陕西中医2002年第23卷第6期527
消渴病机说
黑龙江省东宁县城西江路10号(157200) 殷百万
摘 要:“阴虚为本,燥热为标”是消渴之基本病机,并贯穿于整个病程。如早期(无症状
期)为阴虚,中期为气阴两虚,晚期为阴阳两虚和气滞血瘀。阴虚生内热,上灼
肺津则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷而多食,则脾虚而散精功能失常,全身组织失去濡养,多食反见消瘦。阴虚阳盛肾之开阖失司,则水谷精微直趋下泄溲出,谷甘不变而多尿且具甜味,消渴乃成。阴虚生内热,热伤气耗津,津血同源,气虚帅血无力。阴虚及阳,阳气虚弱,鼓动无力,血行不畅,血瘀乃生,以致并发
症丛生,故病难复。
主题词:消渴 中医病机 中医学术发掘 对于消渴之病机,众说纷纭,尝未形成共识。而“阴虚燥热”说则是众说中的主流。卫生部1993年制订颁布的《中药(新药)治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》中所规定的分型标准,亦将其分为“阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚和血瘀气滞型”,可见,“阴虚为本,燥热为标”为消渴病的基本病机,并贯穿于消渴病发生发展的整个病程。然而,消渴病程迁延漫长,病情复杂多变,历来医家从不同角度和病程中的不同时段进行观察,从而一步导致神经调节功能紊乱[2],加之水电介质紊乱如低钙血症、低镁血症等,这样就形成了外感热病后期包括虚风内动在内的诸阴虚证。代表方如大定风珠、黄连阿胶鸡子黄汤、三甲复脉汤等。
另有筋肉蠕动,指局部肌肉跳动抽挚,出现于伤寒者,多因汗、吐、下法使用不当导致诸阳虚证,出现小腿挛急(腓肠肌痉挛);脐下悸(腹直肌痉挛);心下悸,欲得按者(心率紊乱)等,都与低血容量、低血钾、低血钠状态一致[5]。可称为阳虚动风。 讨 论 中医外感热病中的神志异常与西医感染病中的意识障碍一致,其余的相应的概念是:昏迷与神昏,神志昏蒙与意识模糊(朦胧状态),昏愦不语与深昏迷,谵妄谵语的一致;实风内动与惊厥,动风(痉)与不自主运动的一致。发热、神昏谵语、痉厥这一组合与发热、昏迷谵妄、惊厥的组合相一致,其相对应的证态是:热陷心包与脑膜炎脑炎典型期,营血热炽与脑衰竭、多器官功能障碍状态,神志昏蒙与轻型、非典型脑炎相一致。以上证
引发出各异的病机说,诸如,以“湿热”、“脾虚”、“气虚”、“气阴两虚”、“阳虚”及“气滞血瘀”为本等
等。这对于认识和治疗消渴病开拓新的思路,无可非议,且有其积极意义。不过,这些论点只能是消渴病程发展至某一阶段所表现出来的辨证特征而已,也可以说它是基本病机的延伸,是病情转化和演变的结果。例如,病程的早期为阴虚,中期为气阴两虚,而晚期则为阴阳两虚和血瘀气滞。作为辨证分型,只能代表病程中某阶段的病情势态。所态都包含着不同程度的实风内动(惊厥)。西医的小儿感冒高烧引起的惊厥属于卫气分引动的肝风
(阴)虚风内动是严重内动,一般不用平肝息风法。
感染病后期由于消耗肌蛋白及水电介质的紊乱如低钙血症、低镁血症而引起的病理状态。阴虚动风是由水电介质紊乱引起的病理状态。
参考文献
1 彭胜权主编.温病学.北京:人民卫生出版社,2000;96
2 张文武等主编.危重病医学.天津:天津科技翻译
出版公司,1996;918
3 姚乃礼主编.中医症状鉴别诊断学.北京:人民卫
生出版社,2000;89
4 史玉泉主编.实用神经病学.上海科技出版社,1994;第二版,392
5 李同宪,李月彩.浅论感染病中的水电介质紊乱
与外感热病中相应证的融合.陕西中医,2001;(22)3∶162
(收稿2001212210;修回2002202220)
528以,我们应以变通观加以分期辨证,在谨守基本病机的基础上,具体地把握住病程中某一特定阶段的特定病机,准确地制定施治法则,不失时机地促进和解决基本病理变化。
1 阴虚是消渴病发生的根本
概括地说,消渴的致病因素,古今多认为从肺、胃(脾)、肾三脏之阴所伤而形成,故有上、中、下三消之分,肺燥、胃热、肾虚之别。其中肾阴不足是决定因素。肾为先天之本,藏五液,而寓元阴元阳。若素体阴虚(禀赋不足,包括遗传性),或因劳欲过度,饮食不节,情志失调等因素,导致肾阴亏损。阴虚无力制阳,则阳气燥动而生内热,上燔肺金则烦渴多饮;中灼胃脾则胃热消谷而多食;肾阴虚致脾虚,脾虚而失健运,生化无源,不能散精而养全身,多食反而消瘦;阴虚阳盛,肾之开阖失司,固摄无权,则水谷精微直趋下泄溲出,谷甘不变而多尿且具甜味,消渴乃成。临床上多数消渴病人有口渴多饮,五心烦热,失眠多梦,潮汗耳鸣,舌红少津、少苔或无苔,脉细数等不同程度的阴虚见证。故阴虚是本病发生之根本。病发之初,临床表现阴虚燥热,治宜滋阴清热。若认证准确,用药得当,可以在短期内控制住病情,阻止其发展。
具体地说,肾阴不足,则阴虚火旺,上灼伤肺津,旁及脾胃,而致胃热脾虚。那么,脾主运化,为气血津液生化之源,脾虚则“散精”功能失常,精微物质不能全部上归于肺,输布全身,却部分停积于脾而化为痰浊,造成脾为湿困[1]。此时,病人尚无典型的“三多一少”症状,只有轻微的乏力、口干、便结、舌干少津和腹胀感,并不引以注意,偶在体检时发现血糖升高了才就诊。只是素体肥胖者上述症状较为明显。原因是这些人饮食不节,嗜食肥甘厚味,少运动,致使脾的运化功能低下,水谷精微超过机体的生理需要,滞留体内凝生痰浊。《内经・奇病论》云:“过食甘美多肥也,肥者令内热,甘者令中满,故气上溢转为消渴”。处于病程中的此阶段尚无证可辨,称之潜症期或早期(古人称脾瘅),现代医学称糖尿病前期(IGT)。中华内分泌学会副主委、北大医学院高妍教授说:“糖尿病一旦发生,病情不可逆,任何治疗只能延缓进程,但IGT阶段不一样,尽管这时也表现为糖耐量受损,但它是不稳定的,可以进
退”[2]。对糖尿病前期进行干预,会使向糖尿病发
陕西中医2002年第23卷第6期
展的必然进程发生逆转,甚至能治愈。因此,早诊断、早治疗,是降低消渴病发病率及使其康复的关键。对于那些糖尿病家族史者,素体肥胖(尤其腹部肥胖)者,中老年人出现阴虚征象易感人群,应接受中西医监测,对于防止本病的发生,会得到事半功倍的效果,至于早期干预的方法主要有三点:一是体育运动,二是控制饮食,三是药物治疗。此时期药物治疗应根据脾喜燥、肺恶寒的生理特点,方选理中汤,药选温燥之品,如人参、白术、茯苓、香附、木香、当归、枸杞、炙甘草、五味子、肉桂、紫河车等,称之“温燥治渴”。不宜尽用生地、麦冬、知母、玉竹、石斛等凉润甘寒之品,不然渴止复渴。 2 气阴两虚是消渴难愈之症结
随着病情的发展,脾阴亏极致脾气虚,部分精微物质既不能上归于肺,亦不能滞留于脾,而随浊气下流至肾,而肾阴本虚,固摄无权,遂成溲泄出。此时肺金输布乏源更甚,脏腑所需精微物质更亏乏,不得不求助于水谷之海,欲通过多饮多食来调节这种失衡状态,但由于所化生之精微不断下脱流失,更需要加码饮食,从而更加重了脾的负担,使脾气更虚,形成恶性循环。久之,全身组织失去濡养,病人日见消瘦。
脾虚则水谷精微无从化生,那么,由水谷物质所化生的气便失去化生之源,加之阴本虚,何以载气,久而久之则气阴两虚矣。再者,燥热灼液伤津,且壮火食气;阴虚燥热益甚,津不载气;气耗则阴更伤,阴伤则燥热益盛,燥热盛更伤阴伐气。三者互为因果,恶性循环不止。精微物质的化生输布赖于气之推动,气虚化生失权,则阴精更少,遂五脏六腑具衰。此时,病人出现“三多一少”症状,即烦渴多饮多尿,多食善饥却日益消瘦,倦怠无力,心慌气短,上半身多汗,舌体胖嫩、舌质淡有齿痕,脉沉缓或细无力等正气虚征象。总之,阴亏生内热,燥热伤气耗津,津血同源,气虚帅血无力,血行不畅,血瘀乃生,进而导致并发症丛生,故病难愈。治则宜益气养阴润燥,培补脾肾。以六味地黄丸为基础方,药多选黄芪、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、牛膝、车前草、附子、肉桂、五味子。可加减使用地骨皮、天花粉、麦冬、葛根等。先服汤剂,待血糖降至正常,尿糖消失后,再改用丸剂,巩固治疗5～7个月。对于控制血糖复升,防止并发症发生十分效验。
陕西中医2002年第23卷第6期
情志不调与消渴发病的关系密切,怒忧伤肝而致肝气郁结,郁久血瘀化火,火炎于上,灼伤肺胃津液,下耗肾阴,则阴虚于下。肝失条达则郁而不疏,滞而不泄,上不助脾运化布散水谷精微;下不助胃消磨化生水谷精微,清阳不升,阴津下流,消渴之症遂见。清肝泻心汤主之。
3 阴阳两虚和血瘀气滞是消渴病并发症的病理基础
消渴日久,阴、气俱损。阴损及阳,导致命门火衰,则温煦失职,气化无权振奋精气,出现形寒肢冷,面色白光白,神疲倦怠,腰膝酸冷,舌淡而胖嫩有齿印,苔白滑,脉沉细无力,耳鸣,时有潮热盗汗等阴阳两虚的症状。肾主生殖,阳虚火衰,性机能衰退,故男子阳痿、滑精、早泄;女子宫寒不孕、闭经。肾阳虚衰,膀胱不能气化津液,以致水液排泄不利,滞留体内,泛溢肌肤,故身肿,水液下趋,腰以下肿甚;阳虚水停,气机阻滞,则腹胀满,大便溏薄;水邪凌心射肺,故心悸咳喘、气短。肾阳为一身阳气之根本,乃生命之火,故肾阳虚多表现出全身阳气的衰弱。临床表明,消渴病阳虚甚者,其预后不良,应引以注意。阴阳两虚者治宜阴阳双补,阴为阳之基,阳为阴之用,阴阳二者互根互用不可分离。对阳虚明显者,以补阳为主,但需阳中求阴。时刻注意调节阴阳平衡,求其治本。常用附子汤、右归丸、肾气丸等。药用生、熟地、枸杞、杜仲、丹参、路路通、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子、当归、山药、菟丝子、鹿茸等。
中医理论认为,人体津血同源,津液是血的组成部分,在病理上两者互相影响,若津液大量耗损不仅入脉之津液不足,甚至脉内津液外渗,形成血脉空虚,津枯血燥,导致血粘度增高,血流速减慢,从而血滞脉络,形成血瘀。次者,消渴病久,阳气虚弱,鼓动无力,血行亦减缓;阳虚生内寒,寒则血凝,也将导致瘀阻脉络,发生血瘀。不论肾阴虚还是肾阳虚,都能发生因虚致瘀的病理改变,并随虚损程度和病程的进展而进行性加重。血瘀既是一
529
种病理产物,同时又是并发症产生的重要因素。如瘀血阻于心胸则胸痹(相当于冠心病心绞痛等心血管病),是病人致死致残的重要原因;瘀血阻于肾则形成肾合并症;瘀血阻于脑络则形成脑中风,偏瘫失语;瘀血阻于血脉,血行不畅,髓海不足,脑窍空虚,则致眩晕(糖尿病性高血压),伴肢体麻木疼痛,青紫发凉等症;瘀血阻于眼目,引起眼底出血,微血管瘤、白内障及视网膜病变;瘀血阻于肢络则四肢麻木,撕裂样或烧灼样疼痛,感觉异常,还会引起肢端缺血、小动脉闭塞,发生肢端坏疽;血运障碍为感染提供了条件,导致大片组织溃烂、坏死;血络瘀阻,津难通行,致使津液不能内渗于大肠以润肠燥而发生便秘等等。故血瘀的发生发展是消渴病诸多并发症产生的病理基础。现代医学对糖尿病血瘀患者进行微循环检测发现,甲皱微循环有不同程度的改变,主要表现为血管交叉、扭曲、血流缓慢,有的血管周围有明显的渗出、出血和血细胞聚集。
阴虚是消渴血瘀的重要病理基础,血瘀形成后又易致阴虚,互为因果两者并存。因此,养阴活血是治疗消渴病血瘀的重要法则,“滋而能通”。滋阴濡润脉道,有利于血行;滋补阴液,增水行血;养阴扶正,泻实祛邪,消除瘀结。这是既谨守消渴基本病机,又能活血化瘀的最佳治则,其临床疗效颇佳。
消渴虽复杂多变,但发生发展有其病变规律:阴虚生内热,燥热伤气耗津,津血同源,而气血两亏,阴虚及阳,阴阳两虚,阳虚鼓动无力,血行不畅,血瘀乃生,瘀血致络损,病难复。
参考文献
1 初淑华,王耀辉,李育才.糖尿病病机初探,《中国
特色医疗新技术》北京:中医古籍出版社,1998;1
2 王成果、杨希森.试论糖尿病从脾虚论治,新中
医,1997;7
3 徐晓宁.肥胖与糖尿病犹如孪生兄弟,健康极,2001;09,12
(收稿2001211213;修回2002201215)
致作者
根据有关规定,今后凡投寄本刊之稿件,其中参考文献书写格式为:书箱:著者・书名・版本(第1版不著录),出版
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本刊编辑部
陕西中医2002年第23卷第6期527
消渴病机说
黑龙江省东宁县城西江路10号(157200) 殷百万
摘 要:“阴虚为本,燥热为标”是消渴之基本病机,并贯穿于整个病程。如早期(无症状
期)为阴虚,中期为气阴两虚,晚期为阴阳两虚和气滞血瘀。阴虚生内热,上灼
肺津则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷而多食,则脾虚而散精功能失常,全身组织失去濡养,多食反见消瘦。阴虚阳盛肾之开阖失司,则水谷精微直趋下泄溲出,谷甘不变而多尿且具甜味,消渴乃成。阴虚生内热,热伤气耗津,津血同源,气虚帅血无力。阴虚及阳,阳气虚弱,鼓动无力,血行不畅,血瘀乃生,以致并发
症丛生,故病难复。
主题词:消渴 中医病机 中医学术发掘 对于消渴之病机,众说纷纭,尝未形成共识。而“阴虚燥热”说则是众说中的主流。卫生部1993年制订颁布的《中药(新药)治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》中所规定的分型标准,亦将其分为“阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚和血瘀气滞型”,可见,“阴虚为本,燥热为标”为消渴病的基本病机,并贯穿于消渴病发生发展的整个病程。然而,消渴病程迁延漫长,病情复杂多变,历来医家从不同角度和病程中的不同时段进行观察,从而一步导致神经调节功能紊乱[2],加之水电介质紊乱如低钙血症、低镁血症等,这样就形成了外感热病后期包括虚风内动在内的诸阴虚证。代表方如大定风珠、黄连阿胶鸡子黄汤、三甲复脉汤等。
另有筋肉蠕动,指局部肌肉跳动抽挚,出现于伤寒者,多因汗、吐、下法使用不当导致诸阳虚证,出现小腿挛急(腓肠肌痉挛);脐下悸(腹直肌痉挛);心下悸,欲得按者(心率紊乱)等,都与低血容量、低血钾、低血钠状态一致[5]。可称为阳虚动风。 讨 论 中医外感热病中的神志异常与西医感染病中的意识障碍一致,其余的相应的概念是:昏迷与神昏,神志昏蒙与意识模糊(朦胧状态),昏愦不语与深昏迷,谵妄谵语的一致;实风内动与惊厥,动风(痉)与不自主运动的一致。发热、神昏谵语、痉厥这一组合与发热、昏迷谵妄、惊厥的组合相一致,其相对应的证态是:热陷心包与脑膜炎脑炎典型期,营血热炽与脑衰竭、多器官功能障碍状态,神志昏蒙与轻型、非典型脑炎相一致。以上证
引发出各异的病机说,诸如,以“湿热”、“脾虚”、“气虚”、“气阴两虚”、“阳虚”及“气滞血瘀”为本等
等。这对于认识和治疗消渴病开拓新的思路,无可非议,且有其积极意义。不过,这些论点只能是消渴病程发展至某一阶段所表现出来的辨证特征而已,也可以说它是基本病机的延伸,是病情转化和演变的结果。例如,病程的早期为阴虚,中期为气阴两虚,而晚期则为阴阳两虚和血瘀气滞。作为辨证分型,只能代表病程中某阶段的病情势态。所态都包含着不同程度的实风内动(惊厥)。西医的小儿感冒高烧引起的惊厥属于卫气分引动的肝风
(阴)虚风内动是严重内动,一般不用平肝息风法。
感染病后期由于消耗肌蛋白及水电介质的紊乱如低钙血症、低镁血症而引起的病理状态。阴虚动风是由水电介质紊乱引起的病理状态。
参考文献
1 彭胜权主编.温病学.北京:人民卫生出版社,2000;96
2 张文武等主编.危重病医学.天津:天津科技翻译
出版公司,1996;918
3 姚乃礼主编.中医症状鉴别诊断学.北京:人民卫
生出版社,2000;89
4 史玉泉主编.实用神经病学.上海科技出版社,1994;第二版,392
5 李同宪,李月彩.浅论感染病中的水电介质紊乱
与外感热病中相应证的融合.陕西中医,2001;(22)3∶162
(收稿2001212210;修回2002202220)
528以,我们应以变通观加以分期辨证,在谨守基本病机的基础上,具体地把握住病程中某一特定阶段的特定病机,准确地制定施治法则,不失时机地促进和解决基本病理变化。
1 阴虚是消渴病发生的根本
概括地说,消渴的致病因素,古今多认为从肺、胃(脾)、肾三脏之阴所伤而形成,故有上、中、下三消之分,肺燥、胃热、肾虚之别。其中肾阴不足是决定因素。肾为先天之本,藏五液,而寓元阴元阳。若素体阴虚(禀赋不足,包括遗传性),或因劳欲过度,饮食不节,情志失调等因素,导致肾阴亏损。阴虚无力制阳,则阳气燥动而生内热,上燔肺金则烦渴多饮;中灼胃脾则胃热消谷而多食;肾阴虚致脾虚,脾虚而失健运,生化无源,不能散精而养全身,多食反而消瘦;阴虚阳盛,肾之开阖失司,固摄无权,则水谷精微直趋下泄溲出,谷甘不变而多尿且具甜味,消渴乃成。临床上多数消渴病人有口渴多饮,五心烦热,失眠多梦,潮汗耳鸣,舌红少津、少苔或无苔,脉细数等不同程度的阴虚见证。故阴虚是本病发生之根本。病发之初,临床表现阴虚燥热,治宜滋阴清热。若认证准确,用药得当,可以在短期内控制住病情,阻止其发展。
具体地说,肾阴不足,则阴虚火旺,上灼伤肺津,旁及脾胃,而致胃热脾虚。那么,脾主运化,为气血津液生化之源,脾虚则“散精”功能失常,精微物质不能全部上归于肺,输布全身,却部分停积于脾而化为痰浊,造成脾为湿困[1]。此时,病人尚无典型的“三多一少”症状,只有轻微的乏力、口干、便结、舌干少津和腹胀感,并不引以注意,偶在体检时发现血糖升高了才就诊。只是素体肥胖者上述症状较为明显。原因是这些人饮食不节,嗜食肥甘厚味,少运动,致使脾的运化功能低下,水谷精微超过机体的生理需要,滞留体内凝生痰浊。《内经・奇病论》云:“过食甘美多肥也,肥者令内热,甘者令中满,故气上溢转为消渴”。处于病程中的此阶段尚无证可辨,称之潜症期或早期(古人称脾瘅),现代医学称糖尿病前期(IGT)。中华内分泌学会副主委、北大医学院高妍教授说:“糖尿病一旦发生,病情不可逆,任何治疗只能延缓进程,但IGT阶段不一样,尽管这时也表现为糖耐量受损,但它是不稳定的,可以进
退”[2]。对糖尿病前期进行干预,会使向糖尿病发
陕西中医2002年第23卷第6期
展的必然进程发生逆转,甚至能治愈。因此,早诊断、早治疗,是降低消渴病发病率及使其康复的关键。对于那些糖尿病家族史者,素体肥胖(尤其腹部肥胖)者,中老年人出现阴虚征象易感人群,应接受中西医监测,对于防止本病的发生,会得到事半功倍的效果,至于早期干预的方法主要有三点:一是体育运动,二是控制饮食,三是药物治疗。此时期药物治疗应根据脾喜燥、肺恶寒的生理特点,方选理中汤,药选温燥之品,如人参、白术、茯苓、香附、木香、当归、枸杞、炙甘草、五味子、肉桂、紫河车等,称之“温燥治渴”。不宜尽用生地、麦冬、知母、玉竹、石斛等凉润甘寒之品,不然渴止复渴。 2 气阴两虚是消渴难愈之症结
随着病情的发展,脾阴亏极致脾气虚,部分精微物质既不能上归于肺,亦不能滞留于脾,而随浊气下流至肾,而肾阴本虚,固摄无权,遂成溲泄出。此时肺金输布乏源更甚,脏腑所需精微物质更亏乏,不得不求助于水谷之海,欲通过多饮多食来调节这种失衡状态,但由于所化生之精微不断下脱流失,更需要加码饮食,从而更加重了脾的负担,使脾气更虚,形成恶性循环。久之,全身组织失去濡养,病人日见消瘦。
脾虚则水谷精微无从化生,那么,由水谷物质所化生的气便失去化生之源,加之阴本虚,何以载气,久而久之则气阴两虚矣。再者,燥热灼液伤津,且壮火食气;阴虚燥热益甚,津不载气;气耗则阴更伤,阴伤则燥热益盛,燥热盛更伤阴伐气。三者互为因果,恶性循环不止。精微物质的化生输布赖于气之推动,气虚化生失权,则阴精更少,遂五脏六腑具衰。此时,病人出现“三多一少”症状,即烦渴多饮多尿,多食善饥却日益消瘦,倦怠无力,心慌气短,上半身多汗,舌体胖嫩、舌质淡有齿痕,脉沉缓或细无力等正气虚征象。总之,阴亏生内热,燥热伤气耗津,津血同源,气虚帅血无力,血行不畅,血瘀乃生,进而导致并发症丛生,故病难愈。治则宜益气养阴润燥,培补脾肾。以六味地黄丸为基础方,药多选黄芪、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、牛膝、车前草、附子、肉桂、五味子。可加减使用地骨皮、天花粉、麦冬、葛根等。先服汤剂,待血糖降至正常,尿糖消失后,再改用丸剂,巩固治疗5～7个月。对于控制血糖复升,防止并发症发生十分效验。
陕西中医2002年第23卷第6期
情志不调与消渴发病的关系密切,怒忧伤肝而致肝气郁结,郁久血瘀化火,火炎于上,灼伤肺胃津液,下耗肾阴,则阴虚于下。肝失条达则郁而不疏,滞而不泄,上不助脾运化布散水谷精微;下不助胃消磨化生水谷精微,清阳不升,阴津下流,消渴之症遂见。清肝泻心汤主之。
3 阴阳两虚和血瘀气滞是消渴病并发症的病理基础
消渴日久,阴、气俱损。阴损及阳,导致命门火衰,则温煦失职,气化无权振奋精气,出现形寒肢冷,面色白光白,神疲倦怠,腰膝酸冷,舌淡而胖嫩有齿印,苔白滑,脉沉细无力,耳鸣,时有潮热盗汗等阴阳两虚的症状。肾主生殖,阳虚火衰,性机能衰退,故男子阳痿、滑精、早泄;女子宫寒不孕、闭经。肾阳虚衰,膀胱不能气化津液,以致水液排泄不利,滞留体内,泛溢肌肤,故身肿,水液下趋,腰以下肿甚;阳虚水停,气机阻滞,则腹胀满,大便溏薄;水邪凌心射肺,故心悸咳喘、气短。肾阳为一身阳气之根本,乃生命之火,故肾阳虚多表现出全身阳气的衰弱。临床表明,消渴病阳虚甚者,其预后不良,应引以注意。阴阳两虚者治宜阴阳双补,阴为阳之基,阳为阴之用,阴阳二者互根互用不可分离。对阳虚明显者,以补阳为主,但需阳中求阴。时刻注意调节阴阳平衡,求其治本。常用附子汤、右归丸、肾气丸等。药用生、熟地、枸杞、杜仲、丹参、路路通、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子、当归、山药、菟丝子、鹿茸等。
中医理论认为,人体津血同源,津液是血的组成部分,在病理上两者互相影响,若津液大量耗损不仅入脉之津液不足,甚至脉内津液外渗,形成血脉空虚,津枯血燥,导致血粘度增高,血流速减慢,从而血滞脉络,形成血瘀。次者,消渴病久,阳气虚弱,鼓动无力,血行亦减缓;阳虚生内寒,寒则血凝,也将导致瘀阻脉络,发生血瘀。不论肾阴虚还是肾阳虚,都能发生因虚致瘀的病理改变,并随虚损程度和病程的进展而进行性加重。血瘀既是一
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种病理产物,同时又是并发症产生的重要因素。如瘀血阻于心胸则胸痹(相当于冠心病心绞痛等心血管病),是病人致死致残的重要原因;瘀血阻于肾则形成肾合并症;瘀血阻于脑络则形成脑中风,偏瘫失语;瘀血阻于血脉,血行不畅,髓海不足,脑窍空虚,则致眩晕(糖尿病性高血压),伴肢体麻木疼痛,青紫发凉等症;瘀血阻于眼目,引起眼底出血,微血管瘤、白内障及视网膜病变;瘀血阻于肢络则四肢麻木,撕裂样或烧灼样疼痛,感觉异常,还会引起肢端缺血、小动脉闭塞,发生肢端坏疽;血运障碍为感染提供了条件,导致大片组织溃烂、坏死;血络瘀阻,津难通行,致使津液不能内渗于大肠以润肠燥而发生便秘等等。故血瘀的发生发展是消渴病诸多并发症产生的病理基础。现代医学对糖尿病血瘀患者进行微循环检测发现,甲皱微循环有不同程度的改变,主要表现为血管交叉、扭曲、血流缓慢,有的血管周围有明显的渗出、出血和血细胞聚集。
阴虚是消渴血瘀的重要病理基础,血瘀形成后又易致阴虚,互为因果两者并存。因此,养阴活血是治疗消渴病血瘀的重要法则,“滋而能通”。滋阴濡润脉道,有利于血行;滋补阴液,增水行血;养阴扶正,泻实祛邪,消除瘀结。这是既谨守消渴基本病机,又能活血化瘀的最佳治则,其临床疗效颇佳。
消渴虽复杂多变,但发生发展有其病变规律:阴虚生内热,燥热伤气耗津,津血同源,而气血两亏,阴虚及阳,阴阳两虚,阳虚鼓动无力,血行不畅,血瘀乃生,瘀血致络损,病难复。
参考文献
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2 王成果、杨希森.试论糖尿病从脾虚论治,新中
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3 徐晓宁.肥胖与糖尿病犹如孪生兄弟,健康极,2001;09,12
(收稿2001211213;修回2002201215)
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