医院
口腔种植专用病历
姓名 性别： 职业： 出生年月：
家庭住址： 电话：
通讯地址： 邮编：
单位电话： 联系人： 电话：
1．全身健康状况
● 是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、艾滋病、消化系统疾病、
血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、肺病、神经系统疾病、骨质疏松症
● 是否做过颌面部放疗 是/否
● 是否有夜磨牙习惯 是/否
● 是否吸烟 是/否
● 是否经常饮酒 是/否
2．什么原因导致牙缺失？ 龋齿/牙周病/外伤/„
● 最近一次拔牙距今 _____个月
● 曾否作义齿修复？ 是/否
3．选择种植义齿是为了„„（请在您同意项目后面画√）
● 希望把义齿做成固定的
● 改善义齿固位效果
● 改善义齿美观效果
● 改善义齿发音
签字：__________________ 时间：_____________________
检 查 记 录
I 期 手 术 报 告
II 期 手 术 报 告
种植义齿修复治疗记录
检 查 记 录
种植义齿修复复查记录
种植义齿修复复查记录
种植义齿修复复查记录
人工种植牙基本常识
一、人工种植牙的治疗过程
人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。种植牙与传统义齿比较，具有很多优点。它外形逼真、美观；稳定性好，咀嚼功能大大优于传统活动假牙；无需磨削缺牙区旁边的正常牙，最大程度地保护了患者的健康牙齿；体积小，最大限度地减少假牙对发音的影响；舒适卫生；即不怕冷，又不畏酸；使用方便。
种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，再在人工牙根上制作假牙。人工种植牙术前必须经过严格的检查，包括口腔检查、X 线检查等，制定严密的治疗计划。手术是在牙槽骨内制备出一个与种植体大小及形状相近的受植窝，然后把种植体放入。一般经过3~6个月的愈合时间，骨与种植体结合，义齿便可修复在种植体上，口腔种植治疗即可完成（因颌骨的骨质情况、年龄、选用的种植体系统等不同而略有差别）。在复杂的情况下，如骨质差需植骨的病例，则需更多愈合时间。同时对一些骨质情况非常好的病例，也可种植后即刻临时修复，经过一定的愈合期后改为永久性修复。
一般情况下，种植手术相当于拔牙手术。手术在无菌条件进行，用局部麻醉止痛。手术后部分病例会出现轻度的疼痛和肿胀，口服药物可有效的控制。
二、种植成功之因素
人工牙种植技术目前是一种非常成熟的技术，其成功率也非常高，但极少数出现失败仍不可避免。以下因素可影响种植效果，甚至导致失败：局部骨质条件差；术后口腔卫生护理不当；意外创伤；不良的愈合能力；
吸烟；新发全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；术者的技术水平等等。如果仅为局部因素所致失败者，通常可通过补种（再次种植）完成修复。目前人工牙种植10年成功率大于90%（活动托牙和固定义齿约为70%）。以下一些情况会影响到牙种植的使用寿命，如不能自行做好口腔卫生维护，又不能定期复诊；吸烟嗜好；咀嚼时过度受力（例如咀嚼骨头、硬壳类食物等）；病人的全身身体情况的变化（如出现糖尿病等影响到骨正常代谢的疾病）。
三、人工种植牙之时机
人工牙种植体可在拔牙后即刻植入，也可在拔牙后一个月植入，有些病例则要求在拔牙后三个月以后再植入，这要根据具体情况，由医生评估后做出决定。一般来说，在条件允许的情况下，要求越早种植越好，以防齿槽骨废用性萎缩，过多吸收缺失。所以最好在拔牙前或拔牙后立即咨询种植医师，以便尽早种植，减少骨的吸收。
四、人工种植牙之适应症
不论是单颗牙缺失或全口牙缺失，均可采用人工牙种植修复。人工牙种植修复通常要求病人年龄大于16岁，健康状况能容许接受一般的外科手术。
五、人工种植牙之禁忌症
对一些患有全身疾病的患者，如血友病、再生障碍性贫血、白血病、风心病、代谢障碍性疾病等等，不可采用人工牙种植修复。其他病例如可控制的糖尿病、高血压等，则应先寻求医生意见才可进行人工牙种植。
人工种植牙知情同意书
一、我已仔细阅读医院提供的“医院口腔科人工种植牙须知”，不明之处已向经治医师了解。医生已向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在我决定并请求用种植方式来支持修复我的失牙。
二、我已将自己的健康状况如实告之医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。我理解对于任何患者，成功的牙种植修复除了正确的治疗方案选择、精细的手术操作外，还与患者自身牙龈和骨愈合能力有关。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合和可能限制种植的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和植牙后护理。我知道定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的长期成功机会极为重要。根据医师的判断，如果种植体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拔除种植体。根据医生的决定，换用传统的修复方式或以另外的种植体取代。
三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片、录像，以收集资料用于学术研究和交流。
四、我理解在术中、术后可能出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。
五、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用：
（一）缺牙区（ ）共缺牙___颗，拟植种植体___颗，修复义齿___颗。
（二）种植系统：
1、Frialit —2；2、Frialit —Xive ；3、Replace ；4、BLB ；5、_______
（三）收费：I 期手术_____元；II 期手术_____元；上部修复_______元。
（以上费用不包括药费、挂号费、X 线片费、贵金属材料费）
六、医院承诺提供以下保障：
1）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费
及特殊材料费。
2）上部结构提供一年免费保修（患者使用不当除外）。
七、备注：______________________________________________________ 以上我已仔细阅读，不明之处已向经治医师了解。
医师签名：______________ 患者或监护人签名：______________ 日期：20 年 月 日 日期：20 年 月 日
（该同意书一式两份，由病人和经治医师签字后医院和病人各保留一份）
医院
口腔种植专用病历
姓名 性别： 职业： 出生年月：
家庭住址： 电话：
通讯地址： 邮编：
单位电话： 联系人： 电话：
1．全身健康状况
● 是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、艾滋病、消化系统疾病、
血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、肺病、神经系统疾病、骨质疏松症
● 是否做过颌面部放疗 是/否
● 是否有夜磨牙习惯 是/否
● 是否吸烟 是/否
● 是否经常饮酒 是/否
2．什么原因导致牙缺失？ 龋齿/牙周病/外伤/„
● 最近一次拔牙距今 _____个月
● 曾否作义齿修复？ 是/否
3．选择种植义齿是为了„„（请在您同意项目后面画√）
● 希望把义齿做成固定的
● 改善义齿固位效果
● 改善义齿美观效果
● 改善义齿发音
签字：__________________ 时间：_____________________
检 查 记 录
I 期 手 术 报 告
II 期 手 术 报 告
种植义齿修复治疗记录
检 查 记 录
种植义齿修复复查记录
种植义齿修复复查记录
种植义齿修复复查记录
人工种植牙基本常识
一、人工种植牙的治疗过程
人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。种植牙与传统义齿比较，具有很多优点。它外形逼真、美观；稳定性好，咀嚼功能大大优于传统活动假牙；无需磨削缺牙区旁边的正常牙，最大程度地保护了患者的健康牙齿；体积小，最大限度地减少假牙对发音的影响；舒适卫生；即不怕冷，又不畏酸；使用方便。
种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，再在人工牙根上制作假牙。人工种植牙术前必须经过严格的检查，包括口腔检查、X 线检查等，制定严密的治疗计划。手术是在牙槽骨内制备出一个与种植体大小及形状相近的受植窝，然后把种植体放入。一般经过3~6个月的愈合时间，骨与种植体结合，义齿便可修复在种植体上，口腔种植治疗即可完成（因颌骨的骨质情况、年龄、选用的种植体系统等不同而略有差别）。在复杂的情况下，如骨质差需植骨的病例，则需更多愈合时间。同时对一些骨质情况非常好的病例，也可种植后即刻临时修复，经过一定的愈合期后改为永久性修复。
一般情况下，种植手术相当于拔牙手术。手术在无菌条件进行，用局部麻醉止痛。手术后部分病例会出现轻度的疼痛和肿胀，口服药物可有效的控制。
二、种植成功之因素
人工牙种植技术目前是一种非常成熟的技术，其成功率也非常高，但极少数出现失败仍不可避免。以下因素可影响种植效果，甚至导致失败：局部骨质条件差；术后口腔卫生护理不当；意外创伤；不良的愈合能力；
吸烟；新发全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；术者的技术水平等等。如果仅为局部因素所致失败者，通常可通过补种（再次种植）完成修复。目前人工牙种植10年成功率大于90%（活动托牙和固定义齿约为70%）。以下一些情况会影响到牙种植的使用寿命，如不能自行做好口腔卫生维护，又不能定期复诊；吸烟嗜好；咀嚼时过度受力（例如咀嚼骨头、硬壳类食物等）；病人的全身身体情况的变化（如出现糖尿病等影响到骨正常代谢的疾病）。
三、人工种植牙之时机
人工牙种植体可在拔牙后即刻植入，也可在拔牙后一个月植入，有些病例则要求在拔牙后三个月以后再植入，这要根据具体情况，由医生评估后做出决定。一般来说，在条件允许的情况下，要求越早种植越好，以防齿槽骨废用性萎缩，过多吸收缺失。所以最好在拔牙前或拔牙后立即咨询种植医师，以便尽早种植，减少骨的吸收。
四、人工种植牙之适应症
不论是单颗牙缺失或全口牙缺失，均可采用人工牙种植修复。人工牙种植修复通常要求病人年龄大于16岁，健康状况能容许接受一般的外科手术。
五、人工种植牙之禁忌症
对一些患有全身疾病的患者，如血友病、再生障碍性贫血、白血病、风心病、代谢障碍性疾病等等，不可采用人工牙种植修复。其他病例如可控制的糖尿病、高血压等，则应先寻求医生意见才可进行人工牙种植。
人工种植牙知情同意书
一、我已仔细阅读医院提供的“医院口腔科人工种植牙须知”，不明之处已向经治医师了解。医生已向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在我决定并请求用种植方式来支持修复我的失牙。
二、我已将自己的健康状况如实告之医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。我理解对于任何患者，成功的牙种植修复除了正确的治疗方案选择、精细的手术操作外，还与患者自身牙龈和骨愈合能力有关。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合和可能限制种植的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和植牙后护理。我知道定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的长期成功机会极为重要。根据医师的判断，如果种植体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拔除种植体。根据医生的决定，换用传统的修复方式或以另外的种植体取代。
三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片、录像，以收集资料用于学术研究和交流。
四、我理解在术中、术后可能出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。
五、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用：
（一）缺牙区（ ）共缺牙___颗，拟植种植体___颗，修复义齿___颗。
（二）种植系统：
1、Frialit —2；2、Frialit —Xive ；3、Replace ；4、BLB ；5、_______
（三）收费：I 期手术_____元；II 期手术_____元；上部修复_______元。
（以上费用不包括药费、挂号费、X 线片费、贵金属材料费）
六、医院承诺提供以下保障：
1）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费
及特殊材料费。
2）上部结构提供一年免费保修（患者使用不当除外）。
七、备注：______________________________________________________ 以上我已仔细阅读，不明之处已向经治医师了解。
医师签名：______________ 患者或监护人签名：______________ 日期：20 年 月 日 日期：20 年 月 日
（该同意书一式两份，由病人和经治医师签字后医院和病人各保留一份）