抗生素相关性腹泻
作者：超级玛丽大医生
From:Uptodate
水样泻是难辨梭菌感染主要临床症状，尽管其表现可以从一系列无症状携带者到严重的中毒性巨结肠。
临床表现分几型：
1.携带者状态 约20%住院病人为无腹泻的CD携带状态。不推荐常规治疗。
2.结肠炎性腹泻 10-15次腹泻/天，下腹痛、绞痛，低热，白细胞增多。T>38.5多提示严重的CDAD。这些症状可在抗生素使用时出现，或者使用后5-10天；某些少见情况，可出现在抗生素停止使用10周以后。
常致CDAD的抗生素有：氟喹诺酮类、克林霉素、头孢菌素、先锋霉素类、青霉素，但实际上所有的抗生素，包括万古霉素和甲硝唑均可致CDAD。
体格检查：下腹柔软，乙状结肠或直肠镜可见不一致的轻度红斑、易脆性到严重的伪膜性肠炎不等程度。
入院病人难以解释的白细胞数增多（甚至是没有腹泻）也可能提示潜在CD感染。
3.伪膜性肠炎
多表现为CDAD肠炎的症状。此外，乙状结肠镜检查可以看到伪膜，就可以推断CD感染。
内镜检查：CD毒素诱发的细胞结构破坏表现为大体标本上可见肠粘膜表现的浅溃疡。溃疡形成导致血清蛋白、粘液和炎细胞，这在直肠结肠粘膜表面表现为伪膜（为主要的CD感染的特征；也有一些少见报道其他病原体也可致伪膜性肠炎）。
伪膜表现为凸起的黄色或白色斑块-直径可达2cm，散布在直肠粘膜。一些病人在散在粘膜损害间有正常粘膜，有些病人为连续的粘膜伪膜。其他答题标本尚有肠壁水肿、红斑、变脆、炎症；这些课伴或不伴伪膜存在。
PMC典型分3型
1型：最轻的形式，主要为局限于上皮层的炎症改变，很快波及下层的固有层。典型的伪膜存在，隐窝脓肿有时可见到。
2型：以更多的腺体损害为特点，有显著的粘液分泌，基底层更明晰的炎症。 3型：以粘膜全层的严重的坏死、连续的伪膜为特点。
CT可见肠壁全层变厚。
4.复发性疾病：复发vs再感染-----初始成功CD治疗后症状反复，在10-25%病例中，因为初始病毒的 复发或者是一种新的病毒再感染；复发可在完全治疗后几天或几周内出现；临床表现可能类似或更重。复发可能与宿主对CD免疫的变异性相关。
一些病人在CD治疗后出现反复的腹泻、肠痉挛和腹胀，可能是由于感染后的肠易激综合征或者其他的炎症性结肠炎，比如胶原性或者 显微镜下结肠炎，及合并的UC或者克罗恩病或其他腹部疾病。
5.爆发性结肠炎--典型表现为严重的低位区域或弥漫性腹痛、腹泻、腹胀、发热、低血容量、乳酸酸中毒、低白蛋白血症、显著的白细胞增多。腹泻在那些肠梗阻的病人并不突出，因为在膨胀的、运动迟缓的结肠中分泌物淤积。其他潜在的并发症包括中毒性巨结肠和肠穿孔。 中毒性巨结肠是一个临床诊断，依据其结肠扩张（直接最大>7cm）合并严重的系统中毒症状。腹部平片可见到小肠扩张、液气平（mimicking肠梗阻或缺血），及拇指指压征（肠壁
扇形）由于粘膜下水肿。
反跳痛、严重的左下腹或右下腹敏感。腹部影像可见到游离气体。
侵入性的诊断和治疗干预在暴发性CD感染是允许的。除了乙状结肠镜或结肠镜检查看有无伪膜形成来推定CD感染可以被实施外。考虑到肠穿孔的风险，应尽量减少气体进入量来避免加重肠梗阻或者肠胀气。即刻的外科会诊是必要的，来评估结肠切除指证。
6.少见的症状---CD感染其他 症状有合并腹水的蛋白丢失性肠病，慢性炎症性肠病和肠外表现。
伴腹水的蛋白丢失性肠病
难辨梭菌和炎症性肠病--CD感染（或其他肠病原体）可使IBD进程复杂化。IBD病人症状复发中肠道感染原因占10%；CD占其中的50%。少数情况下，CD感染科以诱发IBD发生。因IBD后续需激素及免疫抑制剂治疗，而CD感染的症状与IBD原发病相似，故在IBD病人中需高度怀疑IBD感染，尤其近期使用抗生素和住院病人。诊断需要大便实验室化验；因IBD病人少有伪膜形成，故内镜并非有用。因有IBD病变基础，CD感染更需外科肠切除。
7.肠外表现：
CD相关的阑尾炎
小肠受累
少见有难辨梭菌性蜂窝组织炎，软组织感染，菌血症，反应性关节炎。
诊断：需依据中重度腹泻症状或肠梗阻，或者两者兼之：
大便难辨梭菌毒素阳性
内镜或组织病理有伪膜性肠炎证据
CD阳性的大便评估需有典型的腹泻（通常持续至少两天的三次或以上的稀便）；但如有持续仅1天但便次10-15次伴发热或是夜间腹泻也需警惕CDAD。
通常，仅水样、稀便、半固体状大便需筛查CD。CD毒素在室温下会变性或者在采集标本后2个小时会检测不出来；如果标本不能及时送检需放至 在4°冰箱保存。对于可疑的爆发需保存大便后续化验。
实验室诊断：需CD毒素阳性或检测到CD病原体。包括以下试验：
PCR 测毒素A和B基因 高度敏感性和特异性，1个小时可出结果，
CD谷氨酰脱氢酶EIA酶免疫检测 GDH，所有的CD病原体均可阳性，不能区分是产毒素还是不产毒素的难辨梭菌感染。因此GDH抗原是初始检查的第一步，若阳性，下一步需做PCR。
CD A和B毒素的酶免疫检测 EIA，敏感性75%，特异性约99%，
细胞培养细胞毒性试验 ，为金标准。
选择性厌氧菌培养
在非感染性病因中，抗生素相关性腹泻可能是由于渗透机制而不是CD感染。鉴别这种非感染的抗生素相关性腹泻很难，尤其是在无症状的CD携带者。禁食试验后症状消失是渗透性腹泻的鉴别要点。发热、白细胞增多支持CD或其他感染性病因。
治疗基本原则：
1.尽快停用相关抗生素；同用的抗生素（是那些非治疗CD感染的抗生素），会与腹泻的长期化和CD感染再发风险相关。如果正在使用的抗生素对于初始感染是必须的，需谨慎，如有可能，选择那些少引起抗生素相关腹泻的抗生素治疗，如经胃肠外用药的氨基糖甙类、磺
胺类、大环内酯类、万古霉素、四环素。
2.感染控制政策。接触疑诊或确诊CD的工作人员前后要洗手。肥皂水比酒精消毒更有效来消灭CD孢子，因为CD对酒精抵抗。
3.此外，包括止泻药和阿片类在内的减胃肠蠕动药在CDI中避免使用，但其有害的证据是模棱两可的。包括水分丢失和电解质紊乱的对症支持治疗很重要。
治疗建议：对于CD毒素阳性但无症状者无需治疗。
抗生素相关性腹泻
作者：超级玛丽大医生
From:Uptodate
水样泻是难辨梭菌感染主要临床症状，尽管其表现可以从一系列无症状携带者到严重的中毒性巨结肠。
临床表现分几型：
1.携带者状态 约20%住院病人为无腹泻的CD携带状态。不推荐常规治疗。
2.结肠炎性腹泻 10-15次腹泻/天，下腹痛、绞痛，低热，白细胞增多。T>38.5多提示严重的CDAD。这些症状可在抗生素使用时出现，或者使用后5-10天；某些少见情况，可出现在抗生素停止使用10周以后。
常致CDAD的抗生素有：氟喹诺酮类、克林霉素、头孢菌素、先锋霉素类、青霉素，但实际上所有的抗生素，包括万古霉素和甲硝唑均可致CDAD。
体格检查：下腹柔软，乙状结肠或直肠镜可见不一致的轻度红斑、易脆性到严重的伪膜性肠炎不等程度。
入院病人难以解释的白细胞数增多（甚至是没有腹泻）也可能提示潜在CD感染。
3.伪膜性肠炎
多表现为CDAD肠炎的症状。此外，乙状结肠镜检查可以看到伪膜，就可以推断CD感染。
内镜检查：CD毒素诱发的细胞结构破坏表现为大体标本上可见肠粘膜表现的浅溃疡。溃疡形成导致血清蛋白、粘液和炎细胞，这在直肠结肠粘膜表面表现为伪膜（为主要的CD感染的特征；也有一些少见报道其他病原体也可致伪膜性肠炎）。
伪膜表现为凸起的黄色或白色斑块-直径可达2cm，散布在直肠粘膜。一些病人在散在粘膜损害间有正常粘膜，有些病人为连续的粘膜伪膜。其他答题标本尚有肠壁水肿、红斑、变脆、炎症；这些课伴或不伴伪膜存在。
PMC典型分3型
1型：最轻的形式，主要为局限于上皮层的炎症改变，很快波及下层的固有层。典型的伪膜存在，隐窝脓肿有时可见到。
2型：以更多的腺体损害为特点，有显著的粘液分泌，基底层更明晰的炎症。 3型：以粘膜全层的严重的坏死、连续的伪膜为特点。
CT可见肠壁全层变厚。
4.复发性疾病：复发vs再感染-----初始成功CD治疗后症状反复，在10-25%病例中，因为初始病毒的 复发或者是一种新的病毒再感染；复发可在完全治疗后几天或几周内出现；临床表现可能类似或更重。复发可能与宿主对CD免疫的变异性相关。
一些病人在CD治疗后出现反复的腹泻、肠痉挛和腹胀，可能是由于感染后的肠易激综合征或者其他的炎症性结肠炎，比如胶原性或者 显微镜下结肠炎，及合并的UC或者克罗恩病或其他腹部疾病。
5.爆发性结肠炎--典型表现为严重的低位区域或弥漫性腹痛、腹泻、腹胀、发热、低血容量、乳酸酸中毒、低白蛋白血症、显著的白细胞增多。腹泻在那些肠梗阻的病人并不突出，因为在膨胀的、运动迟缓的结肠中分泌物淤积。其他潜在的并发症包括中毒性巨结肠和肠穿孔。 中毒性巨结肠是一个临床诊断，依据其结肠扩张（直接最大>7cm）合并严重的系统中毒症状。腹部平片可见到小肠扩张、液气平（mimicking肠梗阻或缺血），及拇指指压征（肠壁
扇形）由于粘膜下水肿。
反跳痛、严重的左下腹或右下腹敏感。腹部影像可见到游离气体。
侵入性的诊断和治疗干预在暴发性CD感染是允许的。除了乙状结肠镜或结肠镜检查看有无伪膜形成来推定CD感染可以被实施外。考虑到肠穿孔的风险，应尽量减少气体进入量来避免加重肠梗阻或者肠胀气。即刻的外科会诊是必要的，来评估结肠切除指证。
6.少见的症状---CD感染其他 症状有合并腹水的蛋白丢失性肠病，慢性炎症性肠病和肠外表现。
伴腹水的蛋白丢失性肠病
难辨梭菌和炎症性肠病--CD感染（或其他肠病原体）可使IBD进程复杂化。IBD病人症状复发中肠道感染原因占10%；CD占其中的50%。少数情况下，CD感染科以诱发IBD发生。因IBD后续需激素及免疫抑制剂治疗，而CD感染的症状与IBD原发病相似，故在IBD病人中需高度怀疑IBD感染，尤其近期使用抗生素和住院病人。诊断需要大便实验室化验；因IBD病人少有伪膜形成，故内镜并非有用。因有IBD病变基础，CD感染更需外科肠切除。
7.肠外表现：
CD相关的阑尾炎
小肠受累
少见有难辨梭菌性蜂窝组织炎，软组织感染，菌血症，反应性关节炎。
诊断：需依据中重度腹泻症状或肠梗阻，或者两者兼之：
大便难辨梭菌毒素阳性
内镜或组织病理有伪膜性肠炎证据
CD阳性的大便评估需有典型的腹泻（通常持续至少两天的三次或以上的稀便）；但如有持续仅1天但便次10-15次伴发热或是夜间腹泻也需警惕CDAD。
通常，仅水样、稀便、半固体状大便需筛查CD。CD毒素在室温下会变性或者在采集标本后2个小时会检测不出来；如果标本不能及时送检需放至 在4°冰箱保存。对于可疑的爆发需保存大便后续化验。
实验室诊断：需CD毒素阳性或检测到CD病原体。包括以下试验：
PCR 测毒素A和B基因 高度敏感性和特异性，1个小时可出结果，
CD谷氨酰脱氢酶EIA酶免疫检测 GDH，所有的CD病原体均可阳性，不能区分是产毒素还是不产毒素的难辨梭菌感染。因此GDH抗原是初始检查的第一步，若阳性，下一步需做PCR。
CD A和B毒素的酶免疫检测 EIA，敏感性75%，特异性约99%，
细胞培养细胞毒性试验 ，为金标准。
选择性厌氧菌培养
在非感染性病因中，抗生素相关性腹泻可能是由于渗透机制而不是CD感染。鉴别这种非感染的抗生素相关性腹泻很难，尤其是在无症状的CD携带者。禁食试验后症状消失是渗透性腹泻的鉴别要点。发热、白细胞增多支持CD或其他感染性病因。
治疗基本原则：
1.尽快停用相关抗生素；同用的抗生素（是那些非治疗CD感染的抗生素），会与腹泻的长期化和CD感染再发风险相关。如果正在使用的抗生素对于初始感染是必须的，需谨慎，如有可能，选择那些少引起抗生素相关腹泻的抗生素治疗，如经胃肠外用药的氨基糖甙类、磺
胺类、大环内酯类、万古霉素、四环素。
2.感染控制政策。接触疑诊或确诊CD的工作人员前后要洗手。肥皂水比酒精消毒更有效来消灭CD孢子，因为CD对酒精抵抗。
3.此外，包括止泻药和阿片类在内的减胃肠蠕动药在CDI中避免使用，但其有害的证据是模棱两可的。包括水分丢失和电解质紊乱的对症支持治疗很重要。
治疗建议：对于CD毒素阳性但无症状者无需治疗。