我院门诊抗菌药物临床应用调查分析
纪冬霞，蔡伟
（南通大学附属东台医院 江苏东台 224200）
抗菌药物临床应用广泛，在预防和治疗各种感染性疾病中发挥了重要作用。然而抗菌药物是一把双刃剑，由于数年来对抗菌药物的盲目依赖和高额商业利益的驱使，导致了临床抗菌药物严重滥用，不仅加重了患者和社会的经济负担，也造成了细菌多重耐药、严重二重感染及药源性疾病等一系列问题。近年来，卫生部开始对抗菌药物临床应用实行专项整治，取得的成果已逐步显现。本次研究调查分析了我院门诊抗菌药物临床应用情况，为抗菌药物的合理应用和宏观管理提供依据。
1 调查对象 查阅医院门诊2013年9月份22825就诊患者的处方，对其中5357张使用抗菌药物的处方进行调查分析。
[1]2 调查分析方法 根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《2011、2012、2013年全国
抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、药品说明书再结合公开发表的文献对我院抗菌药物处方的诊断、用法、用量、联合用药、不合理用药等情况进行系统分类和统计分析。 3 调查结果
3.1 我院2013年9月份门诊抗菌药物的使用率为23.47%，接近卫生部抗菌专项整治的要求：综合医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
3.2 抗菌药物联合用药情况分析，见表1
表1 抗菌药物联合用药情况
使用形式 处方数 占抗菌药物处分比例（%） 一联 3382 63.13
二联 1874 34.98
三联 101 1.89
合计 5357 100.00
3.3抗菌药物使用频率统计，见表2
表2 使用前6位的抗菌药物统计情况
序号 抗菌药物类别 品种数 用药例次 使用率（%） 1
2
3
4
5
6 β内酰胺类 大环内酯类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 硝基咪唑类 林可酰胺类 20 4 2 2 2 1 2827 52.77 1269 23.52 1168 21.80 655 12.22 560 10.45 479 8.94
3.4 抗菌药物临床不合理使用处方分类统计情况，见表3
表3 抗菌药物临床不合理使用处方统计情况（前6位）
分类 处方数（张） 占抗菌药物处方的比例（%） 联合使用不合理 107 2.00
给药频次不合理 83 1.55
给药剂量不合理 74 1.38
无指证用药 49 0.92
医生越级使用 7 0.13
处方书写不规范 151 2.81
总计 471 8.79
4 分析与讨论
4.1 联合用药情况 《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物联合应用需要明确指证，单一药物可有效治疗的感染不需要联合用药，仅在下列情况是有指证联合用药：①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；③单一抗菌药物不能控制的感染，如心内膜炎或败血症等重症感染；④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；⑤联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。由表1可知，我院门诊病人在抗菌药物的使用中，一联使用率较高，占抗菌药物处方的63.13%，二联使用率占34.98%，三联使用率仅占1.89%。基本符合《抗菌药物临床应用指导原则》所倡导的使用原则。
4.2 抗菌药物使用率问题 由表2可见抗菌药物使用率最高的为β内酰胺类抗菌药物，β内酰胺类又以头孢菌素类为主。头孢菌素类具有品种多、抗菌谱广、抗菌作用强、临床
[2]疗效高、毒性低、过敏反应较少、对酸和酶稳定等优点，一直作为我院的首选用药。大环
内酯类抗菌谱广，对支原体肺炎、衣原体肺炎抗菌活性强，而且在我院大多数为口服剂型，服用方便，患者依从性好。氟喹诺酮类药物具有广谱、高效的抗菌活性，血浆半衰期长，可1日1次给药，但氟喹诺酮类药物可损伤负重关节的软骨，不宜用于儿童、孕妇、哺乳妇女，故其使用率不及β内酰胺类和大环内酯类。
4.3 抗菌药物不合理使用情况分析
4.3.1 联合用药不合理 ①克林霉素+阿奇霉素，二者均可与细菌核蛋白体50S 亚基结合，可竞争同一靶位而产生拮抗作用。②口腔科患者选用克林霉素注射液+甲硝唑注射液，因两者都有抗厌氧菌作用，宜选一即可；③儿科病人选用头孢呋辛注射液和阿奇霉素注射液合用。头孢呋辛属于β内酰胺类抗菌药物，属繁殖期杀菌药，而阿奇霉素为大环内酯类抗菌药物，属快速抑菌药，两者合用会产生拮抗作用从而降低疗效。若必须合用，可先使用杀
[3]菌剂，间隔一定时间，待消除部分药物后再使用抑菌剂。也有许多临床实践证明，此两类
药联用对重症感染、混合感染是非常有效的，主要原因是大环内酯类抗菌药物有增强机体免疫能力，对杀灭细菌很有帮助。④手指外伤选择头孢克肟+左氧氟沙星，有过度用药现象，也不符合卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发〔2009〕38号) 的要求。
4.3.2 给药频次不合理 为保证药物在体内最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药。氨基糖苷类、氟喹诺酮类等可一日给药
[4]一次（重症感染者除外）。①左氧氟沙星注射液0.2g 、静脉滴注、bid ，左氧氟沙星为浓
度依赖性抗菌药物，具有较强的PAE ，可以采用0.2g 或0.4g 、qd 给药方法。②头孢呋辛注射液为4.5g 、静脉滴注、qd ，头孢呋辛为时间依赖性抗菌药物，半衰期较短，可改为3.0g 、静脉滴注、tid 。处方中时间依赖性抗菌药物qd 出现频率较高，这与长期用药习惯及患者的依从性有关。
4.3.3 给药剂量不合理 1例79岁的患者诊断为咳嗽，给予注射用头孢他啶静脉滴注，4.0g/次，1次/d。老年人的生理特点为血浆蛋白水平较低，药物与蛋白结合率下降，肾功能不同程度的减退，肌酐清除率下降因而血浆内药物浓度增高，使药物ADR 增加。头孢他啶说明书提示：65岁以上的老年患者剂量可减少至正常剂量的2/3—1/2，1日最高剂量不超过3.0g 。
4.3.4 无指证用药 ①急性上呼吸道感染使用抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则》中急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由病毒引起，病程有自限性，不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。②一些无感染指证的如高血压、子宫出血等疾病使
用抗菌药物。③诊断为带状疱疹者给予抗菌药物，带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，宜选用抗病毒药物如阿昔洛韦等对症治疗。
4.3.5 医生越级使用 根据我院制定的《抗菌药物分级管理制度》，对抗菌药物实行“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理。限制性类抗菌药物需主治医师以上才能使用，特殊使用类抗菌药物需副主任以上医师签字后才能使用。极个别医生仍超级别使用抗菌药物，而未及时请具权限医师审签。
4.3.6 处方书写不规范 不规范处方共151张，占不合理处方的32.5%，占总抗菌药物处方数的2.81%，主要原因是一些临床医生没有充分认识到处方书写的重要性。比如诊断写成头痛、咳嗽、咽痛等，处方中开具抗菌药物，这些都属于临床症状，并非疾病诊断，导致上述症状的的病因有很多，细菌感染仅是其中的一种可能。
4.3.7 其它抗菌药物使用不合理情况 药物选择不合理，比如：①宫颈炎选择阿莫西林治疗，宫颈炎分为淋菌性和非淋菌性宫颈炎，致病菌分别为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体无完肤
[5]对于淋菌性宫颈炎首选头孢曲松等；非淋菌性宫颈炎首选大环内酯类抗菌药物。②溶媒选
择不当，比如青霉素类抗菌药物选择葡萄糖注射液为溶媒，会导致疗效降低，不良反应产生增多。③抗感染治疗时选用的药物起点过高，如普通的感冒咳嗽，就给予三代头孢。④对醉酒的外伤患者选择头孢哌酮，易导致双硫仑样反应。⑤头孢菌素与地塞米松联用，激素能抑制抗炎反应和免疫反应，使用不当反而会降低机体的防御功能，故一般感染不宜应用该类药物，地塞米松含有二个烯键，具有还原性，有些头孢类抗菌药物含有羧基胺，具有氧化性，配伍时易产生氧化还原反应。
5 结论
从这次调查的情况来看，我院抗菌药物使用率、联合用药率和用药的频次等还是比较合理的，但是还存在着一些问题，这需要着重加强这几方面的措施，以促进临床合理用药：①医师应加强业务学习，提高医疗水平，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》；②药师应提高自身业务素质，转变服务模式，将工作重点从调配药品转变为以合理用药为中心的临床药学服务。③医院还需进一步加强和完善抗菌药物临床应用与管理的制度建设，把抗菌药物临床应用专项整治从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、常规化的管理轨道，形成长效工作机制，促进医院抗菌药物临床应用与管理水平的持续改进。
参考文献：
[1]、夏国俊主编. 抗菌药物临床应用指导原则宣贯手册 [M].第1版. 北京：中国中医药 出版社，2004：48-86
[2]、汪复、张婴元. 实用抗感染治疗学[M].第一版。北京：人民卫生出版社，2004：78
[3]、卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：4.
[4]、陈新谦，金有豫，汤光. 新编药物学[M].17版，北京：人民卫生出版社，2011：34.
[5]、四川美康医药软件研究开发有限公司编著. 药物临床信息参考[M].重庆。重庆出版社.2008.1035.
第一作者简介：
姓名：纪冬霞
性别：女
出生年月：1976年11月25日
单位：南通大学附属东台医院
科室：药学科
手机：[1**********] Email:[email protected]
通信作者：
姓名：蔡伟
性别：男
出生年月：1975年4月1日 单位：南通大学附属东台医院 科室：医务科
手机：[1**********]
Email:[1**********]@163.com
我院门诊抗菌药物临床应用调查分析
纪冬霞，蔡伟
（南通大学附属东台医院 江苏东台 224200）
抗菌药物临床应用广泛，在预防和治疗各种感染性疾病中发挥了重要作用。然而抗菌药物是一把双刃剑，由于数年来对抗菌药物的盲目依赖和高额商业利益的驱使，导致了临床抗菌药物严重滥用，不仅加重了患者和社会的经济负担，也造成了细菌多重耐药、严重二重感染及药源性疾病等一系列问题。近年来，卫生部开始对抗菌药物临床应用实行专项整治，取得的成果已逐步显现。本次研究调查分析了我院门诊抗菌药物临床应用情况，为抗菌药物的合理应用和宏观管理提供依据。
1 调查对象 查阅医院门诊2013年9月份22825就诊患者的处方，对其中5357张使用抗菌药物的处方进行调查分析。
[1]2 调查分析方法 根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《2011、2012、2013年全国
抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、药品说明书再结合公开发表的文献对我院抗菌药物处方的诊断、用法、用量、联合用药、不合理用药等情况进行系统分类和统计分析。 3 调查结果
3.1 我院2013年9月份门诊抗菌药物的使用率为23.47%，接近卫生部抗菌专项整治的要求：综合医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
3.2 抗菌药物联合用药情况分析，见表1
表1 抗菌药物联合用药情况
使用形式 处方数 占抗菌药物处分比例（%） 一联 3382 63.13
二联 1874 34.98
三联 101 1.89
合计 5357 100.00
3.3抗菌药物使用频率统计，见表2
表2 使用前6位的抗菌药物统计情况
序号 抗菌药物类别 品种数 用药例次 使用率（%） 1
2
3
4
5
6 β内酰胺类 大环内酯类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 硝基咪唑类 林可酰胺类 20 4 2 2 2 1 2827 52.77 1269 23.52 1168 21.80 655 12.22 560 10.45 479 8.94
3.4 抗菌药物临床不合理使用处方分类统计情况，见表3
表3 抗菌药物临床不合理使用处方统计情况（前6位）
分类 处方数（张） 占抗菌药物处方的比例（%） 联合使用不合理 107 2.00
给药频次不合理 83 1.55
给药剂量不合理 74 1.38
无指证用药 49 0.92
医生越级使用 7 0.13
处方书写不规范 151 2.81
总计 471 8.79
4 分析与讨论
4.1 联合用药情况 《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物联合应用需要明确指证，单一药物可有效治疗的感染不需要联合用药，仅在下列情况是有指证联合用药：①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；③单一抗菌药物不能控制的感染，如心内膜炎或败血症等重症感染；④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；⑤联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。由表1可知，我院门诊病人在抗菌药物的使用中，一联使用率较高，占抗菌药物处方的63.13%，二联使用率占34.98%，三联使用率仅占1.89%。基本符合《抗菌药物临床应用指导原则》所倡导的使用原则。
4.2 抗菌药物使用率问题 由表2可见抗菌药物使用率最高的为β内酰胺类抗菌药物，β内酰胺类又以头孢菌素类为主。头孢菌素类具有品种多、抗菌谱广、抗菌作用强、临床
[2]疗效高、毒性低、过敏反应较少、对酸和酶稳定等优点，一直作为我院的首选用药。大环
内酯类抗菌谱广，对支原体肺炎、衣原体肺炎抗菌活性强，而且在我院大多数为口服剂型，服用方便，患者依从性好。氟喹诺酮类药物具有广谱、高效的抗菌活性，血浆半衰期长，可1日1次给药，但氟喹诺酮类药物可损伤负重关节的软骨，不宜用于儿童、孕妇、哺乳妇女，故其使用率不及β内酰胺类和大环内酯类。
4.3 抗菌药物不合理使用情况分析
4.3.1 联合用药不合理 ①克林霉素+阿奇霉素，二者均可与细菌核蛋白体50S 亚基结合，可竞争同一靶位而产生拮抗作用。②口腔科患者选用克林霉素注射液+甲硝唑注射液，因两者都有抗厌氧菌作用，宜选一即可；③儿科病人选用头孢呋辛注射液和阿奇霉素注射液合用。头孢呋辛属于β内酰胺类抗菌药物，属繁殖期杀菌药，而阿奇霉素为大环内酯类抗菌药物，属快速抑菌药，两者合用会产生拮抗作用从而降低疗效。若必须合用，可先使用杀
[3]菌剂，间隔一定时间，待消除部分药物后再使用抑菌剂。也有许多临床实践证明，此两类
药联用对重症感染、混合感染是非常有效的，主要原因是大环内酯类抗菌药物有增强机体免疫能力，对杀灭细菌很有帮助。④手指外伤选择头孢克肟+左氧氟沙星，有过度用药现象，也不符合卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发〔2009〕38号) 的要求。
4.3.2 给药频次不合理 为保证药物在体内最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药。氨基糖苷类、氟喹诺酮类等可一日给药
[4]一次（重症感染者除外）。①左氧氟沙星注射液0.2g 、静脉滴注、bid ，左氧氟沙星为浓
度依赖性抗菌药物，具有较强的PAE ，可以采用0.2g 或0.4g 、qd 给药方法。②头孢呋辛注射液为4.5g 、静脉滴注、qd ，头孢呋辛为时间依赖性抗菌药物，半衰期较短，可改为3.0g 、静脉滴注、tid 。处方中时间依赖性抗菌药物qd 出现频率较高，这与长期用药习惯及患者的依从性有关。
4.3.3 给药剂量不合理 1例79岁的患者诊断为咳嗽，给予注射用头孢他啶静脉滴注，4.0g/次，1次/d。老年人的生理特点为血浆蛋白水平较低，药物与蛋白结合率下降，肾功能不同程度的减退，肌酐清除率下降因而血浆内药物浓度增高，使药物ADR 增加。头孢他啶说明书提示：65岁以上的老年患者剂量可减少至正常剂量的2/3—1/2，1日最高剂量不超过3.0g 。
4.3.4 无指证用药 ①急性上呼吸道感染使用抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则》中急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由病毒引起，病程有自限性，不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。②一些无感染指证的如高血压、子宫出血等疾病使
用抗菌药物。③诊断为带状疱疹者给予抗菌药物，带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，宜选用抗病毒药物如阿昔洛韦等对症治疗。
4.3.5 医生越级使用 根据我院制定的《抗菌药物分级管理制度》，对抗菌药物实行“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理。限制性类抗菌药物需主治医师以上才能使用，特殊使用类抗菌药物需副主任以上医师签字后才能使用。极个别医生仍超级别使用抗菌药物，而未及时请具权限医师审签。
4.3.6 处方书写不规范 不规范处方共151张，占不合理处方的32.5%，占总抗菌药物处方数的2.81%，主要原因是一些临床医生没有充分认识到处方书写的重要性。比如诊断写成头痛、咳嗽、咽痛等，处方中开具抗菌药物，这些都属于临床症状，并非疾病诊断，导致上述症状的的病因有很多，细菌感染仅是其中的一种可能。
4.3.7 其它抗菌药物使用不合理情况 药物选择不合理，比如：①宫颈炎选择阿莫西林治疗，宫颈炎分为淋菌性和非淋菌性宫颈炎，致病菌分别为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体无完肤
[5]对于淋菌性宫颈炎首选头孢曲松等；非淋菌性宫颈炎首选大环内酯类抗菌药物。②溶媒选
择不当，比如青霉素类抗菌药物选择葡萄糖注射液为溶媒，会导致疗效降低，不良反应产生增多。③抗感染治疗时选用的药物起点过高，如普通的感冒咳嗽，就给予三代头孢。④对醉酒的外伤患者选择头孢哌酮，易导致双硫仑样反应。⑤头孢菌素与地塞米松联用，激素能抑制抗炎反应和免疫反应，使用不当反而会降低机体的防御功能，故一般感染不宜应用该类药物，地塞米松含有二个烯键，具有还原性，有些头孢类抗菌药物含有羧基胺，具有氧化性，配伍时易产生氧化还原反应。
5 结论
从这次调查的情况来看，我院抗菌药物使用率、联合用药率和用药的频次等还是比较合理的，但是还存在着一些问题，这需要着重加强这几方面的措施，以促进临床合理用药：①医师应加强业务学习，提高医疗水平，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》；②药师应提高自身业务素质，转变服务模式，将工作重点从调配药品转变为以合理用药为中心的临床药学服务。③医院还需进一步加强和完善抗菌药物临床应用与管理的制度建设，把抗菌药物临床应用专项整治从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、常规化的管理轨道，形成长效工作机制，促进医院抗菌药物临床应用与管理水平的持续改进。
参考文献：
[1]、夏国俊主编. 抗菌药物临床应用指导原则宣贯手册 [M].第1版. 北京：中国中医药 出版社，2004：48-86
[2]、汪复、张婴元. 实用抗感染治疗学[M].第一版。北京：人民卫生出版社，2004：78
[3]、卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：4.
[4]、陈新谦，金有豫，汤光. 新编药物学[M].17版，北京：人民卫生出版社，2011：34.
[5]、四川美康医药软件研究开发有限公司编著. 药物临床信息参考[M].重庆。重庆出版社.2008.1035.
第一作者简介：
姓名：纪冬霞
性别：女
出生年月：1976年11月25日
单位：南通大学附属东台医院
科室：药学科
手机：[1**********] Email:[email protected]
通信作者：
姓名：蔡伟
性别：男
出生年月：1975年4月1日 单位：南通大学附属东台医院 科室：医务科
手机：[1**********]
Email:[1**********]@163.com