XXX医院
住 院 病 历
姓名： [姓名]
性别： [性别]
年龄： [年龄]
民族： 汉族
婚姻： 已婚
职业： 退休工人 病 区： [病区] 出 生 地： 广东、信宜 地 址： 广东省国营五一农场20队 入院日期： [住院日期] 记录日期： 病史陈述者： 患者本人
主 诉： 头晕、头痛20年，加重伴右侧肢体无力5天。
现病史：患者20年前无明显诱因出现头晕、头痛症状，为阵发性头晕，无眩晕；头痛为胀痛，同时发现血压升高达高限值以上，测血压波动在150-190/95-110mmHg之间，尤在晨起及情绪紧张时为甚，无畏寒、发热，无盗汗、咯血，无胸痛、胸闷，无喘息、呼吸困难，亦多次在本院住院治疗（具体不详），血压控制一般；于5天前上述症状较前加重，伴右侧肢体无力，伴轻度恶心、纳差，无反酸、嗳气，无鼻塞、流脓涕，无大汗淋漓、意识障碍。曾到本院门诊就诊，静滴“脑活素”等治疗无好转，为求进一步治疗，于今天要求入院治疗。发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重无明显变化，二便正常。
既往史：否认有“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育1男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： 143-550,2011-06-11,经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。 28-30
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查
体温：36.5℃；脉搏：84次/分；呼吸：20次/分；血压：160 /90 mmHg，神志清楚，发育正常,轮椅载入，营养欠佳，体型呈无力型，急性病容，精神差，对答切题，语言通畅，主动体位，查体欠合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。伸舌向右偏，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音呈清音、两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左锁骨中线与
XXX医院
病 历 续 页
姓名
年龄 科别
第5肋间隙交界点内侧约0.5cm处，搏动范围约2.0cm，触诊无震颤，心浊音界正常，心率84次／分,心律整齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，外形对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。胆囊未触及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器无畸形，肛门未查。脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿热痛征，无肌肉萎缩，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力减弱，左侧肢体肌力及肌张力正常。右巴彬斯基征阳性；双下肢无水肿。双膝腱及跟腱反射未引出。左巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出。
辅 助 检 查
暂缺。
初步诊断： 1、脑梗死
2、高血压病2级 极高危组
医师签名:
卢方贵
XXX医院
住 院 病 历
姓名： [姓名]
性别： [性别]
年龄： [年龄]
民族： 汉族
婚姻： 已婚
职业： 退休工人 病 区： [病区] 出 生 地： 广东、信宜 地 址： 广东省国营五一农场20队 入院日期： [住院日期] 记录日期： 病史陈述者： 患者本人
主 诉： 头晕、头痛20年，加重伴右侧肢体无力5天。
现病史：患者20年前无明显诱因出现头晕、头痛症状，为阵发性头晕，无眩晕；头痛为胀痛，同时发现血压升高达高限值以上，测血压波动在150-190/95-110mmHg之间，尤在晨起及情绪紧张时为甚，无畏寒、发热，无盗汗、咯血，无胸痛、胸闷，无喘息、呼吸困难，亦多次在本院住院治疗（具体不详），血压控制一般；于5天前上述症状较前加重，伴右侧肢体无力，伴轻度恶心、纳差，无反酸、嗳气，无鼻塞、流脓涕，无大汗淋漓、意识障碍。曾到本院门诊就诊，静滴“脑活素”等治疗无好转，为求进一步治疗，于今天要求入院治疗。发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重无明显变化，二便正常。
既往史：否认有“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育1男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： 143-550,2011-06-11,经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。 28-30
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查
体温：36.5℃；脉搏：84次/分；呼吸：20次/分；血压：160 /90 mmHg，神志清楚，发育正常,轮椅载入，营养欠佳，体型呈无力型，急性病容，精神差，对答切题，语言通畅，主动体位，查体欠合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。伸舌向右偏，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音呈清音、两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左锁骨中线与
XXX医院
病 历 续 页
姓名
年龄 科别
第5肋间隙交界点内侧约0.5cm处，搏动范围约2.0cm，触诊无震颤，心浊音界正常，心率84次／分,心律整齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，外形对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。胆囊未触及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器无畸形，肛门未查。脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿热痛征，无肌肉萎缩，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力减弱，左侧肢体肌力及肌张力正常。右巴彬斯基征阳性；双下肢无水肿。双膝腱及跟腱反射未引出。左巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出。
辅 助 检 查
暂缺。
初步诊断： 1、脑梗死
2、高血压病2级 极高危组
医师签名:
卢方贵