护理质量指标的设计与应用
陈玉枝
随着经济繁荣、科技发达，近年来在医疗改革的推进下，民众对自我权益的要求越来越高，同时对医疗质量及优质服务的期待也跟着提高。高水平的医疗质量不仅可以促进病人护理的安全，提高医疗效率及护理质量，更可让医院获得民众信赖，达到持续发展的目标。护士是医疗体系中人数最多，也是第一线护理病人的重要角色，护理质量是否满足民众期待，将影响总体医疗护理的水平。本文旨在介绍护理质量的定义，如何制定护理质量指标，运用科学的方法收集资料，测量与分析，以了解质量未达理想的原因，达到持续改善的目标。
人及家属了解或满意所提供的护理，还要在成本与质量中寻求平衡。医疗质量必须通过评价，才能进一步管理。护理的质量也随着医疗质量的要求，须有系统性的评价，以呈现护理的效果与专业的贡献。
1.1 护理质量的定义
护理质量是指护理工作为病人提供护理技术和专业服务的效果和程度。即
护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度。是护理过程中形成的客观表现。而影响优劣程度的因素包括“每个人的质量”“每项工作的质量”及“每个环节的质量”，最终要令病人及家属满意，所以它是一个移动性的目标。“每个人的质量”指临床护理的核心能力；“每项工作的质量”指是否依照标准作业规范执行各项技术；“每个环节的质量”指作业流程的衔接，如病人转送的交接是否清楚正确。
除了专业质量外，一般民众不一定了解专业的医疗质量，但期望的服务质量，包括从服务的可靠性、回应性、接触渠道、礼貌、沟通、可信赖、安全感等来评价服务质量的好坏。因此护理人
员需注意遵守承诺并提供适当服务，具备热忱的服务态度，熟练必备知识与技巧，容易亲近，彬彬有礼，尊重对方，仔细倾听并详细解说，了解病人需求。1.2 护理质量评价模式
1.2.1 杜纳贝迪恩(Donabedian)结构、过程及结果的评价模式
(1)护理结构：包括护理部门的组织结构、管理层级、管理制度、护理人力配置、助理人力的搭配、护理人员素质、护理培训、护理作业标准、护理技术手册及仪器设备等是否符合标准。
(2)护理过程：指护理人员执行护理工作时是否依标准执行、护理过程中有无监测机制，以确保护理措施的执行是否达到可接受的水平、对于未达理想的
1 护理质量的意义及评价方式
新形势下强调“质量是符合消费者的期望”“质量是追求最好的医疗结果”，质量提升已成为竞争策略的最佳利器。每个病人都能达到理想的医疗结果，除了避免因医疗而引起的并发症，还要注意到病人及其家属的医疗需要，并且兼顾到成本效益和适当的文书记录[1]。因此医疗质量的定义不仅在提供以病人为中心，重视医疗护理的终末结果，让病
：台北荣民总医院护理部
：博士，顾问
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护理过程是否进行分析，找出与标准不一致的问题，依持续改进的步骤进行改善。
(3)护理结果：护理的最终目标是促进病人恢复健康状态或减轻痛苦、降低焦虑，包括病人现存或潜在的健康问题。护理结果的评价也包括病人疼痛减轻、健康护理知识提升、自我护理技能提升、理者，即护理人员本身核心能力的准备度、培训制度的执行、培训后是否评价其学习的效果、与其他专业人员的合作程度等问题。③行政（Administration)层面：指标对管理者的领导与管理，典章制度的建立、组织系统性的运作、人力工作分配及绩效考核、成本效益分析等问题[5]。
影响护理结果的重要护理内容，明确指标的定义及信度、效度测试。②经过专家审视指标的定义、资料收集方法、指引及收集窗体。③将修正后的指标定义、指引及窗体，调查临床护理专家的意见，以确保指标的表面效度及资料收集的可行性。④结合临床专家的意见，重新修订指标的定义、指引及收集窗体。减轻焦虑状态、病人对护理的满意度以及对与健康有关的行为改变[2]。1.2.2 美国护理学会评价模式
美国护理学会[3]所发展的评价模式是一个循环的过程。护理部门的宗旨、理念及价值观作为指导方针，依此价值观及理念制定护理的标准及评价准则，运用持续性监测的方法，对数据进行分析与判断，研拟改善的策略行动，进行改善再评价结果。
1.2.3 Hoesing与Kirk 的3P 评价模式
将影响护理质量的因素分成三个方面，包括：①病人（Patient）护理的结果：强调评价重点在终末指标(Outcome)， 也就是在评价病人接受护理后产生的效果。②护理人员（People）的工作表现：即过程指标的评价，注重在评价护理人员依护理标准执行病人的护理过程，如：给药程序、吸痰技术操作、静脉输液技术等。③成本的效益（Profit）：指用有限的资源能兼顾成本控制，达到病人护理的有效性。再者，护理人员的工作表现及服务效果会影响病人护理及满意的结果，更会影响医院整体组织的经营绩效。该模式强调质量管理的三项重点：病人护理管理系统、护理人员管理系统及财务管理系统[4]。
1.2.4 Katz 及Greend 的临床、专业及行政评价模式
此模式涵盖三个层面：①临床层面：指标针对接受护理者，病人在护理后的健康状态或健康行为的改变，即评价病人护理结果有关的问题。②专业（Professional)层面：指提供护
综合上述的评价模式，归纳可从三⑤将制定好的指标数据先在部分单位个层面制定指标进行评价：①临床护理试行，以确保数据的可信度。⑥最后完层面(Clinical Domain) ： 给药、病人成定稿。⑦培训相关人员正确执行资料安全、皮肤护理、感染控制、疼痛控收集。
制、病人与家属护理指导及护理记录等。美国护理学会于1994年开始探讨护②专业人员层面(Staff Professional 理质量评价的方法，研究重点放在病人Domain) ：入职培训、临床教师制度、安全及病人护理质量上，首先构建以下临床进阶制度、交叉训练制度、护理几项护理敏感性指标。执业标准及员工考核。③行政管理层面2.2.1 结构性指标
(Administration Domain) ：护理人力（1）每病人日的护理时数(Nursing 配置、人员素质、人员聘用与留任、排班、Hours per Patient Day)包括由下列人护理分级、护理记录规范、预算管理等。
员提供的时数：①注册护士(Registered 2 医疗质量指标的发展
Nurses，RN)：注册护士是整个护理流2.1 医疗质量指标的种类
程的主要负责人。从接到病人开始，就指标通常可依事件的严重性及其可必须利用各种护理方法，收集病人的预防的程度分为两种。
各方面数据，并作初步的评估，同时对2.1.1 警讯事件指标（Sentinel Event）
所收集的数据进行分析，并提出正确警讯事件指标是指质量发生问题时的诊断以及适当的护理计划以及护理的警讯，此类事件发生频率低，但病人、后的效果评价。②专业护士(Licensed 家属及医护人员都受到严重的影响，必Practical/Vocational Nurses，LPN/须逐件检讨或进行根因分析，例如：输LVN) ：专业护士的职责比较偏重于护血错误、手术部位错误、产妇死亡。理技术层面，如：口腔护理、伤口护理2.1.2 整合数据指标（Aggregate-data 等。 在医院内，不能自行作护理评估和Indicator）
分析，也不能给病人做静脉注射，必须整合数据指标为收集及整合多个事通过专业的执业考试，取得执照后，才件或现象数据的绩效测量方法。以事件能正式在医疗单位工作。③无照助理人发生率的百分比及预设的阈值为计算方员(Unlicensed Assistive Personnel，式，如院内感染率，若评估结果超过医UAP) ：无照助理人员的工作比较偏重于院既定的标准或事件发生的概率，与其病人的个人起居和卫生的护理，例如协他机构比较有明显的差异时，则必须进助下床、协助擦澡、换床单、翻身等。一步探讨[6]。
加州法律规定，护士助理不能给药、打针，2.2 构建护理质量指标的方法
也不能从事无菌技术。被当作是一般劳美国护理学会发展护理质量指标的务工作者，不需通过专业的护理执业考过程包括：①查阅科学性的文献，找出
试，只要参加简单的卫生护理常识考试，
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（Clinical)
就可得到证书。
（2）护理教育/证书(RN Education /Certification）。
（3）技术混合护理模式 (Skill Mix： Percent of total nursing hours)：人员分别包括注册护士、专业护士、无照助理人员。
（4）离职率 (Voluntary Nurse (2) 依跌倒造成伤害分二级指标：跌倒造成轻度伤害、跌倒造成中度伤害、跌倒造成重度伤害、跌倒造成极重度伤害、跌倒造成死亡。
(3)重复跌倒率二级指标。2.3.2 概论
（1）描述该指标的重要性，如：跌倒是病人住院期间最常见的不良事件。3.1 决定共通性或专科性
共通性是全院都要监测的指标；专科性可依照医院单位或科别划分，包括一般病房、监护室、门诊、急诊、产房、婴儿房等；或以科别划分，包括该科的病人族群特性，所界定的护理如骨科、心脏科、手术室等提供治疗性或预防性的护理责任。界定临床专业人员所提供Turnover）。
跌倒会造成身体伤害，会有哪些不同等（5）空缺率(Nurse Vacancy Rate)。级的伤害，这些伤害对病人的影响，如：2.2.2 过程与结果指标
严重骨折或头部外伤，增加患病率及死包括病人跌倒、病人跌倒伤害、小亡率。
儿疼痛评估、小儿外围静脉浸润、压疮（2）说明造成该敏感性指标的因素：发生率（在社区发生、在医院发生）、精以支持指标的分类，如：导致病人跌倒神科身体/性伤害、约束发生率、护士因素，包括病人健康因素、对药物、治满意度、院内感染（泌尿道感染、中心疗或麻醉的反应、外在环境或其他因静脉导管感染、呼吸机相关性肺炎）。护素等。
理质量指标的制定根据学者研究，采（3）说明本指标的好处及如何运用：用描述性、横断面研究设计，以及焦点如：可让医院监测病人跌倒的发生及评团体座谈法(Focus group) 及德尔菲法估跌倒对病人产生的影响，并与其他医(Delphi technique)。先查阅文献收集院比较。数据的分析与比较，可作为未国内外医疗质量指标项目，选取与护理来改善环境安全与病人安全的基础。较相关的指标项目，邀请专精质量管理2.3.3 定义与说明
的学界及临床界专家进行焦点团体座谈，指标的定义明确才能收集正确的数完成指标项目的初稿，再用德尔菲法发据，除了一级指标外，各项二级指标也问卷给从事护理质量相关的资深护理人要定义清楚，如伤害程度有不同等级，员，共三轮问卷调查，结果共有29项属各等级的判断标准。如：一般病房跌倒于护理质量指标。分为结构面：护理人总事件数指一般病房住院病人监测月份员符合执业资格、新人培训、人力进阶发生跌倒的总事件数；重度伤害指事件及人力配置、作业规范及环境安全等；造成病人伤害，除需额外的探视、评估过程面：评估病人和家属需要、符合病或观察外，还需手术、住院或延长住院人的护理计划、执行护理计划、翔实的处理（如骨折或气胸等需延长住院）。护理过程记录等；结果面：院内感染、 2.3.4 收案方式或数据收集方法
跌倒、 压疮、异常事件、病人对护理的数据收集的期间及方法有一致的标满意度等[7]。
准，如：“一般病房住院跌倒率”的公式2.3 护理质量指标的内容
=一般病房跌倒事件总数/一般病房住2.3.1 指标名称：以一般病房住院跌倒院人日。而“一般病房住院人日”指每为例(一级指标)，指标为方便深入分析，个月第一天的住院人数，逐日加上当月可以再细分多种二级指标[8]。
每天的住院人数。当日出入院的病人也(1)依跌倒原因分二级指标：因病人应算为一个住院人日。
健康状况而跌倒、因治疗/药物及麻醉3 护理质量指标的设计与应用
反应造成跌倒、因环境危险因素造成跌护理部负责全院各科的护理，设计倒、因其他因素造成跌倒。
护理指标时可按下列步骤进行。
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的活动，包括评估、给药、治疗、咨询及健康宣教等。
3.2 决定最优先质量改进的目标
决定哪些是需要优先监测的重要护理内容，或对病人护理质量最重要的活动。建立优先级及监测频率，以下的原则可供参考：高危险性的活动、多数人需要或发生率高的活动、有问题倾向的活动或高成本的活动等，例如：肿瘤科专科病房，多数病人需要进行抗肿瘤药物治疗，是一项发生率高的护理活动，输液时若注射针脱落或药物外渗，可能造成病人皮肤严重伤害的问题，而且外渗后药物剂量不准确或须重新注射，对药物损失的费用成本高，符合这些原则的护理活动，即可列为优先制定的指标。 3.3 制定指标
指标的制定可包括结构、过程及结果，依事件的种类及严重度而定，原则为：指标要明确、必须可靠且有较高的信度、效度及可测量性。依上述重要护理面是肿瘤科病房抗肿瘤药物治疗的护理，因此指标可依医院制定的静脉输液标准，分为结构面：如PICC 置管操作由经过PICC 专业知识与技能培训的护士执行；过程面：抗肿瘤药物给药技术正确性（如配药时操作者应戴双层手套，内层为PVC，外层为乳胶，给药由双人核对）、PICC 护理正确性(如是否正确采用脉冲式冲管，以生理盐水封管) ；结果面：抗肿瘤药物外渗、导管相关感染等指标。3.4 建立评价阈值
阈值(Threshold)是指该指标欲达到的目标，制定的原则可参考最近文献、专业团体和专家意见、内部讨论一
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致的意见，或依据统计数字或小组讨论了解过去一年的数值分布，制定下年度阈值标准，如抗肿瘤药物外渗率去年为2%，明年降低为
护理指标数据的来源可是病历资料、检验报告、用药记录、异常事件报告、评审检查报告及研究调查报告等。收集方法可经由病历查核、观察病人、与病人交谈、与护士交谈、观察护士的工作与问卷调查及稽核表等。如何取样，收集多少量，多久收集一次，可视指标的性质而定，有每个月、每三个月或每半
年进行监测者，制定护理质量指标数据收集计划见表1。3.5.2 资料分析
资料要分别整理、统计及分析，分析未达到阈值的原因，通常有两种。
(1)普通原因：指护理人员的能力有限，作业程序不明确或设备的限制等，这些因素不容易在短期间完全控制。
(2)特殊原因：指员工对某件事造成的错误或设备破坏等，特殊原因须立即加以探讨改进。为能持续监测指标结果，以“控制图”作数据的比较。在预设范围内的变化，属于普通原因的变异，应为稳定状态，若突然高出预设的阈值，视为特殊原因的变异，必须加以探讨。如院内感染率一般都维持在3.5‰～3.8‰，在某月份突然高达5.5‰，需找到特殊原因；或应用科学控制的方法及工具，进行明确的评价、界定原因及问题。常用的工具有鱼骨图、流程图、曲线图、柏拉图等。3.6 采取改善行动
当一个指标数据呈现异常的变化，一般原因可分为：①系统性的问题：如药物错误因药品外观及包装相似或标示不清，设备不足或护理病人数太多所导致。②工作行为的问题：有标准作业规定，却未落实执行。③知识不足的问题：对某种护理措施不了解，培训不足等。
近年来各种质量改进的方法及工具应用较多，如品管圈、质量改善项目、医疗团队资源管理等，用于改变人、事、物或措施。
3.7 评估并记录效果
采取改进方案后，指定负责人追踪改进效果，并进行记录。未达明显改进效果时，再重新对整个问题进行检讨和分析，寻求改进以达目标。所有护理质量指标的监测、评估、改进及追踪等，均在护理质量管理委员会讨论，会议记录及相关统计表分发给各护理单元。每月定期将监测指标的执行概况上报院方“医疗质量暨病人安全委员会”。
综上，指标可用来评价护理质量，而指标的构建包括结构、过程与结果，各项指标需有明确定义，数据收集方法具有一致性，有较好的信度、效度，才能真正反映护理质量的优劣，以达持续改善的目标。
参考文献
[1] Graham NO. Quality in health care:theory, application, and evolution. An aspen Publication, 1995.[2] Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring, vol j:the criteria and standards of quality. Annarbor:Health Administration Press,1982.[3] American Nurses Association. A plan for implementation of the standards of nursing practice. Kansas:Missouri,1962.
[4] Hoesing H, Kirk R. Common sense quality management. Journal of Nursing Administration, 1990, 20 (10):10-15.
[5] Katz J, Green E. Managing quality:a guide to monitoring and evaluating nursing services. St. Louis:Mosby,1992.
[6] 钟国彪.医疗质量管理手册.台北医疗区域医疗网协调委员会,1997.
[7] 林秋芬，卢美秀，钟春枝.护理质量指标的建构.长庚护理,2006,18(4):465-474.
[8] 台湾临床效果指标执行手册.财团法人医院评鉴暨医疗质量策进会,2011.
[收稿日期：2014-11-09]
（
编辑：
郑艳 英文编辑:苏春燕)
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随着经济繁荣、科技发达，近年来在医疗改革的推进下，民众对自我权益的要求越来越高，同时对医疗质量及优质服务的期待也跟着提高。高水平的医疗质量不仅可以促进病人护理的安全，提高医疗效率及护理质量，更可让医院获得民众信赖，达到持续发展的目标。护士是医疗体系中人数最多，也是第一线护理病人的重要角色，护理质量是否满足民众期待，将影响总体医疗护理的水平。本文旨在介绍护理质量的定义，如何制定护理质量指标，运用科学的方法收集资料，测量与分析，以了解质量未达理想的原因，达到持续改善的目标。
人及家属了解或满意所提供的护理，还要在成本与质量中寻求平衡。医疗质量必须通过评价，才能进一步管理。护理的质量也随着医疗质量的要求，须有系统性的评价，以呈现护理的效果与专业的贡献。
1.1 护理质量的定义
护理质量是指护理工作为病人提供护理技术和专业服务的效果和程度。即
护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度。是护理过程中形成的客观表现。而影响优劣程度的因素包括“每个人的质量”“每项工作的质量”及“每个环节的质量”，最终要令病人及家属满意，所以它是一个移动性的目标。“每个人的质量”指临床护理的核心能力；“每项工作的质量”指是否依照标准作业规范执行各项技术；“每个环节的质量”指作业流程的衔接，如病人转送的交接是否清楚正确。
除了专业质量外，一般民众不一定了解专业的医疗质量，但期望的服务质量，包括从服务的可靠性、回应性、接触渠道、礼貌、沟通、可信赖、安全感等来评价服务质量的好坏。因此护理人
员需注意遵守承诺并提供适当服务，具备热忱的服务态度，熟练必备知识与技巧，容易亲近，彬彬有礼，尊重对方，仔细倾听并详细解说，了解病人需求。1.2 护理质量评价模式
1.2.1 杜纳贝迪恩(Donabedian)结构、过程及结果的评价模式
(1)护理结构：包括护理部门的组织结构、管理层级、管理制度、护理人力配置、助理人力的搭配、护理人员素质、护理培训、护理作业标准、护理技术手册及仪器设备等是否符合标准。
(2)护理过程：指护理人员执行护理工作时是否依标准执行、护理过程中有无监测机制，以确保护理措施的执行是否达到可接受的水平、对于未达理想的
1 护理质量的意义及评价方式
新形势下强调“质量是符合消费者的期望”“质量是追求最好的医疗结果”，质量提升已成为竞争策略的最佳利器。每个病人都能达到理想的医疗结果，除了避免因医疗而引起的并发症，还要注意到病人及其家属的医疗需要，并且兼顾到成本效益和适当的文书记录[1]。因此医疗质量的定义不仅在提供以病人为中心，重视医疗护理的终末结果，让病
：台北荣民总医院护理部
：博士，顾问
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护理过程是否进行分析，找出与标准不一致的问题，依持续改进的步骤进行改善。
(3)护理结果：护理的最终目标是促进病人恢复健康状态或减轻痛苦、降低焦虑，包括病人现存或潜在的健康问题。护理结果的评价也包括病人疼痛减轻、健康护理知识提升、自我护理技能提升、理者，即护理人员本身核心能力的准备度、培训制度的执行、培训后是否评价其学习的效果、与其他专业人员的合作程度等问题。③行政（Administration)层面：指标对管理者的领导与管理，典章制度的建立、组织系统性的运作、人力工作分配及绩效考核、成本效益分析等问题[5]。
影响护理结果的重要护理内容，明确指标的定义及信度、效度测试。②经过专家审视指标的定义、资料收集方法、指引及收集窗体。③将修正后的指标定义、指引及窗体，调查临床护理专家的意见，以确保指标的表面效度及资料收集的可行性。④结合临床专家的意见，重新修订指标的定义、指引及收集窗体。减轻焦虑状态、病人对护理的满意度以及对与健康有关的行为改变[2]。1.2.2 美国护理学会评价模式
美国护理学会[3]所发展的评价模式是一个循环的过程。护理部门的宗旨、理念及价值观作为指导方针，依此价值观及理念制定护理的标准及评价准则，运用持续性监测的方法，对数据进行分析与判断，研拟改善的策略行动，进行改善再评价结果。
1.2.3 Hoesing与Kirk 的3P 评价模式
将影响护理质量的因素分成三个方面，包括：①病人（Patient）护理的结果：强调评价重点在终末指标(Outcome)， 也就是在评价病人接受护理后产生的效果。②护理人员（People）的工作表现：即过程指标的评价，注重在评价护理人员依护理标准执行病人的护理过程，如：给药程序、吸痰技术操作、静脉输液技术等。③成本的效益（Profit）：指用有限的资源能兼顾成本控制，达到病人护理的有效性。再者，护理人员的工作表现及服务效果会影响病人护理及满意的结果，更会影响医院整体组织的经营绩效。该模式强调质量管理的三项重点：病人护理管理系统、护理人员管理系统及财务管理系统[4]。
1.2.4 Katz 及Greend 的临床、专业及行政评价模式
此模式涵盖三个层面：①临床层面：指标针对接受护理者，病人在护理后的健康状态或健康行为的改变，即评价病人护理结果有关的问题。②专业（Professional)层面：指提供护
综合上述的评价模式，归纳可从三⑤将制定好的指标数据先在部分单位个层面制定指标进行评价：①临床护理试行，以确保数据的可信度。⑥最后完层面(Clinical Domain) ： 给药、病人成定稿。⑦培训相关人员正确执行资料安全、皮肤护理、感染控制、疼痛控收集。
制、病人与家属护理指导及护理记录等。美国护理学会于1994年开始探讨护②专业人员层面(Staff Professional 理质量评价的方法，研究重点放在病人Domain) ：入职培训、临床教师制度、安全及病人护理质量上，首先构建以下临床进阶制度、交叉训练制度、护理几项护理敏感性指标。执业标准及员工考核。③行政管理层面2.2.1 结构性指标
(Administration Domain) ：护理人力（1）每病人日的护理时数(Nursing 配置、人员素质、人员聘用与留任、排班、Hours per Patient Day)包括由下列人护理分级、护理记录规范、预算管理等。
员提供的时数：①注册护士(Registered 2 医疗质量指标的发展
Nurses，RN)：注册护士是整个护理流2.1 医疗质量指标的种类
程的主要负责人。从接到病人开始，就指标通常可依事件的严重性及其可必须利用各种护理方法，收集病人的预防的程度分为两种。
各方面数据，并作初步的评估，同时对2.1.1 警讯事件指标（Sentinel Event）
所收集的数据进行分析，并提出正确警讯事件指标是指质量发生问题时的诊断以及适当的护理计划以及护理的警讯，此类事件发生频率低，但病人、后的效果评价。②专业护士(Licensed 家属及医护人员都受到严重的影响，必Practical/Vocational Nurses，LPN/须逐件检讨或进行根因分析，例如：输LVN) ：专业护士的职责比较偏重于护血错误、手术部位错误、产妇死亡。理技术层面，如：口腔护理、伤口护理2.1.2 整合数据指标（Aggregate-data 等。 在医院内，不能自行作护理评估和Indicator）
分析，也不能给病人做静脉注射，必须整合数据指标为收集及整合多个事通过专业的执业考试，取得执照后，才件或现象数据的绩效测量方法。以事件能正式在医疗单位工作。③无照助理人发生率的百分比及预设的阈值为计算方员(Unlicensed Assistive Personnel，式，如院内感染率，若评估结果超过医UAP) ：无照助理人员的工作比较偏重于院既定的标准或事件发生的概率，与其病人的个人起居和卫生的护理，例如协他机构比较有明显的差异时，则必须进助下床、协助擦澡、换床单、翻身等。一步探讨[6]。
加州法律规定，护士助理不能给药、打针，2.2 构建护理质量指标的方法
也不能从事无菌技术。被当作是一般劳美国护理学会发展护理质量指标的务工作者，不需通过专业的护理执业考过程包括：①查阅科学性的文献，找出
试，只要参加简单的卫生护理常识考试，
中国护理管理 2014年12月15日 第14卷 第12期1241
（Clinical)
就可得到证书。
（2）护理教育/证书(RN Education /Certification）。
（3）技术混合护理模式 (Skill Mix： Percent of total nursing hours)：人员分别包括注册护士、专业护士、无照助理人员。
（4）离职率 (Voluntary Nurse (2) 依跌倒造成伤害分二级指标：跌倒造成轻度伤害、跌倒造成中度伤害、跌倒造成重度伤害、跌倒造成极重度伤害、跌倒造成死亡。
(3)重复跌倒率二级指标。2.3.2 概论
（1）描述该指标的重要性，如：跌倒是病人住院期间最常见的不良事件。3.1 决定共通性或专科性
共通性是全院都要监测的指标；专科性可依照医院单位或科别划分，包括一般病房、监护室、门诊、急诊、产房、婴儿房等；或以科别划分，包括该科的病人族群特性，所界定的护理如骨科、心脏科、手术室等提供治疗性或预防性的护理责任。界定临床专业人员所提供Turnover）。
跌倒会造成身体伤害，会有哪些不同等（5）空缺率(Nurse Vacancy Rate)。级的伤害，这些伤害对病人的影响，如：2.2.2 过程与结果指标
严重骨折或头部外伤，增加患病率及死包括病人跌倒、病人跌倒伤害、小亡率。
儿疼痛评估、小儿外围静脉浸润、压疮（2）说明造成该敏感性指标的因素：发生率（在社区发生、在医院发生）、精以支持指标的分类，如：导致病人跌倒神科身体/性伤害、约束发生率、护士因素，包括病人健康因素、对药物、治满意度、院内感染（泌尿道感染、中心疗或麻醉的反应、外在环境或其他因静脉导管感染、呼吸机相关性肺炎）。护素等。
理质量指标的制定根据学者研究，采（3）说明本指标的好处及如何运用：用描述性、横断面研究设计，以及焦点如：可让医院监测病人跌倒的发生及评团体座谈法(Focus group) 及德尔菲法估跌倒对病人产生的影响，并与其他医(Delphi technique)。先查阅文献收集院比较。数据的分析与比较，可作为未国内外医疗质量指标项目，选取与护理来改善环境安全与病人安全的基础。较相关的指标项目，邀请专精质量管理2.3.3 定义与说明
的学界及临床界专家进行焦点团体座谈，指标的定义明确才能收集正确的数完成指标项目的初稿，再用德尔菲法发据，除了一级指标外，各项二级指标也问卷给从事护理质量相关的资深护理人要定义清楚，如伤害程度有不同等级，员，共三轮问卷调查，结果共有29项属各等级的判断标准。如：一般病房跌倒于护理质量指标。分为结构面：护理人总事件数指一般病房住院病人监测月份员符合执业资格、新人培训、人力进阶发生跌倒的总事件数；重度伤害指事件及人力配置、作业规范及环境安全等；造成病人伤害，除需额外的探视、评估过程面：评估病人和家属需要、符合病或观察外，还需手术、住院或延长住院人的护理计划、执行护理计划、翔实的处理（如骨折或气胸等需延长住院）。护理过程记录等；结果面：院内感染、 2.3.4 收案方式或数据收集方法
跌倒、 压疮、异常事件、病人对护理的数据收集的期间及方法有一致的标满意度等[7]。
准，如：“一般病房住院跌倒率”的公式2.3 护理质量指标的内容
=一般病房跌倒事件总数/一般病房住2.3.1 指标名称：以一般病房住院跌倒院人日。而“一般病房住院人日”指每为例(一级指标)，指标为方便深入分析，个月第一天的住院人数，逐日加上当月可以再细分多种二级指标[8]。
每天的住院人数。当日出入院的病人也(1)依跌倒原因分二级指标：因病人应算为一个住院人日。
健康状况而跌倒、因治疗/药物及麻醉3 护理质量指标的设计与应用
反应造成跌倒、因环境危险因素造成跌护理部负责全院各科的护理，设计倒、因其他因素造成跌倒。
护理指标时可按下列步骤进行。
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的活动，包括评估、给药、治疗、咨询及健康宣教等。
3.2 决定最优先质量改进的目标
决定哪些是需要优先监测的重要护理内容，或对病人护理质量最重要的活动。建立优先级及监测频率，以下的原则可供参考：高危险性的活动、多数人需要或发生率高的活动、有问题倾向的活动或高成本的活动等，例如：肿瘤科专科病房，多数病人需要进行抗肿瘤药物治疗，是一项发生率高的护理活动，输液时若注射针脱落或药物外渗，可能造成病人皮肤严重伤害的问题，而且外渗后药物剂量不准确或须重新注射，对药物损失的费用成本高，符合这些原则的护理活动，即可列为优先制定的指标。 3.3 制定指标
指标的制定可包括结构、过程及结果，依事件的种类及严重度而定，原则为：指标要明确、必须可靠且有较高的信度、效度及可测量性。依上述重要护理面是肿瘤科病房抗肿瘤药物治疗的护理，因此指标可依医院制定的静脉输液标准，分为结构面：如PICC 置管操作由经过PICC 专业知识与技能培训的护士执行；过程面：抗肿瘤药物给药技术正确性（如配药时操作者应戴双层手套，内层为PVC，外层为乳胶，给药由双人核对）、PICC 护理正确性(如是否正确采用脉冲式冲管，以生理盐水封管) ；结果面：抗肿瘤药物外渗、导管相关感染等指标。3.4 建立评价阈值
阈值(Threshold)是指该指标欲达到的目标，制定的原则可参考最近文献、专业团体和专家意见、内部讨论一
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致的意见，或依据统计数字或小组讨论了解过去一年的数值分布，制定下年度阈值标准，如抗肿瘤药物外渗率去年为2%，明年降低为
护理指标数据的来源可是病历资料、检验报告、用药记录、异常事件报告、评审检查报告及研究调查报告等。收集方法可经由病历查核、观察病人、与病人交谈、与护士交谈、观察护士的工作与问卷调查及稽核表等。如何取样，收集多少量，多久收集一次，可视指标的性质而定，有每个月、每三个月或每半
年进行监测者，制定护理质量指标数据收集计划见表1。3.5.2 资料分析
资料要分别整理、统计及分析，分析未达到阈值的原因，通常有两种。
(1)普通原因：指护理人员的能力有限，作业程序不明确或设备的限制等，这些因素不容易在短期间完全控制。
(2)特殊原因：指员工对某件事造成的错误或设备破坏等，特殊原因须立即加以探讨改进。为能持续监测指标结果，以“控制图”作数据的比较。在预设范围内的变化，属于普通原因的变异，应为稳定状态，若突然高出预设的阈值，视为特殊原因的变异，必须加以探讨。如院内感染率一般都维持在3.5‰～3.8‰，在某月份突然高达5.5‰，需找到特殊原因；或应用科学控制的方法及工具，进行明确的评价、界定原因及问题。常用的工具有鱼骨图、流程图、曲线图、柏拉图等。3.6 采取改善行动
当一个指标数据呈现异常的变化，一般原因可分为：①系统性的问题：如药物错误因药品外观及包装相似或标示不清，设备不足或护理病人数太多所导致。②工作行为的问题：有标准作业规定，却未落实执行。③知识不足的问题：对某种护理措施不了解，培训不足等。
近年来各种质量改进的方法及工具应用较多，如品管圈、质量改善项目、医疗团队资源管理等，用于改变人、事、物或措施。
3.7 评估并记录效果
采取改进方案后，指定负责人追踪改进效果，并进行记录。未达明显改进效果时，再重新对整个问题进行检讨和分析，寻求改进以达目标。所有护理质量指标的监测、评估、改进及追踪等，均在护理质量管理委员会讨论，会议记录及相关统计表分发给各护理单元。每月定期将监测指标的执行概况上报院方“医疗质量暨病人安全委员会”。
综上，指标可用来评价护理质量，而指标的构建包括结构、过程与结果，各项指标需有明确定义，数据收集方法具有一致性，有较好的信度、效度，才能真正反映护理质量的优劣，以达持续改善的目标。
参考文献
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[收稿日期：2014-11-09]
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编辑：
郑艳 英文编辑:苏春燕)
中国护理管理 2014年12月15日 第14卷 第12期1243