内蒙古自治区普通中学 高中学生学籍档案填写样表
学 学习 领域 科目 语文 英语 语 言 与 文 学 语文 英语
分
修
习 学 时 72 72 72 72
（第一学年） 考核方式 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 成 绩 98 99 98 96 学分 4 4 4 4 学分认定时 间 2012.1 2012.1 2012.7 2012.7
模块（必修/选修） 必修 必修 必修 必修
数学 数 学 数学
必修 必修
72 72
学业水平评价 学业水平评价
94 96
4 4
2012.1 2012.7
思想政治 历史 地理 思想政治 人 文 与 社 会 历史 地理
必修 必修 必修 必修 必修 必修
36 36 36 36 36 36
学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价
88 89 77 81 67 66
2 2 2 2 2 2
2012.1 2012.1 2012.1 2012.7 2012.7 2012.7
第2页
学 习 领域
科目
模块（必修/选修）
学 时
考核方式
成 绩
学 分
学分认定时间
科 学
物理 化学 生物 物理 化学 生物
必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修
36 36 36 36 36 36 18 18 18 18 18 18 18 18 36 36
学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价
72 62 63 67 64 60 80 82 81 75 65 69 64 67 62 66
2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
2012.1 2012.1 2012.1 2012.7 2012.7 2012.7 2012.1 2012.1 2012.7 2012.7 2012.1 2012.1 2012.7 2012.7 2012.1 2012.7
技 术
信息技术 通用技术 信息技术 通用技术
艺 术
音乐 美术 音乐 美术
体 育 与 健 康 综 合 实 践
体育与健康 体育与健康
研究性学习 社会服务 社会实践 研究性学习 社会实践
54 18 18 54 36 36 36 18
过程评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价
84 69 65 67 88 94 87 81
3 1 1 3 2 2 2 1
2012.1 2012.1 2012.1 2012.7 2012.7 2012.1 2012.1 2012.1
选 修 Ⅱ
诗歌鉴赏 英语会话 足球运动
学分小计： （必修：
选修 1
选修 2 第3页
）
学 学习 领域 科目
分
修
习
（第二学年） 考核方式 成 绩 95 94 97 91 93 89 学分 学分认定时间
模块（必修/选修） 学 时 必修 必修 必修 必修 必修 必修 36 36 36 18 36 18
语文 英语 语 言 与 文 学 语文 英语 语文 英语
学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价
2 2 2 1 2 1
2013.1 2013.1 2013.1 2013.7 2013.7 2013.7
数学 数 学 数学 数学
必修 选修 选修
36 18 18
学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价
90 87 92
2 1 1
2013.1 2013.7 2013.7
思想政治 历史 地理 思想政治 人 文 与 社 会
必修 必修 必修 必修
36 36 36 36
学业水平
评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价
80 75 69 70
2 2 2 2
2013.1 2013.7 2013.1 2013.7
第4页
学习 领域 科 学
科目 物理 化学 生物
模块（必修/选修） 必修 必修 必修
学时 36 36 36
考核方式 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价
成绩 63 61 67
学分 2 2 2
学分认定时间 2013.1 2013.1 2013.1
技 术
信息技术 通用技术 信息技术 通用技术
必修 必修 必修 必修 必修 必修
18 18 18 18 18 18
学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 过程评价 过程评价
70 62 68 65 64 63
1 1 1 1 1 1
2013.1 2013.1 2013.7 2013.7 2013.1 2013.1
艺 术
音乐 美术
体 育 与 健 康 综 合 实 践
体育与健康 体育与健康
必修 必修
36 36
过程评价 过程评价
86 74
2 2
2013.1 2013.7
研究性学习 社会实践 研究性学习 社会实践
54 18 54 18
过程评价 过程评价 过程评价 过程评价
84 69 84 89
3 1 3 1
2013.1 2013.1 2013.7 2013.7
选 修 Ⅱ
时事热点
18
过程评价
93
1
2013.1
学分小计： （必修：
选修 1
选修 2 第5页
）
学 学习 领域 语 言 与 文 学 科目 语文 英语 语文 英语
分
修
习
（第三学年） 考核方式 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 成 绩 97 92 90 96 学分 2 1 2 1 学分认定时间 2012.1 2014.1 2014.7 2014.7
模块（必修/选修） 学 时 选修 选修 选修 选修 36 18 36 18
数 学
数学
选修
18
学业水平评价
94
1
2014.1
人 文 与 社 会
第6页
学习 领域 科 学
科目
模块（必修/选修）
学时
考核方式
成绩
学分
学分认定时间
技 术
艺 术
体 育 与 健 康 综 合 实 践
体育与健康 体育与健康
必修 必修
36 18
过程评价 过程评价
87 76
2 1
2014.1 2014.6
研究性学习 社会实践 社会实践
必修 必修 必修
54 18 18
过程评价 过程评价 过程评价
80 82 87
3 1 1
2014.1 2014.1 2014.1
选 修 Ⅱ
学分小计： （必修：
选修 1
选修 2 第7页
）
学业水平考试成绩
科目 分数 等级 科目 分数 等级
语文
88
A
数学
55 19 34
B C D
英语
历史
地理
政治
物理
化学
生物
信息技术
通能技术
盟会考办公章 年 月 日
第8页
综合素质发展性评价
第一学期
我在体育和写作上有一定的特长。在校运动会上，我取得了一些成绩，另外在十 项技能大赛上我也获得了一些奖项。我写的作文经常被当做范文，这令我很是骄 傲!
班主任签名： 年 月 日
第二学期
我是一个喜欢独立思考的人．我认为个性是一个人独有的特点．而高中生活形成 的特点将对一个人走入社会非常重要．高中时期所形成的思考，思维模式决定着 人生的意义．我认为，个性就是寻求不同，寻求独特的生存之道．我希望自己胸 怀大志，努力拼搏
，成为国家的有用之才．我自己个性发展的目标是高一第 2 学 期，在语文，英语，史，地，政，数，理，化功课的学习中达到全优在篮球方面 力争达到国家二级运动员水平．本学期在北京“阿迪我们的动手能力、协调能力，从而促进大脑的发育，也是生活中 休闲的好方法。
班主任签名： 年 11 页 月 日
毕 业 生 自 我 鉴 定
**年生活即将随着我的成长而慢慢逝去，回顾这丰富多彩的三年学习生活， 我已在老师的辛勤培育下成长为一名品学兼优的合格中学生了，这些日子 将永远铭记在我心中。我热爱我们的党，热爱社会主义祖国，思想觉悟高， 积极参加学校组织的各项活动以及党章学习小组，努力要求进步。在校， 我模范遵守《中学生守则》和《中学生日常行为规范》 。尊敬师长，组织纪 律性强，连续担任班学习委员等职务。工作认真负责，团结同学，发挥友 爱互助的精神，多次被评为校三好生、优秀学生干部，高二年还被评为市 三好生。天资聪颖，学习认真自觉，理解和自学能力强，善于质疑、析疑、 解疑。积极探索，总结出一套适合自己的学习方法。思维敏捷，懂得举一 反三，学以致用，不断巩固已掌握的知识。高中三年以来学习成绩优异， 名列年段前茅。积极参加各种兴趣小组，丰富自己的知识。在全国中学生 生物奥林匹克竞赛中或市一等奖、省二等奖。 我积极参加体育锻炼，体锻达标，还曾经代表班级参加校运会，并在接 力项目为班争光。 虽然高中三年来，我在各方面都有显著进步，但我也清楚地认识到自己 的不足之处：钻研精神还不够。在今后的 学习中，我相信我一定能克服这个缺点，以自己的所学所长更好地报效祖 国。 本人签名 年 月 日 该同学在思想上积极上进，有着明确的学习目标且不断努力。除了掌握一 定的学业知识外，还利用课余时间参与社会实践活动。该同学为人诚实友 善，与同学关系融洽，乐于助人，并积极参与各项集体活动。希望在以后 的工作和学习中，继续保持并发扬优良作风，兢兢业业，争取取得更大的 成绩。 班主任（签章） 年 月 日
班 级 意 见
学 校 鉴 定
情况属实
学校负责人签名 XXX
公章
备
注 12 页
学生体质健康评价
学年 成 绩 项目 第一学年 第二学年 第三学年
身高标准体重
台阶试验
800 米跑（女） 1000 米跑（男）
肺活量体重指数
50 米跑
立定跳远
坐位体前屈
仰卧起坐（女）
握力体重指数
·13·
内蒙古自治区普通中学 高中学生学籍档案填写样表
学 学习 领域 科目 语文 英语 语 言 与 文 学 语文 英语
分
修
习 学 时 72 72 72 72
（第一学年） 考核方式 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 成 绩 98 99 98 96 学分 4 4 4 4 学分认定时 间 2012.1 2012.1 2012.7 2012.7
模块（必修/选修） 必修 必修 必修 必修
数学 数 学 数学
必修 必修
72 72
学业水平评价 学业水平评价
94 96
4 4
2012.1 2012.7
思想政治 历史 地理 思想政治 人 文 与 社 会 历史 地理
必修 必修 必修 必修 必修 必修
36 36 36 36 36 36
学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价
88 89 77 81 67 66
2 2 2 2 2 2
2012.1 2012.1 2012.1 2012.7 2012.7 2012.7
第2页
学 习 领域
科目
模块（必修/选修）
学 时
考核方式
成 绩
学 分
学分认定时间
科 学
物理 化学 生物 物理 化学 生物
必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修
36 36 36 36 36 36 18 18 18 18 18 18 18 18 36 36
学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价
72 62 63 67 64 60 80 82 81 75 65 69 64 67 62 66
2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
2012.1 2012.1 2012.1 2012.7 2012.7 2012.7 2012.1 2012.1 2012.7 2012.7 2012.1 2012.1 2012.7 2012.7 2012.1 2012.7
技 术
信息技术 通用技术 信息技术 通用技术
艺 术
音乐 美术 音乐 美术
体 育 与 健 康 综 合 实 践
体育与健康 体育与健康
研究性学习 社会服务 社会实践 研究性学习 社会实践
54 18 18 54 36 36 36 18
过程评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价 过程评价
84 69 65 67 88 94 87 81
3 1 1 3 2 2 2 1
2012.1 2012.1 2012.1 2012.7 2012.7 2012.1 2012.1 2012.1
选 修 Ⅱ
诗歌鉴赏 英语会话 足球运动
学分小计： （必修：
选修 1
选修 2 第3页
）
学 学习 领域 科目
分
修
习
（第二学年） 考核方式 成 绩 95 94 97 91 93 89 学分 学分认定时间
模块（必修/选修） 学 时 必修 必修 必修 必修 必修 必修 36 36 36 18 36 18
语文 英语 语 言 与 文 学 语文 英语 语文 英语
学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价
2 2 2 1 2 1
2013.1 2013.1 2013.1 2013.7 2013.7 2013.7
数学 数 学 数学 数学
必修 选修 选修
36 18 18
学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价
90 87 92
2 1 1
2013.1 2013.7 2013.7
思想政治 历史 地理 思想政治 人 文 与 社 会
必修 必修 必修 必修
36 36 36 36
学业水平
评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价
80 75 69 70
2 2 2 2
2013.1 2013.7 2013.1 2013.7
第4页
学习 领域 科 学
科目 物理 化学 生物
模块（必修/选修） 必修 必修 必修
学时 36 36 36
考核方式 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价
成绩 63 61 67
学分 2 2 2
学分认定时间 2013.1 2013.1 2013.1
技 术
信息技术 通用技术 信息技术 通用技术
必修 必修 必修 必修 必修 必修
18 18 18 18 18 18
学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 过程评价 过程评价
70 62 68 65 64 63
1 1 1 1 1 1
2013.1 2013.1 2013.7 2013.7 2013.1 2013.1
艺 术
音乐 美术
体 育 与 健 康 综 合 实 践
体育与健康 体育与健康
必修 必修
36 36
过程评价 过程评价
86 74
2 2
2013.1 2013.7
研究性学习 社会实践 研究性学习 社会实践
54 18 54 18
过程评价 过程评价 过程评价 过程评价
84 69 84 89
3 1 3 1
2013.1 2013.1 2013.7 2013.7
选 修 Ⅱ
时事热点
18
过程评价
93
1
2013.1
学分小计： （必修：
选修 1
选修 2 第5页
）
学 学习 领域 语 言 与 文 学 科目 语文 英语 语文 英语
分
修
习
（第三学年） 考核方式 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 学业水平评价 成 绩 97 92 90 96 学分 2 1 2 1 学分认定时间 2012.1 2014.1 2014.7 2014.7
模块（必修/选修） 学 时 选修 选修 选修 选修 36 18 36 18
数 学
数学
选修
18
学业水平评价
94
1
2014.1
人 文 与 社 会
第6页
学习 领域 科 学
科目
模块（必修/选修）
学时
考核方式
成绩
学分
学分认定时间
技 术
艺 术
体 育 与 健 康 综 合 实 践
体育与健康 体育与健康
必修 必修
36 18
过程评价 过程评价
87 76
2 1
2014.1 2014.6
研究性学习 社会实践 社会实践
必修 必修 必修
54 18 18
过程评价 过程评价 过程评价
80 82 87
3 1 1
2014.1 2014.1 2014.1
选 修 Ⅱ
学分小计： （必修：
选修 1
选修 2 第7页
）
学业水平考试成绩
科目 分数 等级 科目 分数 等级
语文
88
A
数学
55 19 34
B C D
英语
历史
地理
政治
物理
化学
生物
信息技术
通能技术
盟会考办公章 年 月 日
第8页
综合素质发展性评价
第一学期
我在体育和写作上有一定的特长。在校运动会上，我取得了一些成绩，另外在十 项技能大赛上我也获得了一些奖项。我写的作文经常被当做范文，这令我很是骄 傲!
班主任签名： 年 月 日
第二学期
我是一个喜欢独立思考的人．我认为个性是一个人独有的特点．而高中生活形成 的特点将对一个人走入社会非常重要．高中时期所形成的思考，思维模式决定着 人生的意义．我认为，个性就是寻求不同，寻求独特的生存之道．我希望自己胸 怀大志，努力拼搏
，成为国家的有用之才．我自己个性发展的目标是高一第 2 学 期，在语文，英语，史，地，政，数，理，化功课的学习中达到全优在篮球方面 力争达到国家二级运动员水平．本学期在北京“阿迪我们的动手能力、协调能力，从而促进大脑的发育，也是生活中 休闲的好方法。
班主任签名： 年 11 页 月 日
毕 业 生 自 我 鉴 定
**年生活即将随着我的成长而慢慢逝去，回顾这丰富多彩的三年学习生活， 我已在老师的辛勤培育下成长为一名品学兼优的合格中学生了，这些日子 将永远铭记在我心中。我热爱我们的党，热爱社会主义祖国，思想觉悟高， 积极参加学校组织的各项活动以及党章学习小组，努力要求进步。在校， 我模范遵守《中学生守则》和《中学生日常行为规范》 。尊敬师长，组织纪 律性强，连续担任班学习委员等职务。工作认真负责，团结同学，发挥友 爱互助的精神，多次被评为校三好生、优秀学生干部，高二年还被评为市 三好生。天资聪颖，学习认真自觉，理解和自学能力强，善于质疑、析疑、 解疑。积极探索，总结出一套适合自己的学习方法。思维敏捷，懂得举一 反三，学以致用，不断巩固已掌握的知识。高中三年以来学习成绩优异， 名列年段前茅。积极参加各种兴趣小组，丰富自己的知识。在全国中学生 生物奥林匹克竞赛中或市一等奖、省二等奖。 我积极参加体育锻炼，体锻达标，还曾经代表班级参加校运会，并在接 力项目为班争光。 虽然高中三年来，我在各方面都有显著进步，但我也清楚地认识到自己 的不足之处：钻研精神还不够。在今后的 学习中，我相信我一定能克服这个缺点，以自己的所学所长更好地报效祖 国。 本人签名 年 月 日 该同学在思想上积极上进，有着明确的学习目标且不断努力。除了掌握一 定的学业知识外，还利用课余时间参与社会实践活动。该同学为人诚实友 善，与同学关系融洽，乐于助人，并积极参与各项集体活动。希望在以后 的工作和学习中，继续保持并发扬优良作风，兢兢业业，争取取得更大的 成绩。 班主任（签章） 年 月 日
班 级 意 见
学 校 鉴 定
情况属实
学校负责人签名 XXX
公章
备
注 12 页
学生体质健康评价
学年 成 绩 项目 第一学年 第二学年 第三学年
身高标准体重
台阶试验
800 米跑（女） 1000 米跑（男）
肺活量体重指数
50 米跑
立定跳远
坐位体前屈
仰卧起坐（女）
握力体重指数
·13·