医脉通导读
上一期我们介绍了2016年加拿大卒中后过渡治疗管理指南中关于患者支持的内容，本期将重点介绍卒中后患者日常生活恢复的协助，希望能为不同场合的临床医生提供助益。
表1 证据等级标准
（点击可查看大图）
前文回顾>>>>指南说：对于卒中后患者，我们应当给予哪些支持？
第4节：卒中后重返社会
4.0 应向患者及其家属提供相关的信息、支持和渠道，使患者在卒中后向社会过渡的整个时期都可以得到相关服务，进而优化其回归生活角色和活动的过程[证据等级B]。
4.1 卒中后的生理和心理健康管理
i.社区内的卒中后患者应得到适合其个性化需求的定期和持续性医疗随访，并重点关注以下问题：康复状况、预防病情恶化、优化功能和心理健康、预防卒中复发、提高生活质量等[证据等级B]。
a.在出院后2-4周内，应有初级保健提供者对患者进行首次访视，并解决以下问题：筛查患者持续的生理问题，包括吞咽困难、水分和营养状况、自制力和疼痛状况、药物审查、卒中预防管理，以及后续的随访需求等[证据等级C]。有关卒中复发预防策略的其它资料，可参考加拿大卒中最佳实践建议卒中的二级预防部分。
b.初级保健提供者应筛查患者新发或持续的认知顾虑、心理健康（如抑郁症）和社会心理方面的问题，并对出现的问题进行适当管理[证据等级B]。其它资料可参考加拿大卒中最佳实践建议情绪、认知与疲劳部分。
ii.在包括远期治疗在内的所有场所，都应积极实施卒中的二级预防，并优化其危险因素减少策略[证据等级A]。
iii.当患者出院并回到社区后，初级保健提供者应适时介绍患者到卒中预防诊所接受可能的服务[证据等级C]。
iv.建议对卒中后婴儿和儿童的整个成长过程进行持续监测，特别是当其有新的运动、语言、行为或认知障碍出现时更应如此[证据等级B]。
a.成长筛查和评估可能要包括认知、运动、社会、行为、情绪和身体等多方面，因为卒中相关缺陷的充分程度，在不同年龄和发展阶段的患者中可能会不明显[证据等级C]。更多信息可参考加拿大卒中最佳实践建议卒中康复部分的第12节。
4.2 功能健康管理
i.社区内存在功能状态下降的卒中后患者，应适时接受有针对性的干预治疗，即使这种下降是发生在卒中后的数月或数年以后[证据等级B]。
a.建议制定卒中幸存者重新获得康复服务的程序，以便患者在长期的康复过程中出现相关指证（且可行）时可用[证据等级B]。这类服务可能包括物理治疗、职业治疗、语言治疗、娱乐疗法和其他个性化方面的服务。
ii.建议对卒中幸存者的沟通能力进行监测，并按需转诊患者接受说话和语言方面的服务，以解决其持续的沟通障碍[证据等级C]。
4.3 卒中后重新融入社会和生活角色
A.职业
i.建议询问患者的职业兴趣（即工作、学校、志愿者），并评估其重返自己职业的可能[证据等级C]。
a.在适当和可行的情况下，建议进行一次包括神经心理评估或职业治疗评估的详细认知评估，以协助确定患者满足其当前或潜在就业需求的能力，并促成其职业规划[证据等级C]。
b.治疗小组的指定成员应向患者提供就业福利和法律权利方面的咨询和信息。作为向社区过渡的一部分，应适时转诊患者（如转给职业治疗师），以协助患者及其家属重新从事职业性活动[证据等级C]。
ii.在可能的情况下，应鼓励患者恢复职业兴趣[证据等级C]。
iii.在可能并征得患者同意的情况下，医疗保健团队应该与雇主/教育工作者合作，并根据雇主和/或患者的要求，设计一个重新工作/学习的适当计划 [证据等级C]。
iv.在所有卒中患者的住院和随访过程中，医疗团队（例如其社会工作者）应开始评估与其财务问题相关的福利方案的选择（证据等级C）。
v.建议对社区中学龄期卒中幸存者的教育和职业需求进行持续评估[证据等级C]。
B.休闲活动
i.应了解患者卒中前的休闲爱好，并评估其恢复这些活动的康复需求。应鼓励患者参加可能的休闲活动[证据等级B]。
ii.建议从事休闲活动时遇到困难的患者，接受有针对性的治疗干预，并根据医疗保健团队为其设定的合作目标，制定出患者参与休闲活动的个性化计划[证据等级：成人等级A；小儿等级C]。
iii.建议与患者家属及其照顾者一起，鼓励患者从事休闲活动，并在患者出院前，为其提供一份在社区内继续从事身体、社会、情感、智力和精神活动的列表和/或以社区为基础的转诊资源[证据C级]。其它信息可参考该部分的第2节。
iv.一个月后，应了解患者对恢复驾驶的兴趣。最好由职业治疗师使用有效和可靠的方法，来评估患者任何残余的感觉、运动、或认知障碍[证据等级B]。
v.对于受卒中影响的患儿，建议提供旨在使其取得玩耍和休闲相关技能的建议和治疗，这些技能应有助于患儿心智的发育，并与患儿的家庭、社区和学校环境相适应[证据等级C]。
C.性生活
i.应提供机会，使患者可以和医疗保健提供者讨论其性生活和性功能方面的问题。在急性期、康复期和患者向社区过渡期间，都应进行这类讨论。应为患者提供口头和书面的相关信息，并使之能够适合那些存在沟通障碍患者（如失语）的需要[证据等级C]。
ii.可以考虑为患者及其配偶提供教育课程，并重点关注患者可能的性生活改变、减少性功能障碍的策略，以及卒中后患者常见的其他性生活问题[证据等级C]。
D.社区残疾支持
i.建议以社区为基础的跨学科卫生保健专业人士，为患者及其家庭和照顾者提供其所在区域内与残疾支持服务相关的信息和联动资源[证据等级C]。
a.在过渡到家庭和基于社区的生活场所之前，医疗服务提供者应该与患者及其家庭和照顾者一起，制定一个可行、且整合了卒中后患者功能、交际、情感和/或认知障碍等各方面支持的服务计划[证据等级C]。
b.建议在准备过渡期间，由医护人员为患者及其家庭和照顾者提供残障立法和指南方面的解释；并与患者及其家属合作，按要求及时填写适当的文件和申请，以便患者能尽快取得合适的服务[证据等级C]。
c.医疗保健团队的指定成员应该与卒中患者及其家庭和照顾者合作，以确保患者可以及时取得适当的服务和设备[证据等级C]。
4.4 预定治疗计划的再评估
i.卒中医疗团队有责任确保患者的治疗目标得以实现；并应同患者及其家庭和照顾者合作，对患者预定的治疗计划进行定期评估和必要的更新（如在患者的健康状况发生变化时）[证据等级B]。
a.预定的治疗计划可以包括替代决策者（代理或委托人），并应符合当地的立法[证据等级C]。
b.预定治疗计划的讨论情况应记录在患者的病例和出院小结中[证据等级C]。
4.5 社区为基础的姑息治疗
i.根据患者的治疗目标和病情，可以适时与社区医疗和临终关怀服务机构联络并协调转诊 [证据等级C]。
4.6 家庭和照顾者的支持与福祉
i.建议为患者及其家属提供其所在社区的同伴支持组织信息，并在可能的情况下，支持他们与这些组织进行初次联系[证据等级C]。更多信息参照本部分的第1和第2节。
第5节：急性卒中后患者向长期护理机构的过渡
5.1 患者的评估和治疗计划
i.过渡到长期护理机构内的所有卒中后患者，应尽快由医疗、护理和康复方面的专业人员，对其进行入住后的初步评估[证据等级A]。
a.入住长期护理机构的患者应提供其出院小结和治疗计划[证据等级B]。
b.在可能的情况下，建议结合现有的评估工具，对患者的功能状态、身体状况、以及认知状态等进行初始评估。这些评估工具包括最小数据集居民评定量表（RAI-MDS 2）；或多客户自主评估量表等[证据等级C]。
c.上述评估结果可用于修改卒中后入住长期护理机构患者的个性化治疗计划，以优化生活质量，并满足其生理、功能、情感、认知和社会方面的需求及目标[证据等级C]。
d.当再评估发现患者存在相关功能下降问题时，应更新其个性化治疗计划，使之能包含患者治疗需求的改变，解决其安全问题，并确定患者是否需要找合适的医疗保健专业人士做进一步咨询[证据等级C]。
ii.建议长期护理机构内工作人员应接受良好教育，并熟习卒中治疗、支持和康复目标及方法，以及卒中的最佳实践建议等[证据等级C]。培训内容可参考心脏与卒中基金会有关《采取行动优化社区和长期卒中医疗》的资源。
5.2 康复和恢复性治疗
i.进入包括长期护理机构在内的社区生活场所后，正在实现康复目标的卒中幸存者应继续获得专门的卒中服务（如物理治疗和职业治疗）[证据等级A]。
ii.在康复的任何时间点，如果居住在长期护理机构内的卒中幸存者出现了功能状态的改变或改善，或者可能受益于新的或额外的康复服务，就应为其提供积极的住院或门诊康复试验[证据等级B]。
iii.长期护理机构内的卒中幸存者，应能获得娱乐治疗、休闲和锻炼的机会[证据等级C]。
5.3 患者及其家庭的支持和教育
i.应训练患者及其家庭和照顾者，该如何主动参与患者的治疗计划并共同决策[证据等级C]。
ii.应为生活在长期护理机构内的卒中幸存者及其家庭，提供有关指定替代决策者、制定进一步护理计划，以及在适当时候选择姑息治疗方面的信息和咨询[证据等级C]。
（全文完）
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医脉通导读
上一期我们介绍了2016年加拿大卒中后过渡治疗管理指南中关于患者支持的内容，本期将重点介绍卒中后患者日常生活恢复的协助，希望能为不同场合的临床医生提供助益。
表1 证据等级标准
（点击可查看大图）
前文回顾>>>>指南说：对于卒中后患者，我们应当给予哪些支持？
第4节：卒中后重返社会
4.0 应向患者及其家属提供相关的信息、支持和渠道，使患者在卒中后向社会过渡的整个时期都可以得到相关服务，进而优化其回归生活角色和活动的过程[证据等级B]。
4.1 卒中后的生理和心理健康管理
i.社区内的卒中后患者应得到适合其个性化需求的定期和持续性医疗随访，并重点关注以下问题：康复状况、预防病情恶化、优化功能和心理健康、预防卒中复发、提高生活质量等[证据等级B]。
a.在出院后2-4周内，应有初级保健提供者对患者进行首次访视，并解决以下问题：筛查患者持续的生理问题，包括吞咽困难、水分和营养状况、自制力和疼痛状况、药物审查、卒中预防管理，以及后续的随访需求等[证据等级C]。有关卒中复发预防策略的其它资料，可参考加拿大卒中最佳实践建议卒中的二级预防部分。
b.初级保健提供者应筛查患者新发或持续的认知顾虑、心理健康（如抑郁症）和社会心理方面的问题，并对出现的问题进行适当管理[证据等级B]。其它资料可参考加拿大卒中最佳实践建议情绪、认知与疲劳部分。
ii.在包括远期治疗在内的所有场所，都应积极实施卒中的二级预防，并优化其危险因素减少策略[证据等级A]。
iii.当患者出院并回到社区后，初级保健提供者应适时介绍患者到卒中预防诊所接受可能的服务[证据等级C]。
iv.建议对卒中后婴儿和儿童的整个成长过程进行持续监测，特别是当其有新的运动、语言、行为或认知障碍出现时更应如此[证据等级B]。
a.成长筛查和评估可能要包括认知、运动、社会、行为、情绪和身体等多方面，因为卒中相关缺陷的充分程度，在不同年龄和发展阶段的患者中可能会不明显[证据等级C]。更多信息可参考加拿大卒中最佳实践建议卒中康复部分的第12节。
4.2 功能健康管理
i.社区内存在功能状态下降的卒中后患者，应适时接受有针对性的干预治疗，即使这种下降是发生在卒中后的数月或数年以后[证据等级B]。
a.建议制定卒中幸存者重新获得康复服务的程序，以便患者在长期的康复过程中出现相关指证（且可行）时可用[证据等级B]。这类服务可能包括物理治疗、职业治疗、语言治疗、娱乐疗法和其他个性化方面的服务。
ii.建议对卒中幸存者的沟通能力进行监测，并按需转诊患者接受说话和语言方面的服务，以解决其持续的沟通障碍[证据等级C]。
4.3 卒中后重新融入社会和生活角色
A.职业
i.建议询问患者的职业兴趣（即工作、学校、志愿者），并评估其重返自己职业的可能[证据等级C]。
a.在适当和可行的情况下，建议进行一次包括神经心理评估或职业治疗评估的详细认知评估，以协助确定患者满足其当前或潜在就业需求的能力，并促成其职业规划[证据等级C]。
b.治疗小组的指定成员应向患者提供就业福利和法律权利方面的咨询和信息。作为向社区过渡的一部分，应适时转诊患者（如转给职业治疗师），以协助患者及其家属重新从事职业性活动[证据等级C]。
ii.在可能的情况下，应鼓励患者恢复职业兴趣[证据等级C]。
iii.在可能并征得患者同意的情况下，医疗保健团队应该与雇主/教育工作者合作，并根据雇主和/或患者的要求，设计一个重新工作/学习的适当计划 [证据等级C]。
iv.在所有卒中患者的住院和随访过程中，医疗团队（例如其社会工作者）应开始评估与其财务问题相关的福利方案的选择（证据等级C）。
v.建议对社区中学龄期卒中幸存者的教育和职业需求进行持续评估[证据等级C]。
B.休闲活动
i.应了解患者卒中前的休闲爱好，并评估其恢复这些活动的康复需求。应鼓励患者参加可能的休闲活动[证据等级B]。
ii.建议从事休闲活动时遇到困难的患者，接受有针对性的治疗干预，并根据医疗保健团队为其设定的合作目标，制定出患者参与休闲活动的个性化计划[证据等级：成人等级A；小儿等级C]。
iii.建议与患者家属及其照顾者一起，鼓励患者从事休闲活动，并在患者出院前，为其提供一份在社区内继续从事身体、社会、情感、智力和精神活动的列表和/或以社区为基础的转诊资源[证据C级]。其它信息可参考该部分的第2节。
iv.一个月后，应了解患者对恢复驾驶的兴趣。最好由职业治疗师使用有效和可靠的方法，来评估患者任何残余的感觉、运动、或认知障碍[证据等级B]。
v.对于受卒中影响的患儿，建议提供旨在使其取得玩耍和休闲相关技能的建议和治疗，这些技能应有助于患儿心智的发育，并与患儿的家庭、社区和学校环境相适应[证据等级C]。
C.性生活
i.应提供机会，使患者可以和医疗保健提供者讨论其性生活和性功能方面的问题。在急性期、康复期和患者向社区过渡期间，都应进行这类讨论。应为患者提供口头和书面的相关信息，并使之能够适合那些存在沟通障碍患者（如失语）的需要[证据等级C]。
ii.可以考虑为患者及其配偶提供教育课程，并重点关注患者可能的性生活改变、减少性功能障碍的策略，以及卒中后患者常见的其他性生活问题[证据等级C]。
D.社区残疾支持
i.建议以社区为基础的跨学科卫生保健专业人士，为患者及其家庭和照顾者提供其所在区域内与残疾支持服务相关的信息和联动资源[证据等级C]。
a.在过渡到家庭和基于社区的生活场所之前，医疗服务提供者应该与患者及其家庭和照顾者一起，制定一个可行、且整合了卒中后患者功能、交际、情感和/或认知障碍等各方面支持的服务计划[证据等级C]。
b.建议在准备过渡期间，由医护人员为患者及其家庭和照顾者提供残障立法和指南方面的解释；并与患者及其家属合作，按要求及时填写适当的文件和申请，以便患者能尽快取得合适的服务[证据等级C]。
c.医疗保健团队的指定成员应该与卒中患者及其家庭和照顾者合作，以确保患者可以及时取得适当的服务和设备[证据等级C]。
4.4 预定治疗计划的再评估
i.卒中医疗团队有责任确保患者的治疗目标得以实现；并应同患者及其家庭和照顾者合作，对患者预定的治疗计划进行定期评估和必要的更新（如在患者的健康状况发生变化时）[证据等级B]。
a.预定的治疗计划可以包括替代决策者（代理或委托人），并应符合当地的立法[证据等级C]。
b.预定治疗计划的讨论情况应记录在患者的病例和出院小结中[证据等级C]。
4.5 社区为基础的姑息治疗
i.根据患者的治疗目标和病情，可以适时与社区医疗和临终关怀服务机构联络并协调转诊 [证据等级C]。
4.6 家庭和照顾者的支持与福祉
i.建议为患者及其家属提供其所在社区的同伴支持组织信息，并在可能的情况下，支持他们与这些组织进行初次联系[证据等级C]。更多信息参照本部分的第1和第2节。
第5节：急性卒中后患者向长期护理机构的过渡
5.1 患者的评估和治疗计划
i.过渡到长期护理机构内的所有卒中后患者，应尽快由医疗、护理和康复方面的专业人员，对其进行入住后的初步评估[证据等级A]。
a.入住长期护理机构的患者应提供其出院小结和治疗计划[证据等级B]。
b.在可能的情况下，建议结合现有的评估工具，对患者的功能状态、身体状况、以及认知状态等进行初始评估。这些评估工具包括最小数据集居民评定量表（RAI-MDS 2）；或多客户自主评估量表等[证据等级C]。
c.上述评估结果可用于修改卒中后入住长期护理机构患者的个性化治疗计划，以优化生活质量，并满足其生理、功能、情感、认知和社会方面的需求及目标[证据等级C]。
d.当再评估发现患者存在相关功能下降问题时，应更新其个性化治疗计划，使之能包含患者治疗需求的改变，解决其安全问题，并确定患者是否需要找合适的医疗保健专业人士做进一步咨询[证据等级C]。
ii.建议长期护理机构内工作人员应接受良好教育，并熟习卒中治疗、支持和康复目标及方法，以及卒中的最佳实践建议等[证据等级C]。培训内容可参考心脏与卒中基金会有关《采取行动优化社区和长期卒中医疗》的资源。
5.2 康复和恢复性治疗
i.进入包括长期护理机构在内的社区生活场所后，正在实现康复目标的卒中幸存者应继续获得专门的卒中服务（如物理治疗和职业治疗）[证据等级A]。
ii.在康复的任何时间点，如果居住在长期护理机构内的卒中幸存者出现了功能状态的改变或改善，或者可能受益于新的或额外的康复服务，就应为其提供积极的住院或门诊康复试验[证据等级B]。
iii.长期护理机构内的卒中幸存者，应能获得娱乐治疗、休闲和锻炼的机会[证据等级C]。
5.3 患者及其家庭的支持和教育
i.应训练患者及其家庭和照顾者，该如何主动参与患者的治疗计划并共同决策[证据等级C]。
ii.应为生活在长期护理机构内的卒中幸存者及其家庭，提供有关指定替代决策者、制定进一步护理计划，以及在适当时候选择姑息治疗方面的信息和咨询[证据等级C]。
（全文完）
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