黟县人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表
一、基本资料
科室 床号 病人姓名 性别 年龄 岁 住院号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日
入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 抗返流导尿管□ 其他
集尿袋类型：普通集尿袋□ 精密集尿袋□ 主管医生
导尿管更换频率：1次/□周 集尿袋更换频率：1次/□天
尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法：
二、留置尿管原因
1、危重、休克需监测尿量□ 2、昏迷□ 3、存在尿失禁□ 4、存在骶尾部褥疮□
5、会阴部有损伤□ 6、下腹、盆腔器官手术□ 7、截瘫□ 8、其他：□
三、监测资料
是否发生尿管堵塞：1否 □ 2是□ 处理方法： 膀胱冲洗：否□ 是□ 冲洗频次： 次/日 膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类、剂量、天数
四、医院感染资料（主管医生填写, 院感科核查）
医院感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日
感染依据：1、泌尿系感染症状 2、体征
3、尿常规4、尿培养 5、尿液颜色异常浑浊 □ 脓性□ 6、其他 □ 易感因素：1、糖尿病□ 2、昏迷 □ 3、躁动□ 4、免疫抑制剂□ 5、WBC 计数
6、手术□ 7、肿瘤□ 7. 膀胱镜检查□ 8、其他（请注明）：
1
距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间 结果： 病原学检查： 是□ 否□ 送检日期 年 月 日
标本名称： 病 原 体： 药敏结果：
五、导尿管拔管指征评估
1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□
2、导尿管拔管指征评估表。
说明：1、本表由主管医生与责任护士填写
2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。
3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是 否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。
4、此登记表病人出院后上交院感科。
填表人：
填报日期： 年 月 日
2
黟县人民医院导尿管相关尿路感染目标性监测登记表
一、基本资料
科室 床号 病人姓名 性别 年龄 岁 住院号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日
入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 抗返流导尿管□ 其他
集尿袋类型：普通集尿袋□ 精密集尿袋□ 主管医生
导尿管更换频率：1次/□周 集尿袋更换频率：1次/□天
尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法：
二、留置尿管原因
1、危重、休克需监测尿量□ 2、昏迷□ 3、存在尿失禁□ 4、存在骶尾部褥疮□
5、会阴部有损伤□ 6、下腹、盆腔器官手术□ 7、截瘫□ 8、其他：□
三、监测资料
是否发生尿管堵塞：1否 □ 2是□ 处理方法： 膀胱冲洗：否□ 是□ 冲洗频次： 次/日 膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类、剂量、天数
四、医院感染资料（主管医生填写, 院感科核查）
医院感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日
感染依据：1、泌尿系感染症状 2、体征
3、尿常规4、尿培养 5、尿液颜色异常浑浊 □ 脓性□ 6、其他 □ 易感因素：1、糖尿病□ 2、昏迷 □ 3、躁动□ 4、免疫抑制剂□ 5、WBC 计数
6、手术□ 7、肿瘤□ 7. 膀胱镜检查□ 8、其他（请注明）：
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距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间 结果： 病原学检查： 是□ 否□ 送检日期 年 月 日
标本名称： 病 原 体： 药敏结果：
五、导尿管拔管指征评估
1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□
2、导尿管拔管指征评估表。
说明：1、本表由主管医生与责任护士填写
2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。
3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是 否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。
4、此登记表病人出院后上交院感科。
填表人：
填报日期： 年 月 日
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