浅谈青年医师临床能力评价指标体系构建
文/ 周 莹 刘 杰
根据深化医药卫生体制改革的总体要求，2013年12月国家卫生计生委等7部门联合发文，正式启动我国住院医师规范化培训制度建设工作。而早在2010年上海已作为先行试点，建立并全面开展住院医师规范化培训制度，并与此相衔接，在全国范围内率先推行市级层面的专科医师规范化培训，旨在进一步完善医学人才培养体系，切实提高青年医师临床能力，有效提升临床医师队伍的整体素质。这些培训制度落实中，对于青年医师临床能力的评价是基础和核心工作，是保证医师规范化培训质量的有效手段之一。本研究采用目前使用广泛的德尔菲法与层次分析法相结合进行指标体系构建，旨在探讨客观、科学的青年医师临床能力评价工具，为有效开展人才测评、整体推进卫生人才队伍建设提供参考依据。 1 资料与方法
1.1 德尔菲法
本研究采用德尔菲法，在充分考虑研究目的及其涵盖知识范围的基础上，遴选了上海市多家三级医院资深临床专家共24人组成专家咨询组，专家纳入标准为：①本科以上学历；②中级以上技术职称；③10年以上临床专业工作经验；④住院医师或专科医师规范化培训带教老师；⑤对本研究有兴趣且愿意参加者。通过现场咨询与函调相结合方式，邀请专家进行两轮咨询，对各指标的重要程度进行评分，“很重要”、“重要”、“一般”、“不重要”、“很不重要”分别赋值为9、7、5、3、1分，同时可提出修改或补充意见，最终确立指标体系中的各项评价指标。
1.2 层次分析法
指标权重确定采用层次分析法，即首先依据专家咨询结果建立各项指标重要性对比的相应矩阵，然后按照有关公式计算确定各指标权重。
1.3 数据处理与分析
专家咨询结果主要运用SPSS17.0软件进行统计分析处理。
2 结果
2.1 专家基本情况
参与本研究的24 位专家均为住院医师、专科医师规范化培训的带教老师；长期工作于临床一线，工作年限＞ 3 0 年、2 0 - 3 0 年、1 0 - 2 0 年分别为29.17%、58.33%、12.50%；职称构成以高级职称为主，正高职称占75.00%，副高职称占25.00%；学历层次较高，博士研究生、硕士研究生、本科生分别占66.67%、25.00%及8.33%。
2.2 专家积极系数
专家的积极系数以专家咨询表的有效回收率为衡量指标，两轮专家咨询的积极系数均为100%，说明专家积极性较高。
2.3 专家权威系数
专家的权威程度通过专家对指标作出判断的依据和对指标的熟悉程度来反映。专家权威程度（Cr）等于专家判断系数（Ca）与熟悉程度系数（Cs）的算术平均值，其计算公式为：Cr=(Ca+Cs)/2，一般认为权威系数≥0.7为专家的权威程度较好。本研究专家总体判断系数为0.848，总体熟悉程度为0.865，则总体权威系数为0.857，说明专家权威程度较高，预测结果可靠性好。
2.4 专家协调系数
Kendall协调系数（W）是检验多位专家对指标的评分结果是否一致。W值介于0与1之间，W值越大，表示一致性越高。本研究经过两轮专家咨询，专家对各指标的协调系数有所增加，一级指标专家咨询协调系数见表1。
2. 5 指标初步筛选
通过文献资料的深入分析，结合相关专家提供的制定意见，依据科学性、独立性、可操作性等评价体系构建原则，初步拟定了青年医师临床能力评价体系的基本框架，包括一级指标4个，二级指标17个。24位专家对初拟的评价指标体系中各指标的重要性评价结果见表2。其中“突发事件应急能力”平均分在7分以下，首轮专家咨询将其剔除；有专家建议将“疾病诊断与鉴别诊断水平”修改为“临床思维能力”，通过病例分析等形式综合评价青年医师观察、想象、推理、判断等能力；多数专家提出“基础医学理论知识” 与“ 临床医疗理论知识”同为医学知识范畴且考核方式一致性，建议合并为“临床基本理论知识”。
专家对修改后的指标体系进行再评价，各项指标平均得分分布如表3所示，指标得分均在7分以上，保留所有指标。经过两轮专家咨询，初步建立了青年医师临床能力评价指标体系，其中包括医学相关理论知识水平、临床实践能力、临床科研与带教能力、临床工作态度4个一级指标，二级指标15个。
2. 6 权重的确定
采用层次分析法确定各级指标的权重，一级指标医学相关理论知识水平、临床实践能力、临床科研与带教能力、临床工作态度的权重分别为0.2908、0.4358、0.1501、0.1233，见 表4。
3 讨论
3.1 青年医师临床能力评价指标体系构建的意义
医学是建立在坚实的理论基础上的实践性学科，提高医疗质量首先应是以临床医师的临床能力和临床专业素养为重要基石。临床能力是医生成功完成医疗这一专门活动而必须具备的能力，是对医生从事医疗活动提出的特殊要求，是医生特有的职业能力，贯穿于医疗活动的全过程。在当今医院，青年医师已成为医院建设和发展的重要生力军。然而，青年医师 因临床工作时间短，临床实践经验缺乏，不同程度地存在着临床技能相对薄弱的现象。此外，
当前的职称晋升制度中重文凭、轻实践，重科研、轻临床的倾向，也在一定程度上削弱了医师对其临床能力提升的重视程度。因此如何客观、科学、有效地开展青年医师临床能力评价，为医师规范化培训的开展提供依据，对切实提高青年医师的临床能力具有重要意义。一方面，对青年临床医师进行科学的考评，了解其临床相关技能掌握情况，以制定有针对性的培训计划，做到有的放矢；另一方面，培训过程中对青年医师进行临床能力评价，以考核其是否具备过硬的业务水平，以检测培训是否达到了预期目标和要求。此外，科学有效的评价对医院人力资源管理中医师岗位设置、人才选拔、职称晋升等工作的开展，实现医院“人-职”匹配也有着重要的意义。
3.2 青年医师临床能力评价指标体系构建依据
医院管理学理论、高等医学教育学理论、医学人才学理论以及WHO专家委员会对医学教育目标的系统归纳等多项理论均把卫生人力素质构成划分为知识（Knowledge）、技能（Skills）和态度（Attitude）三个方面。结合上海市住院医师、专科医师相关规范化培训的培养目标，旨在通过两个阶段的规范化培训，为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、病人照护能力、人际沟通技巧和专业精神，扎实的医学理论、专业知识和临床技能， 以及临床导向的学习与改善能力，能独立承担本学科常见疾病和某些疑难病症诊治以及危重病人抢救工作，具备一定的教学和科研能力的临床医师。故本研究在制定青年医师临床能力评价指标体系时以此作为理论依据，提炼临床能力广义的内涵，从全方位构建青年医师临床能力指标体系基本框架，一级指标共分为3大部分：知识部分、技能部分、态度部分，4个维度： 医学相关理论知识水平、临床实践能力、临床科研与带教能力、临床工作态度，并细化青年医师临床能力评价体系的各基础指标。
3.3 青年医师临床能力评价体系的进一步完善
本研究通过两轮专家咨询初步建立了青年医师临床能力评价指标体系框架，下阶段研究
需根据指标体系框架细化各指标内涵，并针对指标内涵确定适宜的评价方法，建立多层次考核评价模式，进一步提高青年医师临床能力评价工具的合理性、有效性和可操作性。在实际应用中青年医师临床能力评价应注重定性定量相结合、主观客观相结合的评价原则。对医学相关理论知识水平、临床实践能力的评价多采用客观结构式临床考核（OSCE）等方式，形式包括床边、口试、计算机上考核、临床操作（外科含手术操作）等；对临床科研与带教能 力、临床工作态度的评价多采用主观考核方式，可通过上级医师评价、同级医师互评、自我评价、患者评价等综合进行。考核评价周期可分为日常考核、出科考核和阶段考核和年度考核相结合，不同阶段侧重点可以有所不同。
浅谈青年医师临床能力评价指标体系构建
文/ 周 莹 刘 杰
根据深化医药卫生体制改革的总体要求，2013年12月国家卫生计生委等7部门联合发文，正式启动我国住院医师规范化培训制度建设工作。而早在2010年上海已作为先行试点，建立并全面开展住院医师规范化培训制度，并与此相衔接，在全国范围内率先推行市级层面的专科医师规范化培训，旨在进一步完善医学人才培养体系，切实提高青年医师临床能力，有效提升临床医师队伍的整体素质。这些培训制度落实中，对于青年医师临床能力的评价是基础和核心工作，是保证医师规范化培训质量的有效手段之一。本研究采用目前使用广泛的德尔菲法与层次分析法相结合进行指标体系构建，旨在探讨客观、科学的青年医师临床能力评价工具，为有效开展人才测评、整体推进卫生人才队伍建设提供参考依据。 1 资料与方法
1.1 德尔菲法
本研究采用德尔菲法，在充分考虑研究目的及其涵盖知识范围的基础上，遴选了上海市多家三级医院资深临床专家共24人组成专家咨询组，专家纳入标准为：①本科以上学历；②中级以上技术职称；③10年以上临床专业工作经验；④住院医师或专科医师规范化培训带教老师；⑤对本研究有兴趣且愿意参加者。通过现场咨询与函调相结合方式，邀请专家进行两轮咨询，对各指标的重要程度进行评分，“很重要”、“重要”、“一般”、“不重要”、“很不重要”分别赋值为9、7、5、3、1分，同时可提出修改或补充意见，最终确立指标体系中的各项评价指标。
1.2 层次分析法
指标权重确定采用层次分析法，即首先依据专家咨询结果建立各项指标重要性对比的相应矩阵，然后按照有关公式计算确定各指标权重。
1.3 数据处理与分析
专家咨询结果主要运用SPSS17.0软件进行统计分析处理。
2 结果
2.1 专家基本情况
参与本研究的24 位专家均为住院医师、专科医师规范化培训的带教老师；长期工作于临床一线，工作年限＞ 3 0 年、2 0 - 3 0 年、1 0 - 2 0 年分别为29.17%、58.33%、12.50%；职称构成以高级职称为主，正高职称占75.00%，副高职称占25.00%；学历层次较高，博士研究生、硕士研究生、本科生分别占66.67%、25.00%及8.33%。
2.2 专家积极系数
专家的积极系数以专家咨询表的有效回收率为衡量指标，两轮专家咨询的积极系数均为100%，说明专家积极性较高。
2.3 专家权威系数
专家的权威程度通过专家对指标作出判断的依据和对指标的熟悉程度来反映。专家权威程度（Cr）等于专家判断系数（Ca）与熟悉程度系数（Cs）的算术平均值，其计算公式为：Cr=(Ca+Cs)/2，一般认为权威系数≥0.7为专家的权威程度较好。本研究专家总体判断系数为0.848，总体熟悉程度为0.865，则总体权威系数为0.857，说明专家权威程度较高，预测结果可靠性好。
2.4 专家协调系数
Kendall协调系数（W）是检验多位专家对指标的评分结果是否一致。W值介于0与1之间，W值越大，表示一致性越高。本研究经过两轮专家咨询，专家对各指标的协调系数有所增加，一级指标专家咨询协调系数见表1。
2. 5 指标初步筛选
通过文献资料的深入分析，结合相关专家提供的制定意见，依据科学性、独立性、可操作性等评价体系构建原则，初步拟定了青年医师临床能力评价体系的基本框架，包括一级指标4个，二级指标17个。24位专家对初拟的评价指标体系中各指标的重要性评价结果见表2。其中“突发事件应急能力”平均分在7分以下，首轮专家咨询将其剔除；有专家建议将“疾病诊断与鉴别诊断水平”修改为“临床思维能力”，通过病例分析等形式综合评价青年医师观察、想象、推理、判断等能力；多数专家提出“基础医学理论知识” 与“ 临床医疗理论知识”同为医学知识范畴且考核方式一致性，建议合并为“临床基本理论知识”。
专家对修改后的指标体系进行再评价，各项指标平均得分分布如表3所示，指标得分均在7分以上，保留所有指标。经过两轮专家咨询，初步建立了青年医师临床能力评价指标体系，其中包括医学相关理论知识水平、临床实践能力、临床科研与带教能力、临床工作态度4个一级指标，二级指标15个。
2. 6 权重的确定
采用层次分析法确定各级指标的权重，一级指标医学相关理论知识水平、临床实践能力、临床科研与带教能力、临床工作态度的权重分别为0.2908、0.4358、0.1501、0.1233，见 表4。
3 讨论
3.1 青年医师临床能力评价指标体系构建的意义
医学是建立在坚实的理论基础上的实践性学科，提高医疗质量首先应是以临床医师的临床能力和临床专业素养为重要基石。临床能力是医生成功完成医疗这一专门活动而必须具备的能力，是对医生从事医疗活动提出的特殊要求，是医生特有的职业能力，贯穿于医疗活动的全过程。在当今医院，青年医师已成为医院建设和发展的重要生力军。然而，青年医师 因临床工作时间短，临床实践经验缺乏，不同程度地存在着临床技能相对薄弱的现象。此外，
当前的职称晋升制度中重文凭、轻实践，重科研、轻临床的倾向，也在一定程度上削弱了医师对其临床能力提升的重视程度。因此如何客观、科学、有效地开展青年医师临床能力评价，为医师规范化培训的开展提供依据，对切实提高青年医师的临床能力具有重要意义。一方面，对青年临床医师进行科学的考评，了解其临床相关技能掌握情况，以制定有针对性的培训计划，做到有的放矢；另一方面，培训过程中对青年医师进行临床能力评价，以考核其是否具备过硬的业务水平，以检测培训是否达到了预期目标和要求。此外，科学有效的评价对医院人力资源管理中医师岗位设置、人才选拔、职称晋升等工作的开展，实现医院“人-职”匹配也有着重要的意义。
3.2 青年医师临床能力评价指标体系构建依据
医院管理学理论、高等医学教育学理论、医学人才学理论以及WHO专家委员会对医学教育目标的系统归纳等多项理论均把卫生人力素质构成划分为知识（Knowledge）、技能（Skills）和态度（Attitude）三个方面。结合上海市住院医师、专科医师相关规范化培训的培养目标，旨在通过两个阶段的规范化培训，为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、病人照护能力、人际沟通技巧和专业精神，扎实的医学理论、专业知识和临床技能， 以及临床导向的学习与改善能力，能独立承担本学科常见疾病和某些疑难病症诊治以及危重病人抢救工作，具备一定的教学和科研能力的临床医师。故本研究在制定青年医师临床能力评价指标体系时以此作为理论依据，提炼临床能力广义的内涵，从全方位构建青年医师临床能力指标体系基本框架，一级指标共分为3大部分：知识部分、技能部分、态度部分，4个维度： 医学相关理论知识水平、临床实践能力、临床科研与带教能力、临床工作态度，并细化青年医师临床能力评价体系的各基础指标。
3.3 青年医师临床能力评价体系的进一步完善
本研究通过两轮专家咨询初步建立了青年医师临床能力评价指标体系框架，下阶段研究
需根据指标体系框架细化各指标内涵，并针对指标内涵确定适宜的评价方法，建立多层次考核评价模式，进一步提高青年医师临床能力评价工具的合理性、有效性和可操作性。在实际应用中青年医师临床能力评价应注重定性定量相结合、主观客观相结合的评价原则。对医学相关理论知识水平、临床实践能力的评价多采用客观结构式临床考核（OSCE）等方式，形式包括床边、口试、计算机上考核、临床操作（外科含手术操作）等；对临床科研与带教能 力、临床工作态度的评价多采用主观考核方式，可通过上级医师评价、同级医师互评、自我评价、患者评价等综合进行。考核评价周期可分为日常考核、出科考核和阶段考核和年度考核相结合，不同阶段侧重点可以有所不同。