第四章 血浆脂蛋白及其代谢紊乱
(Plasma Lipoproteins and Its Metabolic Disorder)
第一节 血浆脂蛋白及其代谢 脂类包括
血浆脂类简称血脂
总胆固醇(TC) 游离胆固醇(FC)
胆固醇酯 (CE) 磷脂(PL)
甘油三酯(TG) 游离脂肪酸(FFA) 糖酯等
外源性 食物脂类
内源性 肝合成的脂类及 脂肪组织
血浆脂质总量:4.0～7.0g/L 血浆脂蛋白定义：
血浆脂蛋白( lipoprotein, LP) ：脂类难溶于水，正常血浆脂类物质与蛋白质结合成脂蛋白的形式存在。 是血浆脂类的主要存在形式与运输形式. 脂类+载脂蛋白 脂蛋白 血浆脂蛋白结构：
大致为球形颗粒，由两大部分组成:即疏水性的内核和亲水性的外壳。内核由不同量的CE与TG组成，表层由载脂蛋白、PL及FC组成，FC及PL的极性基团向外露在血浆中。 幻灯片8
一、血浆脂蛋白分类：
超速离心法：根据脂蛋白在一定密度的介质中漂浮速率不同而进行分离的方法。 电泳法：根据不同密度的脂蛋白所含蛋白质的表面电
荷不同,利用电泳将其分离，并与血浆蛋白质的迁移率比较以判断其部位。 超速离心法与电泳法分离血浆脂蛋白的相应关系
定义：
脂蛋白的蛋白部分称为载脂蛋白(apolipoprotein，Apo)
种类：
按1972年Alaupovic建议的命名方法，用英文字母顺序编码，分为ApoA、B、C、D、E、F、G、H、J等。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分若干亚型。 功能：
1、稳定脂蛋白结构功能
2、调节与脂蛋白代谢有关酶的活性 3、识别脂蛋白受体功能
四、 脂蛋白受体和脂蛋白结合蛋白
脂类在血液中以脂蛋白形式进行运送，并可与细胞膜上存在的特异受体相结合，被摄取进入细胞内进行代谢。
迄今为止报道的受体已有很多种，主要有LDL受体、清道夫受体、VLDL受体。 一、低密度脂蛋白受体 二、极低密度脂蛋白受体 三、清道夫受体 脂蛋白受体定义：
脂蛋白受体是一类位于细胞膜上的糖蛋白。它能以高度的亲和方式与相应的脂蛋白配体作用,从而介导细胞对脂蛋白的摄取与代谢，进一步调节细胞外脂蛋白的水平。 （一）、低密度脂蛋白受体(LDLR)
LDL受体(LDL receptor，LDL-R/LDLR)亦称为ApoB、E受体，为Goldstein和Brown于1973年发现，并因此荣获1985年诺贝尔医学奖。
LDL受体是一种多功能蛋白，由836个氨基酸残基组成36面体结构蛋白,分子量约115kD, LDLR由五种不同结构域组成。
LDL受体的组织分布
肝、动脉壁平滑肌细胞、肾上腺皮质细胞、血管内皮细胞、淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞。各组织或细胞的LDL受体活性差别很大。 LDL受体识别的配体：ApoB100（※）、ApoE
（1）亲和性：
其配体为ApoB100和ApoE，能与含这些载脂蛋白的脂蛋白结合，故其又被称为ApoB-E受体。 ★ApoB48不是其配体。 （2）功能：
在细胞结合、摄取和降解LDL及其它含ApoB100 ApoE的脂蛋白（如VLDL、β-VLDL ）过程中起中介作用，对维持细胞和全身胆固醇平衡起重要作用。
注：β-VLDL为高胆固醇饮食引起的一种异常血浆脂蛋白。与正常VLDL比较： ①密度范围相似，但琼脂糖电泳相当于β-LP的位置；
②在组成上，其核心富含CE，主要Apo为ApoE，而ApoC含量远比VLDL少。 （3）特异性：
因LDL含ApoB100最多，故该受体与LDL的亲和力最高，有利于LDL被吞入细胞内进一步代谢。 LDL65％～70％是依赖肝细胞的LDLR清除。
（4）竞争性：其它含ApoB/E的脂蛋白可与LDL竞争该受体。 LDLR途径 定义：
LDL或其他含ApoB100、E的脂蛋白通过与LDL受体结合，内吞入细胞，从而使细胞获得脂类（主要是胆固醇）的代谢过程。
LDLR途径依赖于LDLR介导的细胞膜吞饮作用完成 LDL与有被小泡与溶酶体融合后，LDL经溶酶体酶作用: CE→Ch+FFA TG→FFA ApoB→AA
LDL被溶酶体水解形成的游离胆固醇再进入胞质的代谢库，供细胞膜等膜结构利用。 LDL受体途径示意图 LDL受体途径的调节
细胞内胆固醇代谢调节机制:
主要受细胞内FC浓度的调节，若胞内浓度升高，可能： ①出现抑制HMGCoA还原酶，以减少自身的胆固醇合成； ②抑制LDLR基因表达，减少LDLR的合成，从而减少LDL的摄取，这种LDLR减少的调节过程称为下调。 ③激活内质网ACAT，Ch→CE，供细胞的需要。
经上述的变化，用以控制细胞内胆固醇含量处于正常动态平衡状态。 （5）生理意义
LDL受体途径是血浆LDL代谢的主要通路，它既保证肝外组织对胆固醇的需要，又能保护细胞避免胆固醇过度堆积，从而维持细胞内胆固醇浓度的动态平衡。 注：1）在体内LDL代谢中，LDLR起双重作用： ①清除循环中的IDL，限制LDL的生成； ②介导细胞摄取LDL，增加LDL的降解。
2）正常情况下，约2/3的LDL经由LDLR途 径清除。 （二）、极低密度脂蛋白受体 （1）结构与分布
VLDLR结构与LDLR类似，并非完全相同，与LDLR的比较,分别有55％、52％、19％、32％、46％的相同性。广泛分布在代谢活跃心肌，骨骼肌、脂肪组织等细胞。 （2）特性
VLDLR仅对含ApoE的脂蛋白(VLDL、β-VLDL和VLDL残粒)有高亲和性结合，对LDL低亲和性。 （3）生理功能
与VLDL及其残粒、β-VLDL等脂蛋白结合，使它们进入细胞内降解。 LDLR受细胞内胆固醇负反馈抑制。
VLDLR则不受其负反馈抑制，因为VLDL的配体关系，使β-VLDL的摄取不受限制。 VLDL残粒与肝受体的亲和力比VLDL大很多，被肝清除的速率比VLDL快。 VLDLR在脂肪细胞中多见，可能与肥胖基因有关。 （三）、清道夫受体（scavenger receptor, SR）
SR是一个大家族，按分子结构分为六大类:SR-A、-B、-C、-D、-E 、-F。 目前研究最多的有两大类：SR-A、SR-B，二者配体类同。
SR-A类清道夫受体(SR-A）有6个结构功能区组成。该受体的I、Ⅱ型均由六个区域部分组成，包括: 清道夫受体的结构
注：Ⅱ型SR比Ⅰ型SR结合和介导内移修饰LDL的作用强。 清道夫受体配体： SR配体谱广泛，有： 乙酰化或氧化LDL。
多聚次黄嘌呤核苷酸，多聚鸟嘌呤核苷酸。 多糖如硫酸右旋糖酐，细菌脂多糖(内毒素)。 某些磷脂，如丝氨酸磷脂(卵磷脂不是配体)。 配体谱的共同特点均为多阴离子化合物。 清道夫受体功能： 可能有以下方面：
使细胞泡沫化，促进粥样斑抉的形成。 清除细胞外液修饰LDL，有防御功能。
具有清除血管过多脂质和病菌毒素等功能。 （四）LDL受体相关蛋白（LRP） 1.LRP的结构
LRP（LDL receptor related protein）的组成及结构与LDL-R相似，是一种大分子量的糖蛋白，由4525个氨基酸残基组成，分为胞质区、跨膜区和胞外区三部分 2.LRP的分布
主要表达于肝细胞、巨噬细胞、平滑肌细胞、神经细胞等 3.LRP的配体
LRP是一种内吞性的多功能受体，能识别多种配体 ① LRP是含ApoE的CM残粒、VLDL残粒的受体。 ② LRP是蛋白酶-蛋白酶抑制剂复合物的受体，如 α2-MG、血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）
③ LRP是毒素、某些病毒的受体，如绿脓杆菌的外毒素A。 4.LRP与AS的关系
1）LRP参与了LDL的氧化过程，与血管损伤有关
2）LRP与泡沫细胞的生成有关：AS早期泡沫细胞主要由巨噬细胞转化而来，进展期AS斑块中的泡沫细胞主要来源于平滑肌细胞。巨噬细胞和平滑肌细胞均可表达LRP，其表达很少受细胞内胆固醇负荷的影响，巨噬细胞和平滑肌细胞表面的LRP通过对ApoE的特异识别，无限制地摄取含ApoE的CM残粒、VLDL残粒进入细胞，导致细胞内脂质堆积，最终形成泡沫细胞。 （五）HDL受体
HDL受体可特异性识别并以高亲和力 与HDL结合并引发下游的生物学效应。
SR-BI被公认为HDL-R，其主要分布于肝脏、卵巢、肾上腺等组织，能介导HDL中CE的选择性摄取、影响血浆HDL-C水平。
(六）胆固醇酯转运蛋白(CETP) 1.基因结构：
CETP（cholesterol ester transfer protein）基因位于人类第16染色体，与LCAT及Hp基因靠近。CETP基因由16个外显子和15个内含子组成，与人PLTP (磷脂转运蛋白)基因有20%同源性。 2.蛋白结构:
476AA，糖蛋白,其中有四个糖基化位点。 3.CETP的功能：
CETP介导血浆脂蛋白之间脂质的交换和转运，是胆固醇逆向转运系统中的关键蛋白质。
外周组织中的FC与HDL结合后，被LCAT酯化成CE，转移入HDL核心，通过CETP转移至VLDL、IDL和LDL中，其中IDL、LDL通过受体进入肝细胞，完成胆固醇从周围末梢组织经HDL转运到肝细胞的过程。在CE转运的同时，TG反向转运。
注：血浆中CETP缺乏时，HDL中的CE不能运输给VLDL和 LDL，导致 HDL中CE蓄积、TG降低，出现高HDL血症； VLDL和 LDL中CE减少及TG增加。 五、血浆脂蛋白代谢
（一）血浆脂蛋白代谢密切相关的酶 脂蛋白脂肪酶( LPL)
肝脏甘油三酯脂酶（HTGL）或简称肝脂酶（HL） 磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT） 脂蛋白脂肪酶（LPL） 来源：
脂肪细胞、心肌细胞、骨骼肌细胞、乳腺细胞、巨噬细胞等合成。 化学本质： 糖蛋白，60kD
性质：能与毛细血管内皮细胞表面的多聚糖结 合，肝素可促进LPL释放，从而提高LPL活性。 活性的调节：ApoCⅡ 为活化剂 功能
1．水解CM、VLDL中的TG（主要） 2．分解PL，如卵磷脂（磷脂酰胆碱）、脑磷脂（磷脂酰乙醇胺） 3．促进脂蛋白之间PL、Apo和Ch的转换 4．促进CM残粒的摄取
肝酯酶/肝甘油三酯脂肪酶（HL/HTGL） 来源：肝实质细胞
化学本质：糖蛋白，53kD
活性调节:不需要ApoCⅡ作为活化剂 功能:
1.（主要）水解VLDL残粒、CM残粒及HDL。
2．调节脂蛋白间的胆固醇转移，促进HDL3→HDL2 有利于防止肝外组织过量胆固醇堆积。 3. 促进肝对HDL中未酯化胆固醇的摄取。 卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT） 来源与特性:
由肝合成，在血液中发挥催化作用。以游离形式或与HDL结合形式存在。糖蛋白，含416个氨基酸残基，63kD。
活性调节:ApoAI为最重要的激活剂。 功能
1. (主要)催化HDL中的FC→CE，CE进入HDL核心储存。 卵磷脂 FC 溶血卵磷脂 CE
2. 参与Ch的逆向转运和组织中过量Ch的清除。 羟甲基戊二酸单酰CoA （HMG CoA）还原酶
分布与特性：凡能合成胆固醇的组织细胞均有该酶存在。含量较多的场所是：肝、皮肤、肾上腺、性腺等。 功能;该酶为胆固醇合成的限速酶。 (二)、 血浆脂蛋白代谢 外源性脂质代谢 内源性脂质代谢
外源性脂质代谢：指食物中摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及CM的代谢过程 。
内源性脂质代谢：指肝脏合成VLDL，然后转变为IDL和LDL，并被肝脏或其它器官代谢以及HDL的代谢过程。
胆固醇的逆向转运：
HDL参与将胆固醇从外周组织运输到肝脏的过程。 （一）、外源性脂质代谢
从食物中摄取的外源性脂质(主要是TG)，在肠内被脂肪酶水解成FFA、MG。由肠吸收进入细胞内，再重组成TG及PL。
新产生的TG、TC、PL、ApoB48、ApoAI构成巨大分子CM，经淋巴管至胸导管进入血液循环。 HDL (ApoC,E) ↓
CM(血液) →成熟型CM (TG)
LPL↓ MG+FFA ↓
被细胞摄取利用或贮存
CM经LPL作用后，剩下的残留物被称为CM残粒，随血液进入肝脏迅速被代谢。 CM是由食物而来的外源性脂质进入末梢组织的载体。 CM的功能主要是运输外源性TG。 CM的代谢 注
1. 血液中CM的半衰期为5~10分钟，正常人空腹12~14小时血清不含有CM。 2. CM残粒可沉积于血管壁，是一种促进粥样硬化的潜在因子。 （二）、内源性脂质代谢 VLDL代谢
肝脏是脂质代谢的主要器官，由内源性TG、ApoB100、C、E在肝脏合成VLDL释放入血液。VLDL是内源性脂质进入组织的运输载体。 VLDL的生理功能:运输内源性TG LDL代谢
LDL由血液中VLDL转变而来，也可由肝脏合成。富含CE，主要来自于HDL(需经CETP转运） 功能：转运内源性胆固醇（肝脏→肝外组织）的主要形式 VLDL、IDL、LDL的代谢
HDL代谢 HDL在肝脏和小肠合成属于未成形的HDLn,获取PL和ApoAⅠ,产生新生HDL，再变成园盘状HDL，继而形成成熟型HDL3，尔后变成富含CE的球型HDL2，一部分经肝受体摄取。
HDL2在CETP介导下，与VLDL、LDL进行CE交换，同时也转运TG，以VLDL、LDL形式经肝脏摄取，最终使末梢组织的FC输送到肝脏。
HDL主要功能是参与胆固醇逆转运(RCT) (胆固醇逆转运)
第二节 血浆脂蛋白代谢紊乱
一、高脂血症
高脂血症（hyperlipidemia） ：指血浆中胆固醇和/或甘油三酯水平升高。
高脂血症实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现, 严格说来应称为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)。 （一）高脂血症的分型
高脂血症的分型主要有三种方法：按表型分型、按病因分型、按基因分型 1.表型分类法
1967年Fredrickson等首先提出高脂蛋白血症的分类法（5型）。1970年WHO进行部分修改，将其中Ⅱ型分为Ⅱa和Ⅱb两型。
高脂血症的简易分型
◆高胆固醇血症：血清TC水平增高。
◆ 混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高 ◆ 高甘油三酯血症：血清TG水平增高。 2.按是否继发于全身性疾病分类 1）原发性高脂血症
原因不明, 或因基因变异所引起的高脂血症。 ◆家族性多基因高胆固醇血症 ◆ 家族性高胆固醇血症
◆家族性异常β-脂蛋白血症 ◆ 家族性高CM血症 ◆家族性高甘油三酯血症 ◆其他家族性高脂血症
◆家族性多基因高胆固醇血症
病因：多个基因与环境因素之间相互作用的结果 临床表现：血清TC水平轻至中度升高、无黄色瘤 诊断：有赖于排除其他各种脂质代谢紊乱
注：黄色瘤：脂质在真皮内沉积所引起的一种异常的局限性皮肤隆凸起, 其颜色可为黄色、桔黄色或棕红色。
◆ 家族性高胆固醇血症
病因：常染色体显性遗传性疾患，LDL受体基因异常
临床表现：血清TC和LDL-C水平明显增高，血清TG可正常或稍高 成人血清TC水平>7.8mmol/L(300mg/dl)
16岁前青少年血清TC水平>6.7mmol/L(260mg/dl) 血清LDL-C水平>4.9mmol/L(190mg/dl) 肌腱黄瘤和早发冠心病
诊断：根据上述特点，结合患者高胆固醇血症的家族史 ◆家族性异常β-脂蛋白血症
病因：常染色体隐性遗传
临床表现：血清TC和TG水平明显升高
TC：8~16mmol/L(300~600mg/dl TG：6~12mmol/L(500~1000mg/dl) 早发睑黄瘤和皮肤黄色瘤 ； 早发冠心病和周围血管病
诊断：基因分析证实ApoE（E2/2）纯合子 ◆ 家族性高CM血症
病因：罕见的常染色体隐性遗传病——脂蛋白脂酶缺乏或ApoCⅡ 缺乏 临床表现：
血清TG水平明显增高可高达22mmol/L(2000mg/dl)， 血清TC水平轻度增高 反复不明原因的腹痛，反复发作胰腺炎，肝脾肿大和暴发性黄色瘤
实验室诊断：
测定静脉注射肝素后的LPL活性 测定血清ApoCⅡ水平
◆ 家族性高甘油三酯血症
病因：常染色体显性遗传性疾患 临床表现：
血清TG中至重度增高，6~12 mmol/L 严重者常并存有糖尿病、肥胖等
诊断：家族其他成员有相似的高脂蛋白血症 ◆ 其他家族性高脂血症 2）继发性高脂血症
继发性高脂血症：其他原发疾病导致，这些疾病主要包括：糖尿病、肾脏疾病、某些内分泌疾病，如甲减等。此外酗酒、某些药物，如利尿剂和β受体阻断剂等也可导致血脂的升高。
高HDL血症
血浆HDL-C含量超过2.6mmol/L，定义为高HDL血症 CETP及HTGL活性降低是引起高HDL血症的主要原因。
二、低脂血症（略）
低脂血症见于罕见的家族性缺陷，或继发于某些内分泌疾病及吸收不良综合征、营养不良等。 第三节 脂蛋白代谢紊乱与AS
一、动脉粥样硬化概述 二、引起AS的脂蛋白 三、HDL的抗AS功能
一、动脉粥样硬化（AS）概述
AS是指动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类慢性进行性病理过程。AS主要损伤动脉内壁膜。
凡能增加动脉壁胆固醇内流和沉积的脂蛋白如LDL、β-VLDL 、oxLDL等，是致AS的因素； 凡能促进胆固醇从血管壁外运的脂蛋白如HDL，具有抗AS性作用，称之为抗AS性因素。 二、引起AS的脂蛋白 脂蛋白残粒
CM和VLDL经LPL水解生成脂蛋白残粒（CM残粒与IDL），并转变成富含胆固醇酯和ApoE的颗粒沉积于血管壁。
Ⅲ型高脂血症出现异常脂蛋白残粒即β-VLDL，因为肝脏的残粒(ApoE)受体结合率降低，血中滞留的脂蛋白转变成β-VLDL，经清道夫受体介导摄取进入巨噬细胞引起AS的增强作用。 变性LDL
LDL的蛋白组分经化学修饰，立体构像发生改变，生物学活性也有相应的变化，这种经化学修饰的LDL称为变性LDL或修饰LDL,目前发现的变性LDL包括:
乙酰LDL 、 氧化LDL 、 糖化LDL
其中乙酰LDL中的ApoB100赖氨酸残基被乙酰化产生修饰LDL，激活巨噬细胞，并经清道夫受体介导，使巨噬细胞摄取乙酰LDL而转变成泡沫细胞，促进AS形成。 B型LDL
血中LDL-C升高并被氧化是AS发生的前提条件
LDL一般分为A型和B型亚组份:
B型(小而密的LDL)，是AS发生强危险因素,含 B型LDL为主个体,较含一般LDL者有三倍发生心肌 梗死的危险性，LDL亚组份不同，CHD的发病率也 不同。
小而密LDL(SD-LDL)可能与遗传有关。 Lp（a）
LP（a）的结构及代谢
1、脂质成分与LDL类似，主要是胆固醇(TC) ；蛋白质是由ApoB100与一个Apo（α）以二硫键共价结合而成 。
2、Lp(α)的特性主要由Apo(a)决定。若去除Apo(a)，则剩余部分在化学组成、免疫及化学特性方面均与LDL十分相似。
3、Lp(α)不是LDL的代谢产物，是一种独立的特殊脂蛋白，不能转化为其它脂蛋白。 4、肝脏是合成Apo（a）的主要场所。 Lp（a） 临床意义
1、Lp(a)是冠心病的一个独立危险因素。不受饮食、运动、吸烟、酗酒及年龄等因素所影响，主要由遗传因素决定。
2、血浆Lp(a)的危险性临界水平一般在0.2-0.3g/L，如超过＞0.30 g/L则AS的危险性上升2倍，如同时伴有LDL-C上升，CHD的相对危险性上升5倍。且LP（a）水平越高，发生CHD则越早。 3、Lp(a)具有多基因遗传特性，有CHD家族史者，Lp（a）阳性率明显高于无家族史者。 4、高Lp（a）与颈动脉粥样硬化和脑动脉梗塞也有明显关系。
三、HDL的抗AS功能 胆固醇的逆向转运 阻止LDL的氧化 抑制内皮细胞功能 减少血小板聚集
提高纤维蛋白原溶解作用 减少炎症
第四节 血脂、脂蛋白及载脂蛋白测定 概况：
目前临床上开展的血脂测定项目包括TC、TG、HDL及其亚类胆固醇、LDL-C、Lp（a）以及部分载脂蛋
白如ApoAI、ApoB等。
TC、TG、HDL-C、LDL-C测定是血脂测定的四个基本指标。
血浆4℃冰箱中过夜观察其分层现象及清澈度可初步估计各种脂蛋白的变化状况。 血浆脂蛋白电泳结合TC、TG水平有助于高脂血症分型。 一、血清（浆）静置试验
将患者空腹12h后采集静脉血分离出血清置4℃冰箱中过夜，然后观察其分层现象及清澈度。 正常空腹血清应清澈透明。
IIa型高脂血症血清也清澈透明。
空腹血清混浊，表示TG升高，可放在4℃冰箱过夜后进一步观察，如果上层出现奶油样且下层清澈，
表明CM升高，VLDL正常，可能为I型高脂血症。如果上层出现奶油样且下层混浊，表明CM及VLDL均升高，可能是 Ⅲ 、V型。再做电泳若出现宽β带即为Ⅲ型高脂血症
空腹血清混浊，4℃冰箱中过夜后仍为均匀混浊，表明VLDL升高，此时应进一步测定TC， TC升高者
可能是III或IIb型，而TC正常者则可能为Ⅳ型。 二、血清（浆）总胆固醇测定
血清中TC包括CE和FC， 其中CE占70％，FC占30％。血清中胆固醇在LDL中最多，其次是HDL 化学法 酶法
（1）化学测定法
化学测定法通常需抽提纯化。一般包括：抽提、皂化、洋地黄皂苷沉淀纯化、显色比色四个步骤。 这些显色反应须用强酸试剂，干扰因素多，准确测定有赖于从标本中抽提、皂化、纯化过程，因而操作较繁，不适于分析大批量标本，且不适于自动分析。现将此法作为标准参考方法予以利用。 (2)酶测定法
常规测定中现已广泛应用酶法，酶法具有特异性好，快速准确，标本用量少，便于自动生化分析仪操作。既可以手工操作，也适合自动分析。
胆固醇的酶测定法始于70年代。由于操作简便，试剂无腐蚀性，特别适用于自动生化分析，目前已成为测定胆固醇的主要方法。 酶测定法(常规方法） CHE-COD-PAP法 原理：
CE＋H2O FC＋FFA
FC＋O2 △4-胆甾烯酮＋H2O2 H2O2＋4-AAP＋苯酚 醌亚胺＋H2O
试剂：胆固醇酶法测定的试剂中，除了上述三种酶、酚和4-氨基安替比林外，还有维持pH恒定的缓冲液、胆酸钠、表面活性剂以及稳定剂等。胆酸钠是为了提高胆固醇酯酶的活性，表面活性剂的作用是促进胆固醇从脂蛋白中释放出来 方法学评价：
优点：特异性好，精密度和灵敏度都能很好地满足临床实验室的要求，操作简便，试剂无腐蚀性，手
工和自动分析皆可，终点法与速率法皆可。 缺点：
①某些胆固醇酯酶对胆固醇酯的水解不完全，不能用纯胆固醇结晶以有机 溶剂配制的溶液作为TC分析的校准液，而应以准确定值的血清作为标准。 ②表面活性剂，如吐温-40可以干扰胆固醇酯酶的作用，而聚乙烯醇6000
可使结果提高1％～2％；
③本法具有氧化酶反应途径的共同缺陷，易受到一些还原性物质如尿酸、胆红素、维生素C和谷胱甘肽等的干扰。
参考范围：
成人：2.85～5.69mmol/L（110～220mg/dl） 【临床意义】
TC除了作为高胆固醇血症的诊断指标之外，不能作为其它任何疾病的诊断指标，对于动脉粥样硬化和冠心病而言，TC是一个明确的危险因子，与冠心病的发病率呈正相关，降低和控制TC可降低冠心病发病率并停止粥样斑块进展。
TC增高多见于肾病综合征、糖尿病、甲减、胆道梗阻、急性失血后及家族性高胆固醇血症； TC降低可见于甲亢、严重肝功能衰竭、溶血性贫血、感染和营养不良等。 2、甘油三酯测定
血清TG测定方法一般分为: 化学法 酶法
血清中TG的化学组成并不单一，准确求其分子量较为困难。因标准不同，测定结果存在差异。 （一）化学测定法 基本操作：
1、抽提：关键是选用合适的抽提剂，既要使甘油三酯提取完全，又要消除磷 脂、游离甘油和葡萄糖等干扰物质的影响。
2、皂化：甘油三酯水解生成甘油，这一步大都采用KOH作皂化剂 3、氧化：过碘酸在酸性溶液中将甘油氧化成甲醛和甲酸 4、显色：甲醛的定量主要有两种方法：
①甲醛与变色酸在硫酸溶液中加热生成紫色化合物
②甲醛与乙酰丙酮在NH4+存在下生成黄色的二乙酰二氢二甲基吡啶 Van Handel法（参考方法）
氯仿抽提TG、硅酸吸附掉磷脂、KOH皂化、过碘酸氧化、变色酸显紫红色 (二)酶测定法
磷酸甘油氧化酶法（GPO-PAP法） 原理：
TG + 3H2O LPL 甘油（Glycerol） + 脂肪酸（3RCOOH） Glycerol + ATP GK+Mg2+ G-3-P + ADP G-3-P + O2 GPO 磷酸二羟丙酮 + H2O2
2 H2O2 + 4-AAP +4-氯酚 POD 红色醌亚胺（Chromogen） + 4H2O 特点：
特异性和 准确性好但是血清中游离甘油明显升高 时要考虑其影响 去除FG干扰可用下列方法：
1、外空白法：同时用不含LPL的酶试剂测定FG作空白。
2、内空白法：又称两步法或双试剂法—将LPL和4-AAP组成试剂2，其余部分为试剂1。此法目前为中华医学会检验分会推荐方法。 [参考值]
血清甘油三酯一般随年龄增加而升高，体重超过标准者往往偏高。 成人：0.45～1.69mmol/L（40～150mg/dl）。 【临床意义】
原发性高TG血症多有遗传因素，包括家族性高TG血症与家族性高脂（蛋白）血症等。
继发性高TG血症见于糖尿病、糖原累积病、甲状腺机能减退、肾病综合征、妊娠、口服避孕药、酗酒、高脂饮食等。
甘油三酯降低比较少见，可见于甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退和肝功能严重损伤。 二、血浆脂蛋白测定
1、 超速离心法(ultracentrifugation method)
基于各种脂蛋白的密度不同，在适当密度介质和超速离心力场中的行为(漂浮或沉降) 也就不同，借此进行分离和分析。 对仪器和人员要求高；费时；
不适于常规应用，可作为参考方法和研究用。
2、电泳分离法(electrophoresis Method）
电泳法有效，但较难实施标准化。适于定性或半定量测定。在高脂蛋白血症分型时，一般根据血清外观和
血脂(TG、TC)可确定，只有少数情况方需要进行电泳分析。故电泳法不是常规项目。
健康人空腹12h后，血浆中无CM存在。
3、血浆脂蛋白胆固醇测定
脂蛋白是一种既有蛋白质又有胆固醇，还有磷脂的复合体，如何定量，尚无一种较为理想的方法。因为脂蛋白中胆固醇含量较为稳定，因此目前以测定脂蛋白中胆固醇总量的方法作为脂蛋白的定量依据。
(1) 沉淀法(precipitate method)
·某些物质可选择性沉淀某种(些)脂蛋白，使这些脂蛋白得以分离。分离后，分别测定其中胆固醇含量来反映该种脂蛋白水平。
·沉淀剂多为“多聚阴离子+二价金属离子”。
评价：此类方法简便、快速，较准确，但须控制好实验条件和试剂质量，临床常用。
(2)自动化分析：
血浆HDL-C测定
【方法】
①化学沉淀法 ②均相测定法 ③免疫抗体法：
1.化学法：
多用大分子聚阴离子或两价阳离子沉淀血中含有ApoB的脂蛋白，包括LDL 、VLDL等 （因为HDL中不含有ApoB）因此，上清液中的HDL可按胆固醇酶法进行测定。
①肝素－锰（Hp-Mn2+ ）,此法有时不能将VLDL沉淀完全，且不适合于酶法测上清液中的HDL-C，现已较少采用。
②硫酸葡萄糖－镁（DS-Mg2+）为20世纪80年代初推荐的方法，可取得准确结果，但试剂昂贵。
③聚乙二醇6000（PEG 6000）沉淀法易于沉淀富含TG的脂蛋白(主要为VLDL)，但此法准确度与精密度较差，不宜推荐。
④磷钨酸－镁（PTA-Mg2+）
试剂价廉易得，使用方便，能得到较好的结果，已被中华医学会检验分会推荐作为常规测定方法，但该法因有一个离心分离的操作而不适合作自动分析。
2.直接法（均相测定法，匀相测定法）
首先用反应抑制剂（多聚阴离子，表面活性剂）与VLDL、LDL发生凝聚形成遮蔽圈，但不发生沉淀，抑制这类脂蛋白中的胆固醇与酶试剂起反应。
然后用反应促进剂，使酶试剂直接与HDL-C起反应，测定出HDL-C的含量。
【参考范围】
1.16 mmol/L～1.55 mmol/L
【临床意义】
流行病学与临床研究证明，HDL-C与冠心病发病呈负相关，HDL-C低于0.9 mmol/L 是冠心病危险因素。HDL-C大于1.55mmol/L被认为是冠心病的“负”危险因素。 HDL-C下降还多见于脑血管病、糖尿病、肝炎、肝硬化病人。高TG血症往往伴以低HDL-C，肥胖者的HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降，适量饮酒、长期体力劳动和运动会使HDL-C升高。
低密度脂蛋白测定
1．Friedewald公式法
2．聚乙烯硫酸盐沉淀法
3．直接测定法:
目前各类方法测定的LDL-C值都包括IDL和LP(a)的chol在内
Friedewald公式法
LDL-C=TC―HDL-C―TG/5(mg/dl)
LDL-C=TC―HDL-C―TG/2.2(mmol/L).
注意：
公式中三项脂类的结果是三个变量，
任何一项测定若不准确都会影响LDL-C结果。
TG>4.6mmol/L时不能应用此公式计算，否则结果偏差太大。
聚乙烯硫酸盐沉淀法
本法并非对LDL-C作直接测定，而是用聚乙烯硫酸（PVS）选择性沉淀血清中LDL，再以血清TC减去上
清液（含HDL与VLDL）胆固醇即得LDL-C值。
直接法
又叫表面活性剂清除法surfactant LDL assay SUR
试剂1--能改变LDL以外的脂蛋白（HDL VLDL）的结构，并释放出胆固醇分子，与胆固醇酶试剂作用，产生的H2O2在缺乏偶联剂时被消耗而不显色。
再加入试剂2—使LDL颗粒解离释放胆固醇，参与Trinder反应而显色。色泽深浅与胆固醇含量呈正比。
【临床意义】
LDL-C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素。由于TC水平同时也受HDL-C水平的影响，所以最好以LDL-C代替TC作为冠心病危险因素指标。美国国家胆固醇教育计划成人治疗专业组规定以LDL-C水平作高脂蛋白血症的治疗决策及其需要达到的治疗目标。
Lp(a)测定法:
①免疫法：免疫透射比浊法使用最为广泛，
②Lp(a)-C测定法：
测定方法有:
超速离心法、麦胚血凝素法和琼脂糖凝胶电泳法，后两种方法在临床应用较广。
人群中血浆Lp(a)水平呈偏态分布，个体差异很大，其健康人群血浆含量可达0～1000mg/L范围。经过人群调查和临床应用研究。
参考范围：300mg/L以下。
三、载脂蛋白（Apo）的测定
Apo测定的临床意义：
(1) 作为Ａs和心脑血管病的有价值的危险预估指标。目前主要检测项目是ApoAⅠ、ApoB100和Apo（a）。
(2) 载脂蛋白异常症的发现和诊断，如：
ApoAⅠ缺乏症（Ｔangier症）
ApoCⅡ缺乏症
不少报道认为，Apo测定的价值比HDL－C、LDL－Ｃ等脂类测定更大。
虽然, 有关Apo AI和 Apo B100测定方法已国际标准化, 但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时, 测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。
Apo测定的主要方法还是免疫学方法。目前比较适合于临床实验室的是免疫浊度法，包括免疫散射比浊法（INA）和免疫透射比浊法（ITA）。
【临床意义】
ApoAI是HDL的主要结构蛋白， ApoB是LDL的主要结构蛋白，因此，ApoAI和ApoB可直接反映HDL和LDL的含量。
在某些病理情况下，ApoAI与HDL和ApoB与LDL并非成正相关，因此，同时测定载脂蛋白及脂蛋白HDL和LDL对病理发生状态的分析很有帮助。冠心病、肾病综合征和糖尿病等都有ApoAI下降和ApoB升高。临床上常将ApoAI和ApoB比值作为冠心病的危险指标。
通过本章学习，你应该能够回答下列问题：
1、试述血浆脂蛋白的基本结构特征和主要功能。
2、试述载脂蛋白的种类、结构特点及其生理功能。
3、试述LDL受体结构功能与LDL受体途径。
4、试述VLDL受体、清道夫受体结构与功能。
5、试述高脂蛋白血症的分型及其特点。
6、简述血浆LDL与动脉粥样硬化的关系。
7、引起动脉粥样硬化的脂蛋白有哪些？简述其致动脉粥样硬化的机制。
8、简述血脂及脂蛋白的测定方法及原理。
第四章 血浆脂蛋白及其代谢紊乱
(Plasma Lipoproteins and Its Metabolic Disorder)
第一节 血浆脂蛋白及其代谢 脂类包括
血浆脂类简称血脂
总胆固醇(TC) 游离胆固醇(FC)
胆固醇酯 (CE) 磷脂(PL)
甘油三酯(TG) 游离脂肪酸(FFA) 糖酯等
外源性 食物脂类
内源性 肝合成的脂类及 脂肪组织
血浆脂质总量:4.0～7.0g/L 血浆脂蛋白定义：
血浆脂蛋白( lipoprotein, LP) ：脂类难溶于水，正常血浆脂类物质与蛋白质结合成脂蛋白的形式存在。 是血浆脂类的主要存在形式与运输形式. 脂类+载脂蛋白 脂蛋白 血浆脂蛋白结构：
大致为球形颗粒，由两大部分组成:即疏水性的内核和亲水性的外壳。内核由不同量的CE与TG组成，表层由载脂蛋白、PL及FC组成，FC及PL的极性基团向外露在血浆中。 幻灯片8
一、血浆脂蛋白分类：
超速离心法：根据脂蛋白在一定密度的介质中漂浮速率不同而进行分离的方法。 电泳法：根据不同密度的脂蛋白所含蛋白质的表面电
荷不同,利用电泳将其分离，并与血浆蛋白质的迁移率比较以判断其部位。 超速离心法与电泳法分离血浆脂蛋白的相应关系
定义：
脂蛋白的蛋白部分称为载脂蛋白(apolipoprotein，Apo)
种类：
按1972年Alaupovic建议的命名方法，用英文字母顺序编码，分为ApoA、B、C、D、E、F、G、H、J等。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分若干亚型。 功能：
1、稳定脂蛋白结构功能
2、调节与脂蛋白代谢有关酶的活性 3、识别脂蛋白受体功能
四、 脂蛋白受体和脂蛋白结合蛋白
脂类在血液中以脂蛋白形式进行运送，并可与细胞膜上存在的特异受体相结合，被摄取进入细胞内进行代谢。
迄今为止报道的受体已有很多种，主要有LDL受体、清道夫受体、VLDL受体。 一、低密度脂蛋白受体 二、极低密度脂蛋白受体 三、清道夫受体 脂蛋白受体定义：
脂蛋白受体是一类位于细胞膜上的糖蛋白。它能以高度的亲和方式与相应的脂蛋白配体作用,从而介导细胞对脂蛋白的摄取与代谢，进一步调节细胞外脂蛋白的水平。 （一）、低密度脂蛋白受体(LDLR)
LDL受体(LDL receptor，LDL-R/LDLR)亦称为ApoB、E受体，为Goldstein和Brown于1973年发现，并因此荣获1985年诺贝尔医学奖。
LDL受体是一种多功能蛋白，由836个氨基酸残基组成36面体结构蛋白,分子量约115kD, LDLR由五种不同结构域组成。
LDL受体的组织分布
肝、动脉壁平滑肌细胞、肾上腺皮质细胞、血管内皮细胞、淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞。各组织或细胞的LDL受体活性差别很大。 LDL受体识别的配体：ApoB100（※）、ApoE
（1）亲和性：
其配体为ApoB100和ApoE，能与含这些载脂蛋白的脂蛋白结合，故其又被称为ApoB-E受体。 ★ApoB48不是其配体。 （2）功能：
在细胞结合、摄取和降解LDL及其它含ApoB100 ApoE的脂蛋白（如VLDL、β-VLDL ）过程中起中介作用，对维持细胞和全身胆固醇平衡起重要作用。
注：β-VLDL为高胆固醇饮食引起的一种异常血浆脂蛋白。与正常VLDL比较： ①密度范围相似，但琼脂糖电泳相当于β-LP的位置；
②在组成上，其核心富含CE，主要Apo为ApoE，而ApoC含量远比VLDL少。 （3）特异性：
因LDL含ApoB100最多，故该受体与LDL的亲和力最高，有利于LDL被吞入细胞内进一步代谢。 LDL65％～70％是依赖肝细胞的LDLR清除。
（4）竞争性：其它含ApoB/E的脂蛋白可与LDL竞争该受体。 LDLR途径 定义：
LDL或其他含ApoB100、E的脂蛋白通过与LDL受体结合，内吞入细胞，从而使细胞获得脂类（主要是胆固醇）的代谢过程。
LDLR途径依赖于LDLR介导的细胞膜吞饮作用完成 LDL与有被小泡与溶酶体融合后，LDL经溶酶体酶作用: CE→Ch+FFA TG→FFA ApoB→AA
LDL被溶酶体水解形成的游离胆固醇再进入胞质的代谢库，供细胞膜等膜结构利用。 LDL受体途径示意图 LDL受体途径的调节
细胞内胆固醇代谢调节机制:
主要受细胞内FC浓度的调节，若胞内浓度升高，可能： ①出现抑制HMGCoA还原酶，以减少自身的胆固醇合成； ②抑制LDLR基因表达，减少LDLR的合成，从而减少LDL的摄取，这种LDLR减少的调节过程称为下调。 ③激活内质网ACAT，Ch→CE，供细胞的需要。
经上述的变化，用以控制细胞内胆固醇含量处于正常动态平衡状态。 （5）生理意义
LDL受体途径是血浆LDL代谢的主要通路，它既保证肝外组织对胆固醇的需要，又能保护细胞避免胆固醇过度堆积，从而维持细胞内胆固醇浓度的动态平衡。 注：1）在体内LDL代谢中，LDLR起双重作用： ①清除循环中的IDL，限制LDL的生成； ②介导细胞摄取LDL，增加LDL的降解。
2）正常情况下，约2/3的LDL经由LDLR途 径清除。 （二）、极低密度脂蛋白受体 （1）结构与分布
VLDLR结构与LDLR类似，并非完全相同，与LDLR的比较,分别有55％、52％、19％、32％、46％的相同性。广泛分布在代谢活跃心肌，骨骼肌、脂肪组织等细胞。 （2）特性
VLDLR仅对含ApoE的脂蛋白(VLDL、β-VLDL和VLDL残粒)有高亲和性结合，对LDL低亲和性。 （3）生理功能
与VLDL及其残粒、β-VLDL等脂蛋白结合，使它们进入细胞内降解。 LDLR受细胞内胆固醇负反馈抑制。
VLDLR则不受其负反馈抑制，因为VLDL的配体关系，使β-VLDL的摄取不受限制。 VLDL残粒与肝受体的亲和力比VLDL大很多，被肝清除的速率比VLDL快。 VLDLR在脂肪细胞中多见，可能与肥胖基因有关。 （三）、清道夫受体（scavenger receptor, SR）
SR是一个大家族，按分子结构分为六大类:SR-A、-B、-C、-D、-E 、-F。 目前研究最多的有两大类：SR-A、SR-B，二者配体类同。
SR-A类清道夫受体(SR-A）有6个结构功能区组成。该受体的I、Ⅱ型均由六个区域部分组成，包括: 清道夫受体的结构
注：Ⅱ型SR比Ⅰ型SR结合和介导内移修饰LDL的作用强。 清道夫受体配体： SR配体谱广泛，有： 乙酰化或氧化LDL。
多聚次黄嘌呤核苷酸，多聚鸟嘌呤核苷酸。 多糖如硫酸右旋糖酐，细菌脂多糖(内毒素)。 某些磷脂，如丝氨酸磷脂(卵磷脂不是配体)。 配体谱的共同特点均为多阴离子化合物。 清道夫受体功能： 可能有以下方面：
使细胞泡沫化，促进粥样斑抉的形成。 清除细胞外液修饰LDL，有防御功能。
具有清除血管过多脂质和病菌毒素等功能。 （四）LDL受体相关蛋白（LRP） 1.LRP的结构
LRP（LDL receptor related protein）的组成及结构与LDL-R相似，是一种大分子量的糖蛋白，由4525个氨基酸残基组成，分为胞质区、跨膜区和胞外区三部分 2.LRP的分布
主要表达于肝细胞、巨噬细胞、平滑肌细胞、神经细胞等 3.LRP的配体
LRP是一种内吞性的多功能受体，能识别多种配体 ① LRP是含ApoE的CM残粒、VLDL残粒的受体。 ② LRP是蛋白酶-蛋白酶抑制剂复合物的受体，如 α2-MG、血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）
③ LRP是毒素、某些病毒的受体，如绿脓杆菌的外毒素A。 4.LRP与AS的关系
1）LRP参与了LDL的氧化过程，与血管损伤有关
2）LRP与泡沫细胞的生成有关：AS早期泡沫细胞主要由巨噬细胞转化而来，进展期AS斑块中的泡沫细胞主要来源于平滑肌细胞。巨噬细胞和平滑肌细胞均可表达LRP，其表达很少受细胞内胆固醇负荷的影响，巨噬细胞和平滑肌细胞表面的LRP通过对ApoE的特异识别，无限制地摄取含ApoE的CM残粒、VLDL残粒进入细胞，导致细胞内脂质堆积，最终形成泡沫细胞。 （五）HDL受体
HDL受体可特异性识别并以高亲和力 与HDL结合并引发下游的生物学效应。
SR-BI被公认为HDL-R，其主要分布于肝脏、卵巢、肾上腺等组织，能介导HDL中CE的选择性摄取、影响血浆HDL-C水平。
(六）胆固醇酯转运蛋白(CETP) 1.基因结构：
CETP（cholesterol ester transfer protein）基因位于人类第16染色体，与LCAT及Hp基因靠近。CETP基因由16个外显子和15个内含子组成，与人PLTP (磷脂转运蛋白)基因有20%同源性。 2.蛋白结构:
476AA，糖蛋白,其中有四个糖基化位点。 3.CETP的功能：
CETP介导血浆脂蛋白之间脂质的交换和转运，是胆固醇逆向转运系统中的关键蛋白质。
外周组织中的FC与HDL结合后，被LCAT酯化成CE，转移入HDL核心，通过CETP转移至VLDL、IDL和LDL中，其中IDL、LDL通过受体进入肝细胞，完成胆固醇从周围末梢组织经HDL转运到肝细胞的过程。在CE转运的同时，TG反向转运。
注：血浆中CETP缺乏时，HDL中的CE不能运输给VLDL和 LDL，导致 HDL中CE蓄积、TG降低，出现高HDL血症； VLDL和 LDL中CE减少及TG增加。 五、血浆脂蛋白代谢
（一）血浆脂蛋白代谢密切相关的酶 脂蛋白脂肪酶( LPL)
肝脏甘油三酯脂酶（HTGL）或简称肝脂酶（HL） 磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT） 脂蛋白脂肪酶（LPL） 来源：
脂肪细胞、心肌细胞、骨骼肌细胞、乳腺细胞、巨噬细胞等合成。 化学本质： 糖蛋白，60kD
性质：能与毛细血管内皮细胞表面的多聚糖结 合，肝素可促进LPL释放，从而提高LPL活性。 活性的调节：ApoCⅡ 为活化剂 功能
1．水解CM、VLDL中的TG（主要） 2．分解PL，如卵磷脂（磷脂酰胆碱）、脑磷脂（磷脂酰乙醇胺） 3．促进脂蛋白之间PL、Apo和Ch的转换 4．促进CM残粒的摄取
肝酯酶/肝甘油三酯脂肪酶（HL/HTGL） 来源：肝实质细胞
化学本质：糖蛋白，53kD
活性调节:不需要ApoCⅡ作为活化剂 功能:
1.（主要）水解VLDL残粒、CM残粒及HDL。
2．调节脂蛋白间的胆固醇转移，促进HDL3→HDL2 有利于防止肝外组织过量胆固醇堆积。 3. 促进肝对HDL中未酯化胆固醇的摄取。 卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT） 来源与特性:
由肝合成，在血液中发挥催化作用。以游离形式或与HDL结合形式存在。糖蛋白，含416个氨基酸残基，63kD。
活性调节:ApoAI为最重要的激活剂。 功能
1. (主要)催化HDL中的FC→CE，CE进入HDL核心储存。 卵磷脂 FC 溶血卵磷脂 CE
2. 参与Ch的逆向转运和组织中过量Ch的清除。 羟甲基戊二酸单酰CoA （HMG CoA）还原酶
分布与特性：凡能合成胆固醇的组织细胞均有该酶存在。含量较多的场所是：肝、皮肤、肾上腺、性腺等。 功能;该酶为胆固醇合成的限速酶。 (二)、 血浆脂蛋白代谢 外源性脂质代谢 内源性脂质代谢
外源性脂质代谢：指食物中摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及CM的代谢过程 。
内源性脂质代谢：指肝脏合成VLDL，然后转变为IDL和LDL，并被肝脏或其它器官代谢以及HDL的代谢过程。
胆固醇的逆向转运：
HDL参与将胆固醇从外周组织运输到肝脏的过程。 （一）、外源性脂质代谢
从食物中摄取的外源性脂质(主要是TG)，在肠内被脂肪酶水解成FFA、MG。由肠吸收进入细胞内，再重组成TG及PL。
新产生的TG、TC、PL、ApoB48、ApoAI构成巨大分子CM，经淋巴管至胸导管进入血液循环。 HDL (ApoC,E) ↓
CM(血液) →成熟型CM (TG)
LPL↓ MG+FFA ↓
被细胞摄取利用或贮存
CM经LPL作用后，剩下的残留物被称为CM残粒，随血液进入肝脏迅速被代谢。 CM是由食物而来的外源性脂质进入末梢组织的载体。 CM的功能主要是运输外源性TG。 CM的代谢 注
1. 血液中CM的半衰期为5~10分钟，正常人空腹12~14小时血清不含有CM。 2. CM残粒可沉积于血管壁，是一种促进粥样硬化的潜在因子。 （二）、内源性脂质代谢 VLDL代谢
肝脏是脂质代谢的主要器官，由内源性TG、ApoB100、C、E在肝脏合成VLDL释放入血液。VLDL是内源性脂质进入组织的运输载体。 VLDL的生理功能:运输内源性TG LDL代谢
LDL由血液中VLDL转变而来，也可由肝脏合成。富含CE，主要来自于HDL(需经CETP转运） 功能：转运内源性胆固醇（肝脏→肝外组织）的主要形式 VLDL、IDL、LDL的代谢
HDL代谢 HDL在肝脏和小肠合成属于未成形的HDLn,获取PL和ApoAⅠ,产生新生HDL，再变成园盘状HDL，继而形成成熟型HDL3，尔后变成富含CE的球型HDL2，一部分经肝受体摄取。
HDL2在CETP介导下，与VLDL、LDL进行CE交换，同时也转运TG，以VLDL、LDL形式经肝脏摄取，最终使末梢组织的FC输送到肝脏。
HDL主要功能是参与胆固醇逆转运(RCT) (胆固醇逆转运)
第二节 血浆脂蛋白代谢紊乱
一、高脂血症
高脂血症（hyperlipidemia） ：指血浆中胆固醇和/或甘油三酯水平升高。
高脂血症实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现, 严格说来应称为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)。 （一）高脂血症的分型
高脂血症的分型主要有三种方法：按表型分型、按病因分型、按基因分型 1.表型分类法
1967年Fredrickson等首先提出高脂蛋白血症的分类法（5型）。1970年WHO进行部分修改，将其中Ⅱ型分为Ⅱa和Ⅱb两型。
高脂血症的简易分型
◆高胆固醇血症：血清TC水平增高。
◆ 混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高 ◆ 高甘油三酯血症：血清TG水平增高。 2.按是否继发于全身性疾病分类 1）原发性高脂血症
原因不明, 或因基因变异所引起的高脂血症。 ◆家族性多基因高胆固醇血症 ◆ 家族性高胆固醇血症
◆家族性异常β-脂蛋白血症 ◆ 家族性高CM血症 ◆家族性高甘油三酯血症 ◆其他家族性高脂血症
◆家族性多基因高胆固醇血症
病因：多个基因与环境因素之间相互作用的结果 临床表现：血清TC水平轻至中度升高、无黄色瘤 诊断：有赖于排除其他各种脂质代谢紊乱
注：黄色瘤：脂质在真皮内沉积所引起的一种异常的局限性皮肤隆凸起, 其颜色可为黄色、桔黄色或棕红色。
◆ 家族性高胆固醇血症
病因：常染色体显性遗传性疾患，LDL受体基因异常
临床表现：血清TC和LDL-C水平明显增高，血清TG可正常或稍高 成人血清TC水平>7.8mmol/L(300mg/dl)
16岁前青少年血清TC水平>6.7mmol/L(260mg/dl) 血清LDL-C水平>4.9mmol/L(190mg/dl) 肌腱黄瘤和早发冠心病
诊断：根据上述特点，结合患者高胆固醇血症的家族史 ◆家族性异常β-脂蛋白血症
病因：常染色体隐性遗传
临床表现：血清TC和TG水平明显升高
TC：8~16mmol/L(300~600mg/dl TG：6~12mmol/L(500~1000mg/dl) 早发睑黄瘤和皮肤黄色瘤 ； 早发冠心病和周围血管病
诊断：基因分析证实ApoE（E2/2）纯合子 ◆ 家族性高CM血症
病因：罕见的常染色体隐性遗传病——脂蛋白脂酶缺乏或ApoCⅡ 缺乏 临床表现：
血清TG水平明显增高可高达22mmol/L(2000mg/dl)， 血清TC水平轻度增高 反复不明原因的腹痛，反复发作胰腺炎，肝脾肿大和暴发性黄色瘤
实验室诊断：
测定静脉注射肝素后的LPL活性 测定血清ApoCⅡ水平
◆ 家族性高甘油三酯血症
病因：常染色体显性遗传性疾患 临床表现：
血清TG中至重度增高，6~12 mmol/L 严重者常并存有糖尿病、肥胖等
诊断：家族其他成员有相似的高脂蛋白血症 ◆ 其他家族性高脂血症 2）继发性高脂血症
继发性高脂血症：其他原发疾病导致，这些疾病主要包括：糖尿病、肾脏疾病、某些内分泌疾病，如甲减等。此外酗酒、某些药物，如利尿剂和β受体阻断剂等也可导致血脂的升高。
高HDL血症
血浆HDL-C含量超过2.6mmol/L，定义为高HDL血症 CETP及HTGL活性降低是引起高HDL血症的主要原因。
二、低脂血症（略）
低脂血症见于罕见的家族性缺陷，或继发于某些内分泌疾病及吸收不良综合征、营养不良等。 第三节 脂蛋白代谢紊乱与AS
一、动脉粥样硬化概述 二、引起AS的脂蛋白 三、HDL的抗AS功能
一、动脉粥样硬化（AS）概述
AS是指动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类慢性进行性病理过程。AS主要损伤动脉内壁膜。
凡能增加动脉壁胆固醇内流和沉积的脂蛋白如LDL、β-VLDL 、oxLDL等，是致AS的因素； 凡能促进胆固醇从血管壁外运的脂蛋白如HDL，具有抗AS性作用，称之为抗AS性因素。 二、引起AS的脂蛋白 脂蛋白残粒
CM和VLDL经LPL水解生成脂蛋白残粒（CM残粒与IDL），并转变成富含胆固醇酯和ApoE的颗粒沉积于血管壁。
Ⅲ型高脂血症出现异常脂蛋白残粒即β-VLDL，因为肝脏的残粒(ApoE)受体结合率降低，血中滞留的脂蛋白转变成β-VLDL，经清道夫受体介导摄取进入巨噬细胞引起AS的增强作用。 变性LDL
LDL的蛋白组分经化学修饰，立体构像发生改变，生物学活性也有相应的变化，这种经化学修饰的LDL称为变性LDL或修饰LDL,目前发现的变性LDL包括:
乙酰LDL 、 氧化LDL 、 糖化LDL
其中乙酰LDL中的ApoB100赖氨酸残基被乙酰化产生修饰LDL，激活巨噬细胞，并经清道夫受体介导，使巨噬细胞摄取乙酰LDL而转变成泡沫细胞，促进AS形成。 B型LDL
血中LDL-C升高并被氧化是AS发生的前提条件
LDL一般分为A型和B型亚组份:
B型(小而密的LDL)，是AS发生强危险因素,含 B型LDL为主个体,较含一般LDL者有三倍发生心肌 梗死的危险性，LDL亚组份不同，CHD的发病率也 不同。
小而密LDL(SD-LDL)可能与遗传有关。 Lp（a）
LP（a）的结构及代谢
1、脂质成分与LDL类似，主要是胆固醇(TC) ；蛋白质是由ApoB100与一个Apo（α）以二硫键共价结合而成 。
2、Lp(α)的特性主要由Apo(a)决定。若去除Apo(a)，则剩余部分在化学组成、免疫及化学特性方面均与LDL十分相似。
3、Lp(α)不是LDL的代谢产物，是一种独立的特殊脂蛋白，不能转化为其它脂蛋白。 4、肝脏是合成Apo（a）的主要场所。 Lp（a） 临床意义
1、Lp(a)是冠心病的一个独立危险因素。不受饮食、运动、吸烟、酗酒及年龄等因素所影响，主要由遗传因素决定。
2、血浆Lp(a)的危险性临界水平一般在0.2-0.3g/L，如超过＞0.30 g/L则AS的危险性上升2倍，如同时伴有LDL-C上升，CHD的相对危险性上升5倍。且LP（a）水平越高，发生CHD则越早。 3、Lp(a)具有多基因遗传特性，有CHD家族史者，Lp（a）阳性率明显高于无家族史者。 4、高Lp（a）与颈动脉粥样硬化和脑动脉梗塞也有明显关系。
三、HDL的抗AS功能 胆固醇的逆向转运 阻止LDL的氧化 抑制内皮细胞功能 减少血小板聚集
提高纤维蛋白原溶解作用 减少炎症
第四节 血脂、脂蛋白及载脂蛋白测定 概况：
目前临床上开展的血脂测定项目包括TC、TG、HDL及其亚类胆固醇、LDL-C、Lp（a）以及部分载脂蛋
白如ApoAI、ApoB等。
TC、TG、HDL-C、LDL-C测定是血脂测定的四个基本指标。
血浆4℃冰箱中过夜观察其分层现象及清澈度可初步估计各种脂蛋白的变化状况。 血浆脂蛋白电泳结合TC、TG水平有助于高脂血症分型。 一、血清（浆）静置试验
将患者空腹12h后采集静脉血分离出血清置4℃冰箱中过夜，然后观察其分层现象及清澈度。 正常空腹血清应清澈透明。
IIa型高脂血症血清也清澈透明。
空腹血清混浊，表示TG升高，可放在4℃冰箱过夜后进一步观察，如果上层出现奶油样且下层清澈，
表明CM升高，VLDL正常，可能为I型高脂血症。如果上层出现奶油样且下层混浊，表明CM及VLDL均升高，可能是 Ⅲ 、V型。再做电泳若出现宽β带即为Ⅲ型高脂血症
空腹血清混浊，4℃冰箱中过夜后仍为均匀混浊，表明VLDL升高，此时应进一步测定TC， TC升高者
可能是III或IIb型，而TC正常者则可能为Ⅳ型。 二、血清（浆）总胆固醇测定
血清中TC包括CE和FC， 其中CE占70％，FC占30％。血清中胆固醇在LDL中最多，其次是HDL 化学法 酶法
（1）化学测定法
化学测定法通常需抽提纯化。一般包括：抽提、皂化、洋地黄皂苷沉淀纯化、显色比色四个步骤。 这些显色反应须用强酸试剂，干扰因素多，准确测定有赖于从标本中抽提、皂化、纯化过程，因而操作较繁，不适于分析大批量标本，且不适于自动分析。现将此法作为标准参考方法予以利用。 (2)酶测定法
常规测定中现已广泛应用酶法，酶法具有特异性好，快速准确，标本用量少，便于自动生化分析仪操作。既可以手工操作，也适合自动分析。
胆固醇的酶测定法始于70年代。由于操作简便，试剂无腐蚀性，特别适用于自动生化分析，目前已成为测定胆固醇的主要方法。 酶测定法(常规方法） CHE-COD-PAP法 原理：
CE＋H2O FC＋FFA
FC＋O2 △4-胆甾烯酮＋H2O2 H2O2＋4-AAP＋苯酚 醌亚胺＋H2O
试剂：胆固醇酶法测定的试剂中，除了上述三种酶、酚和4-氨基安替比林外，还有维持pH恒定的缓冲液、胆酸钠、表面活性剂以及稳定剂等。胆酸钠是为了提高胆固醇酯酶的活性，表面活性剂的作用是促进胆固醇从脂蛋白中释放出来 方法学评价：
优点：特异性好，精密度和灵敏度都能很好地满足临床实验室的要求，操作简便，试剂无腐蚀性，手
工和自动分析皆可，终点法与速率法皆可。 缺点：
①某些胆固醇酯酶对胆固醇酯的水解不完全，不能用纯胆固醇结晶以有机 溶剂配制的溶液作为TC分析的校准液，而应以准确定值的血清作为标准。 ②表面活性剂，如吐温-40可以干扰胆固醇酯酶的作用，而聚乙烯醇6000
可使结果提高1％～2％；
③本法具有氧化酶反应途径的共同缺陷，易受到一些还原性物质如尿酸、胆红素、维生素C和谷胱甘肽等的干扰。
参考范围：
成人：2.85～5.69mmol/L（110～220mg/dl） 【临床意义】
TC除了作为高胆固醇血症的诊断指标之外，不能作为其它任何疾病的诊断指标，对于动脉粥样硬化和冠心病而言，TC是一个明确的危险因子，与冠心病的发病率呈正相关，降低和控制TC可降低冠心病发病率并停止粥样斑块进展。
TC增高多见于肾病综合征、糖尿病、甲减、胆道梗阻、急性失血后及家族性高胆固醇血症； TC降低可见于甲亢、严重肝功能衰竭、溶血性贫血、感染和营养不良等。 2、甘油三酯测定
血清TG测定方法一般分为: 化学法 酶法
血清中TG的化学组成并不单一，准确求其分子量较为困难。因标准不同，测定结果存在差异。 （一）化学测定法 基本操作：
1、抽提：关键是选用合适的抽提剂，既要使甘油三酯提取完全，又要消除磷 脂、游离甘油和葡萄糖等干扰物质的影响。
2、皂化：甘油三酯水解生成甘油，这一步大都采用KOH作皂化剂 3、氧化：过碘酸在酸性溶液中将甘油氧化成甲醛和甲酸 4、显色：甲醛的定量主要有两种方法：
①甲醛与变色酸在硫酸溶液中加热生成紫色化合物
②甲醛与乙酰丙酮在NH4+存在下生成黄色的二乙酰二氢二甲基吡啶 Van Handel法（参考方法）
氯仿抽提TG、硅酸吸附掉磷脂、KOH皂化、过碘酸氧化、变色酸显紫红色 (二)酶测定法
磷酸甘油氧化酶法（GPO-PAP法） 原理：
TG + 3H2O LPL 甘油（Glycerol） + 脂肪酸（3RCOOH） Glycerol + ATP GK+Mg2+ G-3-P + ADP G-3-P + O2 GPO 磷酸二羟丙酮 + H2O2
2 H2O2 + 4-AAP +4-氯酚 POD 红色醌亚胺（Chromogen） + 4H2O 特点：
特异性和 准确性好但是血清中游离甘油明显升高 时要考虑其影响 去除FG干扰可用下列方法：
1、外空白法：同时用不含LPL的酶试剂测定FG作空白。
2、内空白法：又称两步法或双试剂法—将LPL和4-AAP组成试剂2，其余部分为试剂1。此法目前为中华医学会检验分会推荐方法。 [参考值]
血清甘油三酯一般随年龄增加而升高，体重超过标准者往往偏高。 成人：0.45～1.69mmol/L（40～150mg/dl）。 【临床意义】
原发性高TG血症多有遗传因素，包括家族性高TG血症与家族性高脂（蛋白）血症等。
继发性高TG血症见于糖尿病、糖原累积病、甲状腺机能减退、肾病综合征、妊娠、口服避孕药、酗酒、高脂饮食等。
甘油三酯降低比较少见，可见于甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退和肝功能严重损伤。 二、血浆脂蛋白测定
1、 超速离心法(ultracentrifugation method)
基于各种脂蛋白的密度不同，在适当密度介质和超速离心力场中的行为(漂浮或沉降) 也就不同，借此进行分离和分析。 对仪器和人员要求高；费时；
不适于常规应用，可作为参考方法和研究用。
2、电泳分离法(electrophoresis Method）
电泳法有效，但较难实施标准化。适于定性或半定量测定。在高脂蛋白血症分型时，一般根据血清外观和
血脂(TG、TC)可确定，只有少数情况方需要进行电泳分析。故电泳法不是常规项目。
健康人空腹12h后，血浆中无CM存在。
3、血浆脂蛋白胆固醇测定
脂蛋白是一种既有蛋白质又有胆固醇，还有磷脂的复合体，如何定量，尚无一种较为理想的方法。因为脂蛋白中胆固醇含量较为稳定，因此目前以测定脂蛋白中胆固醇总量的方法作为脂蛋白的定量依据。
(1) 沉淀法(precipitate method)
·某些物质可选择性沉淀某种(些)脂蛋白，使这些脂蛋白得以分离。分离后，分别测定其中胆固醇含量来反映该种脂蛋白水平。
·沉淀剂多为“多聚阴离子+二价金属离子”。
评价：此类方法简便、快速，较准确，但须控制好实验条件和试剂质量，临床常用。
(2)自动化分析：
血浆HDL-C测定
【方法】
①化学沉淀法 ②均相测定法 ③免疫抗体法：
1.化学法：
多用大分子聚阴离子或两价阳离子沉淀血中含有ApoB的脂蛋白，包括LDL 、VLDL等 （因为HDL中不含有ApoB）因此，上清液中的HDL可按胆固醇酶法进行测定。
①肝素－锰（Hp-Mn2+ ）,此法有时不能将VLDL沉淀完全，且不适合于酶法测上清液中的HDL-C，现已较少采用。
②硫酸葡萄糖－镁（DS-Mg2+）为20世纪80年代初推荐的方法，可取得准确结果，但试剂昂贵。
③聚乙二醇6000（PEG 6000）沉淀法易于沉淀富含TG的脂蛋白(主要为VLDL)，但此法准确度与精密度较差，不宜推荐。
④磷钨酸－镁（PTA-Mg2+）
试剂价廉易得，使用方便，能得到较好的结果，已被中华医学会检验分会推荐作为常规测定方法，但该法因有一个离心分离的操作而不适合作自动分析。
2.直接法（均相测定法，匀相测定法）
首先用反应抑制剂（多聚阴离子，表面活性剂）与VLDL、LDL发生凝聚形成遮蔽圈，但不发生沉淀，抑制这类脂蛋白中的胆固醇与酶试剂起反应。
然后用反应促进剂，使酶试剂直接与HDL-C起反应，测定出HDL-C的含量。
【参考范围】
1.16 mmol/L～1.55 mmol/L
【临床意义】
流行病学与临床研究证明，HDL-C与冠心病发病呈负相关，HDL-C低于0.9 mmol/L 是冠心病危险因素。HDL-C大于1.55mmol/L被认为是冠心病的“负”危险因素。 HDL-C下降还多见于脑血管病、糖尿病、肝炎、肝硬化病人。高TG血症往往伴以低HDL-C，肥胖者的HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降，适量饮酒、长期体力劳动和运动会使HDL-C升高。
低密度脂蛋白测定
1．Friedewald公式法
2．聚乙烯硫酸盐沉淀法
3．直接测定法:
目前各类方法测定的LDL-C值都包括IDL和LP(a)的chol在内
Friedewald公式法
LDL-C=TC―HDL-C―TG/5(mg/dl)
LDL-C=TC―HDL-C―TG/2.2(mmol/L).
注意：
公式中三项脂类的结果是三个变量，
任何一项测定若不准确都会影响LDL-C结果。
TG>4.6mmol/L时不能应用此公式计算，否则结果偏差太大。
聚乙烯硫酸盐沉淀法
本法并非对LDL-C作直接测定，而是用聚乙烯硫酸（PVS）选择性沉淀血清中LDL，再以血清TC减去上
清液（含HDL与VLDL）胆固醇即得LDL-C值。
直接法
又叫表面活性剂清除法surfactant LDL assay SUR
试剂1--能改变LDL以外的脂蛋白（HDL VLDL）的结构，并释放出胆固醇分子，与胆固醇酶试剂作用，产生的H2O2在缺乏偶联剂时被消耗而不显色。
再加入试剂2—使LDL颗粒解离释放胆固醇，参与Trinder反应而显色。色泽深浅与胆固醇含量呈正比。
【临床意义】
LDL-C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素。由于TC水平同时也受HDL-C水平的影响，所以最好以LDL-C代替TC作为冠心病危险因素指标。美国国家胆固醇教育计划成人治疗专业组规定以LDL-C水平作高脂蛋白血症的治疗决策及其需要达到的治疗目标。
Lp(a)测定法:
①免疫法：免疫透射比浊法使用最为广泛，
②Lp(a)-C测定法：
测定方法有:
超速离心法、麦胚血凝素法和琼脂糖凝胶电泳法，后两种方法在临床应用较广。
人群中血浆Lp(a)水平呈偏态分布，个体差异很大，其健康人群血浆含量可达0～1000mg/L范围。经过人群调查和临床应用研究。
参考范围：300mg/L以下。
三、载脂蛋白（Apo）的测定
Apo测定的临床意义：
(1) 作为Ａs和心脑血管病的有价值的危险预估指标。目前主要检测项目是ApoAⅠ、ApoB100和Apo（a）。
(2) 载脂蛋白异常症的发现和诊断，如：
ApoAⅠ缺乏症（Ｔangier症）
ApoCⅡ缺乏症
不少报道认为，Apo测定的价值比HDL－C、LDL－Ｃ等脂类测定更大。
虽然, 有关Apo AI和 Apo B100测定方法已国际标准化, 但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时, 测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。
Apo测定的主要方法还是免疫学方法。目前比较适合于临床实验室的是免疫浊度法，包括免疫散射比浊法（INA）和免疫透射比浊法（ITA）。
【临床意义】
ApoAI是HDL的主要结构蛋白， ApoB是LDL的主要结构蛋白，因此，ApoAI和ApoB可直接反映HDL和LDL的含量。
在某些病理情况下，ApoAI与HDL和ApoB与LDL并非成正相关，因此，同时测定载脂蛋白及脂蛋白HDL和LDL对病理发生状态的分析很有帮助。冠心病、肾病综合征和糖尿病等都有ApoAI下降和ApoB升高。临床上常将ApoAI和ApoB比值作为冠心病的危险指标。
通过本章学习，你应该能够回答下列问题：
1、试述血浆脂蛋白的基本结构特征和主要功能。
2、试述载脂蛋白的种类、结构特点及其生理功能。
3、试述LDL受体结构功能与LDL受体途径。
4、试述VLDL受体、清道夫受体结构与功能。
5、试述高脂蛋白血症的分型及其特点。
6、简述血浆LDL与动脉粥样硬化的关系。
7、引起动脉粥样硬化的脂蛋白有哪些？简述其致动脉粥样硬化的机制。
8、简述血脂及脂蛋白的测定方法及原理。