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・临床研究・
前臂骨问后动脉逆行岛状皮瓣应用发生血管危象原因分析
陆向阳
赵立宗
苏博义
王建中任喜明任洋洲籍贻华
【摘要】
方法
目的探讨前臂骨问后动脉逆行岛状皮瓣在临床应用中发生血管危象导致皮瓣坏死的原因。
回顾２００２年３月至２０１４年４月，临床应用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复外伤所致手背皮肤缺损
伴深部组织外露共８６例，其中１１例出现不同程度的坏死，２例急诊手术，９例二期手术；致伤因素：机械损伤５例，重物压砸伤４例，车轮碾轧伤２例。皮瓣循环危象最终导致皮瓣完全坏死５例，部分远端坏死６例，分析发生皮瓣血管危象引起皮瓣坏死的原因。
结果８６例中７５例完全成活，１１例不同程度坏死，其中５例完全
坏死。皮瓣血管危象导致皮瓣完全坏死原因：骨间后动脉穿支变异处理不当２例，骨间后动脉缺如未及时变更手术方案１例，皮瓣转移的皮下隧道过窄卡压血管蒂１例，蒂部浅静脉干逆向灌流１例，皮瓣危象出现后处理方法欠妥从而发生皮瓣坏死。５例完全坏死皮瓣的血管危象表现为：动脉危象２例，静脉危象３例。经清创换药植皮治愈ｌ例，改用其他皮瓣修复４例。皮瓣远端部分坏死６例，其中因骨间后动脉穿支变异处理不当２例，皮下隧道过窄卡压血管蒂１例，腕背侧皮肤折叠卡压血管蒂部１例，蒂部浅静脉干逆向灌流１例，术中皮瓣血管蒂副损伤１例。皮瓣血管危象表现为：动脉危象２例，静脉危象４例。经清创换药４例植皮治愈，应用ＶＳＤ二期植皮１例，腹部带蒂皮瓣修复１例。
结论骨间后动脉逆行岛状皮瓣的穿支血管解剖变异未引起
充分重视，对术中发现的骨间后动脉变异可能导致的不良后果估计不足，未及时变更手术方案妥善处理皮瓣血管蒂；皮瓣转移的皮下隧道过窄卡压皮瓣蒂部或皮瓣途经皮下隧道时蒂部发生扭曲未及时发现纠正；蒂部
浅静脉干逆向灌流引起皮瓣静脉血流淤滞；术后外固定导致腕关节过度背伸，腕背皮肤折叠卡压血管蒂致使
皮瓣静脉回流受障碍；术中损伤皮瓣血管蒂以及术后观察不到位，未能及时发现、处理血管危象，均为导致骨间后动脉逆行岛状皮瓣血管危象从而发生皮瓣坏死的原因。
血管危象
【关键词】骨间后动脉；
Ｔｈｅ
ｒｅａｓｏｎ
前臂；岛状皮瓣；移植；
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ＭｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｏｉｙｕａｎ，Ｔａｉｙｕａｎ０３０００６，Ｃｈｉｎａ
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ｃａｓｅｓ
２０１４ｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙ．Ｅｌｅｖｅｎｐａｔｉｅｎｔｓｈａｄｏｃｃｕｒｒｅｄｓｋｉｎｆｌａｐｎｅｃｒｏｓｉｓ，ｉｎｃｌｕｄｅ５ｎｅｃｒｏｓｉｓｃａｕｓｅｄｂｙｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｃｒｉｓｉｓ，ａｎｄ６ｅｓ，５
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ＯＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－２０３６．２０１６．０５．００７作者单位：０３０００６太原，太原显微手外科医院
万方数据
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ｉｎｔｅｒｏｓｓｅｏｕｓａｒｔｅｒｙ；ｎａｒｒｏｗｅｎｔｒａｐｍｅｎｔａｔｐｅｄｉｃｅｌｉｎｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｕｎｎｅｌａｎｄｄｉｓｔｏｒｔｉｏｎｏｆｅｎｔｒａｐｍｅｎｔａｔ
ｒｅｖｅｒｓｅ
ｐｅｄｉｃｅｌ；ｖｅｎｏｕｓｃｏｎｇｅｓｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙｔｈｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎｏｆｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｖｅｉｎ；ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｉｄｅ－－ｉｎｊｕｒｙｏｆｔｈｅｐｅｄｉ・－
ｃａｕｓｅ
ｃｅｌｏｆｔｈｅｆｌａｐ；ｅｘｃｅｓｓｉｖｅｌｙｆｏｌｄｉｎｇｖｅｓｓｅｌｐｅｄｉｃｅｌｅｎｔｒａｐｍｅｎｔｏｆｓｋｉｎａｔｔｈｅｂａｃｋｏｆｗｒｉｓｔａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｗｉｌｌｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｃｒｉｓｉｓｏｆ
ｒｅｖｅｒｓｅ
ｔｈｅ
ｉｓｌａｎｄｆｌａｐｏｆｆｏｒｅａｒｍｐｏｓｔｅｒｉｏｒｉｎｔｅｒｏｓｓｅｏｕｓａｒｔｅｒｙａｎｄｉｎｄｕｃｅｔｈｅｎｅｃｒｏｓｉｓｏｆｔｈｅｓｋｉｎｆｌａｐ．
ａＩｔｅｒｙ；Ｆｏｒｅａｒｍ；Ｉｓｌａｎｄｆｌａｐ；Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；Ｖａｓｃｕｌａｒｃｒｉｓｉｓ
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｉｎｔｅｒｏｓｓｅｏｕｓ
自１９８６年路来金等…在国内首先报道以骨间后动脉为蒂的前臂背侧逆行岛状皮瓣以来，以其皮瓣质地好、供皮面积大、不损伤主要血管、操作简单、容易成活的特点，应用于手部组织缺损的治疗［２－７］。近年来穿支皮瓣备受临床推崇［８。１２］，许多学者对骨间后动脉逆行岛状皮瓣进行研究和改良，取得良好的修复效果陋坫］。但在皮瓣临床应用中，由于各种原因导致皮瓣血管危象又称“血液循环危象（ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｃｒｉｓｉｓ）”，最终发生皮瓣修复失败并不少见［１７－２２］。我们自２００２年３月至２０１４年４月，临床应用骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手部组织缺损８６例，其中１１例出现不同程度的坏死，皮瓣血管危象最终导致皮瓣完全坏死５例，部分远端坏死６例，进行回顾性分析发生皮瓣血管危象引起皮瓣坏死的原因，探讨预防措施，报道如下。
资料与方法
一、临床资料
本组共８６例．其中１１例发生不同程度坏死，男９例，女２例，年龄２１～５４岁，平均３６岁。致伤原因：车祸伤２例，机械事故５例，重物压砸伤４例。皮肤缺损部位：手背桡侧５例，尺侧４例，全手背３例；面积：
５．０Ｃｆｆｌ×７．０ｃｍ～１１．０ｃｍ×１０．０
ｃｍ。均伴有不同程
度伸肌腱、神经、骨骼等深部组织外露。
二、手术方法
术前应用多普勒血流探测仪标记骨间后动脉皮肤穿支．肱骨外上髁至尺骨头桡侧缘连线的下２／３部，皮瓣设计以此为轴线，旋转点为尺骨茎突上方２．５ｃｍ。手术在臂丛阻滞麻醉下进行，上臂气压止血带控制下手术。于尺骨头上方沿设计轴线纵行切开皮肤，保留皮下组织蒂宽度在１．０ａｍ，沿尺侧腕伸肌腱鞘及小指固有伸肌腱腱鞘问分离显露远段骨间背动脉；切开皮瓣近端尺侧缘，携带深筋膜向桡侧游离显露近段骨间后动脉及骨间后神经，沿此间隙向远端延伸分离至远段骨间后动脉，尽可能保护沿途血管皮穿支；切开皮瓣蒂部远端桡侧缘，皮瓣蒂部保留宽１．０—１．５
ｃｍ
皮桥，在小指固有伸肌腱间隙由远及近分离显露骨间后动脉，注意保护皮穿支，近端与尺侧切１：３会师，将皮瓣
万方数据
向远侧翻转，分别自尺、桡两侧显露骨间后动脉最近侧皮穿支，保护骨间后神经，保持皮穿支与主干解剖的连续性．切断结扎骨间后动脉主干，沿骨间背动脉向远侧分离直至旋转点。建立皮下隧道：自远端受区向旋转点方向钝性分离，宽度达２．０～２．５ｃｍ，开放止血带，观察皮瓣血运，供区及受区充分止血，由皮下隧道转移至受区覆盖。供区植皮。术后常规处理。定期进行随访。
结
果
８６例皮瓣中７５例完全成活，１１例不同程度坏死．其中完全坏死５例。５例完全坏死的血管危象表现为：动脉危象２例，静脉危象３例。皮瓣血管危象导致皮瓣完全坏死原因：骨间后动脉穿支变异处理不当２例．骨间背动脉缺如未及时变更手术方案１例，皮瓣转移的皮下隧道过窄卡压血管蒂１例，蒂部浅静脉干逆向灌流１例．皮瓣危象出现后处理方法欠妥进而发生皮瓣坏死。经清创换药植皮治愈１例，改用其他皮瓣修复４例。皮瓣远端部分坏死６例：其中动脉危象２例，静脉危象４例；术中皮瓣血管蒂损伤１例，因骨间后动脉穿支变异处理不当２例，皮下隧道过窄卡压血管蒂１例，腕背侧皮肤折叠卡压血管蒂部１例，蒂部浅静脉干逆向灌流１例；经清创换药植皮治愈４例，应用ＶＳＤ二期植皮１例，腹部带蒂皮瓣修复１例。
典型病例
患者男，３８岁．因右手齿轮绞伤入院，入院诊断：右拇指末节缺损、近节皮肤缺损；右手掌不完全离断，右手背皮肤缺损。急诊行右手掌不完全离断再植及右拇指、右手背皮肤缺损ＶＳＤ安置术。术后手掌再植成活，手背皮肤缺损伴伸指肌腱及第二掌骨外露（图１、２），面积为１１．５ｃｍ×９．０
ｅｍ，拇指近节皮
肤缺损面积３．５
ｃｍ×５．５
ｃｍ。设计骨间后动脉逆行岛状皮瓣
修复手背缺损：桡动脉穿支筋膜逆行岛状皮瓣修复拇指近节缺损（图３、４）。于尺骨头上方沿设计轴线纵行切开皮肤，保留皮下组织蒂宽度在１．０ｃｍ，沿尺侧腕伸肌腱鞘及小指固有伸肌腱腱鞘间分离显露远段骨间后动脉；切开皮瓣近端尺侧缘，携带深筋膜向桡侧游离显露近段骨间后动脉及骨间后神经。沿此间隙向远端延伸分离至远段骨间后动脉．尽可能保护沿途血管皮穿支；切开皮瓣蒂部远端桡侧缘，皮瓣蒂部保留宽１．０
生堡显邀处型盘查！Ｑ！ｉ生！！旦筮！！鲞箜ｉ期￡丛！』丛ｉ！翌！！疆，Ｑ！！！！笪，！Ｑ！ｉ，ｙ尘：！！：丛！：！
一１．５
ｃｍ皮桥，在小指固有伸肌腱间隙由远及近分离显露骨支筋膜逆行岛状皮瓣常规切取，转位覆盖拇指近节缺损，供区植皮（图５、６）。术后常规处理。术后３ｄ，骨间后动脉皮瓣发生静脉循环危象，对症处理无效，将皮瓣蒂部开放，最终皮瓣远端部分坏死（图７），术后２周，行腹部皮瓣修复，创面愈合（图８）。皮瓣血管危象原因分析为：前臂双皮瓣转位，供区植皮加压包扎造成皮瓣蒂部皮下隧道张力过大、静脉回流障碍是发生静脉危象的主要原因，处理不及时最终导致皮瓣部分坏死。
问后动脉，注意保护皮穿支，近端与尺侧切１３会师，将皮瓣向
远侧翻转，分别自尺、桡两侧显露骨间后动脉最近侧皮穿支，保护骨间后神经，保持皮穿支与主干解剖连续性．切断结扎
骨间后动脉主干，沿骨间后动脉向远侧分离直至旋转点。建立皮下隧道：自远端受区向旋转点方向钝性分离．宽度达２．０
。２．５
ｃｍ，开放止血带，观察皮瓣血运良好，供区及受区充分
止血，由皮下隧道转移至受区完成覆盖，供区植皮。桡动脉穿
图１患者术前右手背皮肤缺损图２右拇指近节皮肤缺损图３设计骨间后动脉逆行皮瓣修复手背
图６皮瓣转位修复
图４皮瓣切取完成
图８
桡动脉穿支筋膜逆行岛状皮瓣修复拇指近节缺损创面用腹部皮瓣修复愈合
图５骨间后动脉蒂部图７皮瓣远端坏死
讨论
术，文献将骨间后动脉皮支分为６型：近侧型、均匀型、远侧型、弥散缺如型、皮支代偿型、混合型。除均匀型之外，其他型均为血管变异，变异率为１５％。其中的弥散缺如型：骨间背动脉在尺侧腕伸肌、小指固有伸肌之间走行过程中术野范围内未见明确皮支或肌皮穿支，此型变异多放弃手术。近侧型与混合型，近侧型：骨问后动脉经旋前圆肌穿出后在桡侧腕长、短伸肌及指总伸肌深面走行，在起始部发出粗大的皮支经桡侧腕短伸肌与指总伸肌间隙或指总伸肌与小指固有伸肌间隙进入皮瓣的近侧：混合型：骨间后动脉在起始部发出相对较为粗大的皮支经桡侧腕短伸肌、指总伸肌间隙穿出与骨间后神经相骑跨。研究中发现这两种类型处理不当最易导致皮瓣坏死。
本组１１例中，骨间后动脉５例出现变异，变异表现为：①骨间后动脉皮支位于近端，以较为粗大的皮支经桡侧腕伸肌与指总伸肌之间穿出．骨间后动脉主干与骨间后神经相骑跨，远端无明显穿支进入皮瓣蒂内２例，属于近侧型与混合型，为避免骨问后神经损伤将近端结扎，保留较宽筋膜组织向远侧游离，形成筋膜组织瓣１例部分坏死，１例完全坏死。②皮瓣设计轴线上无骨间后动脉直接皮穿支．穿支来源于伸肌肌皮动脉与骨间后动脉无解剖关联２例。属于弥散
一、骨间后动脉逆行岛状皮瓣的供血特点骨间后动脉上段深在，位于浅、深层肌肉之间，平
均长６．３ｃｍ，下段表浅，位于小指伸肌腱与尺侧腕伸
肌腱之间平均长７．４ｃｍ．此段为显露部。全程发出５～１３条皮支，上段平均发出５条皮支，下段平均发出３．８条皮支（２—５条），骨间背动脉供血范围上达肘平面，下可至腕横纹。骨间后静脉有２条远端外径为０．５ｍｍ，借吻合支与骨间前静脉交通㈨。骨间后动脉逆行岛状皮瓣是以骨间后动脉下段为蒂的逆行岛状皮瓣，依靠远端动脉的交通支供血，其动脉供血与静脉回流均是逆生理方向而流动，两条伴行静脉的静脉瓣少而且发育差，静脉血通过两条伴行静脉之间数量众多、形式多样无静脉瓣的交通支形成“迷宫式”回流．以及皮瓣转位后骨间后静脉充盈扩张使得发育不良的静脉瓣失活而完成静脉回流。因而保障骨间后静脉系统的完整性是皮瓣回流的关键。蒂部的卡压、扭曲等外因是造成回流障碍的又一关键因素。
二、皮瓣血管危象原因分析
１．骨间后动脉主干血管及皮穿支变异处理方法欠妥：许亚军等㈨报道１２例因未发现皮支而放弃手万方数据
主堡显邀处型苤查！Ｑ！！生！Ｑ旦筮！！鲞筮！塑堡！ｉ！』丛ｉ！塑！！！ｇ：Ｑ！！！！盟：！Ｑ！ｉ：！！！：！！：№：！
缺如型，以筋膜组织瓣转位１例部分坏死．１例全部坏死。③骨间后动脉缺如１例。由于对皮瓣穿支变异认识不足，皮瓣血管蒂中未携带有穿支血管．导致皮瓣完全坏死。血管变异发生率虽然不高。但应引起充分重视，如术前未能充分预估，术中发现血管变异补救措施不当会导致皮瓣修复失败。
２．蒂部皮下隧道过窄导致皮瓣蒂部卡压：本组中皮瓣均经皮下隧道转位至受区，因隧道过窄引起蒂部扭曲卡压，导致皮瓣全部坏死１例，部分坏死１例。在二期补救手术中探查原因为：蒂部皮下隧道过窄仅为
１．５
ｃｍ．导致皮瓣完全坏死１例；皮下隧道内存在有
软组织索带．皮瓣血管蒂扭曲，术后局部水肿软组织索带卡压血管蒂导致皮瓣部分坏死１例。术后石膏托固定腕关节背伸角度过大，导致腕关节背侧皮肤折叠引起静脉回流障碍１例，发现皮瓣危象后及时改变固定位置，开放皮下隧道，最终皮瓣远端部分坏死。
３．浅静脉逆行灌流的影响：浅静脉干在逆行皮瓣中的作用在以往的文献中颇有争议，各家观点不一。徐永清等［２５］认为在逆行岛状皮瓣中蒂部浅静脉干既可增加动脉血供又可促进静脉回流．有利于皮瓣成活，并在２８例带浅静脉干的逆行岛状皮瓣中证实。张世民等［拍］认为远端通畅的浅静脉干能将肢体远端的静脉血逆灌流人皮瓣，对皮瓣的成活有不良影响。如远端浅静脉干已损伤闭塞其不良影响则不复存在。本组皮瓣蒂部携带浅静脉者５例未行浅静脉干处理。２例发生因静脉危象导致皮瓣不同程度坏死．１例全部坏死，１例部分坏死。分析其原因为：浅静脉远端高压静脉血逆灌流与皮瓣蒂部卡压，导致静脉回流障碍，同时合并骨间后动脉伴行静脉损伤。
４．手术中损伤皮穿支血管：因术中操作不当。误伤骨间后动脉皮穿支，导致皮瓣部分坏死１例。
三、预防血管危象措施
１．严格遵循皮瓣修复原则．合理设计皮瓣：严格按照皮瓣修复原则选择皮瓣，依据顾玉东提出的“宁简勿繁、宁近勿远、能带蒂不游离、次要组织修复重要组织”进行设计，供区皮瓣的面积应足够大，以保障充分覆盖．
避免皮瓣张力状态下缝合，防止术后创伤｜生水肿造成皮
瓣血供障碍。皮瓣设计时以受区清创后创面布样为模板，在其周缘适当加宽０．５ｃｍ标记皮瓣形态。皮瓣的蒂部标记出宽１．０。１．５ｃｍ皮桥，以增加转位后皮瓣蒂部隧道区覆盖皮肤宽度，以减少对血管蒂卡压。
２．充分重视骨间后动脉及穿支的变异：术前应用多普勒血流探测仪标记骨间后动脉皮肤穿支，明确穿支的部位，尽可能标记出皮瓣所有能测听到的皮支。分析皮支的来源对术中可能出现的血管变异充分评
万方数据
估并做相应改变术式的准备。首先显露皮瓣的旋转点，明确骨间后动脉的走行，其次，显露术前标记穿支血管，在皮瓣轴线尺侧、桡侧两端会师，了解穿支血管与骨间后动脉的解剖关系，是否存在解剖变异并采取相应措施：①近侧型，追踪穿支与源动脉明确解剖关系，如近端穿支与骨间后神经骑跨或相互缠绕，远侧无粗大穿支时可选择在旋转点区域向桡侧游离以明确是否存在远端型变异，在指总伸肌与小指固有伸肌腱之间以及指总伸肌与桡侧腕短伸肌之间寻找变异骨间背动脉皮穿支，并沿远端桡侧向近端追踪．如存在穿支则调整皮瓣，以桡侧为蒂转位修复。如远端亦无骨间后动脉或无穿支者则需变更手术方案。②弥散缺如型，骨间后动脉在尺侧腕伸肌、小指固有伸肌之间走行过程中术野范围内未见明确皮支或肌皮穿支，此型变异放弃或变更手术方案改行其他皮瓣修复。③骨间后动脉缺如者．放弃手术应用其他皮瓣修复。虽然应用前臂背侧筋膜组织蒂皮瓣修复有可能成功，但出现部分及完全坏死几率较高。另外尚有将骨间后动脉穿支血管蒂与受区血管进行显微吻合获得成功的报道。我们认为，在临床应用中如发现骨间后动脉穿支变异时应慎重选择。
３．注重术中无创操作预防血管损伤：骨间后动脉穿支细小，手术应严格无创操作，特别在处理穿支血管时应更加谨慎：骨间背静脉的静脉瓣少且发育差，是皮瓣逆行转位后静脉回流的保障，术中操作轻柔，尽可能避免损伤骨间后动脉、静脉。保护骨间背神经防止损伤，近端有穿支与骨间后神经相骑跨、缠绕时，需明确显露其远侧有皮穿支存在后，结扎该穿支将源动脉与骨间后神经仔细分离．保留其他远端穿支与主干连续性向远侧游离。皮瓣的上段穿支与骨间后动脉主要为肌皮动脉．故携带困难，在深筋膜下切取皮瓣时。保护远段骨间后动脉穿支血管与主干的连续性是保证手术成功的关键；以顺、逆结合的方法切取皮瓣较为安全。
４．合理应用浅静脉干的回流作用：皮瓣的蒂部由于携带筋膜组织较多，有时前臂背侧浅静脉被携带于皮瓣蒂内，应注意是否存在浅静脉逆行灌流影响皮瓣血供的问题。我们认为，远端浅静脉干损伤或浅静脉干血管无明显充盈时可不做处理：浅静脉干过度充盈或怒张甚至发生皮瓣高张力状态时，将浅静脉干在皮瓣蒂部远端筋膜下做有限分离显露，不切断浅静脉将其结扎，以降低浅静脉的逆灌流作用，同时保留浅静脉与深静脉之间的吻合支，利于皮瓣静脉血回流。
５．妥善建立皮下隧道防止皮瓣蒂部卡压：皮瓣转位蒂部途经的皮下隧道的宽度至关重要．蒂部隧道
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的宽度应达到２～３ｃｍ，术者以手指探查皮下隧道内
是否存在软组织索带，将其切断，防止软组织索带绞轧皮瓣蒂部，皮下隧道如不能达到前述宽度则行开放隧道进行转位。在皮瓣转移时隧道远端皮肤适当纵行切开，将皮桥置于该切口内，分别缝合于两侧皮缘以增宽蒂部隧道皮肤宽度。同时还应注意皮瓣修复术后石膏托固定的角度不可过度背伸，以防止背侧皮下隧道区域皮肤折叠卡压血管蒂。
６．术后仔细观察，对皮瓣危象早发现、早期处理：本组１１例不同程度的坏死原因分析中．动脉危象４例．静脉危象７例．静脉危象的发生率明显高于动脉危象。导致静脉危象的原因是：皮瓣蒂部浅静脉千的逆向灌流．皮瓣蒂部皮下隧道内的卡压或扭曲旋转，外固定背伸角度过大腕背侧皮肤折叠卡压。早期发现、积极采取浅静脉干结扎、开放皮下隧道、改变外固定位置是有效避免静脉危象导致皮瓣坏死的方法。早期发现静脉危象，处理的时机尤为关键。
为有效降低皮瓣循环危象的发生，术前充分评估前臂骨间动脉逆行岛状皮瓣穿支血管的解剖变异，拟定术中相应的处理预案；避免张力下缝合而影响血供，供区皮瓣设计面积应足够大；妥善建立皮瓣蒂部皮下隧道，预防卡压血管蒂，必要时开放式转移皮瓣；避免浅静脉逆向灌流引起皮瓣静脉回流障碍等导致皮瓣修复后引起血管危象的因素，可行浅静脉结扎，提高皮瓣移植成功率。
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（收稿日期：２０１６一０１—０７）
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・临床研究・
前臂骨问后动脉逆行岛状皮瓣应用发生血管危象原因分析
陆向阳
赵立宗
苏博义
王建中任喜明任洋洲籍贻华
【摘要】
方法
目的探讨前臂骨问后动脉逆行岛状皮瓣在临床应用中发生血管危象导致皮瓣坏死的原因。
回顾２００２年３月至２０１４年４月，临床应用前臂骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复外伤所致手背皮肤缺损
伴深部组织外露共８６例，其中１１例出现不同程度的坏死，２例急诊手术，９例二期手术；致伤因素：机械损伤５例，重物压砸伤４例，车轮碾轧伤２例。皮瓣循环危象最终导致皮瓣完全坏死５例，部分远端坏死６例，分析发生皮瓣血管危象引起皮瓣坏死的原因。
结果８６例中７５例完全成活，１１例不同程度坏死，其中５例完全
坏死。皮瓣血管危象导致皮瓣完全坏死原因：骨间后动脉穿支变异处理不当２例，骨间后动脉缺如未及时变更手术方案１例，皮瓣转移的皮下隧道过窄卡压血管蒂１例，蒂部浅静脉干逆向灌流１例，皮瓣危象出现后处理方法欠妥从而发生皮瓣坏死。５例完全坏死皮瓣的血管危象表现为：动脉危象２例，静脉危象３例。经清创换药植皮治愈ｌ例，改用其他皮瓣修复４例。皮瓣远端部分坏死６例，其中因骨间后动脉穿支变异处理不当２例，皮下隧道过窄卡压血管蒂１例，腕背侧皮肤折叠卡压血管蒂部１例，蒂部浅静脉干逆向灌流１例，术中皮瓣血管蒂副损伤１例。皮瓣血管危象表现为：动脉危象２例，静脉危象４例。经清创换药４例植皮治愈，应用ＶＳＤ二期植皮１例，腹部带蒂皮瓣修复１例。
结论骨间后动脉逆行岛状皮瓣的穿支血管解剖变异未引起
充分重视，对术中发现的骨间后动脉变异可能导致的不良后果估计不足，未及时变更手术方案妥善处理皮瓣血管蒂；皮瓣转移的皮下隧道过窄卡压皮瓣蒂部或皮瓣途经皮下隧道时蒂部发生扭曲未及时发现纠正；蒂部
浅静脉干逆向灌流引起皮瓣静脉血流淤滞；术后外固定导致腕关节过度背伸，腕背皮肤折叠卡压血管蒂致使
皮瓣静脉回流受障碍；术中损伤皮瓣血管蒂以及术后观察不到位，未能及时发现、处理血管危象，均为导致骨间后动脉逆行岛状皮瓣血管危象从而发生皮瓣坏死的原因。
血管危象
【关键词】骨间后动脉；
Ｔｈｅ
ｒｅａｓｏｎ
前臂；岛状皮瓣；移植；
ｏｆｓｋｉｎｆｌａｐｎｅｃｒｏｓｉｓｃａｕｓｅｄｂｙｖａｓｃｕｌａｒｃｒｉｓｉｓｏｆ
ｒｅｖｅｒｓｅ
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ｔｅｒｏｓｓｅｏｕｓ
ａｒｔｅｒｙ
ＬｕＸｉａｎｇｙａｎｇ，ＺｈａｏＬ如ｏｎｇ，ＳｕＢｏｙｉ，Ｗａｎｇｆｌａｎｚｈｏｎｇ，ＲｅｎＸｉｍｉｎ吕ＲｅｎＹａｎｇｚｈｏｕ，ＪｉＹｉｈｕ，Ｌ
ＭｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｏｉｙｕａｎ，Ｔａｉｙｕａｎ０３０００６，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｏｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅ
ｒｅａｓｏｎ
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ｆｏｒｅａｒｍｉｎｔｅｒｏｓｓｅｏｕｓｐｏｓｔｅｒｉｏｒａｒｔｅｒｙｆｏｒｄｅｅｐｔｉｓｓｕｅｓａｎｄｓｋｉｎｄｅｆｅｃｔｔｈｅｂａｃｋｏｆｈａｎｄｂｅｔｗｅｅｎＭａｒｃｈ，２００２ａｎｄＡｐｒｉｌ，
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２０１４ｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙ．Ｅｌｅｖｅｎｐａｔｉｅｎｔｓｈａｄｏｃｃｕｒｒｅｄｓｋｉｎｆｌａｐｎｅｃｒｏｓｉｓ，ｉｎｃｌｕｄｅ５ｎｅｃｒｏｓｉｓｃａｕｓｅｄｂｙｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｃｒｉｓｉｓ，ａｎｄ６ｅｓ，５
ｃａｕｓｅ
ｃａｓｅｓ
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ｈａｄｐａｒｔｉａｌｎｅｃｒｏｓｉｓａｔｔｈｅｄｉｓｔａｌｏｆｔｈｅｆｌａｐ．Ａｍｏｎｇｔｈｅｎｅｃｒｏｓｉｓ
ｃａｓｅｓ
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ｉｎｊｕｒｙ，４
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ｂｙｔｈｅｈｅａｖｙｃｒｕｓｈａｎｄ２
ｃａｓｅｓ
ｂｙｔｈｅｔｒａｆｆｉｃａｃｃｉｄｅｎｔ．Ｔｈｅ
ｃａｓｅｓ
ｏｆｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｃｒｉｓｉｓｗａｓａｎａｌｙｚｅｄ．Ｉｎ山ｅｓｅｒｉｅｓ．７５ｓｋｉｎｆｌａｐｓｓｕｒｖｉｖｅｄｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙａｎｄ１１
ｒｅａｓｏｎｓ
ｈａｄ
ｏｃｃｕｒｒｅｄｎｅｃｒｏｓｉｓ，ｉｎｃｌｕｄｅｄｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙｎｅｃｒｏｓｉｓｗｉｔｈ５ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅｐｌｅｔｅｌｙｎｅｃｒｏｓｉｓ，２
ｔｅｒｉｏｒｉｎｔｅｒｏｓｓｅｏｕｓ
ｖｅｎｏｕｓ
ｃａｓｅｓ
ｏｆｆｌａｐｃｒｉｓｉｓｗｅｒｅ
ａｓ
ｆｏｌｌｏｗｓ：ｆｏｒｔｈｅｃｏｎ—ｗｉｔｈａｂｓｅｎｃｅｏｆｐｏｓ—
ｃａｓｅ
ｗｉｔｈｖａｒｉａｔｉｏｎｏｆｐｅｒｆｏｒａｔｉｎｇｂｒａｎｃｈｏｆｐｏｓｔｅｒｉｏｒｉｎｔｅｒｏｓｓｅｏｕｓａｒｔｅｒｙ，１
ｃａｓｅ
ｃａｓｅ
ａｒｔｅｒｙ，１
ｗｉｔｈｖｅｓｓｅｌｐｅｄｉｃｅｌｅｎｔｒａｐｍｅｎｔｉｎｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｕｎｎｅｌ，ａｎｄ１
ｒｅａｓｏｎ
ｗｉｔｈｍｉｓｃｏｎｄｕｃｔ
ｃｏｎｇｅｓｔｉｏｎ
ａｓ
ｃａｕｓｅｄｂｙｔｈｅｒｅｖｅｒｓｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎｏｆｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｖｅｉｎ．Ｔｈｅ
ｃａｓｅｓ
ｏｆｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｃｒｉｓｉｓｏｆｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ
ｎｅｃｒｏｓｉｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｓ：２
ｗａｓ
ｗｉｔｈａｒｔｅｒｙｃｒｉｓｉｓａｎｄ３ｏｆｔｈｅｍｗｉｔｈｄｉｓｔｏｒｔｉｏｎｏｆｅｎｔｒａｐｍｅｎｔａｔｐｅｄｉｃｅｌａｎｄｖｅｉｎ
ｃａｓｅｓ
ｃｒｉｓｉｓ．Ｏｎｅ
ｃａｓｅ
ｃｕｒｅｄｔｈｒｏｕｇｈｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔ，ｃｈａｎｇｅｏｆｍｅｄｉｃａｌｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎａｎｄｓｋｉｎｇｒａｆｔｉｎｇ；ａｎｄ４
ｃａｓｅｓ
ｗｅｒｅ
ｃｕｒｅｄｗｉｔｈｏｔｈｅｒｆｌａｐｒｅｐａｉｒｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｆｏｒｔｈｅｐａｒｔｉａｌｎｅｃｒｏｓｉｓ，２ｉｎｔｅｒｏｓｓｅｏｕｓａｒｔｅｒｙ，１
ｃａｓｅ
ｗｉｔｈｖａｒｉａｔｉｏｎｏｆｐｅｒｆｏｒａｔｉｎｇｂｒａｎｃｈｏｆｐｏｓｔｅｒｉｏｒ
ｃａｓｅ
ｗｉｔｈｅｘｃｅｓｓｉｖｅｌｙｎａｒｒｏｗｅｎｔｒａｐｍｅｎｔａｔｐｅｄｉｃｅｌｉｎｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｕｎｎｅｌ，１
ｃａｓｅ
ｗｉｔｈｆｏｌｄｉｎｇ
１
ｃａｓｅ
ｖｅｓｓｅｌｐｅｄｉｃｅｌｅｎｔｒａｐｍｅｎｔｏｆｓｋｉｎａｔｔｈｅｂａｃｋｏｆｗｒｉｓｔ，１ｗｉｔｈｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｗｉｔｈｍｉｓｃｏｎｄｕｃｔｏｆｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｖｅｉｎｔｒｕｎｋａｎｄ
ａｓ
ｓｉｄｅ—ｉｎｊｕｒｙ．Ｔｈｅ
ｓｙｍｐｔｏｍｓ
ｏｆｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｃｒｉｓｉｓｏｆｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙｎｅｃｒｏｓｉｓｗｅｒｅ
ｆｏｌｌｏｗｓ：２
ｃａｓｅｓ
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ＯＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－２０３６．２０１６．０５．００７作者单位：０３０００６太原，太原显微手外科医院
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ｃａｕｓｅ
ｃｅｌｏｆｔｈｅｆｌａｐ；ｅｘｃｅｓｓｉｖｅｌｙｆｏｌｄｉｎｇｖｅｓｓｅｌｐｅｄｉｃｅｌｅｎｔｒａｐｍｅｎｔｏｆｓｋｉｎａｔｔｈｅｂａｃｋｏｆｗｒｉｓｔａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｗｉｌｌｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｃｒｉｓｉｓｏｆ
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ａＩｔｅｒｙ；Ｆｏｒｅａｒｍ；Ｉｓｌａｎｄｆｌａｐ；Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；Ｖａｓｃｕｌａｒｃｒｉｓｉｓ
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｉｎｔｅｒｏｓｓｅｏｕｓ
自１９８６年路来金等…在国内首先报道以骨间后动脉为蒂的前臂背侧逆行岛状皮瓣以来，以其皮瓣质地好、供皮面积大、不损伤主要血管、操作简单、容易成活的特点，应用于手部组织缺损的治疗［２－７］。近年来穿支皮瓣备受临床推崇［８。１２］，许多学者对骨间后动脉逆行岛状皮瓣进行研究和改良，取得良好的修复效果陋坫］。但在皮瓣临床应用中，由于各种原因导致皮瓣血管危象又称“血液循环危象（ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｃｒｉｓｉｓ）”，最终发生皮瓣修复失败并不少见［１７－２２］。我们自２００２年３月至２０１４年４月，临床应用骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复手部组织缺损８６例，其中１１例出现不同程度的坏死，皮瓣血管危象最终导致皮瓣完全坏死５例，部分远端坏死６例，进行回顾性分析发生皮瓣血管危象引起皮瓣坏死的原因，探讨预防措施，报道如下。
资料与方法
一、临床资料
本组共８６例．其中１１例发生不同程度坏死，男９例，女２例，年龄２１～５４岁，平均３６岁。致伤原因：车祸伤２例，机械事故５例，重物压砸伤４例。皮肤缺损部位：手背桡侧５例，尺侧４例，全手背３例；面积：
５．０Ｃｆｆｌ×７．０ｃｍ～１１．０ｃｍ×１０．０
ｃｍ。均伴有不同程
度伸肌腱、神经、骨骼等深部组织外露。
二、手术方法
术前应用多普勒血流探测仪标记骨间后动脉皮肤穿支．肱骨外上髁至尺骨头桡侧缘连线的下２／３部，皮瓣设计以此为轴线，旋转点为尺骨茎突上方２．５ｃｍ。手术在臂丛阻滞麻醉下进行，上臂气压止血带控制下手术。于尺骨头上方沿设计轴线纵行切开皮肤，保留皮下组织蒂宽度在１．０ａｍ，沿尺侧腕伸肌腱鞘及小指固有伸肌腱腱鞘问分离显露远段骨间背动脉；切开皮瓣近端尺侧缘，携带深筋膜向桡侧游离显露近段骨间后动脉及骨间后神经，沿此间隙向远端延伸分离至远段骨间后动脉，尽可能保护沿途血管皮穿支；切开皮瓣蒂部远端桡侧缘，皮瓣蒂部保留宽１．０—１．５
ｃｍ
皮桥，在小指固有伸肌腱间隙由远及近分离显露骨间后动脉，注意保护皮穿支，近端与尺侧切１：３会师，将皮瓣
万方数据
向远侧翻转，分别自尺、桡两侧显露骨间后动脉最近侧皮穿支，保护骨间后神经，保持皮穿支与主干解剖的连续性．切断结扎骨间后动脉主干，沿骨间背动脉向远侧分离直至旋转点。建立皮下隧道：自远端受区向旋转点方向钝性分离，宽度达２．０～２．５ｃｍ，开放止血带，观察皮瓣血运，供区及受区充分止血，由皮下隧道转移至受区覆盖。供区植皮。术后常规处理。定期进行随访。
结
果
８６例皮瓣中７５例完全成活，１１例不同程度坏死．其中完全坏死５例。５例完全坏死的血管危象表现为：动脉危象２例，静脉危象３例。皮瓣血管危象导致皮瓣完全坏死原因：骨间后动脉穿支变异处理不当２例．骨间背动脉缺如未及时变更手术方案１例，皮瓣转移的皮下隧道过窄卡压血管蒂１例，蒂部浅静脉干逆向灌流１例．皮瓣危象出现后处理方法欠妥进而发生皮瓣坏死。经清创换药植皮治愈１例，改用其他皮瓣修复４例。皮瓣远端部分坏死６例：其中动脉危象２例，静脉危象４例；术中皮瓣血管蒂损伤１例，因骨间后动脉穿支变异处理不当２例，皮下隧道过窄卡压血管蒂１例，腕背侧皮肤折叠卡压血管蒂部１例，蒂部浅静脉干逆向灌流１例；经清创换药植皮治愈４例，应用ＶＳＤ二期植皮１例，腹部带蒂皮瓣修复１例。
典型病例
患者男，３８岁．因右手齿轮绞伤入院，入院诊断：右拇指末节缺损、近节皮肤缺损；右手掌不完全离断，右手背皮肤缺损。急诊行右手掌不完全离断再植及右拇指、右手背皮肤缺损ＶＳＤ安置术。术后手掌再植成活，手背皮肤缺损伴伸指肌腱及第二掌骨外露（图１、２），面积为１１．５ｃｍ×９．０
ｅｍ，拇指近节皮
肤缺损面积３．５
ｃｍ×５．５
ｃｍ。设计骨间后动脉逆行岛状皮瓣
修复手背缺损：桡动脉穿支筋膜逆行岛状皮瓣修复拇指近节缺损（图３、４）。于尺骨头上方沿设计轴线纵行切开皮肤，保留皮下组织蒂宽度在１．０ｃｍ，沿尺侧腕伸肌腱鞘及小指固有伸肌腱腱鞘间分离显露远段骨间后动脉；切开皮瓣近端尺侧缘，携带深筋膜向桡侧游离显露近段骨间后动脉及骨间后神经。沿此间隙向远端延伸分离至远段骨间后动脉．尽可能保护沿途血管皮穿支；切开皮瓣蒂部远端桡侧缘，皮瓣蒂部保留宽１．０
生堡显邀处型盘查！Ｑ！ｉ生！！旦筮！！鲞箜ｉ期￡丛！』丛ｉ！翌！！疆，Ｑ！！！！笪，！Ｑ！ｉ，ｙ尘：！！：丛！：！
一１．５
ｃｍ皮桥，在小指固有伸肌腱间隙由远及近分离显露骨支筋膜逆行岛状皮瓣常规切取，转位覆盖拇指近节缺损，供区植皮（图５、６）。术后常规处理。术后３ｄ，骨间后动脉皮瓣发生静脉循环危象，对症处理无效，将皮瓣蒂部开放，最终皮瓣远端部分坏死（图７），术后２周，行腹部皮瓣修复，创面愈合（图８）。皮瓣血管危象原因分析为：前臂双皮瓣转位，供区植皮加压包扎造成皮瓣蒂部皮下隧道张力过大、静脉回流障碍是发生静脉危象的主要原因，处理不及时最终导致皮瓣部分坏死。
问后动脉，注意保护皮穿支，近端与尺侧切１３会师，将皮瓣向
远侧翻转，分别自尺、桡两侧显露骨间后动脉最近侧皮穿支，保护骨间后神经，保持皮穿支与主干解剖连续性．切断结扎
骨间后动脉主干，沿骨间后动脉向远侧分离直至旋转点。建立皮下隧道：自远端受区向旋转点方向钝性分离．宽度达２．０
。２．５
ｃｍ，开放止血带，观察皮瓣血运良好，供区及受区充分
止血，由皮下隧道转移至受区完成覆盖，供区植皮。桡动脉穿
图１患者术前右手背皮肤缺损图２右拇指近节皮肤缺损图３设计骨间后动脉逆行皮瓣修复手背
图６皮瓣转位修复
图４皮瓣切取完成
图８
桡动脉穿支筋膜逆行岛状皮瓣修复拇指近节缺损创面用腹部皮瓣修复愈合
图５骨间后动脉蒂部图７皮瓣远端坏死
讨论
术，文献将骨间后动脉皮支分为６型：近侧型、均匀型、远侧型、弥散缺如型、皮支代偿型、混合型。除均匀型之外，其他型均为血管变异，变异率为１５％。其中的弥散缺如型：骨间背动脉在尺侧腕伸肌、小指固有伸肌之间走行过程中术野范围内未见明确皮支或肌皮穿支，此型变异多放弃手术。近侧型与混合型，近侧型：骨问后动脉经旋前圆肌穿出后在桡侧腕长、短伸肌及指总伸肌深面走行，在起始部发出粗大的皮支经桡侧腕短伸肌与指总伸肌间隙或指总伸肌与小指固有伸肌间隙进入皮瓣的近侧：混合型：骨间后动脉在起始部发出相对较为粗大的皮支经桡侧腕短伸肌、指总伸肌间隙穿出与骨间后神经相骑跨。研究中发现这两种类型处理不当最易导致皮瓣坏死。
本组１１例中，骨间后动脉５例出现变异，变异表现为：①骨间后动脉皮支位于近端，以较为粗大的皮支经桡侧腕伸肌与指总伸肌之间穿出．骨间后动脉主干与骨间后神经相骑跨，远端无明显穿支进入皮瓣蒂内２例，属于近侧型与混合型，为避免骨问后神经损伤将近端结扎，保留较宽筋膜组织向远侧游离，形成筋膜组织瓣１例部分坏死，１例完全坏死。②皮瓣设计轴线上无骨间后动脉直接皮穿支．穿支来源于伸肌肌皮动脉与骨间后动脉无解剖关联２例。属于弥散
一、骨间后动脉逆行岛状皮瓣的供血特点骨间后动脉上段深在，位于浅、深层肌肉之间，平
均长６．３ｃｍ，下段表浅，位于小指伸肌腱与尺侧腕伸
肌腱之间平均长７．４ｃｍ．此段为显露部。全程发出５～１３条皮支，上段平均发出５条皮支，下段平均发出３．８条皮支（２—５条），骨间背动脉供血范围上达肘平面，下可至腕横纹。骨间后静脉有２条远端外径为０．５ｍｍ，借吻合支与骨间前静脉交通㈨。骨间后动脉逆行岛状皮瓣是以骨间后动脉下段为蒂的逆行岛状皮瓣，依靠远端动脉的交通支供血，其动脉供血与静脉回流均是逆生理方向而流动，两条伴行静脉的静脉瓣少而且发育差，静脉血通过两条伴行静脉之间数量众多、形式多样无静脉瓣的交通支形成“迷宫式”回流．以及皮瓣转位后骨间后静脉充盈扩张使得发育不良的静脉瓣失活而完成静脉回流。因而保障骨间后静脉系统的完整性是皮瓣回流的关键。蒂部的卡压、扭曲等外因是造成回流障碍的又一关键因素。
二、皮瓣血管危象原因分析
１．骨间后动脉主干血管及皮穿支变异处理方法欠妥：许亚军等㈨报道１２例因未发现皮支而放弃手万方数据
主堡显邀处型苤查！Ｑ！！生！Ｑ旦筮！！鲞筮！塑堡！ｉ！』丛ｉ！塑！！！ｇ：Ｑ！！！！盟：！Ｑ！ｉ：！！！：！！：№：！
缺如型，以筋膜组织瓣转位１例部分坏死．１例全部坏死。③骨间后动脉缺如１例。由于对皮瓣穿支变异认识不足，皮瓣血管蒂中未携带有穿支血管．导致皮瓣完全坏死。血管变异发生率虽然不高。但应引起充分重视，如术前未能充分预估，术中发现血管变异补救措施不当会导致皮瓣修复失败。
２．蒂部皮下隧道过窄导致皮瓣蒂部卡压：本组中皮瓣均经皮下隧道转位至受区，因隧道过窄引起蒂部扭曲卡压，导致皮瓣全部坏死１例，部分坏死１例。在二期补救手术中探查原因为：蒂部皮下隧道过窄仅为
１．５
ｃｍ．导致皮瓣完全坏死１例；皮下隧道内存在有
软组织索带．皮瓣血管蒂扭曲，术后局部水肿软组织索带卡压血管蒂导致皮瓣部分坏死１例。术后石膏托固定腕关节背伸角度过大，导致腕关节背侧皮肤折叠引起静脉回流障碍１例，发现皮瓣危象后及时改变固定位置，开放皮下隧道，最终皮瓣远端部分坏死。
３．浅静脉逆行灌流的影响：浅静脉干在逆行皮瓣中的作用在以往的文献中颇有争议，各家观点不一。徐永清等［２５］认为在逆行岛状皮瓣中蒂部浅静脉干既可增加动脉血供又可促进静脉回流．有利于皮瓣成活，并在２８例带浅静脉干的逆行岛状皮瓣中证实。张世民等［拍］认为远端通畅的浅静脉干能将肢体远端的静脉血逆灌流人皮瓣，对皮瓣的成活有不良影响。如远端浅静脉干已损伤闭塞其不良影响则不复存在。本组皮瓣蒂部携带浅静脉者５例未行浅静脉干处理。２例发生因静脉危象导致皮瓣不同程度坏死．１例全部坏死，１例部分坏死。分析其原因为：浅静脉远端高压静脉血逆灌流与皮瓣蒂部卡压，导致静脉回流障碍，同时合并骨间后动脉伴行静脉损伤。
４．手术中损伤皮穿支血管：因术中操作不当。误伤骨间后动脉皮穿支，导致皮瓣部分坏死１例。
三、预防血管危象措施
１．严格遵循皮瓣修复原则．合理设计皮瓣：严格按照皮瓣修复原则选择皮瓣，依据顾玉东提出的“宁简勿繁、宁近勿远、能带蒂不游离、次要组织修复重要组织”进行设计，供区皮瓣的面积应足够大，以保障充分覆盖．
避免皮瓣张力状态下缝合，防止术后创伤｜生水肿造成皮
瓣血供障碍。皮瓣设计时以受区清创后创面布样为模板，在其周缘适当加宽０．５ｃｍ标记皮瓣形态。皮瓣的蒂部标记出宽１．０。１．５ｃｍ皮桥，以增加转位后皮瓣蒂部隧道区覆盖皮肤宽度，以减少对血管蒂卡压。
２．充分重视骨间后动脉及穿支的变异：术前应用多普勒血流探测仪标记骨间后动脉皮肤穿支，明确穿支的部位，尽可能标记出皮瓣所有能测听到的皮支。分析皮支的来源对术中可能出现的血管变异充分评
万方数据
估并做相应改变术式的准备。首先显露皮瓣的旋转点，明确骨间后动脉的走行，其次，显露术前标记穿支血管，在皮瓣轴线尺侧、桡侧两端会师，了解穿支血管与骨间后动脉的解剖关系，是否存在解剖变异并采取相应措施：①近侧型，追踪穿支与源动脉明确解剖关系，如近端穿支与骨间后神经骑跨或相互缠绕，远侧无粗大穿支时可选择在旋转点区域向桡侧游离以明确是否存在远端型变异，在指总伸肌与小指固有伸肌腱之间以及指总伸肌与桡侧腕短伸肌之间寻找变异骨间背动脉皮穿支，并沿远端桡侧向近端追踪．如存在穿支则调整皮瓣，以桡侧为蒂转位修复。如远端亦无骨间后动脉或无穿支者则需变更手术方案。②弥散缺如型，骨间后动脉在尺侧腕伸肌、小指固有伸肌之间走行过程中术野范围内未见明确皮支或肌皮穿支，此型变异放弃或变更手术方案改行其他皮瓣修复。③骨间后动脉缺如者．放弃手术应用其他皮瓣修复。虽然应用前臂背侧筋膜组织蒂皮瓣修复有可能成功，但出现部分及完全坏死几率较高。另外尚有将骨间后动脉穿支血管蒂与受区血管进行显微吻合获得成功的报道。我们认为，在临床应用中如发现骨间后动脉穿支变异时应慎重选择。
３．注重术中无创操作预防血管损伤：骨间后动脉穿支细小，手术应严格无创操作，特别在处理穿支血管时应更加谨慎：骨间背静脉的静脉瓣少且发育差，是皮瓣逆行转位后静脉回流的保障，术中操作轻柔，尽可能避免损伤骨间后动脉、静脉。保护骨间背神经防止损伤，近端有穿支与骨间后神经相骑跨、缠绕时，需明确显露其远侧有皮穿支存在后，结扎该穿支将源动脉与骨间后神经仔细分离．保留其他远端穿支与主干连续性向远侧游离。皮瓣的上段穿支与骨间后动脉主要为肌皮动脉．故携带困难，在深筋膜下切取皮瓣时。保护远段骨间后动脉穿支血管与主干的连续性是保证手术成功的关键；以顺、逆结合的方法切取皮瓣较为安全。
４．合理应用浅静脉干的回流作用：皮瓣的蒂部由于携带筋膜组织较多，有时前臂背侧浅静脉被携带于皮瓣蒂内，应注意是否存在浅静脉逆行灌流影响皮瓣血供的问题。我们认为，远端浅静脉干损伤或浅静脉干血管无明显充盈时可不做处理：浅静脉干过度充盈或怒张甚至发生皮瓣高张力状态时，将浅静脉干在皮瓣蒂部远端筋膜下做有限分离显露，不切断浅静脉将其结扎，以降低浅静脉的逆灌流作用，同时保留浅静脉与深静脉之间的吻合支，利于皮瓣静脉血回流。
５．妥善建立皮下隧道防止皮瓣蒂部卡压：皮瓣转位蒂部途经的皮下隧道的宽度至关重要．蒂部隧道
・４４４・
史堡垦邀处型苤查２１１ｉ至！Ｑ旦箜！！鲞箜！塑￡鱼亟』丛ｉ！塑！！！ｇ，Ｑ！！！！塑：！Ｑ！！，ｙ！！：！！，盟！：！
的宽度应达到２～３ｃｍ，术者以手指探查皮下隧道内
是否存在软组织索带，将其切断，防止软组织索带绞轧皮瓣蒂部，皮下隧道如不能达到前述宽度则行开放隧道进行转位。在皮瓣转移时隧道远端皮肤适当纵行切开，将皮桥置于该切口内，分别缝合于两侧皮缘以增宽蒂部隧道皮肤宽度。同时还应注意皮瓣修复术后石膏托固定的角度不可过度背伸，以防止背侧皮下隧道区域皮肤折叠卡压血管蒂。
６．术后仔细观察，对皮瓣危象早发现、早期处理：本组１１例不同程度的坏死原因分析中．动脉危象４例．静脉危象７例．静脉危象的发生率明显高于动脉危象。导致静脉危象的原因是：皮瓣蒂部浅静脉千的逆向灌流．皮瓣蒂部皮下隧道内的卡压或扭曲旋转，外固定背伸角度过大腕背侧皮肤折叠卡压。早期发现、积极采取浅静脉干结扎、开放皮下隧道、改变外固定位置是有效避免静脉危象导致皮瓣坏死的方法。早期发现静脉危象，处理的时机尤为关键。
为有效降低皮瓣循环危象的发生，术前充分评估前臂骨间动脉逆行岛状皮瓣穿支血管的解剖变异，拟定术中相应的处理预案；避免张力下缝合而影响血供，供区皮瓣设计面积应足够大；妥善建立皮瓣蒂部皮下隧道，预防卡压血管蒂，必要时开放式转移皮瓣；避免浅静脉逆向灌流引起皮瓣静脉回流障碍等导致皮瓣修复后引起血管危象的因素，可行浅静脉结扎，提高皮瓣移植成功率。
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