精神分析疗法的概观
一、精神分析的历史与现状
精神分析是现代心理治疗的奠基石，但它的影响远不是局限于心理治疗领域。对于整个心理科学乃至20世纪西方人文科学的各个领域，它的影响可与达尔文的学说媲美。就它在心理治疗领域的地位和作用来说，它既是一个系统的疗法，又是整个现代心理治疗的基础。精神分析的思想和方法，有时从正面，有时从反面，给后来的其他疗法以灵感或刺激。
精神分析疗法整个体系的形成和完成，基本是在它的创立者西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud，1856～1939）的有生之年完成的。综观它的发展历程，大体上可以说，经历了艰难的崛起、辉煌鼎盛和渐趋衰落这样几个时期。
弗洛伊德1856年出生于奥属摩拉维亚一个名叫弗赖堡的小镇，父母都是犹太人。弗洛伊德的犹太人身份在他早年的生活中是一个相当重要的事件，它对弗洛伊德的个性有很大的影响。因为作为一名犹太人，弗洛伊德在学业和后来的学术研究上不断受到歧视，这又促使他养成了自尊自强、决不妥协的个性特点。
虽然弗洛伊德很早就对精神病学感兴趣，但直到1885年之前，他的研究主要集中在神经系统的组织学方面，并且取得了几项相当重要的成果。同年秋天，由于得到一笔奖学金，弗洛伊德得以赴法国巴黎，在萨尔帕屈里哀医院就学于当时欧洲著名的精神病专家沙可（Jean－Martin Charcot，1825～1893）。在这里，沙可对癔病的研究和治疗给弗洛伊德留下了深刻印象。回维也纳以后，他便开始独立行医，以治疗神经症为主。从此开始了他对神经症的病因学，尤其是神经症的心理学原因的探索。
弗洛伊德开始用从沙可那里学来的催眠方法治疗歇斯底里症。其实在此之前，弗洛伊德的一位至交J.布洛伊尔医生已经在这么做。布洛伊尔曾向弗洛伊德详细介绍过他治疗的一位患歇斯底里症的女病人的情况，这位姑娘在清醒的时候和别的病人一样，既说不清症状的起因，也闹不清这些症状与她生活中的其他经历有什么联系。而在催眠状态中，她一下子就吐露了这种联系。结果发现，她身上的所有症状，都与她照料父亲时的一些情绪性事件有关。后来，弗洛伊德在自己的病人身上进行研究，发现凡用上述疗法的歇斯底里患者身上均可观察到布洛伊尔发现的情形。对这些现象的思考导致弗洛伊德提出精神分析学的几个重要概念，其中最重要的是无意识、压抑、能量转化等思想。这些思想最初出现于弗洛伊德和布洛伊尔1893年的论文《癔病症状的心理机制》，后又在两人合著的《癔病研究》一书中得以阐发。《癔病研究》一书被视为精神分析学说的开端。
在这一时期，布洛伊尔和弗洛伊德所使用的治疗方法称为疏泄法（cathartic）。治疗目的是要把病人的那些因受到阻碍而导致症状的情感引人正常轨道，使之得以释放。疏泄法中的关键技术是催眠。但是，弗洛伊德后来逐渐感到，在他和布洛伊尔合作期间，有一个重要的东西被疏忽了，那便是病人的性的因素。随着经验的积累，他认识到并不是所有的情感刺激都会引起神经症病象，引起这类病象的，通常是病人当时经历的性冲突或者早年的性经验。这一发现促使弗洛伊德从专门研究癔病走向探讨一般神经症的心理病因。这一步又导致两个重大发展，一是他终于认为，性的因素是所有神经症的基本病因之一；另一是他放弃了催眠方法，转而发明了一种自由联想法（Free association）。从催眠术到自由联想法，中间经历了一个过渡。最初，弗洛伊德发现催眠术在一些非癔病患者身上并非总能成功，后来，他又感到在整个疏泄疗法中，似乎病人与医生个人的情感联系比整个疏泄的作用还要大，而且他从法国南锡的伯恩海姆——与沙可齐名的另一催眠大师那里了解到催眠的确有局限。这些促使他决心放弃催眠而寻找一种替代的方法。
弗洛伊德从伯恩海姆的做法中受到启发，他不用催眠，而是让病人舒适地躺在沙发上，弗洛伊德以手触按病人的额头，叫病人注意一个特殊症状，回忆与这个症状有关的经历。当病人表示不愿或不能回忆时，弗洛伊德坚持要他回忆。用这种催逼加鼓励的方法，病人也能回忆出那些遗忘了的经验。但弗洛伊德很快又发现了这个方法也不适用，因为这个方法仍然不能很好地克服病人无意识的抵抗，而且对双方的压力太大。因而弗洛伊德转而采用一种正好与此法相反的做法。让病人尽量放松、注意当时“流”过脑子的任何思想、意象，不用意识去指导思想或进行任何评判，并报告出这些意识经验。这便是后来一直保留下来的自由联想法。
自《癔病研究》出版以后，弗洛伊德一直独自孜孜不倦地进行着探索和研究，陆续出版了早期的一系列著作，其中包括《梦的释义》（1900年）、《日常生活的心理病理学》（1901年）、《一个歇斯底里病例》（1905年）、《性学三论》（1905年）、《戏谑及其与无意识的关系》（1905年）。这些著作标志着精神分析体系的正式诞生。与此同时，精神分析的理论也逐渐从无人理睬或遭人贬斥转而赢得一些支持者，瑞士的著名精神病学家E.布洛伊勒（Eugen Bleuler，1857～1939）及其助手G.荣格（C.G.Jung，1875～1961）与弗洛伊德建立了个人联系，在维也纳和欧洲其他地方也陆续有人参加进来。1908年，一批同仁在萨尔茨堡会晤，一致决定定期举行非正式会议，并出版一份名为《精神病理学与精神分析学研究年鉴》的杂志。1909年，弗洛伊德和荣格应美国心理学家、克拉克大学校长G.S.霍尔的邀请，去美国作了为期一周的讲学和访问。从此，精神分析学说就在美国流传开来。
弗洛伊德是一个性格倔犟的人，曾因学术见解的歧异与不少老师、同事、学生分手。但他并不是个固步自封的人，就在精神分析学说已广泛传开，他个人赢得了世界范围的声誉之后，他仍在不断地修改、发展自己的理论。20年代以后，他的体系有了相当大的变动。 其中最重要的是在早期的意识——无意识理论基础上发展出关于人格结构的理论， 即著名的本我、超我和自我学说。这个人格结构理论与原先的精神区划理论（即意识、无意识、前意识的划分）互相补充，使整个体系更为完善。
30年代以后，纳粹势力在中欧纷纷得势。在纳粹的迫害下，许多心理学家（其中也包括一些精神分析学家）逃亡到美国。弗洛伊德作为一个犹太人和精神分析的创始人，开始受到迫害，他的著作在柏林被当众焚烧，出版公司被查封、没收。在英国医生、弗洛伊德忠实的追随者E.琼斯（Ernest Jones）的帮助和劝说下，他于1938年迁居伦敦。1939年9月，弗洛伊德因多年的口腔癌复发，在伦敦去世。
精神分析的理论和治疗体系在发展过程中经历了两次较大的修正。第一次是在弗洛伊德还在世时，弗氏自己的体系还未定型的时候，阿德勒（A.Adler）和荣格因与弗洛伊德意见不合而分裂出去。阿德勒创立了自己的个体心理学，荣格则创立了他的分析心理学。这两人与弗洛伊德的观点分歧各不相同，但都不赞成弗洛伊德关于心理动力的本源——里比多（libido）的看法。阿德勒认为心理动力的本源不是生物性的里比多，而是社会性的追求优越的要求；荣格则认为里比多的本质不是性力，而是一种普遍的生命力，性力只是这种普遍的生命力的一部分。这两次分裂并未导致弗洛伊德对自己的体系作重大修改，倒是促使阿德勒疗法作为一个独立的体系出现于心理治疗的舞台。不过，阿德勒与弗洛伊德的分歧似乎预示着精神分析运动史上的第二次重大修正，即三四十年代一批新弗洛伊德主义者对传统精神分析理论的挑战。这批人在总的倾向上与阿德勒一致，强调社会性因素的影响在心理活动中的作用。
由于一批精神分析学者移居美国，加上欧洲本土上战火纷飞，30年代以后，美国成了精神分析发展的中心。由于时代精神的变化，一些新的学术思想影响着美国的精神分析研究。这些新思想认为应该把人看作是社会的动物而不是严格的生物学上的动物来加以研究。所谓新弗洛伊德主义就是在这样的背景下出现的。
新弗洛伊德主义的几个代表人物是K.霍妮（Karen Horney）、 E.弗罗姆（Erich Fromm）、 H.沙利文（Harry Stach Sullivan）和E.埃里克森（Erik Erickson）等人。这些人相互之间也有分歧，但在以下几点上有共同认识：
① 在对人性的理解上，更强调社会文化因素而不仅是生物学因素；
② 性本能的作用被弗洛伊德夸大和歪曲了，与其说性本能及其冲突决定人格，不如说人格决定性反应；
③ 在性格的形成、焦虑及神经症的产生上，人际关系是最重要的原因；
④ 早期经验仍然重要，但重要的不是心性发展中的冲突，而是一般的家庭教养关系及其作用方式。
50年代以后。由于人本主义心理学的兴起和大量新的疗法的出现，心理治疗领域中精神分析独霸天下的格局发生了很大变化。精神分析疗法开始走下坡路。在精神分析内部，严格坚持弗洛伊德的观点和疗法的治疗者只占很小的比例，出现了许多修正了的疗法。当代动力心理学实际上是一个包容着大量同中有异、异中有同的“小疗法”的集合体。他们都承认自己属于精神分析这一大治疗流派，但每个疗法都有自己的新观点或新作法。就它们的共同点来看，弗洛伊德的一些最基本的概念依然保持下来，这些概念包括：无意识活动及其冲突、人格结构理论、早期经验的作用、领悟在治疗中的基本作用等等。就其独特之处来说，他们各自发展或从其他流派借鉴了一些新方法，用来检查无意识中的情感冲突、促进领悟或者发展适宜的应付策略。吉利兰德（B.Gilliland）等曾举若干例子，见下表［1］：
表11—1若干当代精神分析疗法
疗法
工具
Shorr(1972,1980)
心理意象疗法
造像术，排演，练习，联合，遭遇(encounter)
Tion(1969)
心理综合法
意志训练，音乐疗法，暗示，升华，冥想，录像技术，医疗技术
Greenwald(1973)
指导决策疗法
目标定向的问题解决，练习，家庭作业，自我控制的奖赏
Keston(1980)
无意识抗拒策略
对无意识抗拒的沉思
Langs(1973)
支持性干预
支持性的和正视现实的反映
Riess(1972)
大时间量疗法
马拉松式的克服防御的方法
Spotnitz(1969)
当代精神分析
治疗家卷入，复现自我，使对象贬值，类酶素反应（使来访者对有害的内投射产生“免疫”）
Progoff(1977)
强化日志疗法
强化日志记录，过程反省，“昏暗意象”，日志反馈
Small(1972);
Alexander;French(1946)
简短疗法
理性的动力方法
Wolberg(1964);
Barnett(1981)
催眠分析和催眠疗法
催眠方法，改变意识状态
Pearsons(1965)
协同一致疗法
纸笔交流，协同一致
从表中可以看出，当代精神分析有了相当大的变化，治疗者不再拘泥于弗洛伊德的经典思想和自由联想技术，而是大量创造和借鉴其他疗法的技术。山茨（Shands）曾分析过这么一个现象：从一些调查数据看，精神分析治疗的人数相当有限，估计只有约2％的病人接受精神分析治疗；但从事精神分析的治疗者和学习精神分析的学生却不算少。对此，作者指出，在美国社会里，接受精神分析是一种给人优越感的途径。因为精神分析对治疗对象从经济、智力和文化教养等方面进行了限定，只有极少数人有条件接受精神分析。这便使得从事和学习精神分析者有可能向社会上层流动。作者在这篇名为《精神分析有前途吗？》的文章结尾处谈出自己的看法：作为一种疗法，精神分析前途暗淡，作为一种人格理论和研究工具，它将继续保持强大的影响。这个看法似乎正变成事实。
二、精神分析治疗的特点
（一）治疗目标
当代心理动力治疗有两大目标，缓解和改变人格。本来传统的精神分析只重视人格改变，由于受行为治疗的影响，现在的治疗者也重视像焦虑、强迫行为、心身症状等等临床症状的缓解或消除。改变人格是个不
很确切的术语，在治疗者认识中有较大出入。它有时是指矫正像攻击、怯懦这样的人格特质，这是容易理解的。但有时人格改变也指一些更一般因而也较模糊的概念，比如“更有效率”、“更为适意的个人生活”，这些又可在工作、人际关系、性等方面表现出来。这些来访者希望治疗能达到这样一些目的：更能实现智力和情感上的潜能；使人际交往，包括与同性和异性的交往更有成效；对自己有更高的认同感；与双亲分离（不再依赖）但又保持良好的关系；稳定适意的婚姻关系等等。还有一些治疗者把人格改变主要限定在“心理动力学的变化”上，这是指弗洛伊德人格结构体系内的自我、本我、超我的动力协调。自我力量的加强，能更好地控制、应付本能驱力、外部世界以及良知之间的矛盾冲突。这倒是弗洛伊德的本意。
（二）病人的选择
并非所有的精神病人都适宜作精神分析治疗。即使是神经症，也并非所有的病种都适合于分析疗法。传统上，认为最适于精神分析治疗的是歇斯底里、强迫症、焦虑症和恐怖症。传统上也有一些明确排除的病症（但不是说除此之外的其他病种可以接受）。一般地说，情感性精神病、精神分裂症、病态人格、药物及酒精依赖、长期的严重人格障碍以及器质性病变所致精神障碍都是应排除的病种。
当代一些治疗者不再单纯根据精神病学的临床诊断选择病人，而试图寻找更有普遍意义的标准。他们想知道；什么样的来访者更可能从精神分析治疗中获益？这种想法促使人们去考虑来访者的个人特征。实际上，许多人认为弗洛伊德的话仍有道理，“人不太老，病不太重”。有人据此提出，年轻、有吸引力、善言谈、聪慧和成功的病人较适合作精神分析。更深入的一些研究尤其强调来访者的两个特点，一是智力，主要是领悟力、言语表达能力；二是动机，即缓解症状和改变现状的愿望。其实，具有这些特点的来访者不仅是精神分析的理想对象，而且可能是任何疗法的最可能的获益者。
（三）治疗时间
正统精神分析的一大特点（不一定是优点）之一是旷日持久。一般一个病人需要二三年，甚至更长时间，每周四五次治疗会谈，每次50分钟。当代精神分析已在这方面做了大的改变，时间一般在6～18个月，会谈也改为每周一次。发生这种改变主要是由于社会要求更迅速地取得疗效。为适应这种要求，当代治疗者一方面不断创造和革新治疗技术，另一方面在治疗中也更积极主动，因而使病人的改变快了一些。但总的说来，精神分析的治疗仍然太费时，加上费用颇高，一般人是很难承担得起这笔花费的。
第二节 精神分析疗法的理论
美国著名的心理学史家波林（Boring），在其巨著《实验心理学史》一书中曾这样写道：“谁想在今后3个世纪内写出一部心理学史而不提弗洛伊德的姓名，那就不可能自诩是一部心理学通史了。”［2］其他西方心理学家也认为：“很难找到心理学或精神病学的一个领域未曾受到弗洛伊德的思想影响。他的学说曾经激起成千上万的富有成果的假说和鼓舞人心的实验。他的影响在社会学和人类学方面也都是同样不可估量的。”［3］
在精神分析学说的基本理论中，与心理咨询和心理治疗有关的部分主要有：意识和压抑的理论、性心理的发展学说、人格构成学说以及神经症的心理病理学说等。
一、无意识和压抑的理论
精神分析学说的一个基本概念是：作为一切意识行为基础的是一种无意识的心理活动。在弗洛伊德的早期
著作中，认为人的精神生活主要由两个独立的部分组成，即意识和无意识，中间夹着的很小的一部分为前意识。
无意识（unconsciousness），在我国亦译作潜意识。无意识这个词有两个含义：一个是指人们对自己的一些行为的真正原因和动机不能意识到，另一个是指人们在清醒的意识下面还有潜在的心理活动在进行着［4］。作为后一种含义的无意识之中，包含了各种为人类社会伦理道德、宗教法律所不能容许的原始的、动物性的本能冲动以及与各种本能有关的欲望。它也是过去经验的大贮藏库。这些无法得到满足的情感经验、本能欲望与冲动是被压抑到无意识之中的，但它们并不肯安分守己地呆在那里，而是在无意识中积极地活动着，不断地寻找出路，追求满足。
前意识（preconsciousness），介于意识与无意识之间，其中所包含的内容是可召回到意识部分中去的，即其中的经验经过回忆是可以记起来的。其中的观念可以说暂不属于意识，但随时能够变成意识。
意识（consciousness），是可以直接感知到的有关的心理部分。这一部分在弗洛伊德的理论中不很重要，只是一个人心理活动的有限的外显部分。弗洛伊德曾做过这样的比喻，认为心理活动的意识部分好比冰山露在海洋面上的小小山尖，而无意识则是海洋面下边那看不见的巨大的部分。
人的心理活动中的意识、无意识和前意识之间所保持的是一种动态的平衡。前意识与意识之间虽有界限却无不可逾越的鸿沟，前意识之中的内容与意识之中的内容的相互转换非常容易，是转瞬即成的事情，而无意识部分的东西要进到意识中来则非常困难。在意识之中似乎有一种抵抗力，起着“检查官”或“看守人”的作用——严防无意识中的观念进入意识部分。无意识之中的各种本能冲动或动机、欲望一直都在积极活动之中，有时还很急迫，力求在意识的行为中得到表现。但因其是为社会道德、宗教法律所不能容许的冲动，所以当其出现时，就会在意识中唤起焦虑、羞耻感和罪恶感，因之加以抵抗，进行压抑。弗洛伊德认为无意识的动机都是向上运动的，向外推的，而意识却施以相反的力量，向下、向内紧压。这就是所谓压抑。
压抑的功能是把主体的经历和回忆、各种欲望和冲动保存和隐藏起来，不让它们在意识中出现。但这些东西并未消失，而是一直潜伏着、活动着，在压抑的作用下存在于无意识之中。阿根廷一位精神分析专家奥达拉教授曾举了这样一个例子以解释压抑的作用，他说：“如果自己的眼睛出了点毛病，带一副墨镜来，免得他人看见，此时压抑就在这里发挥作用了。捂着、盖着，不想让别人看见，但却引起了他人的猜想——这人大概有惧光症，害怕阳光；也可能猜想是个斜眼或是他刚刚哭过，不愿让别人看见哭肿了的眼睛。墨镜在这里是要掩盖某些东西，即在其背后隐藏着某些东西。这就是压抑。它一方面在掩饰，另一方面又在暴露；一方面在隐瞒，另一方面又在揭露。压抑从来不会使被压抑的东西消失。这些东西会以梦、口误、笔误、记忆错误等方式出现，病态的压抑则可能导致心理疾病——即以神经症的形式表现出来。”［5］
弗洛伊德自己曾对其关于意识、无意识和压抑的关系做过如下形象的说明：“我们把无意识的系统比作一个大的前庭，在这个前庭内，各种精神的冲动，作为个别的存在物，彼此摩肩擦肘，拥挤在一起。从这个前庭通向另一个较小的房间，类似一个会客室，意识就居住于此。但在这两个房间之间的门槛上，却站着一个看守人：他传递个别的精神冲动，检查他们，如果他们没有得到他的许可，他就不让他们进人会客室„„在无意识的前庭内的各种冲动不可能被住在另一个房间的意识看得到，因此，他们当时必然继续是无意识的。当他们已经成功地向前挤到门槛，但却又被看守人遣送回去时，那他们就是不适于意识，于是我们就把他们称之为被压抑的。然而那些已被看守人准许跨过门槛的冲动，也并非必然会变为有意识的；因为这只有当他们已经成功地吸引意识顾盼他们一眼时，才会发生。因此，我们就正当地把这第二个房间称之为前意识系统。„„对任何个别的冲动来说，压抑就在于未能通过看守人从无意识的系统进入前意识的系统。”
弗洛伊德在晚期于1923年发表了《自我与本我》一书，进一步用自我和超我代替了“看守人”一说，从而确立了其有关人格构成的学说［6］。
二、人格构成学说
（一）本我、自我和超我
1.本我（id）
又译伊特、它、它我、原我。本我是人格中最原始、最模糊和最不易把握的部分，它是由一切与生俱来的本能冲动所组成的。按照弗洛伊德的看法，本我是贮藏心理能量的地方，混沌弥漫，仿佛是一口本能和欲望沸腾的大锅。这些本能和欲望强烈地冲动着，不懂得逻辑、道德和价值观念，其活动只受“快乐原则”的支配，一味寻求无条件的、即刻的满足。由于本我不能直接同外部世界接触，所以总是在急切地寻找自己的出路，而其惟一的出路就是通过自我。
本我所具有的特性可概括为：是无意识的，是无理性的，要求无条件的得到满足，只遵循快乐原则；是一切本能冲动后面的性力的贮藏库；它收容了一切被压抑的东西，并保存有遗传下来的种族的性质。弗洛伊德认为婴儿的人格结构完全属于本我。
2.自我（ego）
自我是现实化了的本能，是在现实的反复教训之下，从本我分化出来的一部分。从本我分化出来的这一部分由于现实的陶冶变得渐识时务，不再受快乐原则的支配去盲目地追求满足，而是在现实原则的指导下，力争既避免痛苦、又能获得满足。自我在人格结构中代表着理性和审慎。它在同外界现实的相互作用中成长，对外感受现实，正确认识现实和适应现实，对内调节本我，节制欲望的宣泄。
弗洛伊德曾把自我和本我的关系比作骑马的人和他的马之间的关系，认为马提供了运动的力量，而骑马人则具有决定方向和指导他那有力的坐骑的大权。但有时也会出现不合理的情形：骑马人必须得按马自己所要去的方向来指导他的马［7］。弗洛伊德亦曾指出：“自我企图用外部世界的影响对本我和它的趋向施加压力，努力用现实原则代替在本我中自由的占支配地位的快乐原则。”［6］
自我具有这样的特性：它是从本我中分化出来的，一部分是无意识的，一部分是意识的，而其主要为意识的；它合乎逻辑，受现实原则支配；对本我之中的东西有检查权，防止被压抑的东西扰乱意识；它还要在超我的指导下，按外部现实的条件，去驾驭本我的要求。就这样，自我可以说是同时在侍奉三个严厉的主人：超我、本我和现实。
3.超我（superego）
超我也称为理想自我、自我典范，它是从自我发展起来的一部分，是道德化了的自我。它被认为是人格最后形成的，而且也是最文明的一部分。它是一切道德准则的代表，其主要作用是按照社会道德标准监督自我的行动。超我是从自我中分化出来的，能进行自我批判和道德控制的部分。它反映着儿童从中生长起来的那个社会的道德要求和行为准则。最初，这种角色是由双亲扮演的。从自我中发展出来的那一部分（超我）正是双亲权威的内部化，执行着早年父母所行使的职权。父母施行惩罚的职权，变作了超我中的“良
心”；施行奖励的职权，则变成了超我中的“自我理想”。自我理想确定道德行为的准则，良心则负责对违反道德标准的行为进行惩罚。
由此看来，超我的特性是：从自我中分化而来，大部分是无意识的。它是父母权威的内化，执行父母早年的职责（亦被认为是遵循至善原则）；可分为自我理想——确定道德行为的标准和良心——对违反道德标准的行为进行惩罚；其主要作用是监督和控制自我。
弗洛伊德认为人格的这三种构成：本我、自我、超我之间不是静止的，而是不断地交互作用着。自我在超我的监督下，按现实可能的情况，只允许来自本我的冲动中的有限的表现。在一个健康的人格之中，这三种结构的作用必然是均衡、协调的。本我是求生存的必要的原动力；超我在监督、控制主体按社会道德标准行事；而自我对上按超我的要求去做，对下吸取本我的动力，调整其冲动欲望，对外适应现实环境，对内调节心理的平衡。弗洛伊德认为人的一切心理活动都可以在这种人格动力学的关系中得到阐明。当然，如果这三种力量不能保持这种动态的平衡，则将导致心理失常的产生。弗洛伊德的人格构成学说并未排除他关于无意识理论中的观点。但在人格构成学说形成之后，他也开始不那么轻视意识的作用了。基于对弗洛伊德的人格构成及意识划区的理解，人们曾将其形象地比作浮在海中的冰块，见下图［8］。
图：弗洛伊德人格构成与意识划分示意图
超我一部分在意识之中，一部分在无意识之中；自我也是同样，本我则完全处于无意识领域。前意识是既可以变为意识又可以成为无意识的边缘部分，随冰块起伏而变化，意识是露在水面上的部分，而无意识是深藏于水下的那一部分。随冰块的起伏，三种人格动力维持着一种动态的平衡。
（二）自我的心理防御机制
自我同时服侍着三个严厉的主人：外部世界、超我和本我，而且要使它们的要求和需要相互协调，“它感到自己在三个方面被包围了，受到三种危险的恐吓。如果它难以忍受其压力，它就会产生焦虑作为反应”［6］。焦虑的产生，促使自我发展一种机能，用一定的方式调解冲突，缓和三种危险对自身的威胁，使现实能够允许，超我可以接受，本我又能有满足感。这种机能就是心理防御机制（defense mechanism）。许多证据表明，自我在采用防御机制时付出了昂贵的代价，它所消耗的能量完全可以挪做他用。防御机制是在无意识之中进行的一种儿童式的反应，这可能会阻碍现实行为的发展。对于个体来说，不会采用所有可能的防御机制，而只会有选择地采用其中的某些机制，这些机制就可能在其自我中固定下来［9］。
心理防御机制在弗洛伊德最初提出时，专指癔病中病态的特殊防御机制，以后陆续又发现了新的防御机制。其他精神分析家也都各有自己的观点和发现。综合弗洛伊德和其他精神分析家的看法，心理防御机制主要有下述几种：
1.压抑（repression）
一些为社会伦理道德所不容的（亦即意识所不能接受的，超我所不允许的）冲动、欲望，在不知不觉中被抑制到无意识之中，使人自己不能意识到其存在，这种机制叫做压抑。被压抑的冲动与欲望并未消失，仍在无意识中积极活动，寻求满足。压抑是最基本的一种心理防御机制（例如一个不想下井的矿工，总是自
己制造伤病，结果不能工作，但他自己并不能认识到自己的这种想法）。
2.投射（projection）
把自己的愿望与动机归于他人，断言他人有此动机、愿望，这些东西往往都是超我所不能容的（如我喜欢我的同学，但他们恨我）。
3.否认（denial）
有意识或无意识地拒绝承认那些使人感到焦虑痛苦的事件，似乎其从未发生过（如拒绝承认亲人的亡故，仍坚持说其未死）。
4.退行（regression）
当遇到挫折和应激时，心理活动退回到较早年龄阶段的水平，以原始、幼稚的方法应付当前情景（如成年人以儿童式的方式提出各种不适当的要求）。
5.固着（fixation）
心理未完全成熟，停滞在过去的某一心理发展水平（如一成人害怕负起工作和家庭的责任，心理发展水平仍如青少年）。
6.升华（sublimation）
把为社会、超我所不能接受、不能容许的冲动的能量转化为建设性的活动能量（如将攻击性的欲望转化为竞技场上的拼搏）。
7.置换（displacement）
因某事物而起的强烈情绪和冲动不能直接发泄到这个对象上去，就转而移到另一对象上去了（找个“替罪羊”发一通火是最常见的这种心理防御机制的表现）。
8.抵消（undoing）
以从事某种象征性的活动来抵消、抵制一个人的真实感情（如儿童以责骂桌子碰疼了自己的手的方式抵消由疼痛引起的不快）。
9.反向形成（reaction formation）
把无意识之中不能被接受的欲望和冲动转化为意识之中的相反的行为（如拿了桌子上苹果的孩子，当妈妈询问苹果的下落时，马上高声说“我没拿”就是这样的例子）。
三、性心理的发展
弗洛伊德曾说过：“精神分析以它的两种断言触犯了全世界„„精神分析的这些令人不愉快的断言的第一个，就是肯定精神过程本身都是无意识的，而那些有意识的精神过程不过是一些孤立的动作和整个精神生活的局部„„其次，一个被精神分析宣布为它的发现之一的断言，就是肯定那些不论就狭义还是广义来说，人们都只能称之为性的本能冲动在神经和心理的疾病成因中都起着一种不平凡的巨大作用„„”［2］
（一）关于性本能
弗洛伊德在早年认为人有两种本能：即以食欲为基础的自我保存本能——自我本能和以性欲为基础的种族保存本能——性本能。在其生活的晚年，认为又发现了一种人类的本能——死本能。此后把其早期发现的两种本能合二为一成为生的本能。生本能要使生命得以延续和不断发展，而死本能要使生命回复到无机状态。两种本能有机地结合在一起，生命就在它们的冲突和相互作用中表现出来。
然而弗洛伊德晚期的两种本能的影响远不如其早期的关于性本能的论述。他认为这种以性欲为基础的种族保存的本能背后还有着一种潜力（或说驱力）叫做里比多。里比多又称性力，是一种力量、一种本能。性生活即是里比多的机能。里比多驱使人寻求快感的满足，为人的行为提供动力。
由于性生活即是里比多的机能，而里比多的机能发展经过了一系列的变化过程，在这里，性的概念被扩大了，不再是人们一般概念上的性或性生活，它包括了与生命得以延续和发展有关的广泛内容在内。个体在其生存与发展过程中，其性生活不仅趋向于身体快感的满足；而且在里比多的推动下，个体趋向于有利于其生存的其他快感的满足。这一点在弗洛伊德的性心理发展的有关论述中得到了体现。
（二）性心理的发展
按照弗洛伊德的观点，人的发展即是性心理的发展，这一发展从婴儿期就已开始。儿童在性生活方面是主动的，其发展源于里比多的驱动。弗洛伊德将人的性心理的发展从婴儿期到青春期分为5个阶段，在不同的阶段中性欲满足的对象也随之变化。每一阶段的性活动都可能影响人的人格特征，甚至成为日后发生心理疾病的根源。其中，儿童早期的经历在弗洛伊德看来，对一个人其后的心理发展是至关重要的。
1.口欲阶段（0～1岁左右）
此期中，婴儿的主要活动为口腔的活动，快感来源为唇、口、吸吮、吃、吃手指，长牙后，快感来自咬牙、咬东西。
2.肛欲阶段（1～3岁左右）
此期中，婴儿要接受排泄大小便方面的训练，主要为肌肉紧张的控制，快感表现为忍受和排便。
3.性器欲阶段（3～6岁左右）
此期中，儿童能分辨两性了，产生对异性双亲的爱恋和对同性双亲的嫉妒。此外，生殖器部位的刺激也是快感来源之一。
4.潜伏期阶段（6～12岁左右）
此期中，儿童性欲倾向受到压抑，快感来源主要是对外部世界的兴趣。
5.青春期阶段（12～18岁左右）
此期中，兴趣逐渐转向异性，幼年的性冲动复活，性生活继续沿着早期发展的途径进行。
弗洛伊德认为，性心理的发展过程如不能顺利地进行，停滞在某一发展阶段，即发生固着；或在个体受到挫折后从高级的发展阶段倒退到某一低级的发展阶段即产生了退行，就可能导致心理的异常，成为各种神经症、精神病产生的根源。
在性心理发展中，弗洛伊德有一个著名看法：即认为人在幼年时期，对异性双亲的眷恋现象是人类普遍存在的特征之一。俄狄浦斯情结（Oedupus complex）（又称恋母情结）即是他用于说明此问题的一个术语。他认为古希腊神话中，俄狄浦斯王“无意识”地杀父娶母的故事，说明了男孩都恋母而仇父，但女孩则相反，她们是爱父而嫌母。儿童的这种感情是为社会伦理道德所不容的，因此受到压抑。“情结”是被压抑的欲望在无意识中的团结，是一种心理的损伤。解决这种情结的方法是儿童在发展中把他的自我的一部分视为与社会一体的部分，形成超我，遵守社会道德规范的要求。但此问题若不解决好，人就会焦虑以至形成神经症。
四、神经症的心理病理学
（一）症状的意义
弗洛伊德认为，神经症的症状，与过失和梦相同，都各有其意义，都与病人的内心生活有相当的关系［10］。他指出：神经症的症状是性的满足的代替物。症状既可以达到性欲满足的目的，也可以达到禁欲的目的。“症状乃是两种相反的互相冲突的倾向之间调和的结果；它们一方面代表被压抑的倾向，另一方面代表抑制其他倾向而引致症候的主动倾向。这两个因素必有一个在症候中略占优势，但另一个也不必因此完全失去地位”［10］。
弗洛伊德曾列举治疗实例来说明其观点。这其中他列举了一个患有强迫症状的女青年的例子。这个女青年有许多强迫动作的表现，其中包括睡前要使自己的卧室和父母之间卧室的门半开着，并在门口放上障碍物。她床上的长枕头不能与床背碰到一起等等。她上床前的种种预备仪式即强迫动作可重复达1～2小时。在治疗过程中发现这个少女自己忽然了解到了她之所以不让长枕头与床背接触的缘故。她自己认为长枕像一个妇人，而直挺挺的床背像一个男人。弗洛伊德指出，其强迫性仪式动作的目的在于阻止父母性交，并想借此仪式使自己代替母亲［10］。因此，弗洛伊德认为，症状是被压抑到无意识中的欲望寻求满足的曲折的表现，是压抑与被压抑的两种势力相妥协的结果。被压抑的本能欲望既不能得到真正的满足，则以症状的形式得到某种替代性的满足；而由于症状不是本能欲望赤裸裸的再现，因此超我也不再干涉。
由于病人本身并不能意识到症状的真实意义，是无意识的，因此必须通过长时间的自由联想和分析，病人才能意识到。
（二）神经症的心理病理学
弗洛伊德曾将其学说运用于阐述神经症、性变态、妄想型精神分裂症等心理异常现象的形成过程及机制，其中惟有对神经症的心理病理学的阐述最有实际意义。在神经症中，弗洛伊德的学说所涉及的是癔病（或
称歇斯底里）、强迫症和恐怖症这三种类型的神经症。
精神分析学说认为，焦虑是理解神经症的关键所在。焦虑是一种弥漫性的恐惧的体验。由于有焦虑体验者无法意识到其恐惧的具体对象，所以焦虑被称之为“无原因的恐惧”。弗洛伊德在其学说发展的早期，曾认为焦虑来自对性冲动的压抑，即里比多得不到正常宣泄，就转化为焦虑或以焦虑的形式求得宣泄［3］。弗洛伊德在20年代后，在发展了其人格结构论之后重新研究了自我的机能，发现并不是自我先对里比多进行压抑，以后被压抑的性驱力转化为焦虑的；而是自我先预感到某种危险的存在，产生了焦虑，为防止焦虑的发展而对里比多的要求实行压抑的，即是焦虑造成压抑，而不是压抑引起焦虑［6］。
本我中的本能欲望和冲动在里比多的驱使下不断地寻求他自身的满足和表现，超我根据社会、道德的要求不允许其表现，而自我同时要注意本我和超我及现实这三方的利益，必然对寻求满足的本能的冲动加以压制。在自我足够强大时，采用心理防御机制中的压抑能够获得成功。但当自我力量减弱时，压抑未能成功，即产生神经症性的心理冲突。两种势力冲突的结果达到妥协，自我采用心理防御机制中某些特别的技巧，对急于寻求表现的性冲动予以化装，使之以神经症症状的形式表现出来。这既使里比多的能量得到了宣泄，也使自我避免了焦虑。例如，在我们前面提到的弗洛伊德所列举的那个少女的例子中，如果该少女不继续其强迫性的仪式动作，便会感到极度焦虑。这种焦虑是对其无意识之中取代其母的欲望有可能进入意识的一种恐惧。因此，这个少女所做的一系列强迫性的仪式动作，只是为了避免焦虑，即本来要产生的焦虑为症状的形成所代替了［3］。
由于自我所恐惧的那些寻求表现的性的本能冲动处于无意识领域，自我很难察觉到正处于无意识领域中的意识并感到其恐惧的真实对象。因此其所体验到的无名恐惧即为焦虑。而这种焦虑又为神经症的症状所取代，以致病人无法意识到症状的原因所在，只有经过精神分析的治疗，才能找到病症的真正原因。
第三节 精神分析的治疗
一、治疗的原理
从上面精神分析的病理学理论可知，精神分析把无意识的心理冲突看作神经症的根本原因。参与冲突的有四种力量：本我、超我、外界现实和自我。在这四种力量中，惟一行使认识功能的是自我。而神经症病人的自我都不够强健有力，它在协调解决冲突中不能正常有效地发挥作用，不得已而采用这样或那样的防御机制，从而形成了各种心理症状。又由于参与冲突的各方处于不同的意识层面，这种冲突本身又是无意识的，不能被病人所觉察，所以病人虽明白自己有这样或那样的症状，但却不知症状的意义以及造成症状的原因。因此，分析治疗的焦点不应放在消除外显症状上，而应放在向病人揭示内在冲突的原因和冲突过程上。即把这一系列的无意识过程和材料经过分析、解释，让病人在意识层面得以了解和领悟。一旦病人明了自己得病的原因和过程情形，症状便有了一个合理的解释，自然就消失了。所以，分析治疗工作的要旨可以简明地归结为：促使无意识过程向意识转化。
然而，这一转化工作是异常艰难的。因为，第一，由于致病冲突的无意识心理内容不能通过有意回忆揭示出来，而分析者也不能知晓病人已经忘却的那些经验。第二，由于所谓的“两级获益”，病人对分析会产生抵抗。因为这两重原因，促使病人由无意识向意识转化就变成了一场艰苦的往往是马拉松式的“战斗”。关于上述第一种原因我们已经讨论过，现在对后一种原因再作一些说明。
所谓“两级获益”，是说病人借助生病从两方面获得了好处。第一级获益又叫内部获益，指的是症状满足了病人的无意识欲望，使无意识冲突得到变相的虚幻的解决这一事实。前面我们说过，受到压抑的里比多要
求表现和渲泄，由于这种性欲望的满足对象和表现方式是为现实和超我不容许的，自我只好通过心理防御机制，把这些欲望化装为症状表现出来。欲望既得到表现，自然也是一种宣泄，一种满足。这是所谓一级获益的情形。二级获益是指病人借助生病，从家人、朋友和其他人那里获得支持、同情、安慰，从而减低应激压力。这种情况很容易理解，事实上无论什么病人都可能有这种获益。由于这种好处来自环境，所以也叫外部获益。
由于这两级获益，病人便有意无意地想“留在病中”，而对治疗表现出一种矛盾态度。他一方面由于现实症状的痛苦和环境压力，在总体上表现得积极求治，想要努力摆脱疾病的折磨；但另一方面，在实际治疗进程中，又时时显得消极、回避，例如不积极配合检查，不愿意采取实际行动练习新行为，纠正强迫动作，乃至借故误掉治疗时间或“忘了”治疗时间等等。弗洛伊德把这种现象叫做治疗的“阻抗”(resestance)。阻抗有有意识的，但大多数是无意识的。有意识的阻抗容易消除，无意识的阻抗则很难对付。在治疗中，出现明显、强烈的阻抗是分析接近问题症结的一个信号，它提示分析进入了一个实质性阶段，但也是最难的攻坚阶段。所以弗洛伊德说，分析工作中最艰苦的是克服阻抗，它是治疗的中心任务之一。
阻抗的力量与压抑的力量同源，都由于自我或自我与超自我的联合活动。弗洛伊德认为，同一种力量先是实行压抑，而后又抵抗分析以维护压抑。要克服压抑和抵抗，我们可以借助的是病人自己的两种积极力量，一是病人要求康复的动机，一是病人的理智。在帮助病人克服抵抗时，心里要明白此时病人内心正经历两种力量的“决斗”：一种是要援助抵抗力的动机，一种是要打消抵抗力的动机。医生的策略是：第一，向病人表明旧的解决（实行压抑，以症状为替代性满足）足以致病，新的解决（在意识水平认识、接受自己的里比多欲望）可以恢复健康；第二，告诉病人他的自我已不是幼年时的自我，现在的自我已足够强大，有能力在意识水平上清醒地认识、处理矛盾冲突。
与阻抗同样在治疗过程中具有重要作用的另一种现象是移情（transference）。在长时间的分析治疗过程中，病人会逐渐出现一种特殊的表现，他不再关注自己的疾病，而对分析者变得越来越有兴趣。他与分析者的关系似乎变得越来越亲密，对医生表现出好感、顺从、崇拜，变得极易相信分析者的话，人前人后称赞医生高明。一段时间里，病情也急速改善。这便是病人对治疗者发生了移情。移情具有性爱的基本色彩。如果医生与病人的关系在年龄和性别上符合常态的恋爱条件，这种场合的移情具有典型的异性爱特点，如果是同一性别或年龄差距相当大，则以稍稍不同的形式出现。男病人和男性治疗者之间有时出现一种貌似相反的情况，病人不表现钦慕和依恋，而表现为敌视和贬低。前一种情况叫正向移情，后一种叫做负向移情。事实上，不管哪一种移情，病人对医生的这种强烈的感情并非由于治疗情境或治疗者的行为而发生，因此不能作正常发生的恋情来看待。弗洛伊德认为移情实际上是病人过去（多为幼年时期）对父母或他人的情感经历的重演，只不过用分析者替代了儿时的情感对象。换言之，病人把医生当作早年生活环境里和他有重要关系的人，把曾经给予这些人的感情置换给了医生。
一旦移情发展到了相当强烈的程度，整个治疗工作的重心便发生转变。分析回忆过去退居次要地位，而对新出现的“移情神经症”的分析治疗占了主要地位。既然移情神经症是原来神经症的翻版，假如治愈了这个新得的神经症，就等于治好了原来的神经症。病人如果能重新与医生保持正常的关系，摆脱了被压抑的本能倾向的影响，则在离开医生之后，也仍然能够保持健康。
因此，移情的产生和处理，就是治疗过程中医生工作的重心所在。从后面对治疗过程的讨论可以看出，医生先是要发展与病人的关系，以利于移情的发生，然后努力解决移情问题。这好似把病人体内的各种毒气诱集于一个瘤疖，然后一刀切去这个瘤疖的做法。
二、治疗的方法
（一）自由联想（free association）
自由联想法是弗洛伊德1895年创造的。他让病人很舒适地躺着或坐好，把自己想到的（进入头脑中的）一切都讲出来，不论其如何微不足道、荒诞不经、有伤大雅，都要如实报告出来。精神分析家的工作则在于对对方所报告的材料加以分析和解释，直到从中找出病人无意识之中的矛盾冲突，即病的起因为止。在弗洛伊德看来，浮现在脑海中的任何东西都不是无缘无故的，都是有一定因果关系的，借此可发掘出无意识之中的症结所在。
（二）释梦
弗洛伊德1900年出版了《梦的释义》一书。他在给神经症病人治疗时发现梦的内容与被压抑的无意识幻想有着某种联系。他认为睡眠时自我的控制减弱，无意识中的欲望乘机向外表现。但因精神仍处于一定的自我防御状态，所以这些欲望必须通过化装变形才可进入意识成为梦象。因此梦是有意义的心理现象，梦是人愿望的迂回的满足。
在梦中所出现的几乎所有物体都具有象征性，成为性器官和性行为的象征。梦的工作通过凝缩、置换、视象化和再修饰才把原本杂乱无章的东西加工整合为梦境，这就是梦者能回忆起来的显梦。显梦的背后是隐梦，隐梦的思想，梦者是不知道的，要经过精神分析家的分析和解释才能了解。对梦的解释和分析就是要把显梦的重重化装层层揭开，由显相寻求其隐义。为了得到梦的潜隐内容，治疗者仍需采用自由联想技术，要求病人对其梦中内容进行自由联想。通过联想，治疗者就可获得梦的真实意义。在分析过程中，由于阻抗的作用，病人可能会歪曲梦的内容。因此，治疗者还需突破病人清醒时的防御，才能达到理解梦的象征性的目的。
（三）阻抗（resestance）
这是指病人有意识或无意识地回避某些敏感话题，有意无意地使治疗重心偏移。有意识的阻抗可能是病人怕治疗者对自己产生坏印象，或担心说错话，或对治疗者还不能信任，这种情况经治疗者说服即可消除阻抗。无意识的阻抗则表现为对治疗的抵抗，而病人自己则并不能意识也不会承认。病人往往口头上表示迫切希望早日完成治疗，但行动上对治疗却并不积极热心。例如病人可能表现为不愿更改其某种行为，即使这种行为给他带来了很大的痛苦。病人也可能很难正视和讨论他的创伤性体验，或寻找其他话题。在自由联想过程中，病人还会表现出很难回忆起一些与症状相关的重要事件及线索。
病人对精神分析治疗的这种强烈抵抗，自己无法意识到，也不会承认，他们可能还会为自己的这种无意识行为寻找理由，进行辩解。无论其表现形式如何，阻抗会一直贯穿于治疗的全过程之中。阻抗一方面是治疗神经症的障碍；另一方面它是治疗的中心任务之一。精神分析的治疗无法回避这种无意识的阻抗。治疗者需经过长期的努力，通过对阻抗产生的原因的分析，帮助病人真正认清和承认阻抗，治疗便向前迈进了一大步。
（四）移情（transference）
由于做精神分析治疗所用的时间很长，病人会把对自己父母、亲人等的感情转移到治疗者身上，即把早期对别人的感情转移到了治疗者身上，把他当成自己的父母、亲人等。像我们前面所讲的那样，这种移情有的是正性的、友爱的，有的是负性的、敌对的。但移情并非是对治疗者产生的爱慕，也不是有意识的恐吓，
移情是病人无意识阻抗的一种特殊形式。移情表示病人的里比多离开原来的症状而向外投射给治疗者，此时移情成了治疗的障碍，亦变成了治疗的对象。治疗者通过移情可以了解到病人对其亲人或他人的情绪反应，引导他讲出痛苦的经历，揭示移情的意义，使移情成为治疗的推动力。由于精神分析治疗认为病人在分析过程中都会使治疗者产生移情，由于对移情的处理成为病人对症状领悟的重要来源，移情因此被认为是精神分析治疗的重要组成部分。
弗洛伊德曾这样写道：“治疗的工作乃可分为两个方面：第一，迫使里比多离开症候，而集中于移情作用；第二，极力进攻移情作用而恢复里比多的自由。我们要使这个新矛盾有一成功的结局，必须排除压抑作用，里比多才不再逃离了自我而逃入无意识。而此事之所以可能，又是由于病人的自我因分析家暗示的帮助而有了改变。解释的工作即将无意识的材料引入意识，于是自我乃因无意识的消逝而逐渐扩大其范围；又因教育而与里比多取得和解，于是自我也愿给里比多以某种限度的满足，自我能使少量里比多为升华之用，于是对里比多的畏惧也渐渐减弱了。治疗的经过愈接近这一理想的叙述，则精神分析治疗的效果也愈增大。”［10］
（五）解释
解释是精神分析中最常使用的技术。要揭示症状背后的无意识动机，消除阻抗和移情的干扰，使病人对其症状的真正含义达到领悟，解释都是必不可少的。解释的目的是让病人正视他所回避的东西或尚未意识到的东西，使无意识之中的内容变成意识的。
解释要在病人有接受的思想准备时进行。此外，单个的解释往往不可能明显奏效。较有效的方法是在一段时间内渐渐地接近问题，从对问题的澄清逐步过渡到解释。因此，解释是一个缓慢而又复杂的过程。通过解释，治疗者可以在一段时间内，不断向病人指出其行为、思想或情感背后潜藏着的本质意义。
三、治疗的实施
（一）治疗对象的选择和治疗规则
精神分析治疗的适宜对象是癔病、强迫症和恐怖症病人。弗洛伊德的精神分析学说虽对精神分裂症的病理心理学机制亦做了阐述，但对真正的分析治疗而言，此类病人并非适宜对象。
分析治疗过程中，病人半卧在躺椅上，治疗者坐在躺椅的一侧后面。治疗环境要安静，不应受到干扰。此外，不能有其他人在场旁听。
治疗中要求病人必须遵守治疗的规则，如在进行自由联想过程中，必须把浮现在头脑中的任何想法随时报告出来，不应有所隐瞒。这是因为病人所想隐去不报的内容，可能正是无意识之中与症状有关的使其自身感到羞愧、内疚的潜隐动机。
（二）治疗实施过程
精神分析治疗通常是每周会谈3～6次，每次平均1小时。其治疗疗程少则半年至 1年，多则2年至4年［3］。在正式开始治疗前，还需先经过两周的试验性分析阶段，以排除在初次会谈确定的治疗对象中仍存有不适于做精神分析治疗的对象。
试验性分析过程之后，进入正式治疗的第一阶段。此阶段的目的在于建立治疗的同盟关系。第二阶段是移情的出现及其解释。随着移情的发展，治疗者要及时进行解释，使病人对他将过去经历、体验投射至治疗者身上的情况有充分认识。在对移情的分析和理解的过程中，治疗进入第三阶段，这一阶段实为治疗的修通或扩通（working through）阶段。这一阶段要帮助病人对移情有更深刻的认识，并着力克服治疗中遇到的各种阻力，使病人对治疗者的解释，即其症状的隐义有更为清晰的认识。治疗的第四阶段，是治疗的结束阶段。这一阶段中要解决病人对治疗者的依赖问题和拒绝治疗结束的企图。此期要彻底解决病人对治疗者产生的移情［3］［11］。
第四节 精神分析治疗的发展与评价
一、精神分析疗法的发展
精神分析的学说从其创立之日起，至今已有近百年的历史了。精神分析学说随着社会的发展，其理论和方法亦被不断地补充和修正。弗洛伊德的精神分析理论和治疗方法现已被称之为经典的精神分析理论和方法。
（一）精神分析疗法在国外的发展
在弗洛伊德最初创立精神分析学说时，其学说是在批评和责难中艰难地发展起来的。至1902年以后，一批相信和推崇这一学说的青年学者开始聚集在弗洛伊德周围，定期在维也纳对此学说进行研讨。至1908年第一次国际精神分析学术会议召开，1910年国际精神分析协会成立，精神分析学说才得以向世界各国迅速传播。
在精神分析学说逐渐被学术界和公众认识的情况下，精神分析的团体发生了分裂，蛮克（O．Rank）、阿德勒（A．Adler）、荣格（C．Jung）等人与弗洛伊德在学术上的争论逐渐公开化，渐渐远离弗洛伊德的学说及团体。其中荣格和阿德勒的发展离开了“纯”精神分析的轨道。分别提出了有关广义的里比多及自卑情结论的学说，对精神分析的理论进行了重大修正［12］。
1909年美国的霍尔（G．Hall）邀请弗洛伊德赴美讲演，使霍尔及詹姆斯（W．James）等美国心理学家有机会接触到了精神分析的理论。至30年代到40年代，欧洲正统的精神分析家纷纷到美国定居和讲学，使美国成为精神分析学说的中心。从30年代至50年代，美国的一批理论家和心理治疗家在弗洛伊德精神分析学说的基础上，发展了与时代、社会及文化相适应的学说与方法。这些学说从不同角度修正了弗洛伊德的经典学说，提出了各具特点的观点。由于它们同多异少，被称为新弗洛伊德主义（neo－Freudism）。其代表人物有霍妮（K．Horney）、埃利克森（E．Erikson）、萨利文（H．Sullivan）和弗洛姆（E．Fromm）等人。
近年来，对弗洛伊德主义和新弗洛伊德主义的传统理论的修正和革新已成趋势。许多理论家和治疗家各自强调了精神分析学说的某些方面而建立起了自己的理论观点。在精神分析学派内，各种理论观点互相渗透，出现了各式各样的治疗技巧，其目的都是为了缩短疗程，提高疗效。目前这些疗法常被称之为精神分析性疗法或精神分析式疗法（Psychoanalytic therapy，Psychoanalyticallyoriented therapy）［13］。
（二）精神分析疗法在我国的发展——中国的认识领悟疗法
在我国，三四十年代开始即有介绍精神分析的书籍发行。但真正实施则是近年来的事情。其中最突出的工作当属钟友彬先生的认识领悟疗法的发展。在这里，我们主要介绍钟友彬先生对精神分析在中国的应用及
发展所做的工作和他的认识领悟心理疗法——一种精神分析式治疗。
钟友彬是一位精神病学方面的专家。他在任务繁重的基层医院精神科工作的同时，努力探索、坚持实践，为把精神分析应用于我国作出了艰苦卓绝的努力。近年来他已发表了一系列有关他的领悟性心理治疗的研究及治疗成果的文章［14］ ［15］，并于1988年出版了他的《中国精神分析：认识领悟心理疗法》一书［7］，此书的问世标志着他对精神分析的应用与发展进入了一个较为成熟的阶段。
1、理论与方法
钟友彬的认识领悟心理治疗主要遵循精神分析的理论与原则进行。他认为：“病症的‘根源’在于儿童时受过的精神创伤，这些创伤引起的恐惧在脑内留下痕迹，在成年期遇到挫折时就会再现出来影响人的心理，以致用儿童的态度去对待在成年人看来不值得恐惧的事物。”［3］由于症状都是幼年期经历的恐惧在成人身上的再现，因此症状的表现必然带有幼稚性，具有不成熟的、儿童式的心理表现。
在涉及具体的症状表现时，钟友彬认为性变态病人在幼年期（13岁以前）有主动参与的具有快感的性经历或性游戏的经验，在成长过程中，这种经验被遗忘，进入无意识领域。成年后遇到挫折，性欲无法排解，无意识地采用幼年的方式解决成年期的困难和性方面的问题，就形成了性变态。如病人在儿童期有主动性的性经验，至青春期发育时产生怕羞和对儿童期经历的自责时，其所产生的羞耻反应与对他人的敏感性关系妄想相结合，即产生见人恐怖的症状。当幼年期的恐惧经验进人无意识之中，成年时遇到挫折使幼儿期的恐惧（初期焦虑）再次显现出来，并采用幼年的行为方式排除这种恐惧，此时病人表现出的就是强迫症状。
在治疗过程中，钟友彬认为，可以询问病人的生活史和容易记起的有关经历，但不要求勉强回忆“不记事年龄”时期的经历。对于病人的梦，可偶尔谈及，但一般不作过多分析。在治疗中，应用较多时间引导病人分析讨论症状的性质，说明其幼稚性和成年人的身份是不相称的［13］。在这种思想指导下，他不要求病人反复追忆，深挖过去，在无意识领域展开分析。他认为精神创伤已成为过去，不必再去追忆。在他的临床实践中，工作重心是在意识的层次，向病人指出其症状是幼年行为的表现，是在用儿童的方式解决和处理成年人遇到的问题，并要求病人对此达到领悟。
在这个前题之下，他主要着手解决两个方面的问题。一个是各种病人都会有的一般性问题：为什么说症状是儿童的方式，为什么儿童的方式带有成年人的痕迹？他通常以“火柴盒里有只大灰狼”的例子作为开始来解释这类问题。这句话只能唬住三五岁的小孩子，他们可能真的相信有可怕的大灰狼来了，防御措施之一，可能会躲到房间开着的门背后去。而对于成年人来说，这个说法的荒谬可笑显而易见。第一，在城市中绝少有大灰狼出现的可能性；第二，即使真的有大灰狼出现，它也绝不可能被装进小小的一只火柴盒中去；第三，如果大灰狼真的来了，藏在打开着的门背后是不解决任何问题的。这个说法对于强迫症及恐怖症病人极其有效，可以借此指出其以恐惧心理、不安全感为核心的焦虑之无意义，以及所采取的回避、防御方式之幼稚，是不能解决任何问题的。对于某些性变态病人（露阴症、挨擦症、窥阴症等）则着重指出它是在以幼年的猎奇、取乐的方式满足性欲的需要或解除某种紧张感。这种方式之幼稚与不可取，在任何正常成年人看来都是值得鄙视的、毫无意义的。那么，为什么在幼年的方式中又带有成人的痕迹呢？钟友彬告诉他的病人，人有4种年龄：实际年龄、生理年龄、智力年龄和情绪年龄。通常病人的前3种年龄都是基本相符合的，但第4种年龄——情绪年龄的发展落后于前3种年龄的发展。在一般情况下，情绪年龄不成熟是不明显的，但当遇到重大挫折之后，情绪的恐惧占了上风，压倒了其他（如理智等），产生了退行，以幼年的儿童方式表现出来。此时，因其智力水平是成人的，所以在幼年的方式中又带有成人的痕迹（如儿童不懂得恐惧癌症，只有成人才懂，情绪是儿童式的，恐惧的内容却可以是成人式的）。
第二方面是要解决病人的具体问题。通常病人在对上述道理理解之后，症状仍然出现，治疗者还要解决他们每个人存在的不同问题。如强迫症病人有万一自己头脑不清楚办错了事（如会计怕记错账，医生怕开错药方）等想法，某些性变态病人认为异性对其行为是赞赏的等等。指出这也是以儿童式的逻辑推理得来的，并以科学的道理对此进行阐述，直至病人心服口服，放弃这些想法。
2、领悟的本质
钟友彬认为治疗的目的是要消除病人的症状，而症状的消除需要病人对治疗者解释的领悟。病人的领悟是在治疗者引导下达到的，因此疗效的取得不在于揭示了幼年的精神创伤，而在于病人对治疗者解释的信任，这就是领悟的本质。领悟的内容是治疗者灌输给病人的，病人自感以前的想法及行为可笑，自己抛弃了原有的态度、行为，使症状得以消失［14］［15］。
因此，治疗的过程是一个治疗者与病人交互作用的过程，也是特别需要病人主观努力的过程。钟友彬从治疗一开始就对病人强调一句中国的老话：“师傅领进门，修行在个人。”每次治疗后，都要求病人写出自己的体会，这是作业的一种形式。另一种作业形式是要求病人暗中调查一下其他成年人对自己恐惧的事物、自己认为有意义的事物的看法。以破除他们某些不正确的观念。钟友彬对病人强调：一定要“下决心不做儿童心理的奴隶”，这样症状才有好转的可能。这是要求病人自己有一个消化、吸收的过程，使治疗者的信念变为病人自己的信念，这样才能放弃其病态的行为，达到治疗的目的。
3.治疗的适应症及步骤
（1）适应症主要为强迫症、恐怖症和某些类型的性变态（如露阴症、挨擦症、窥阴症）等。
（2）采取直接会面交谈方式。每次时间为60～90分钟。疗程不固定，间隔时间不固定。每次会见后要求病人写出对治疗者解释的意见及结合自己病情的体会，并提出问题。
（3）初次会见时，让病人和家属叙述症状产生和发展的历史及症状的具体表现，并进行精神检查以确定是否适宜进行心理治疗。如时间许可，则简单向病人解释其病态是儿童心理的表现。
（4）以后的会见可询问病人的生活史和容易回忆起来的有关经验，但不要求“深挖”过去。
（5）引导病人，并和他一起分析症状的性质。症状大都是幼稚的不符合成年人思维逻
辑规律的感情或行动。其症状表现是以幼年的方式来解决成年人的问题。具体的解释要结合病人实际情况作出。
（6）当病人对上述解释和分析有了初步认识和体会之后，再向病人进一步解释病的根源在于过去，甚至在幼年时期［3］。
从近几年钟友彬发表的文章来看，他所提出的这一方法是行之有效的。经过5～12次左右的治疗，不少病人的症状就已有了好转、显著好转甚至症状消失［14］［16］［17］［18］。
4、对认识领悟疗法的分析与看法
关于认识领悟疗法与精神分析的异同，钟友彬曾作了下列几点分析，他认为他的认识领悟疗法：
（l）承认人有无意识的心理活动，承认人的一些活动可以在意识以外进行，自己不能理解这些活动的原因，尤其是病态的行为。
（2）承认人格结构论，承认人们不自觉地使用心理防御机制来解除或减轻自己的心理冲突和烦恼，包括病态的恐惧。
（3）承认神经症病人患病后有两级获益，尤其是外部获益，给治疗这类疾病造成困难。
（4）承认幼年期的生活经历，尤其是创伤性体验，对人个性形成的影响，并可成为成年后心理疾病的根源。但不同意俄狄浦斯情结是人的普遍特性，也不同意把各种心理疾病的根源都归之于幼年性心理的症结。
（5）同意精神分析的观点，认为各种神经症病人的焦虑都有其幼年期的焦虑的前例，这是成年焦虑的根源。认为强迫症和恐怖症的症状即是过去或幼年期的恐惧在成年人心理上的再现。
（6）弗洛伊德认为性变态是幼儿性欲的直接表现，是成人的一种非常态的性满足。认为这有一定道理，性变态是成年人用幼年的性取乐方式来解决成年人的性欲或解除成年人的苦闷的表现，是本人意识不到的。
（7）用病人易理解的符合其生活经验的解释使之理解、认识并相信其症状和病态行为的幼稚性、荒谬性、不合成人逻辑的特点，使之达到真正的领悟，从而使症状消失。
从上述分析看，钟友彬的观点与精神分析的观点有许多接近和一致之处。如认为病态的行为是无意识的心理活动所造成的，认为病态的恐惧是心理防御机制的表现，承认幼年的创伤体验有可能成为成年后心理疾病的根源等。
与此同时，他的看法与精神分析观点又有相异之处。在他最初的工作中，他曾试图沿袭精神分析的观点，努力寻求症状背后的无意识动机，尝试在病人的幼年生活经历中找出精神创伤的影响。但也正是从此时开始，他已开始怀疑“象征性”与病人症状的不相吻合，是牵强附会之说，“情结”亦不能说明问题以及认为“领悟”是治疗者强加给病人的等等。他认为，病人所能领悟的内容与治疗者的观点有密切关系，治疗者的解释更为重要，解释是进行心理治疗的武器。
因此，他放弃经典的精神分析治疗方法而不用，自行创造了一套适于中国国情的治疗方法与解释。他既未采用自由联想，也未对病人的梦加以解析；既未利用移情与反移情进行工作，也未采用弗洛伊德的性心理发展阶段的固结之说，而是按照中国的文化背景、中国人的特点采用了适合这些情况的方法与解释。
从他所采用的精神分析原则来看，他所强调的是，病人以儿童式的思维逻辑、儿童的行为方式解决成年人所遇到的问题。而他在治疗中所要做的事情是使病人对这一点达到某种程度的领悟，从而以健康的行为模式代替过时的、幼稚的行为模式，使病人痛下决心——绝不做儿童心理的奴隶。这种解释反映了中国传统的自然观——顺应自然而发展的要求，因此是病人能够、而且易于领会、接受的解释。虽然他自己常说自己的解释是杜撰的，但实际上改造病人的人格，使之变幼稚为成熟是其治疗的中心工作，这也是他的工作中最富于创造性的部分。
而从这一点展开来看，其工作重心都集中在病人的意识领域，无意识领域中的工作他已全然置之一旁。他不在无意识领域中寻找“情结”，不让病人挖掘其早期生活经历。而是在引导病人改变信念，更为正确地认识自己，认识自己的行为。使病人认知发生转变，认识到以前的恐惧、焦虑之无意义，行为的可笑及不可取，认识到成人的逻辑与行为方式与儿童式的思维与表现形式之不同，并改变之，以达到治疗的目的。从这种意义上讲，钟友彬的治疗方法又与当今世界上以改变人的认知为主的认知心理治疗有着共同之处。
根据以上对钟友彬的认识领悟心理治疗的观点与方法的分析，我们总的认为：他是借用了精神分析的某些理论观点，从改变病人的认知入手，创造了一套适合于中国国情的具体实践办法。他的方法既可以归类于精神分析学派，亦可以认为超出了此学派的范畴。
当然，从理论观点上讲，他的治疗方法还远未达到真正成熟的程度；从治疗疗效上讲，各种因素的分析研究亦未真正进行过。他的理论及方法仍需经过实践的考察与检验，并在这一过程中不断向前发展。
二、精神分析疗法评价
对精神分析进行评价不是一件容易的事。弗洛伊德的理论诞生后，既有捧到天上的赞扬，也有打入地狱的贬斥。从近些年的总的倾向看，精神分析理论正失去昔日耀眼的光彩，越来越陷入受冷落的境况。
从积极的方面看，精神分析疗法的若干贡献是不能抹杀的。它第一个对人类的无意识心理现象作了系统探讨，无意识概念已被正统心理学所接纳。它对成年人人格结构的分析包含许多合理成分，它强调自我在人格结构中的核心作用，强调自我的整合、组织经验、协调、控制功能，这与当代多数人格理论家的看法是一致的。它偏重从生物学角度看待人格的发展原因，虽然有重大偏颇，但也包含着一些重要事实，而这些事实又恰恰是经常遭到忽视的。因为不管怎么说，婴儿最早、最原始的欲求是生物性的欲求，这是无法否认的。
精神分析疗法的另一种贡献体现于它在心理治疗中的历史作用上。它是第一个正规的治疗体系，它的出现使心理治疗跨入了一个新的历史时期。正因为这个第一，它对后来出现的各种疗法有重大影响，有的疗法直接从它这里接受了某些思想和原理，有的从它身上吸取了灵感，也有的从反对它、攻击它的过程中创造了新东西，这时候，它从反面刺激了创新。
精神分析疗法也受到多方面的批评。首先，它的疗效并不很肯定。当然，由于鉴定心理治疗疗效的研究的固有困难，对精神分析的疗效评价有不同看法，但总的说来，人们同意它不是很有效的一种疗法。其次，它疗程太长、花费太大是公认的事实。加上它对病人（适应精神分析疗法者）的选择条件（如智力、文化程度等），使得心理障碍患者中只有极少一部分人有可能成为接受分析者。事实上，正统的分析治疗是一种典型的贵族式治疗。除了上述这些较外在的缺陷外，精神分析的理论体系中也有不少遭到批评的地方。
精神分析学说有太强的生物决定论色彩。它单纯强调人的生物本性的作用，人成了他的生物欲求的奴隶。理性、意志不过是直接、间接地服务于生物欲望的工具，自我是本我的仆人。这里固然包含着部分真理，但精神分析把它当成了全部，这就走向了谬误。
更为严重的是，精神分析学说把性本能的作用强调过头了，它把性驱力看成心理发展的基本动力以及心理障碍的基本原因。这是不符合事实的。从发展的角度说，虽然婴儿最初只有一些最基本的生理需要，但这种需要不一定就具有性的色彩。弗洛伊德实际上是把人的一切快乐的情绪体验都归结为发自性快感这个本源，这与当代情绪研究的认识相去甚远。而且，婴儿在稍为长大一点后，便开始萌发一些社会性的需要，
儿童是在各种需要与环境发生相互作用（在相互作用中又不断产生新的需要）这样一个复杂的相生相长的过程中发展的，决不是一种不变的性驱力与环境力量之间的相互作用。
把性失调和性压抑解释成一切神经症的成因更不符合事实。许多人指出，弗洛伊德之所以这么看重性的作用，与他生活在维多利亚时代的性道德观占统治地位的欧洲有关。他接触的病人阶层 大多持清教徒的性道德观，性压抑是比较普遍的。这导致了弗洛伊德作出错误的概括。要反驳弗洛伊德的这一观点，只要看看当代西方社会和一些非禁欲文化中的人就行。当代西方社会中性已成了与穿衣吃饭差不多一样随便的东西，而神经症病人并不稍减。一些非禁欲的原始部落中并非没有自己的神经症。事实上，当代多数分析家已不再特别看重性因素的作用，更不把它当做惟一的原因。
弗洛伊德忽视环境、社会力量的作用这一点也受到批评并在当代分析者那里有所矫正。当代多数治疗理论正确地看到，社会性的冲突是众多心理障碍的主要原因，但在弗洛伊德体系里，社会力量只限于家庭成员；社会力量只以不变的方式与儿童性驱力发生相互作用，作用的结果只产生一种不变的心理症结——俄狄浦斯情结。冲突的复杂性、多样性被惊人地单纯化、公式化了，这绝对是有违事实的。
最后，弗洛伊德的方法论遭到更普遍的批评。他收集资料、处理和解释资料的程序完全不符合一般科学研究的要求。例如，他的个案样本不具有随机性，他的记录依赖的是他和病人的回忆。这无法排除他可能有意识地根据自己的假设，有选择地寻找支持证据。总之，正如霍尔和林基德在1970年指出的，弗洛伊德的著作包括他的结论，但不包括做结论时所依据的资料、分析资料时所用的方法和关于他的经验材料的系统说明。正因为如此，对待弗洛伊德理论出现了一种有趣的情形，一方面，许多人（包括一些著名学者）赞扬它的天才智慧的光辉；另一方面，这一理论的大部分并未被主流心理学所接纳。
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精神分析疗法的概观
一、精神分析的历史与现状
精神分析是现代心理治疗的奠基石，但它的影响远不是局限于心理治疗领域。对于整个心理科学乃至20世纪西方人文科学的各个领域，它的影响可与达尔文的学说媲美。就它在心理治疗领域的地位和作用来说，它既是一个系统的疗法，又是整个现代心理治疗的基础。精神分析的思想和方法，有时从正面，有时从反面，给后来的其他疗法以灵感或刺激。
精神分析疗法整个体系的形成和完成，基本是在它的创立者西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud，1856～1939）的有生之年完成的。综观它的发展历程，大体上可以说，经历了艰难的崛起、辉煌鼎盛和渐趋衰落这样几个时期。
弗洛伊德1856年出生于奥属摩拉维亚一个名叫弗赖堡的小镇，父母都是犹太人。弗洛伊德的犹太人身份在他早年的生活中是一个相当重要的事件，它对弗洛伊德的个性有很大的影响。因为作为一名犹太人，弗洛伊德在学业和后来的学术研究上不断受到歧视，这又促使他养成了自尊自强、决不妥协的个性特点。
虽然弗洛伊德很早就对精神病学感兴趣，但直到1885年之前，他的研究主要集中在神经系统的组织学方面，并且取得了几项相当重要的成果。同年秋天，由于得到一笔奖学金，弗洛伊德得以赴法国巴黎，在萨尔帕屈里哀医院就学于当时欧洲著名的精神病专家沙可（Jean－Martin Charcot，1825～1893）。在这里，沙可对癔病的研究和治疗给弗洛伊德留下了深刻印象。回维也纳以后，他便开始独立行医，以治疗神经症为主。从此开始了他对神经症的病因学，尤其是神经症的心理学原因的探索。
弗洛伊德开始用从沙可那里学来的催眠方法治疗歇斯底里症。其实在此之前，弗洛伊德的一位至交J.布洛伊尔医生已经在这么做。布洛伊尔曾向弗洛伊德详细介绍过他治疗的一位患歇斯底里症的女病人的情况，这位姑娘在清醒的时候和别的病人一样，既说不清症状的起因，也闹不清这些症状与她生活中的其他经历有什么联系。而在催眠状态中，她一下子就吐露了这种联系。结果发现，她身上的所有症状，都与她照料父亲时的一些情绪性事件有关。后来，弗洛伊德在自己的病人身上进行研究，发现凡用上述疗法的歇斯底里患者身上均可观察到布洛伊尔发现的情形。对这些现象的思考导致弗洛伊德提出精神分析学的几个重要概念，其中最重要的是无意识、压抑、能量转化等思想。这些思想最初出现于弗洛伊德和布洛伊尔1893年的论文《癔病症状的心理机制》，后又在两人合著的《癔病研究》一书中得以阐发。《癔病研究》一书被视为精神分析学说的开端。
在这一时期，布洛伊尔和弗洛伊德所使用的治疗方法称为疏泄法（cathartic）。治疗目的是要把病人的那些因受到阻碍而导致症状的情感引人正常轨道，使之得以释放。疏泄法中的关键技术是催眠。但是，弗洛伊德后来逐渐感到，在他和布洛伊尔合作期间，有一个重要的东西被疏忽了，那便是病人的性的因素。随着经验的积累，他认识到并不是所有的情感刺激都会引起神经症病象，引起这类病象的，通常是病人当时经历的性冲突或者早年的性经验。这一发现促使弗洛伊德从专门研究癔病走向探讨一般神经症的心理病因。这一步又导致两个重大发展，一是他终于认为，性的因素是所有神经症的基本病因之一；另一是他放弃了催眠方法，转而发明了一种自由联想法（Free association）。从催眠术到自由联想法，中间经历了一个过渡。最初，弗洛伊德发现催眠术在一些非癔病患者身上并非总能成功，后来，他又感到在整个疏泄疗法中，似乎病人与医生个人的情感联系比整个疏泄的作用还要大，而且他从法国南锡的伯恩海姆——与沙可齐名的另一催眠大师那里了解到催眠的确有局限。这些促使他决心放弃催眠而寻找一种替代的方法。
弗洛伊德从伯恩海姆的做法中受到启发，他不用催眠，而是让病人舒适地躺在沙发上，弗洛伊德以手触按病人的额头，叫病人注意一个特殊症状，回忆与这个症状有关的经历。当病人表示不愿或不能回忆时，弗洛伊德坚持要他回忆。用这种催逼加鼓励的方法，病人也能回忆出那些遗忘了的经验。但弗洛伊德很快又发现了这个方法也不适用，因为这个方法仍然不能很好地克服病人无意识的抵抗，而且对双方的压力太大。因而弗洛伊德转而采用一种正好与此法相反的做法。让病人尽量放松、注意当时“流”过脑子的任何思想、意象，不用意识去指导思想或进行任何评判，并报告出这些意识经验。这便是后来一直保留下来的自由联想法。
自《癔病研究》出版以后，弗洛伊德一直独自孜孜不倦地进行着探索和研究，陆续出版了早期的一系列著作，其中包括《梦的释义》（1900年）、《日常生活的心理病理学》（1901年）、《一个歇斯底里病例》（1905年）、《性学三论》（1905年）、《戏谑及其与无意识的关系》（1905年）。这些著作标志着精神分析体系的正式诞生。与此同时，精神分析的理论也逐渐从无人理睬或遭人贬斥转而赢得一些支持者，瑞士的著名精神病学家E.布洛伊勒（Eugen Bleuler，1857～1939）及其助手G.荣格（C.G.Jung，1875～1961）与弗洛伊德建立了个人联系，在维也纳和欧洲其他地方也陆续有人参加进来。1908年，一批同仁在萨尔茨堡会晤，一致决定定期举行非正式会议，并出版一份名为《精神病理学与精神分析学研究年鉴》的杂志。1909年，弗洛伊德和荣格应美国心理学家、克拉克大学校长G.S.霍尔的邀请，去美国作了为期一周的讲学和访问。从此，精神分析学说就在美国流传开来。
弗洛伊德是一个性格倔犟的人，曾因学术见解的歧异与不少老师、同事、学生分手。但他并不是个固步自封的人，就在精神分析学说已广泛传开，他个人赢得了世界范围的声誉之后，他仍在不断地修改、发展自己的理论。20年代以后，他的体系有了相当大的变动。 其中最重要的是在早期的意识——无意识理论基础上发展出关于人格结构的理论， 即著名的本我、超我和自我学说。这个人格结构理论与原先的精神区划理论（即意识、无意识、前意识的划分）互相补充，使整个体系更为完善。
30年代以后，纳粹势力在中欧纷纷得势。在纳粹的迫害下，许多心理学家（其中也包括一些精神分析学家）逃亡到美国。弗洛伊德作为一个犹太人和精神分析的创始人，开始受到迫害，他的著作在柏林被当众焚烧，出版公司被查封、没收。在英国医生、弗洛伊德忠实的追随者E.琼斯（Ernest Jones）的帮助和劝说下，他于1938年迁居伦敦。1939年9月，弗洛伊德因多年的口腔癌复发，在伦敦去世。
精神分析的理论和治疗体系在发展过程中经历了两次较大的修正。第一次是在弗洛伊德还在世时，弗氏自己的体系还未定型的时候，阿德勒（A.Adler）和荣格因与弗洛伊德意见不合而分裂出去。阿德勒创立了自己的个体心理学，荣格则创立了他的分析心理学。这两人与弗洛伊德的观点分歧各不相同，但都不赞成弗洛伊德关于心理动力的本源——里比多（libido）的看法。阿德勒认为心理动力的本源不是生物性的里比多，而是社会性的追求优越的要求；荣格则认为里比多的本质不是性力，而是一种普遍的生命力，性力只是这种普遍的生命力的一部分。这两次分裂并未导致弗洛伊德对自己的体系作重大修改，倒是促使阿德勒疗法作为一个独立的体系出现于心理治疗的舞台。不过，阿德勒与弗洛伊德的分歧似乎预示着精神分析运动史上的第二次重大修正，即三四十年代一批新弗洛伊德主义者对传统精神分析理论的挑战。这批人在总的倾向上与阿德勒一致，强调社会性因素的影响在心理活动中的作用。
由于一批精神分析学者移居美国，加上欧洲本土上战火纷飞，30年代以后，美国成了精神分析发展的中心。由于时代精神的变化，一些新的学术思想影响着美国的精神分析研究。这些新思想认为应该把人看作是社会的动物而不是严格的生物学上的动物来加以研究。所谓新弗洛伊德主义就是在这样的背景下出现的。
新弗洛伊德主义的几个代表人物是K.霍妮（Karen Horney）、 E.弗罗姆（Erich Fromm）、 H.沙利文（Harry Stach Sullivan）和E.埃里克森（Erik Erickson）等人。这些人相互之间也有分歧，但在以下几点上有共同认识：
① 在对人性的理解上，更强调社会文化因素而不仅是生物学因素；
② 性本能的作用被弗洛伊德夸大和歪曲了，与其说性本能及其冲突决定人格，不如说人格决定性反应；
③ 在性格的形成、焦虑及神经症的产生上，人际关系是最重要的原因；
④ 早期经验仍然重要，但重要的不是心性发展中的冲突，而是一般的家庭教养关系及其作用方式。
50年代以后。由于人本主义心理学的兴起和大量新的疗法的出现，心理治疗领域中精神分析独霸天下的格局发生了很大变化。精神分析疗法开始走下坡路。在精神分析内部，严格坚持弗洛伊德的观点和疗法的治疗者只占很小的比例，出现了许多修正了的疗法。当代动力心理学实际上是一个包容着大量同中有异、异中有同的“小疗法”的集合体。他们都承认自己属于精神分析这一大治疗流派，但每个疗法都有自己的新观点或新作法。就它们的共同点来看，弗洛伊德的一些最基本的概念依然保持下来，这些概念包括：无意识活动及其冲突、人格结构理论、早期经验的作用、领悟在治疗中的基本作用等等。就其独特之处来说，他们各自发展或从其他流派借鉴了一些新方法，用来检查无意识中的情感冲突、促进领悟或者发展适宜的应付策略。吉利兰德（B.Gilliland）等曾举若干例子，见下表［1］：
表11—1若干当代精神分析疗法
疗法
工具
Shorr(1972,1980)
心理意象疗法
造像术，排演，练习，联合，遭遇(encounter)
Tion(1969)
心理综合法
意志训练，音乐疗法，暗示，升华，冥想，录像技术，医疗技术
Greenwald(1973)
指导决策疗法
目标定向的问题解决，练习，家庭作业，自我控制的奖赏
Keston(1980)
无意识抗拒策略
对无意识抗拒的沉思
Langs(1973)
支持性干预
支持性的和正视现实的反映
Riess(1972)
大时间量疗法
马拉松式的克服防御的方法
Spotnitz(1969)
当代精神分析
治疗家卷入，复现自我，使对象贬值，类酶素反应（使来访者对有害的内投射产生“免疫”）
Progoff(1977)
强化日志疗法
强化日志记录，过程反省，“昏暗意象”，日志反馈
Small(1972);
Alexander;French(1946)
简短疗法
理性的动力方法
Wolberg(1964);
Barnett(1981)
催眠分析和催眠疗法
催眠方法，改变意识状态
Pearsons(1965)
协同一致疗法
纸笔交流，协同一致
从表中可以看出，当代精神分析有了相当大的变化，治疗者不再拘泥于弗洛伊德的经典思想和自由联想技术，而是大量创造和借鉴其他疗法的技术。山茨（Shands）曾分析过这么一个现象：从一些调查数据看，精神分析治疗的人数相当有限，估计只有约2％的病人接受精神分析治疗；但从事精神分析的治疗者和学习精神分析的学生却不算少。对此，作者指出，在美国社会里，接受精神分析是一种给人优越感的途径。因为精神分析对治疗对象从经济、智力和文化教养等方面进行了限定，只有极少数人有条件接受精神分析。这便使得从事和学习精神分析者有可能向社会上层流动。作者在这篇名为《精神分析有前途吗？》的文章结尾处谈出自己的看法：作为一种疗法，精神分析前途暗淡，作为一种人格理论和研究工具，它将继续保持强大的影响。这个看法似乎正变成事实。
二、精神分析治疗的特点
（一）治疗目标
当代心理动力治疗有两大目标，缓解和改变人格。本来传统的精神分析只重视人格改变，由于受行为治疗的影响，现在的治疗者也重视像焦虑、强迫行为、心身症状等等临床症状的缓解或消除。改变人格是个不
很确切的术语，在治疗者认识中有较大出入。它有时是指矫正像攻击、怯懦这样的人格特质，这是容易理解的。但有时人格改变也指一些更一般因而也较模糊的概念，比如“更有效率”、“更为适意的个人生活”，这些又可在工作、人际关系、性等方面表现出来。这些来访者希望治疗能达到这样一些目的：更能实现智力和情感上的潜能；使人际交往，包括与同性和异性的交往更有成效；对自己有更高的认同感；与双亲分离（不再依赖）但又保持良好的关系；稳定适意的婚姻关系等等。还有一些治疗者把人格改变主要限定在“心理动力学的变化”上，这是指弗洛伊德人格结构体系内的自我、本我、超我的动力协调。自我力量的加强，能更好地控制、应付本能驱力、外部世界以及良知之间的矛盾冲突。这倒是弗洛伊德的本意。
（二）病人的选择
并非所有的精神病人都适宜作精神分析治疗。即使是神经症，也并非所有的病种都适合于分析疗法。传统上，认为最适于精神分析治疗的是歇斯底里、强迫症、焦虑症和恐怖症。传统上也有一些明确排除的病症（但不是说除此之外的其他病种可以接受）。一般地说，情感性精神病、精神分裂症、病态人格、药物及酒精依赖、长期的严重人格障碍以及器质性病变所致精神障碍都是应排除的病种。
当代一些治疗者不再单纯根据精神病学的临床诊断选择病人，而试图寻找更有普遍意义的标准。他们想知道；什么样的来访者更可能从精神分析治疗中获益？这种想法促使人们去考虑来访者的个人特征。实际上，许多人认为弗洛伊德的话仍有道理，“人不太老，病不太重”。有人据此提出，年轻、有吸引力、善言谈、聪慧和成功的病人较适合作精神分析。更深入的一些研究尤其强调来访者的两个特点，一是智力，主要是领悟力、言语表达能力；二是动机，即缓解症状和改变现状的愿望。其实，具有这些特点的来访者不仅是精神分析的理想对象，而且可能是任何疗法的最可能的获益者。
（三）治疗时间
正统精神分析的一大特点（不一定是优点）之一是旷日持久。一般一个病人需要二三年，甚至更长时间，每周四五次治疗会谈，每次50分钟。当代精神分析已在这方面做了大的改变，时间一般在6～18个月，会谈也改为每周一次。发生这种改变主要是由于社会要求更迅速地取得疗效。为适应这种要求，当代治疗者一方面不断创造和革新治疗技术，另一方面在治疗中也更积极主动，因而使病人的改变快了一些。但总的说来，精神分析的治疗仍然太费时，加上费用颇高，一般人是很难承担得起这笔花费的。
第二节 精神分析疗法的理论
美国著名的心理学史家波林（Boring），在其巨著《实验心理学史》一书中曾这样写道：“谁想在今后3个世纪内写出一部心理学史而不提弗洛伊德的姓名，那就不可能自诩是一部心理学通史了。”［2］其他西方心理学家也认为：“很难找到心理学或精神病学的一个领域未曾受到弗洛伊德的思想影响。他的学说曾经激起成千上万的富有成果的假说和鼓舞人心的实验。他的影响在社会学和人类学方面也都是同样不可估量的。”［3］
在精神分析学说的基本理论中，与心理咨询和心理治疗有关的部分主要有：意识和压抑的理论、性心理的发展学说、人格构成学说以及神经症的心理病理学说等。
一、无意识和压抑的理论
精神分析学说的一个基本概念是：作为一切意识行为基础的是一种无意识的心理活动。在弗洛伊德的早期
著作中，认为人的精神生活主要由两个独立的部分组成，即意识和无意识，中间夹着的很小的一部分为前意识。
无意识（unconsciousness），在我国亦译作潜意识。无意识这个词有两个含义：一个是指人们对自己的一些行为的真正原因和动机不能意识到，另一个是指人们在清醒的意识下面还有潜在的心理活动在进行着［4］。作为后一种含义的无意识之中，包含了各种为人类社会伦理道德、宗教法律所不能容许的原始的、动物性的本能冲动以及与各种本能有关的欲望。它也是过去经验的大贮藏库。这些无法得到满足的情感经验、本能欲望与冲动是被压抑到无意识之中的，但它们并不肯安分守己地呆在那里，而是在无意识中积极地活动着，不断地寻找出路，追求满足。
前意识（preconsciousness），介于意识与无意识之间，其中所包含的内容是可召回到意识部分中去的，即其中的经验经过回忆是可以记起来的。其中的观念可以说暂不属于意识，但随时能够变成意识。
意识（consciousness），是可以直接感知到的有关的心理部分。这一部分在弗洛伊德的理论中不很重要，只是一个人心理活动的有限的外显部分。弗洛伊德曾做过这样的比喻，认为心理活动的意识部分好比冰山露在海洋面上的小小山尖，而无意识则是海洋面下边那看不见的巨大的部分。
人的心理活动中的意识、无意识和前意识之间所保持的是一种动态的平衡。前意识与意识之间虽有界限却无不可逾越的鸿沟，前意识之中的内容与意识之中的内容的相互转换非常容易，是转瞬即成的事情，而无意识部分的东西要进到意识中来则非常困难。在意识之中似乎有一种抵抗力，起着“检查官”或“看守人”的作用——严防无意识中的观念进入意识部分。无意识之中的各种本能冲动或动机、欲望一直都在积极活动之中，有时还很急迫，力求在意识的行为中得到表现。但因其是为社会道德、宗教法律所不能容许的冲动，所以当其出现时，就会在意识中唤起焦虑、羞耻感和罪恶感，因之加以抵抗，进行压抑。弗洛伊德认为无意识的动机都是向上运动的，向外推的，而意识却施以相反的力量，向下、向内紧压。这就是所谓压抑。
压抑的功能是把主体的经历和回忆、各种欲望和冲动保存和隐藏起来，不让它们在意识中出现。但这些东西并未消失，而是一直潜伏着、活动着，在压抑的作用下存在于无意识之中。阿根廷一位精神分析专家奥达拉教授曾举了这样一个例子以解释压抑的作用，他说：“如果自己的眼睛出了点毛病，带一副墨镜来，免得他人看见，此时压抑就在这里发挥作用了。捂着、盖着，不想让别人看见，但却引起了他人的猜想——这人大概有惧光症，害怕阳光；也可能猜想是个斜眼或是他刚刚哭过，不愿让别人看见哭肿了的眼睛。墨镜在这里是要掩盖某些东西，即在其背后隐藏着某些东西。这就是压抑。它一方面在掩饰，另一方面又在暴露；一方面在隐瞒，另一方面又在揭露。压抑从来不会使被压抑的东西消失。这些东西会以梦、口误、笔误、记忆错误等方式出现，病态的压抑则可能导致心理疾病——即以神经症的形式表现出来。”［5］
弗洛伊德自己曾对其关于意识、无意识和压抑的关系做过如下形象的说明：“我们把无意识的系统比作一个大的前庭，在这个前庭内，各种精神的冲动，作为个别的存在物，彼此摩肩擦肘，拥挤在一起。从这个前庭通向另一个较小的房间，类似一个会客室，意识就居住于此。但在这两个房间之间的门槛上，却站着一个看守人：他传递个别的精神冲动，检查他们，如果他们没有得到他的许可，他就不让他们进人会客室„„在无意识的前庭内的各种冲动不可能被住在另一个房间的意识看得到，因此，他们当时必然继续是无意识的。当他们已经成功地向前挤到门槛，但却又被看守人遣送回去时，那他们就是不适于意识，于是我们就把他们称之为被压抑的。然而那些已被看守人准许跨过门槛的冲动，也并非必然会变为有意识的；因为这只有当他们已经成功地吸引意识顾盼他们一眼时，才会发生。因此，我们就正当地把这第二个房间称之为前意识系统。„„对任何个别的冲动来说，压抑就在于未能通过看守人从无意识的系统进入前意识的系统。”
弗洛伊德在晚期于1923年发表了《自我与本我》一书，进一步用自我和超我代替了“看守人”一说，从而确立了其有关人格构成的学说［6］。
二、人格构成学说
（一）本我、自我和超我
1.本我（id）
又译伊特、它、它我、原我。本我是人格中最原始、最模糊和最不易把握的部分，它是由一切与生俱来的本能冲动所组成的。按照弗洛伊德的看法，本我是贮藏心理能量的地方，混沌弥漫，仿佛是一口本能和欲望沸腾的大锅。这些本能和欲望强烈地冲动着，不懂得逻辑、道德和价值观念，其活动只受“快乐原则”的支配，一味寻求无条件的、即刻的满足。由于本我不能直接同外部世界接触，所以总是在急切地寻找自己的出路，而其惟一的出路就是通过自我。
本我所具有的特性可概括为：是无意识的，是无理性的，要求无条件的得到满足，只遵循快乐原则；是一切本能冲动后面的性力的贮藏库；它收容了一切被压抑的东西，并保存有遗传下来的种族的性质。弗洛伊德认为婴儿的人格结构完全属于本我。
2.自我（ego）
自我是现实化了的本能，是在现实的反复教训之下，从本我分化出来的一部分。从本我分化出来的这一部分由于现实的陶冶变得渐识时务，不再受快乐原则的支配去盲目地追求满足，而是在现实原则的指导下，力争既避免痛苦、又能获得满足。自我在人格结构中代表着理性和审慎。它在同外界现实的相互作用中成长，对外感受现实，正确认识现实和适应现实，对内调节本我，节制欲望的宣泄。
弗洛伊德曾把自我和本我的关系比作骑马的人和他的马之间的关系，认为马提供了运动的力量，而骑马人则具有决定方向和指导他那有力的坐骑的大权。但有时也会出现不合理的情形：骑马人必须得按马自己所要去的方向来指导他的马［7］。弗洛伊德亦曾指出：“自我企图用外部世界的影响对本我和它的趋向施加压力，努力用现实原则代替在本我中自由的占支配地位的快乐原则。”［6］
自我具有这样的特性：它是从本我中分化出来的，一部分是无意识的，一部分是意识的，而其主要为意识的；它合乎逻辑，受现实原则支配；对本我之中的东西有检查权，防止被压抑的东西扰乱意识；它还要在超我的指导下，按外部现实的条件，去驾驭本我的要求。就这样，自我可以说是同时在侍奉三个严厉的主人：超我、本我和现实。
3.超我（superego）
超我也称为理想自我、自我典范，它是从自我发展起来的一部分，是道德化了的自我。它被认为是人格最后形成的，而且也是最文明的一部分。它是一切道德准则的代表，其主要作用是按照社会道德标准监督自我的行动。超我是从自我中分化出来的，能进行自我批判和道德控制的部分。它反映着儿童从中生长起来的那个社会的道德要求和行为准则。最初，这种角色是由双亲扮演的。从自我中发展出来的那一部分（超我）正是双亲权威的内部化，执行着早年父母所行使的职权。父母施行惩罚的职权，变作了超我中的“良
心”；施行奖励的职权，则变成了超我中的“自我理想”。自我理想确定道德行为的准则，良心则负责对违反道德标准的行为进行惩罚。
由此看来，超我的特性是：从自我中分化而来，大部分是无意识的。它是父母权威的内化，执行父母早年的职责（亦被认为是遵循至善原则）；可分为自我理想——确定道德行为的标准和良心——对违反道德标准的行为进行惩罚；其主要作用是监督和控制自我。
弗洛伊德认为人格的这三种构成：本我、自我、超我之间不是静止的，而是不断地交互作用着。自我在超我的监督下，按现实可能的情况，只允许来自本我的冲动中的有限的表现。在一个健康的人格之中，这三种结构的作用必然是均衡、协调的。本我是求生存的必要的原动力；超我在监督、控制主体按社会道德标准行事；而自我对上按超我的要求去做，对下吸取本我的动力，调整其冲动欲望，对外适应现实环境，对内调节心理的平衡。弗洛伊德认为人的一切心理活动都可以在这种人格动力学的关系中得到阐明。当然，如果这三种力量不能保持这种动态的平衡，则将导致心理失常的产生。弗洛伊德的人格构成学说并未排除他关于无意识理论中的观点。但在人格构成学说形成之后，他也开始不那么轻视意识的作用了。基于对弗洛伊德的人格构成及意识划区的理解，人们曾将其形象地比作浮在海中的冰块，见下图［8］。
图：弗洛伊德人格构成与意识划分示意图
超我一部分在意识之中，一部分在无意识之中；自我也是同样，本我则完全处于无意识领域。前意识是既可以变为意识又可以成为无意识的边缘部分，随冰块起伏而变化，意识是露在水面上的部分，而无意识是深藏于水下的那一部分。随冰块的起伏，三种人格动力维持着一种动态的平衡。
（二）自我的心理防御机制
自我同时服侍着三个严厉的主人：外部世界、超我和本我，而且要使它们的要求和需要相互协调，“它感到自己在三个方面被包围了，受到三种危险的恐吓。如果它难以忍受其压力，它就会产生焦虑作为反应”［6］。焦虑的产生，促使自我发展一种机能，用一定的方式调解冲突，缓和三种危险对自身的威胁，使现实能够允许，超我可以接受，本我又能有满足感。这种机能就是心理防御机制（defense mechanism）。许多证据表明，自我在采用防御机制时付出了昂贵的代价，它所消耗的能量完全可以挪做他用。防御机制是在无意识之中进行的一种儿童式的反应，这可能会阻碍现实行为的发展。对于个体来说，不会采用所有可能的防御机制，而只会有选择地采用其中的某些机制，这些机制就可能在其自我中固定下来［9］。
心理防御机制在弗洛伊德最初提出时，专指癔病中病态的特殊防御机制，以后陆续又发现了新的防御机制。其他精神分析家也都各有自己的观点和发现。综合弗洛伊德和其他精神分析家的看法，心理防御机制主要有下述几种：
1.压抑（repression）
一些为社会伦理道德所不容的（亦即意识所不能接受的，超我所不允许的）冲动、欲望，在不知不觉中被抑制到无意识之中，使人自己不能意识到其存在，这种机制叫做压抑。被压抑的冲动与欲望并未消失，仍在无意识中积极活动，寻求满足。压抑是最基本的一种心理防御机制（例如一个不想下井的矿工，总是自
己制造伤病，结果不能工作，但他自己并不能认识到自己的这种想法）。
2.投射（projection）
把自己的愿望与动机归于他人，断言他人有此动机、愿望，这些东西往往都是超我所不能容的（如我喜欢我的同学，但他们恨我）。
3.否认（denial）
有意识或无意识地拒绝承认那些使人感到焦虑痛苦的事件，似乎其从未发生过（如拒绝承认亲人的亡故，仍坚持说其未死）。
4.退行（regression）
当遇到挫折和应激时，心理活动退回到较早年龄阶段的水平，以原始、幼稚的方法应付当前情景（如成年人以儿童式的方式提出各种不适当的要求）。
5.固着（fixation）
心理未完全成熟，停滞在过去的某一心理发展水平（如一成人害怕负起工作和家庭的责任，心理发展水平仍如青少年）。
6.升华（sublimation）
把为社会、超我所不能接受、不能容许的冲动的能量转化为建设性的活动能量（如将攻击性的欲望转化为竞技场上的拼搏）。
7.置换（displacement）
因某事物而起的强烈情绪和冲动不能直接发泄到这个对象上去，就转而移到另一对象上去了（找个“替罪羊”发一通火是最常见的这种心理防御机制的表现）。
8.抵消（undoing）
以从事某种象征性的活动来抵消、抵制一个人的真实感情（如儿童以责骂桌子碰疼了自己的手的方式抵消由疼痛引起的不快）。
9.反向形成（reaction formation）
把无意识之中不能被接受的欲望和冲动转化为意识之中的相反的行为（如拿了桌子上苹果的孩子，当妈妈询问苹果的下落时，马上高声说“我没拿”就是这样的例子）。
三、性心理的发展
弗洛伊德曾说过：“精神分析以它的两种断言触犯了全世界„„精神分析的这些令人不愉快的断言的第一个，就是肯定精神过程本身都是无意识的，而那些有意识的精神过程不过是一些孤立的动作和整个精神生活的局部„„其次，一个被精神分析宣布为它的发现之一的断言，就是肯定那些不论就狭义还是广义来说，人们都只能称之为性的本能冲动在神经和心理的疾病成因中都起着一种不平凡的巨大作用„„”［2］
（一）关于性本能
弗洛伊德在早年认为人有两种本能：即以食欲为基础的自我保存本能——自我本能和以性欲为基础的种族保存本能——性本能。在其生活的晚年，认为又发现了一种人类的本能——死本能。此后把其早期发现的两种本能合二为一成为生的本能。生本能要使生命得以延续和不断发展，而死本能要使生命回复到无机状态。两种本能有机地结合在一起，生命就在它们的冲突和相互作用中表现出来。
然而弗洛伊德晚期的两种本能的影响远不如其早期的关于性本能的论述。他认为这种以性欲为基础的种族保存的本能背后还有着一种潜力（或说驱力）叫做里比多。里比多又称性力，是一种力量、一种本能。性生活即是里比多的机能。里比多驱使人寻求快感的满足，为人的行为提供动力。
由于性生活即是里比多的机能，而里比多的机能发展经过了一系列的变化过程，在这里，性的概念被扩大了，不再是人们一般概念上的性或性生活，它包括了与生命得以延续和发展有关的广泛内容在内。个体在其生存与发展过程中，其性生活不仅趋向于身体快感的满足；而且在里比多的推动下，个体趋向于有利于其生存的其他快感的满足。这一点在弗洛伊德的性心理发展的有关论述中得到了体现。
（二）性心理的发展
按照弗洛伊德的观点，人的发展即是性心理的发展，这一发展从婴儿期就已开始。儿童在性生活方面是主动的，其发展源于里比多的驱动。弗洛伊德将人的性心理的发展从婴儿期到青春期分为5个阶段，在不同的阶段中性欲满足的对象也随之变化。每一阶段的性活动都可能影响人的人格特征，甚至成为日后发生心理疾病的根源。其中，儿童早期的经历在弗洛伊德看来，对一个人其后的心理发展是至关重要的。
1.口欲阶段（0～1岁左右）
此期中，婴儿的主要活动为口腔的活动，快感来源为唇、口、吸吮、吃、吃手指，长牙后，快感来自咬牙、咬东西。
2.肛欲阶段（1～3岁左右）
此期中，婴儿要接受排泄大小便方面的训练，主要为肌肉紧张的控制，快感表现为忍受和排便。
3.性器欲阶段（3～6岁左右）
此期中，儿童能分辨两性了，产生对异性双亲的爱恋和对同性双亲的嫉妒。此外，生殖器部位的刺激也是快感来源之一。
4.潜伏期阶段（6～12岁左右）
此期中，儿童性欲倾向受到压抑，快感来源主要是对外部世界的兴趣。
5.青春期阶段（12～18岁左右）
此期中，兴趣逐渐转向异性，幼年的性冲动复活，性生活继续沿着早期发展的途径进行。
弗洛伊德认为，性心理的发展过程如不能顺利地进行，停滞在某一发展阶段，即发生固着；或在个体受到挫折后从高级的发展阶段倒退到某一低级的发展阶段即产生了退行，就可能导致心理的异常，成为各种神经症、精神病产生的根源。
在性心理发展中，弗洛伊德有一个著名看法：即认为人在幼年时期，对异性双亲的眷恋现象是人类普遍存在的特征之一。俄狄浦斯情结（Oedupus complex）（又称恋母情结）即是他用于说明此问题的一个术语。他认为古希腊神话中，俄狄浦斯王“无意识”地杀父娶母的故事，说明了男孩都恋母而仇父，但女孩则相反，她们是爱父而嫌母。儿童的这种感情是为社会伦理道德所不容的，因此受到压抑。“情结”是被压抑的欲望在无意识中的团结，是一种心理的损伤。解决这种情结的方法是儿童在发展中把他的自我的一部分视为与社会一体的部分，形成超我，遵守社会道德规范的要求。但此问题若不解决好，人就会焦虑以至形成神经症。
四、神经症的心理病理学
（一）症状的意义
弗洛伊德认为，神经症的症状，与过失和梦相同，都各有其意义，都与病人的内心生活有相当的关系［10］。他指出：神经症的症状是性的满足的代替物。症状既可以达到性欲满足的目的，也可以达到禁欲的目的。“症状乃是两种相反的互相冲突的倾向之间调和的结果；它们一方面代表被压抑的倾向，另一方面代表抑制其他倾向而引致症候的主动倾向。这两个因素必有一个在症候中略占优势，但另一个也不必因此完全失去地位”［10］。
弗洛伊德曾列举治疗实例来说明其观点。这其中他列举了一个患有强迫症状的女青年的例子。这个女青年有许多强迫动作的表现，其中包括睡前要使自己的卧室和父母之间卧室的门半开着，并在门口放上障碍物。她床上的长枕头不能与床背碰到一起等等。她上床前的种种预备仪式即强迫动作可重复达1～2小时。在治疗过程中发现这个少女自己忽然了解到了她之所以不让长枕头与床背接触的缘故。她自己认为长枕像一个妇人，而直挺挺的床背像一个男人。弗洛伊德指出，其强迫性仪式动作的目的在于阻止父母性交，并想借此仪式使自己代替母亲［10］。因此，弗洛伊德认为，症状是被压抑到无意识中的欲望寻求满足的曲折的表现，是压抑与被压抑的两种势力相妥协的结果。被压抑的本能欲望既不能得到真正的满足，则以症状的形式得到某种替代性的满足；而由于症状不是本能欲望赤裸裸的再现，因此超我也不再干涉。
由于病人本身并不能意识到症状的真实意义，是无意识的，因此必须通过长时间的自由联想和分析，病人才能意识到。
（二）神经症的心理病理学
弗洛伊德曾将其学说运用于阐述神经症、性变态、妄想型精神分裂症等心理异常现象的形成过程及机制，其中惟有对神经症的心理病理学的阐述最有实际意义。在神经症中，弗洛伊德的学说所涉及的是癔病（或
称歇斯底里）、强迫症和恐怖症这三种类型的神经症。
精神分析学说认为，焦虑是理解神经症的关键所在。焦虑是一种弥漫性的恐惧的体验。由于有焦虑体验者无法意识到其恐惧的具体对象，所以焦虑被称之为“无原因的恐惧”。弗洛伊德在其学说发展的早期，曾认为焦虑来自对性冲动的压抑，即里比多得不到正常宣泄，就转化为焦虑或以焦虑的形式求得宣泄［3］。弗洛伊德在20年代后，在发展了其人格结构论之后重新研究了自我的机能，发现并不是自我先对里比多进行压抑，以后被压抑的性驱力转化为焦虑的；而是自我先预感到某种危险的存在，产生了焦虑，为防止焦虑的发展而对里比多的要求实行压抑的，即是焦虑造成压抑，而不是压抑引起焦虑［6］。
本我中的本能欲望和冲动在里比多的驱使下不断地寻求他自身的满足和表现，超我根据社会、道德的要求不允许其表现，而自我同时要注意本我和超我及现实这三方的利益，必然对寻求满足的本能的冲动加以压制。在自我足够强大时，采用心理防御机制中的压抑能够获得成功。但当自我力量减弱时，压抑未能成功，即产生神经症性的心理冲突。两种势力冲突的结果达到妥协，自我采用心理防御机制中某些特别的技巧，对急于寻求表现的性冲动予以化装，使之以神经症症状的形式表现出来。这既使里比多的能量得到了宣泄，也使自我避免了焦虑。例如，在我们前面提到的弗洛伊德所列举的那个少女的例子中，如果该少女不继续其强迫性的仪式动作，便会感到极度焦虑。这种焦虑是对其无意识之中取代其母的欲望有可能进入意识的一种恐惧。因此，这个少女所做的一系列强迫性的仪式动作，只是为了避免焦虑，即本来要产生的焦虑为症状的形成所代替了［3］。
由于自我所恐惧的那些寻求表现的性的本能冲动处于无意识领域，自我很难察觉到正处于无意识领域中的意识并感到其恐惧的真实对象。因此其所体验到的无名恐惧即为焦虑。而这种焦虑又为神经症的症状所取代，以致病人无法意识到症状的原因所在，只有经过精神分析的治疗，才能找到病症的真正原因。
第三节 精神分析的治疗
一、治疗的原理
从上面精神分析的病理学理论可知，精神分析把无意识的心理冲突看作神经症的根本原因。参与冲突的有四种力量：本我、超我、外界现实和自我。在这四种力量中，惟一行使认识功能的是自我。而神经症病人的自我都不够强健有力，它在协调解决冲突中不能正常有效地发挥作用，不得已而采用这样或那样的防御机制，从而形成了各种心理症状。又由于参与冲突的各方处于不同的意识层面，这种冲突本身又是无意识的，不能被病人所觉察，所以病人虽明白自己有这样或那样的症状，但却不知症状的意义以及造成症状的原因。因此，分析治疗的焦点不应放在消除外显症状上，而应放在向病人揭示内在冲突的原因和冲突过程上。即把这一系列的无意识过程和材料经过分析、解释，让病人在意识层面得以了解和领悟。一旦病人明了自己得病的原因和过程情形，症状便有了一个合理的解释，自然就消失了。所以，分析治疗工作的要旨可以简明地归结为：促使无意识过程向意识转化。
然而，这一转化工作是异常艰难的。因为，第一，由于致病冲突的无意识心理内容不能通过有意回忆揭示出来，而分析者也不能知晓病人已经忘却的那些经验。第二，由于所谓的“两级获益”，病人对分析会产生抵抗。因为这两重原因，促使病人由无意识向意识转化就变成了一场艰苦的往往是马拉松式的“战斗”。关于上述第一种原因我们已经讨论过，现在对后一种原因再作一些说明。
所谓“两级获益”，是说病人借助生病从两方面获得了好处。第一级获益又叫内部获益，指的是症状满足了病人的无意识欲望，使无意识冲突得到变相的虚幻的解决这一事实。前面我们说过，受到压抑的里比多要
求表现和渲泄，由于这种性欲望的满足对象和表现方式是为现实和超我不容许的，自我只好通过心理防御机制，把这些欲望化装为症状表现出来。欲望既得到表现，自然也是一种宣泄，一种满足。这是所谓一级获益的情形。二级获益是指病人借助生病，从家人、朋友和其他人那里获得支持、同情、安慰，从而减低应激压力。这种情况很容易理解，事实上无论什么病人都可能有这种获益。由于这种好处来自环境，所以也叫外部获益。
由于这两级获益，病人便有意无意地想“留在病中”，而对治疗表现出一种矛盾态度。他一方面由于现实症状的痛苦和环境压力，在总体上表现得积极求治，想要努力摆脱疾病的折磨；但另一方面，在实际治疗进程中，又时时显得消极、回避，例如不积极配合检查，不愿意采取实际行动练习新行为，纠正强迫动作，乃至借故误掉治疗时间或“忘了”治疗时间等等。弗洛伊德把这种现象叫做治疗的“阻抗”(resestance)。阻抗有有意识的，但大多数是无意识的。有意识的阻抗容易消除，无意识的阻抗则很难对付。在治疗中，出现明显、强烈的阻抗是分析接近问题症结的一个信号，它提示分析进入了一个实质性阶段，但也是最难的攻坚阶段。所以弗洛伊德说，分析工作中最艰苦的是克服阻抗，它是治疗的中心任务之一。
阻抗的力量与压抑的力量同源，都由于自我或自我与超自我的联合活动。弗洛伊德认为，同一种力量先是实行压抑，而后又抵抗分析以维护压抑。要克服压抑和抵抗，我们可以借助的是病人自己的两种积极力量，一是病人要求康复的动机，一是病人的理智。在帮助病人克服抵抗时，心里要明白此时病人内心正经历两种力量的“决斗”：一种是要援助抵抗力的动机，一种是要打消抵抗力的动机。医生的策略是：第一，向病人表明旧的解决（实行压抑，以症状为替代性满足）足以致病，新的解决（在意识水平认识、接受自己的里比多欲望）可以恢复健康；第二，告诉病人他的自我已不是幼年时的自我，现在的自我已足够强大，有能力在意识水平上清醒地认识、处理矛盾冲突。
与阻抗同样在治疗过程中具有重要作用的另一种现象是移情（transference）。在长时间的分析治疗过程中，病人会逐渐出现一种特殊的表现，他不再关注自己的疾病，而对分析者变得越来越有兴趣。他与分析者的关系似乎变得越来越亲密，对医生表现出好感、顺从、崇拜，变得极易相信分析者的话，人前人后称赞医生高明。一段时间里，病情也急速改善。这便是病人对治疗者发生了移情。移情具有性爱的基本色彩。如果医生与病人的关系在年龄和性别上符合常态的恋爱条件，这种场合的移情具有典型的异性爱特点，如果是同一性别或年龄差距相当大，则以稍稍不同的形式出现。男病人和男性治疗者之间有时出现一种貌似相反的情况，病人不表现钦慕和依恋，而表现为敌视和贬低。前一种情况叫正向移情，后一种叫做负向移情。事实上，不管哪一种移情，病人对医生的这种强烈的感情并非由于治疗情境或治疗者的行为而发生，因此不能作正常发生的恋情来看待。弗洛伊德认为移情实际上是病人过去（多为幼年时期）对父母或他人的情感经历的重演，只不过用分析者替代了儿时的情感对象。换言之，病人把医生当作早年生活环境里和他有重要关系的人，把曾经给予这些人的感情置换给了医生。
一旦移情发展到了相当强烈的程度，整个治疗工作的重心便发生转变。分析回忆过去退居次要地位，而对新出现的“移情神经症”的分析治疗占了主要地位。既然移情神经症是原来神经症的翻版，假如治愈了这个新得的神经症，就等于治好了原来的神经症。病人如果能重新与医生保持正常的关系，摆脱了被压抑的本能倾向的影响，则在离开医生之后，也仍然能够保持健康。
因此，移情的产生和处理，就是治疗过程中医生工作的重心所在。从后面对治疗过程的讨论可以看出，医生先是要发展与病人的关系，以利于移情的发生，然后努力解决移情问题。这好似把病人体内的各种毒气诱集于一个瘤疖，然后一刀切去这个瘤疖的做法。
二、治疗的方法
（一）自由联想（free association）
自由联想法是弗洛伊德1895年创造的。他让病人很舒适地躺着或坐好，把自己想到的（进入头脑中的）一切都讲出来，不论其如何微不足道、荒诞不经、有伤大雅，都要如实报告出来。精神分析家的工作则在于对对方所报告的材料加以分析和解释，直到从中找出病人无意识之中的矛盾冲突，即病的起因为止。在弗洛伊德看来，浮现在脑海中的任何东西都不是无缘无故的，都是有一定因果关系的，借此可发掘出无意识之中的症结所在。
（二）释梦
弗洛伊德1900年出版了《梦的释义》一书。他在给神经症病人治疗时发现梦的内容与被压抑的无意识幻想有着某种联系。他认为睡眠时自我的控制减弱，无意识中的欲望乘机向外表现。但因精神仍处于一定的自我防御状态，所以这些欲望必须通过化装变形才可进入意识成为梦象。因此梦是有意义的心理现象，梦是人愿望的迂回的满足。
在梦中所出现的几乎所有物体都具有象征性，成为性器官和性行为的象征。梦的工作通过凝缩、置换、视象化和再修饰才把原本杂乱无章的东西加工整合为梦境，这就是梦者能回忆起来的显梦。显梦的背后是隐梦，隐梦的思想，梦者是不知道的，要经过精神分析家的分析和解释才能了解。对梦的解释和分析就是要把显梦的重重化装层层揭开，由显相寻求其隐义。为了得到梦的潜隐内容，治疗者仍需采用自由联想技术，要求病人对其梦中内容进行自由联想。通过联想，治疗者就可获得梦的真实意义。在分析过程中，由于阻抗的作用，病人可能会歪曲梦的内容。因此，治疗者还需突破病人清醒时的防御，才能达到理解梦的象征性的目的。
（三）阻抗（resestance）
这是指病人有意识或无意识地回避某些敏感话题，有意无意地使治疗重心偏移。有意识的阻抗可能是病人怕治疗者对自己产生坏印象，或担心说错话，或对治疗者还不能信任，这种情况经治疗者说服即可消除阻抗。无意识的阻抗则表现为对治疗的抵抗，而病人自己则并不能意识也不会承认。病人往往口头上表示迫切希望早日完成治疗，但行动上对治疗却并不积极热心。例如病人可能表现为不愿更改其某种行为，即使这种行为给他带来了很大的痛苦。病人也可能很难正视和讨论他的创伤性体验，或寻找其他话题。在自由联想过程中，病人还会表现出很难回忆起一些与症状相关的重要事件及线索。
病人对精神分析治疗的这种强烈抵抗，自己无法意识到，也不会承认，他们可能还会为自己的这种无意识行为寻找理由，进行辩解。无论其表现形式如何，阻抗会一直贯穿于治疗的全过程之中。阻抗一方面是治疗神经症的障碍；另一方面它是治疗的中心任务之一。精神分析的治疗无法回避这种无意识的阻抗。治疗者需经过长期的努力，通过对阻抗产生的原因的分析，帮助病人真正认清和承认阻抗，治疗便向前迈进了一大步。
（四）移情（transference）
由于做精神分析治疗所用的时间很长，病人会把对自己父母、亲人等的感情转移到治疗者身上，即把早期对别人的感情转移到了治疗者身上，把他当成自己的父母、亲人等。像我们前面所讲的那样，这种移情有的是正性的、友爱的，有的是负性的、敌对的。但移情并非是对治疗者产生的爱慕，也不是有意识的恐吓，
移情是病人无意识阻抗的一种特殊形式。移情表示病人的里比多离开原来的症状而向外投射给治疗者，此时移情成了治疗的障碍，亦变成了治疗的对象。治疗者通过移情可以了解到病人对其亲人或他人的情绪反应，引导他讲出痛苦的经历，揭示移情的意义，使移情成为治疗的推动力。由于精神分析治疗认为病人在分析过程中都会使治疗者产生移情，由于对移情的处理成为病人对症状领悟的重要来源，移情因此被认为是精神分析治疗的重要组成部分。
弗洛伊德曾这样写道：“治疗的工作乃可分为两个方面：第一，迫使里比多离开症候，而集中于移情作用；第二，极力进攻移情作用而恢复里比多的自由。我们要使这个新矛盾有一成功的结局，必须排除压抑作用，里比多才不再逃离了自我而逃入无意识。而此事之所以可能，又是由于病人的自我因分析家暗示的帮助而有了改变。解释的工作即将无意识的材料引入意识，于是自我乃因无意识的消逝而逐渐扩大其范围；又因教育而与里比多取得和解，于是自我也愿给里比多以某种限度的满足，自我能使少量里比多为升华之用，于是对里比多的畏惧也渐渐减弱了。治疗的经过愈接近这一理想的叙述，则精神分析治疗的效果也愈增大。”［10］
（五）解释
解释是精神分析中最常使用的技术。要揭示症状背后的无意识动机，消除阻抗和移情的干扰，使病人对其症状的真正含义达到领悟，解释都是必不可少的。解释的目的是让病人正视他所回避的东西或尚未意识到的东西，使无意识之中的内容变成意识的。
解释要在病人有接受的思想准备时进行。此外，单个的解释往往不可能明显奏效。较有效的方法是在一段时间内渐渐地接近问题，从对问题的澄清逐步过渡到解释。因此，解释是一个缓慢而又复杂的过程。通过解释，治疗者可以在一段时间内，不断向病人指出其行为、思想或情感背后潜藏着的本质意义。
三、治疗的实施
（一）治疗对象的选择和治疗规则
精神分析治疗的适宜对象是癔病、强迫症和恐怖症病人。弗洛伊德的精神分析学说虽对精神分裂症的病理心理学机制亦做了阐述，但对真正的分析治疗而言，此类病人并非适宜对象。
分析治疗过程中，病人半卧在躺椅上，治疗者坐在躺椅的一侧后面。治疗环境要安静，不应受到干扰。此外，不能有其他人在场旁听。
治疗中要求病人必须遵守治疗的规则，如在进行自由联想过程中，必须把浮现在头脑中的任何想法随时报告出来，不应有所隐瞒。这是因为病人所想隐去不报的内容，可能正是无意识之中与症状有关的使其自身感到羞愧、内疚的潜隐动机。
（二）治疗实施过程
精神分析治疗通常是每周会谈3～6次，每次平均1小时。其治疗疗程少则半年至 1年，多则2年至4年［3］。在正式开始治疗前，还需先经过两周的试验性分析阶段，以排除在初次会谈确定的治疗对象中仍存有不适于做精神分析治疗的对象。
试验性分析过程之后，进入正式治疗的第一阶段。此阶段的目的在于建立治疗的同盟关系。第二阶段是移情的出现及其解释。随着移情的发展，治疗者要及时进行解释，使病人对他将过去经历、体验投射至治疗者身上的情况有充分认识。在对移情的分析和理解的过程中，治疗进入第三阶段，这一阶段实为治疗的修通或扩通（working through）阶段。这一阶段要帮助病人对移情有更深刻的认识，并着力克服治疗中遇到的各种阻力，使病人对治疗者的解释，即其症状的隐义有更为清晰的认识。治疗的第四阶段，是治疗的结束阶段。这一阶段中要解决病人对治疗者的依赖问题和拒绝治疗结束的企图。此期要彻底解决病人对治疗者产生的移情［3］［11］。
第四节 精神分析治疗的发展与评价
一、精神分析疗法的发展
精神分析的学说从其创立之日起，至今已有近百年的历史了。精神分析学说随着社会的发展，其理论和方法亦被不断地补充和修正。弗洛伊德的精神分析理论和治疗方法现已被称之为经典的精神分析理论和方法。
（一）精神分析疗法在国外的发展
在弗洛伊德最初创立精神分析学说时，其学说是在批评和责难中艰难地发展起来的。至1902年以后，一批相信和推崇这一学说的青年学者开始聚集在弗洛伊德周围，定期在维也纳对此学说进行研讨。至1908年第一次国际精神分析学术会议召开，1910年国际精神分析协会成立，精神分析学说才得以向世界各国迅速传播。
在精神分析学说逐渐被学术界和公众认识的情况下，精神分析的团体发生了分裂，蛮克（O．Rank）、阿德勒（A．Adler）、荣格（C．Jung）等人与弗洛伊德在学术上的争论逐渐公开化，渐渐远离弗洛伊德的学说及团体。其中荣格和阿德勒的发展离开了“纯”精神分析的轨道。分别提出了有关广义的里比多及自卑情结论的学说，对精神分析的理论进行了重大修正［12］。
1909年美国的霍尔（G．Hall）邀请弗洛伊德赴美讲演，使霍尔及詹姆斯（W．James）等美国心理学家有机会接触到了精神分析的理论。至30年代到40年代，欧洲正统的精神分析家纷纷到美国定居和讲学，使美国成为精神分析学说的中心。从30年代至50年代，美国的一批理论家和心理治疗家在弗洛伊德精神分析学说的基础上，发展了与时代、社会及文化相适应的学说与方法。这些学说从不同角度修正了弗洛伊德的经典学说，提出了各具特点的观点。由于它们同多异少，被称为新弗洛伊德主义（neo－Freudism）。其代表人物有霍妮（K．Horney）、埃利克森（E．Erikson）、萨利文（H．Sullivan）和弗洛姆（E．Fromm）等人。
近年来，对弗洛伊德主义和新弗洛伊德主义的传统理论的修正和革新已成趋势。许多理论家和治疗家各自强调了精神分析学说的某些方面而建立起了自己的理论观点。在精神分析学派内，各种理论观点互相渗透，出现了各式各样的治疗技巧，其目的都是为了缩短疗程，提高疗效。目前这些疗法常被称之为精神分析性疗法或精神分析式疗法（Psychoanalytic therapy，Psychoanalyticallyoriented therapy）［13］。
（二）精神分析疗法在我国的发展——中国的认识领悟疗法
在我国，三四十年代开始即有介绍精神分析的书籍发行。但真正实施则是近年来的事情。其中最突出的工作当属钟友彬先生的认识领悟疗法的发展。在这里，我们主要介绍钟友彬先生对精神分析在中国的应用及
发展所做的工作和他的认识领悟心理疗法——一种精神分析式治疗。
钟友彬是一位精神病学方面的专家。他在任务繁重的基层医院精神科工作的同时，努力探索、坚持实践，为把精神分析应用于我国作出了艰苦卓绝的努力。近年来他已发表了一系列有关他的领悟性心理治疗的研究及治疗成果的文章［14］ ［15］，并于1988年出版了他的《中国精神分析：认识领悟心理疗法》一书［7］，此书的问世标志着他对精神分析的应用与发展进入了一个较为成熟的阶段。
1、理论与方法
钟友彬的认识领悟心理治疗主要遵循精神分析的理论与原则进行。他认为：“病症的‘根源’在于儿童时受过的精神创伤，这些创伤引起的恐惧在脑内留下痕迹，在成年期遇到挫折时就会再现出来影响人的心理，以致用儿童的态度去对待在成年人看来不值得恐惧的事物。”［3］由于症状都是幼年期经历的恐惧在成人身上的再现，因此症状的表现必然带有幼稚性，具有不成熟的、儿童式的心理表现。
在涉及具体的症状表现时，钟友彬认为性变态病人在幼年期（13岁以前）有主动参与的具有快感的性经历或性游戏的经验，在成长过程中，这种经验被遗忘，进入无意识领域。成年后遇到挫折，性欲无法排解，无意识地采用幼年的方式解决成年期的困难和性方面的问题，就形成了性变态。如病人在儿童期有主动性的性经验，至青春期发育时产生怕羞和对儿童期经历的自责时，其所产生的羞耻反应与对他人的敏感性关系妄想相结合，即产生见人恐怖的症状。当幼年期的恐惧经验进人无意识之中，成年时遇到挫折使幼儿期的恐惧（初期焦虑）再次显现出来，并采用幼年的行为方式排除这种恐惧，此时病人表现出的就是强迫症状。
在治疗过程中，钟友彬认为，可以询问病人的生活史和容易记起的有关经历，但不要求勉强回忆“不记事年龄”时期的经历。对于病人的梦，可偶尔谈及，但一般不作过多分析。在治疗中，应用较多时间引导病人分析讨论症状的性质，说明其幼稚性和成年人的身份是不相称的［13］。在这种思想指导下，他不要求病人反复追忆，深挖过去，在无意识领域展开分析。他认为精神创伤已成为过去，不必再去追忆。在他的临床实践中，工作重心是在意识的层次，向病人指出其症状是幼年行为的表现，是在用儿童的方式解决和处理成年人遇到的问题，并要求病人对此达到领悟。
在这个前题之下，他主要着手解决两个方面的问题。一个是各种病人都会有的一般性问题：为什么说症状是儿童的方式，为什么儿童的方式带有成年人的痕迹？他通常以“火柴盒里有只大灰狼”的例子作为开始来解释这类问题。这句话只能唬住三五岁的小孩子，他们可能真的相信有可怕的大灰狼来了，防御措施之一，可能会躲到房间开着的门背后去。而对于成年人来说，这个说法的荒谬可笑显而易见。第一，在城市中绝少有大灰狼出现的可能性；第二，即使真的有大灰狼出现，它也绝不可能被装进小小的一只火柴盒中去；第三，如果大灰狼真的来了，藏在打开着的门背后是不解决任何问题的。这个说法对于强迫症及恐怖症病人极其有效，可以借此指出其以恐惧心理、不安全感为核心的焦虑之无意义，以及所采取的回避、防御方式之幼稚，是不能解决任何问题的。对于某些性变态病人（露阴症、挨擦症、窥阴症等）则着重指出它是在以幼年的猎奇、取乐的方式满足性欲的需要或解除某种紧张感。这种方式之幼稚与不可取，在任何正常成年人看来都是值得鄙视的、毫无意义的。那么，为什么在幼年的方式中又带有成人的痕迹呢？钟友彬告诉他的病人，人有4种年龄：实际年龄、生理年龄、智力年龄和情绪年龄。通常病人的前3种年龄都是基本相符合的，但第4种年龄——情绪年龄的发展落后于前3种年龄的发展。在一般情况下，情绪年龄不成熟是不明显的，但当遇到重大挫折之后，情绪的恐惧占了上风，压倒了其他（如理智等），产生了退行，以幼年的儿童方式表现出来。此时，因其智力水平是成人的，所以在幼年的方式中又带有成人的痕迹（如儿童不懂得恐惧癌症，只有成人才懂，情绪是儿童式的，恐惧的内容却可以是成人式的）。
第二方面是要解决病人的具体问题。通常病人在对上述道理理解之后，症状仍然出现，治疗者还要解决他们每个人存在的不同问题。如强迫症病人有万一自己头脑不清楚办错了事（如会计怕记错账，医生怕开错药方）等想法，某些性变态病人认为异性对其行为是赞赏的等等。指出这也是以儿童式的逻辑推理得来的，并以科学的道理对此进行阐述，直至病人心服口服，放弃这些想法。
2、领悟的本质
钟友彬认为治疗的目的是要消除病人的症状，而症状的消除需要病人对治疗者解释的领悟。病人的领悟是在治疗者引导下达到的，因此疗效的取得不在于揭示了幼年的精神创伤，而在于病人对治疗者解释的信任，这就是领悟的本质。领悟的内容是治疗者灌输给病人的，病人自感以前的想法及行为可笑，自己抛弃了原有的态度、行为，使症状得以消失［14］［15］。
因此，治疗的过程是一个治疗者与病人交互作用的过程，也是特别需要病人主观努力的过程。钟友彬从治疗一开始就对病人强调一句中国的老话：“师傅领进门，修行在个人。”每次治疗后，都要求病人写出自己的体会，这是作业的一种形式。另一种作业形式是要求病人暗中调查一下其他成年人对自己恐惧的事物、自己认为有意义的事物的看法。以破除他们某些不正确的观念。钟友彬对病人强调：一定要“下决心不做儿童心理的奴隶”，这样症状才有好转的可能。这是要求病人自己有一个消化、吸收的过程，使治疗者的信念变为病人自己的信念，这样才能放弃其病态的行为，达到治疗的目的。
3.治疗的适应症及步骤
（1）适应症主要为强迫症、恐怖症和某些类型的性变态（如露阴症、挨擦症、窥阴症）等。
（2）采取直接会面交谈方式。每次时间为60～90分钟。疗程不固定，间隔时间不固定。每次会见后要求病人写出对治疗者解释的意见及结合自己病情的体会，并提出问题。
（3）初次会见时，让病人和家属叙述症状产生和发展的历史及症状的具体表现，并进行精神检查以确定是否适宜进行心理治疗。如时间许可，则简单向病人解释其病态是儿童心理的表现。
（4）以后的会见可询问病人的生活史和容易回忆起来的有关经验，但不要求“深挖”过去。
（5）引导病人，并和他一起分析症状的性质。症状大都是幼稚的不符合成年人思维逻
辑规律的感情或行动。其症状表现是以幼年的方式来解决成年人的问题。具体的解释要结合病人实际情况作出。
（6）当病人对上述解释和分析有了初步认识和体会之后，再向病人进一步解释病的根源在于过去，甚至在幼年时期［3］。
从近几年钟友彬发表的文章来看，他所提出的这一方法是行之有效的。经过5～12次左右的治疗，不少病人的症状就已有了好转、显著好转甚至症状消失［14］［16］［17］［18］。
4、对认识领悟疗法的分析与看法
关于认识领悟疗法与精神分析的异同，钟友彬曾作了下列几点分析，他认为他的认识领悟疗法：
（l）承认人有无意识的心理活动，承认人的一些活动可以在意识以外进行，自己不能理解这些活动的原因，尤其是病态的行为。
（2）承认人格结构论，承认人们不自觉地使用心理防御机制来解除或减轻自己的心理冲突和烦恼，包括病态的恐惧。
（3）承认神经症病人患病后有两级获益，尤其是外部获益，给治疗这类疾病造成困难。
（4）承认幼年期的生活经历，尤其是创伤性体验，对人个性形成的影响，并可成为成年后心理疾病的根源。但不同意俄狄浦斯情结是人的普遍特性，也不同意把各种心理疾病的根源都归之于幼年性心理的症结。
（5）同意精神分析的观点，认为各种神经症病人的焦虑都有其幼年期的焦虑的前例，这是成年焦虑的根源。认为强迫症和恐怖症的症状即是过去或幼年期的恐惧在成年人心理上的再现。
（6）弗洛伊德认为性变态是幼儿性欲的直接表现，是成人的一种非常态的性满足。认为这有一定道理，性变态是成年人用幼年的性取乐方式来解决成年人的性欲或解除成年人的苦闷的表现，是本人意识不到的。
（7）用病人易理解的符合其生活经验的解释使之理解、认识并相信其症状和病态行为的幼稚性、荒谬性、不合成人逻辑的特点，使之达到真正的领悟，从而使症状消失。
从上述分析看，钟友彬的观点与精神分析的观点有许多接近和一致之处。如认为病态的行为是无意识的心理活动所造成的，认为病态的恐惧是心理防御机制的表现，承认幼年的创伤体验有可能成为成年后心理疾病的根源等。
与此同时，他的看法与精神分析观点又有相异之处。在他最初的工作中，他曾试图沿袭精神分析的观点，努力寻求症状背后的无意识动机，尝试在病人的幼年生活经历中找出精神创伤的影响。但也正是从此时开始，他已开始怀疑“象征性”与病人症状的不相吻合，是牵强附会之说，“情结”亦不能说明问题以及认为“领悟”是治疗者强加给病人的等等。他认为，病人所能领悟的内容与治疗者的观点有密切关系，治疗者的解释更为重要，解释是进行心理治疗的武器。
因此，他放弃经典的精神分析治疗方法而不用，自行创造了一套适于中国国情的治疗方法与解释。他既未采用自由联想，也未对病人的梦加以解析；既未利用移情与反移情进行工作，也未采用弗洛伊德的性心理发展阶段的固结之说，而是按照中国的文化背景、中国人的特点采用了适合这些情况的方法与解释。
从他所采用的精神分析原则来看，他所强调的是，病人以儿童式的思维逻辑、儿童的行为方式解决成年人所遇到的问题。而他在治疗中所要做的事情是使病人对这一点达到某种程度的领悟，从而以健康的行为模式代替过时的、幼稚的行为模式，使病人痛下决心——绝不做儿童心理的奴隶。这种解释反映了中国传统的自然观——顺应自然而发展的要求，因此是病人能够、而且易于领会、接受的解释。虽然他自己常说自己的解释是杜撰的，但实际上改造病人的人格，使之变幼稚为成熟是其治疗的中心工作，这也是他的工作中最富于创造性的部分。
而从这一点展开来看，其工作重心都集中在病人的意识领域，无意识领域中的工作他已全然置之一旁。他不在无意识领域中寻找“情结”，不让病人挖掘其早期生活经历。而是在引导病人改变信念，更为正确地认识自己，认识自己的行为。使病人认知发生转变，认识到以前的恐惧、焦虑之无意义，行为的可笑及不可取，认识到成人的逻辑与行为方式与儿童式的思维与表现形式之不同，并改变之，以达到治疗的目的。从这种意义上讲，钟友彬的治疗方法又与当今世界上以改变人的认知为主的认知心理治疗有着共同之处。
根据以上对钟友彬的认识领悟心理治疗的观点与方法的分析，我们总的认为：他是借用了精神分析的某些理论观点，从改变病人的认知入手，创造了一套适合于中国国情的具体实践办法。他的方法既可以归类于精神分析学派，亦可以认为超出了此学派的范畴。
当然，从理论观点上讲，他的治疗方法还远未达到真正成熟的程度；从治疗疗效上讲，各种因素的分析研究亦未真正进行过。他的理论及方法仍需经过实践的考察与检验，并在这一过程中不断向前发展。
二、精神分析疗法评价
对精神分析进行评价不是一件容易的事。弗洛伊德的理论诞生后，既有捧到天上的赞扬，也有打入地狱的贬斥。从近些年的总的倾向看，精神分析理论正失去昔日耀眼的光彩，越来越陷入受冷落的境况。
从积极的方面看，精神分析疗法的若干贡献是不能抹杀的。它第一个对人类的无意识心理现象作了系统探讨，无意识概念已被正统心理学所接纳。它对成年人人格结构的分析包含许多合理成分，它强调自我在人格结构中的核心作用，强调自我的整合、组织经验、协调、控制功能，这与当代多数人格理论家的看法是一致的。它偏重从生物学角度看待人格的发展原因，虽然有重大偏颇，但也包含着一些重要事实，而这些事实又恰恰是经常遭到忽视的。因为不管怎么说，婴儿最早、最原始的欲求是生物性的欲求，这是无法否认的。
精神分析疗法的另一种贡献体现于它在心理治疗中的历史作用上。它是第一个正规的治疗体系，它的出现使心理治疗跨入了一个新的历史时期。正因为这个第一，它对后来出现的各种疗法有重大影响，有的疗法直接从它这里接受了某些思想和原理，有的从它身上吸取了灵感，也有的从反对它、攻击它的过程中创造了新东西，这时候，它从反面刺激了创新。
精神分析疗法也受到多方面的批评。首先，它的疗效并不很肯定。当然，由于鉴定心理治疗疗效的研究的固有困难，对精神分析的疗效评价有不同看法，但总的说来，人们同意它不是很有效的一种疗法。其次，它疗程太长、花费太大是公认的事实。加上它对病人（适应精神分析疗法者）的选择条件（如智力、文化程度等），使得心理障碍患者中只有极少一部分人有可能成为接受分析者。事实上，正统的分析治疗是一种典型的贵族式治疗。除了上述这些较外在的缺陷外，精神分析的理论体系中也有不少遭到批评的地方。
精神分析学说有太强的生物决定论色彩。它单纯强调人的生物本性的作用，人成了他的生物欲求的奴隶。理性、意志不过是直接、间接地服务于生物欲望的工具，自我是本我的仆人。这里固然包含着部分真理，但精神分析把它当成了全部，这就走向了谬误。
更为严重的是，精神分析学说把性本能的作用强调过头了，它把性驱力看成心理发展的基本动力以及心理障碍的基本原因。这是不符合事实的。从发展的角度说，虽然婴儿最初只有一些最基本的生理需要，但这种需要不一定就具有性的色彩。弗洛伊德实际上是把人的一切快乐的情绪体验都归结为发自性快感这个本源，这与当代情绪研究的认识相去甚远。而且，婴儿在稍为长大一点后，便开始萌发一些社会性的需要，
儿童是在各种需要与环境发生相互作用（在相互作用中又不断产生新的需要）这样一个复杂的相生相长的过程中发展的，决不是一种不变的性驱力与环境力量之间的相互作用。
把性失调和性压抑解释成一切神经症的成因更不符合事实。许多人指出，弗洛伊德之所以这么看重性的作用，与他生活在维多利亚时代的性道德观占统治地位的欧洲有关。他接触的病人阶层 大多持清教徒的性道德观，性压抑是比较普遍的。这导致了弗洛伊德作出错误的概括。要反驳弗洛伊德的这一观点，只要看看当代西方社会和一些非禁欲文化中的人就行。当代西方社会中性已成了与穿衣吃饭差不多一样随便的东西，而神经症病人并不稍减。一些非禁欲的原始部落中并非没有自己的神经症。事实上，当代多数分析家已不再特别看重性因素的作用，更不把它当做惟一的原因。
弗洛伊德忽视环境、社会力量的作用这一点也受到批评并在当代分析者那里有所矫正。当代多数治疗理论正确地看到，社会性的冲突是众多心理障碍的主要原因，但在弗洛伊德体系里，社会力量只限于家庭成员；社会力量只以不变的方式与儿童性驱力发生相互作用，作用的结果只产生一种不变的心理症结——俄狄浦斯情结。冲突的复杂性、多样性被惊人地单纯化、公式化了，这绝对是有违事实的。
最后，弗洛伊德的方法论遭到更普遍的批评。他收集资料、处理和解释资料的程序完全不符合一般科学研究的要求。例如，他的个案样本不具有随机性，他的记录依赖的是他和病人的回忆。这无法排除他可能有意识地根据自己的假设，有选择地寻找支持证据。总之，正如霍尔和林基德在1970年指出的，弗洛伊德的著作包括他的结论，但不包括做结论时所依据的资料、分析资料时所用的方法和关于他的经验材料的系统说明。正因为如此，对待弗洛伊德理论出现了一种有趣的情形，一方面，许多人（包括一些著名学者）赞扬它的天才智慧的光辉；另一方面，这一理论的大部分并未被主流心理学所接纳。
参考文献
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