经系统白血病；预防性头颅放疗；儿童
Keywords ：acute lymphoblastic leukemia ；central nerre system leukemia ；preventive radiotherapy ；children
20世纪60～80年代，小儿急性淋巴细胞白血病（ALL ）治疗方案中包含较多传统的中枢神经系统白血病（CNSL ）治疗方法，如鞘内注射（IT ）、化疗、头颅放疗及大剂量甲氨蝶呤（MTX ）等。放射治疗有许多伴随问题，如第二肿瘤、生长发育障碍、内分泌异常等，放疗剂量越大、年龄越小（
放疗的作用
该研究负责人认为，仍在犹豫是否采用纯化疗方案作为儿童ALL 治疗手段的医生一定是意识到头颅放疗所具有的作用，但他强调：对于具有高危因素的患儿，主要的问题是骨髓复发而不是中枢神经系统（CNS ）复发；对于孤立的CNS 复发，可以采用补救性治疗，并且可以取得良好的效果。该研究中，11例患儿有孤立的CNS 复发，在补救性放疗1个疗程后，可以得到不同时间的第二次缓解。该研究者认为，CNS 复发患儿大多数可被治愈。因此，对于大多
作者单位：暨南大学第二临床学院，深圳人民医院儿科，广东深圳
518020
通讯作者：文飞球，电子信箱：[email protected]
数ALL 患儿，头颅放疗可以省略，如果临床确有需要，也应审慎使用［3］。2
化疗与预防性放疗的比较
该研究组对儿童ALL 进行了系列研究，并取得良好疗效，其中两大研究结果分别发表于1998年和2004年。研究一：22%患者接受RPT，5年无事件存活率为77.6%，孤立性中枢复发累积危险因素为1.2%；研究二：12%接受RPT，5年无事件生存率为80.6%，孤立性中枢复发累积危险因素为1.7%［4-5］。在此基础上，研究组进行了取消RPT 的研究，在新的研究中，71例患儿有复发高危因素具备预防性放疗的指征，与其他427例患儿一样，只接受个体化化疗，取消RPT，并将这71例患儿（研究组）与以往接受过RPT 的56例患儿（对照组）进行比较，以确定取消RPT 是否会降低高危患儿的存活率。结果显示，研究组持续完全缓解的时间比对照组明显延长，说明单用化疗疗效更好，且避免了放疗所带来的副反应。研究组因药物毒副反应所致的病死率为1.4%，无死于播散性真菌感染或血栓患儿。对照组孤立性中枢复发的比率为1.5%～4.5%，对研究组进行了5年的随访，孤立性中枢复发率为2.7%，在合理的范围之中。71例接受新方案患儿，5年中所有中枢复发的比率为3.9%（定义为孤立性中枢复发加骨髓复发）。3
方案中改善疗效的主要因素
此方案改善疗效的主要因素是贯穿在整个治疗过程中的个体化治疗，其关键在于对诱导治疗后进行精细危险因素评估的能力，随后调整治疗方案，并通过检测微小残留病（MRD ）确定复发的风险。MRD的检测是判断白血病预后最重要的指标，他们采用流式细胞仪和PCR 等敏感而
6］
特异的手段对所有患儿进行监测［3，，同时将药物遗传学和
药代动力学的研究结果常规应用到患儿的管理。目前国外有条件进行这类检查的中心也只是停留在研究水平，国内更是如此。因此，要开展真正意义上的个体化治疗，进
中国实用儿科杂志2010年10月第25卷第10期
一步改善儿童白血病的疗效，改进MRD 的检测水平和检测的准确性，同时尝试将药物遗传学和药代动力学的研究引入到临床，这些方面都是国内同道值得认真思考之处。4
临床危险度分型
对ALL 确诊时中枢状态的分类：CNS-1（脑脊液中未检测到幼稚细胞）；CNS-2（脑脊液幼稚细胞＜5×106/L）；CNS-3（脑脊液幼稚细胞≥5×106/L）或腰椎穿刺损伤伴有幼稚细胞。危险度分型：（1）低危ALL：前B 型ALL，年龄1～10岁，淋巴细胞计数
治疗方案
5. 1
诱导缓解方案（1～39d ）方案包括MTX、泼尼松
Pred ）、长春新碱（VCR ）、柔红霉素（DNR ）和门冬酰胺酶L-Asp ）；如果在缓解诱导的第19天骨髓里有至少1%的MRD，方案里要多加3次L-Asp；诱导治疗还包括环磷酰胺CTX ），6-巯基嘌呤（6-MP ），阿糖胞苷（Ara-c ）。IT在第一天进行，对于有CNS 复发的高危患者（CNS-2，CNS-3，腰椎穿刺损伤伴有幼稚细胞，白血病细胞>50×109/L的T 细胞ALL，白血病细胞＞100×109/L的B 细胞ALL，或是有（t 9；22）或BCRABL1基因阳性，MLL 基因重排，亚二倍体）需在d8，d26加2次IT。5. 2
巩固治疗
巩固治疗开始于诱导治疗的第43～46
天，并需重新评估MRD。MTX的剂量根据所获得患者特异的药代动力学资料进行调整，低危患儿稳态血药浓度需达到33μmol/L（平均剂量约2.5g/m2），高危或标危稳态血药浓度需达到65μmol/L（平均剂量约5g/m2）。同时服用巯嘌呤（6-MP ）及进行三联鞘注。5. 3
早期维持治疗/再诱导治疗（1～20周）低危ALL 维持治疗包括每日6-MP 和每周1次MTX 及每3周序贯使用6-MP+地塞米松（DXM ）+VCR，并在7～9周及17～19周穿插2疗程的加强治疗。标危及高危ALL 的维持治疗包括每日6-MP 和每周1次L-Asp 及每3周序贯使用L-ASP +6-MP+DXM+VCR+DNR，并且穿插2疗程的加强治疗。6-MP 剂量需要根据患者耐受性、巯代嘌呤甲基转移酶基因型及危险度调整［7］。在硫代嘌呤甲基转移酶的杂合子缺陷的患者剂量需要减少（如改75mg/m2为60mg/m2）。对于大肠埃希菌门冬酰胺酶过敏的患者，可使用欧文菌族门冬酰胺酶（Erwinia asparaginase ），低危组每次可用到20kU/m 2
，1周3次，标危及高危组每次25kU/m2
，1周2次。对大
肠埃希菌和欧文菌族门冬酰胺酶都过敏的患儿或者没有欧文菌族门冬酰胺酶的地方，可使用polyethylene gly-
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col-asparaginase，2.5kU/m2，每周1次。5. 4
维持治疗（21周至化疗结束）低危组每天服用6-MP 及1周1次MTX，每4周加上1次6-MP+DXM+VCR。标危及高危组接受3组药每4周1轮：每1、2周6-MP+MTX，第3周CTX+Ara-c（67周由6-MP +MTX 替代），第4周DXM +VCR，68周及100周间加上6-MP（100周后由6-MP +MTX 代替）。总疗程女孩120周，男孩146周。6-MP 与MTX 的剂量根据患儿的耐受力调整（维持白细胞数在1.5～3.0×109/L，中性粒细胞绝对计数＞0.5×109/L）；DXM 治疗后的1周白细胞可稍高。CTX总量低危患儿不超过1g/m2，中危及高危患儿不超过4.6g/m2。DNR总量低危患儿不超过110mg/m2，中危及高危患儿不超过230mg/m2。5. 5
鞘内注射
低危者IT 共13～18次，标危及高危者
16～25次，除低危者第一次单用Ara-c，其余均为MTX、Ara-c、氢化可的松的三联鞘注。研究组认为对于控制CNSL，三联鞘注比单用MTX 更有效。6
疗效及小结
498例患儿中，年龄1～18岁（中位数5.3岁）。492例患儿（98.8%）完全缓解：其中低危组为99.6%，标危99.5%，高危90.4%；2例患儿合并致命的感染，4例诊断难治性白血病；33例复发患儿包括17例骨髓复发、11例孤立CNS 复发、4例CNSL 和骨髓复发，1名睾丸白血病；5年累积危险度对于孤立的CNS 复发是2.7%，对于任何CNS （包括孤立的CNS 复发及合并其他复发的CNS 复发）是3.9%，对于其他复发是9.3%；5年无事件存活率是85.6%，总存活率是93.5%。CNS-3或损伤性腰椎穿刺有原始细胞或在诱导治疗后有1%的MRD，这类患儿有更低的无事件存活率。T细胞ALL、（t 1；19）易位或TCF3-PBX1融合基因阳性及有CNS 累及的患者更容易发生CNS。在化疗期间与化疗药物相关的累积病死率是1.4%。
这一方案对儿童ALL 按照严格危险度分级进行系统的化疗和IT，而不使用PRT，在维持治疗1年后，有更长的持续的完全缓解，总的无事件存活率是93.5%。总体疗效优于目前国内外各种治疗方案所报道的治疗效果。参考文献：
1］Waber DP，Turek J，Catania L，et al. Neuropsychological out-comes from a randomized trial of triple intrathecal chemotherapy compared with 18Gy cranial radiation as CNS treatment in acute lymphoblastic leukemia：findings from Dana-Farber Cancer In-stitute ALL Consortium Protocol 95-01［J ］. J Clin Oncol，2007，25：4914-4921.
2］Pui CH，Howard SC. Current management and challenges of ma-lignant disease in the CNS in paediatric leukaemia ［J ］. Lancet Oncol，2008，9：257-268.
3］Ching-Hon P，Dario C，Deqing P，et al. Treating childhood acute
lymphoblastic leukemia without Cranial Irradiation ［J ］. N Engl J
［［［（（（
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Med，2009，360：2730-2741.
［4］Ching-Hon Pui，Hazem HM. Early intensification of intrathecal
chemotherapy virtually eliminates central nervous system re-lapse in children with acute lymphoblastic leukemia ［J ］. Blood，1998，92（2）：411-415.
［5］Ching-Hon P，John TS，Deqing P，et al. Improved outcome for
children with acute lymphoblastic leukemia：resultsof Total Therapy Study XIIIB at St Jude Children's Research Hospital
Chinese Journal of Practical Pediatrics Oct. 2010Vol. 25No. 10［J ］. Blood，2004，104（9）：2690-2696.
［6］Neale GAM，Coutsan-Smith E，Stow P，et al. Comparative analy-sis of flow cytometry and polymerase chain reaction for the de-tection of minimal residual disease in childhood acute lympho-blastic leukemia ［J ］. Leukemia，2004，18：934-938.
2010-07-10收稿
本文编辑：王利鹏
附：化疗方案
表1
药物MTX Pred VCR DNR L-ASP
2
诱导缓解
剂量病程（d ）1g/m，4或24h 1
2
40mg/（m ·d ）5～32
2
1.5mg/（m ·周）5、12、19、26
2
25mg/（m ·周）5，12
2
10000U/（m ·次），1周3次6，8，10，12，14，
1）
16，（19，21，23）
2
CTX 1000mg/（m ·d ）26
2
Ara-C 75mg/（m ·d ）27～30，34～37
2
6-MP 60mg/（m ·d ），晚间口服26～39鞘内注射（Ara-C ）依年龄而变12）
3）
三联鞘注依年龄而变19（8，26）
注：1）第19天骨髓中残留白血病细胞≥1%，需在第19、21、23天加用3次；2）Ara-C 1～2岁，40mg；>2～3岁，50mg；>3岁，
60mg。3）对于有CNS 复发的高危患者（CNS-2，CNS-3，穿刺损伤，
白血病细胞>50×109/L的T 细胞急淋，白血病细胞>100×109/L的B 细胞急淋，或是有（t 9；22）或BCRABL1基因阳性，MLL 基因重排，亚二倍体）需在d8，26行鞘内注射。剂量如下；1～
表2
药物
大剂量MTX
巩固治疗
6-MP 三联鞘注
剂量日期（d ）
低危患儿血药浓度需达到33μmol/L1，15，29，43
2
（2.5g/m），高危或标危血药浓度需达到65μmol/L（5g/m2），4或24h
2
50mg/m，晚间1次口服1～56依年龄而变1，15，29，43
表3
周
[1**********]
早期维持治疗（1～20周）
低危标危或高危周低危标危或高危
6-MP+DXM+VCRL-ASP+6-MP+DXM+VCR+DNR116-MP+MTXL-ASP+6-MP+VCR+DNR6-MP+MTXL-ASP+6-MP126-MP+MTXL-ASP+6-MP6-MP+MTXL-ASP+6-MP136-MP+MTXL-ASP+6-MP6-MP+DXM+VCRL-ASP+6-MP+DXM+VCR+DNR146-MP+DXM+VCRL-ASP+6-MP+DXM+VCR+DNR6-MP+MTXL-ASP+6-MP156-MP+MTXL-ASP+6-MP6-MP+MTXL-ASP+6-MP166-MP+MTXL-ASP +6-MPDXM+VCR+L-ASP+DNRL-ASP+DXM+VCR+DNR17DXM+VCR+L-ASP+DNRL-ASP+VCR+VCRVCR +L-ASPL-ASP+VCR+DNR18VCR+L-ASPL-ASP+VCRDXM+VCR+L-ASPL-ASP+DXM+VCR19DXM+VCR+L-ASPL-ASP+DXM+VCR+大剂量Ara-C 6-MP+MTXL-ASP +6-MP206-MP+MTX-222注：6-MP：低危75mg/m，每晚，共7d。标危和高危组，前16周50mg/m，之后75mg/m。在硫代嘌呤甲基转移酶的杂合子缺陷的患者
222
剂量需要减少（如改75mg/m为60mg/m）。DXM：低危组8mg/（m ·d ），口服，分3次，共5d。标危组12mg/（m 2·d ），7～9周及17～19周的
222
d 1～8，d 15～21，两组均为8mg/（m ·d ）。L-ASP：低危组10kU/m，每周３次，共9次，高危组25kU/m，每周１次，共19次，肌注，对于大肠
222
埃希菌门冬酰胺酶过敏的患者，低危组可用到每次20kU/m，１周２次，标危组每次25kU/m，１周２次。VCR：2mg/m；7～9周及17～19
2222
周1. 5mg/m。MTX：40mg/m静推或肌注，每周1次。DNR：30mg/m，每周1次。大剂量Ara-C：2g/m，12h 1次共4次。鞘内注射：低危组
9
CNS-1：第7、12、17、24、32、40及48周。低危组CNS-2，穿刺损伤、或白血病细胞≥100×10/L：第7、12、17、24、28、32、36、40、44及48周。标危组：第7、12、17、24、28、32、36、40、44及48周，其他标危组白血病细胞≥100×109/L，T 细胞急淋WBC ≥50×109/L，有PH 染色体阳性，MLL 基因重排，亚二倍体，或CNS-3：第3、7、12、17、24、28、32、36、40、44、48、56、64、72、80、88及96周
表4
周21222324
继续治疗（21周至化疗结束）
标危或者高危组
6-MP+MTX6-MP+MTXCTX+Ara-CDXM+VCR
低危组标危或者高危组周低危组6-MP+MTX6-MP+MTX256-MP+MTX6-MP+MTX6-MP+MTX266-MP+MTX6-MP+MTXCTX+Ara-C276-MP+MTX6-MP+DXM+VCRDXM+VCR286-MP+DXM+VCR
2
注：6-MP、MTX、DXM、VCR 剂量同前。CTX：300mg/m，1次。Ara-C：300mg/m2，1次