【摘要】目的讨论中心静脉导管在胸腔积液患者中的护理。方法选择100例使用中心静脉导管引流胸水的患者进行护理。结果通过100例患者使用中心静脉导管引流胸水的护理减少了并发症的发生，配合临床治疗取得了良好的效果。结论中心静脉导管留置引流胸腔积液，操作简单，治疗效果理想。置管后引流的效果及是否出现并发症，于护理质量密切相关。从穿刺置管到拔管，要求护士能够熟练配合医生操作，严格无菌操作，悉心观察护理中心静脉导管，从而减少带管患者痛苦，提高治疗、生活质量。 【关键词】胸腔积液；中心静脉导管；护理 胸腔积液是内科的常见疾病，临床又以结核性和肿瘤性胸腔积液最为多见。临床实践证明，传统的胸腔闭式引流术和反复间断穿刺抽液的治疗方法，不仅需要多次B超检查定位，而且患者还要承受因多次穿刺带来的身体、精神、经济上的痛苦。我科自2009年7月至2011年12月，对100例胸腔积液患者采用中心静脉导管引流治疗，取得了良好的效果，现将护理经验总结如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组患者，男性63例，女性37例，年龄最小18岁，最大81岁，平均年龄49岁。其中结核性胸膜炎73例，肿瘤性胸腔积液20例，肺炎性胸膜炎10例。大量胸腔积液74例，中等量积液26例；其中单侧积液29例，双侧积液71例，患者都有不同程度的呼吸困难。 1.2材料和操作方法一次性无菌中心静脉导管包，皮肤消毒物品，无菌手套2副，2%利多卡因，一次性5ml注射器，3M透明敷贴，一次性引流袋，无菌小纱布2块，胶布。一般常选择患侧腋中线第6-7肋间或肩胛角线第7-8肋间肋骨上缘为穿刺点，常规消毒皮肤、铺巾、局部麻醉。必要时以B超定位胸腔积液最低点为穿刺点。待麻醉满意后换用导引穿刺针进入胸腔，将导丝沿穿刺针进入胸腔5-10cm，拔出导引穿刺针，将中心静脉导管沿导丝置入约5-10cm，取出导丝，将导管用3M透明敷贴固定外接引流管及引流袋，第一次放液不超过800ml，以后每次不超过1200ml[1]。 2结果 100例患者中98例一次性置管成功，2例因患者配合差经二次穿刺后成功，有7例患者因夜间活动剧烈而致引流管脱出。引流管留置时间为6-20天，平均为12天。所有病人均未出现胸膜反应、气胸、胸腔感染、引流效果好，患者自诉痛苦小能耐受，带管期间对生活影响小。 3护理要点 3.1术前护理 3.1.1患者准备穿刺前评估患者病情和穿刺部位皮肤情况。交谈了解患者对疾病的认识和对疾病知识的需求度，根据评估结果，讲解传统引流方法于留置中心静脉导管的优、缺点；放置胸腔留置导管的目的、必要性和简要操作步骤；在操作过程中如何于医护人员配合，以消除患者的紧张恐惧心理。对情绪紧张的患者同时要做好家属工作，请其共同配合给予患者心理支持。 3.1.2操作者准备根据患者的营养程度选择合适的穿刺包型号，备齐并检查用物，六步洗手、规范着装。操作可在换药室完成；如果在病房操作，注意选择在病房无各种治疗护理操作和家属探视时进行，以保持操作的无菌，预防感染。 3.2术中护理 3.2.1患者体位根据患者病情和耐受程度可以选择坐位（患者反向坐在靠椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂）或斜坡卧位（患侧手上举，枕于头下，或伸过头顶），根据季节注意保暖[1]。 3.2.2病情观察在操作过程中，注意观察患者面色、脉搏如果出现胸痛、呼吸困难、剧烈咳嗽、晕厥、四肢冰冷、大汗淋漓等不良反应，要通知医生停止操作，立即协助患者平卧，同时积极配合医生对症处理。 3.2.3操作配合在医生操作中注意保护患者，见有胸水抽出，协助医生放液和留取标本。医生皮肤缝扎固定在皮肤上后，用3M透明敷贴覆盖伤口，以固定导管防止脱落。用0.2%碘伏消毒衔接部位，并用无菌纱布进行包裹，胶布两头固定，以免患者活动后衔接处脱落，引流袋固定床旁（距穿刺口60-100cm），接上一次性引流袋穿刺成功后指导患者深呼吸及咳嗽，观察引流通畅情况。 3.3术后护理 3.3.1一般护理术后嘱病人平卧位或半卧位休息，观察病人脉搏、呼吸及血氧饱和度变化，必要时给予氧气吸入。经检查本组胸腔积液为渗出液含大量的蛋白质、葡萄糖、电解质，针对引流病人，进食高能量、高蛋白、富含维生素饮食，提高机体耐受性，促进组织修复。置管后可带管活动，不受限制，但要注意保护，防止脱落，指导患者更换体位，以利于胸水引流，促进肺部早日复张，嘱患者在插管期间禁止淋浴，以防淋湿贴膜导致感染。 3.3.2引流管护理注意观察引流液的性状、颜色及量，严格控制引流速度，同时观察病人有无不良反应，当出现胸痛、呼吸困难、血压下降及头晕等症状，应立即关闭引流管，用肝素帽固定前端，并用肝素钠盐水5ml进行脉冲式封管，嘱患者平卧后休息，及时报告医生，待病情好转后继续引流。注意引流管的通畅，防止滑脱、扭曲、折叠、受压。由于胸水中有大量纤维沉淀物，引流过程中易阻塞管腔。有文献认为纤维蛋白的存在，胸腔积液黏稠化，产生蛋白凝块，积液呈多房分隔改变以及胸膜纤维化，这正是临床胸腔积液引流失败的常见原因[2]。处理方法，可在无菌操作下调节引流管位置，或用生理盐水10-20ml冲管，也可用少量肝素盐水（25u/ml）冲管，冲管时压力不宜过大，以免造成患者疼痛不适。 3.3.3穿刺点护理每日用0.2%的碘伏对穿刺点进行消毒，更换敷贴保持清洁，并观察有无红肿、分泌物等。 3.3.4拔管后护理患者经引流后胸痛、胸闷、气促症状减轻或消除，观察无胸水引出，B超提示无胸水后可拔管，（肺复张良好）拔管后穿刺点用无菌棉签按压4-5分钟，0.2%碘伏消毒，覆盖无菌纱布。 4讨论 胸腔积液为呼吸内科的常见病，常规胸腔穿刺抽液每周2-3次，反复穿刺后增加患者痛苦，容易导致穿刺部位感染，皮肤溃破以并发气胸、胸膜反应，甚至肺水肿。而中心静脉导管置管引流有以下优点：①操作简便易行，操作时间短，一般5-10分钟可完成；②减少反复穿刺带来的痛苦；③减少反复穿刺过程中的风险；④减少患者的经济负担；⑤可采用多种体位，有利于胸腔积液完全引流，同时在胸水引流完后仍能进行胸腔内注药；⑥通过调节胸腔积液的引流速度，避免过多过快引流引起的复张性肺水肿；⑦中心静脉导管管径细、直径为1.7mm，操作方便，血管损伤少，可仅予贴膜固定，患者不适感轻，拔管方便，拔管后无须创口处理，创口感染机会少，中心静脉导管夹管方便，夹管后患者可带管自由活动，不影响活动和休息，有利于患者的自我护理，所以值得临床推广应用。 参考文献 [1]梅桂萍，谢红珍，潘绍山.现代护理管理流程与规范[M].人民军医出版社，2008.1. [2]韦春燕.中心静脉导管留置引流治疗胸腔积液32例临床观察[J].临床肺科杂志，2012，3，17（3）：572.
【摘要】目的讨论中心静脉导管在胸腔积液患者中的护理。方法选择100例使用中心静脉导管引流胸水的患者进行护理。结果通过100例患者使用中心静脉导管引流胸水的护理减少了并发症的发生，配合临床治疗取得了良好的效果。结论中心静脉导管留置引流胸腔积液，操作简单，治疗效果理想。置管后引流的效果及是否出现并发症，于护理质量密切相关。从穿刺置管到拔管，要求护士能够熟练配合医生操作，严格无菌操作，悉心观察护理中心静脉导管，从而减少带管患者痛苦，提高治疗、生活质量。 【关键词】胸腔积液；中心静脉导管；护理 胸腔积液是内科的常见疾病，临床又以结核性和肿瘤性胸腔积液最为多见。临床实践证明，传统的胸腔闭式引流术和反复间断穿刺抽液的治疗方法，不仅需要多次B超检查定位，而且患者还要承受因多次穿刺带来的身体、精神、经济上的痛苦。我科自2009年7月至2011年12月，对100例胸腔积液患者采用中心静脉导管引流治疗，取得了良好的效果，现将护理经验总结如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组患者，男性63例，女性37例，年龄最小18岁，最大81岁，平均年龄49岁。其中结核性胸膜炎73例，肿瘤性胸腔积液20例，肺炎性胸膜炎10例。大量胸腔积液74例，中等量积液26例；其中单侧积液29例，双侧积液71例，患者都有不同程度的呼吸困难。 1.2材料和操作方法一次性无菌中心静脉导管包，皮肤消毒物品，无菌手套2副，2%利多卡因，一次性5ml注射器，3M透明敷贴，一次性引流袋，无菌小纱布2块，胶布。一般常选择患侧腋中线第6-7肋间或肩胛角线第7-8肋间肋骨上缘为穿刺点，常规消毒皮肤、铺巾、局部麻醉。必要时以B超定位胸腔积液最低点为穿刺点。待麻醉满意后换用导引穿刺针进入胸腔，将导丝沿穿刺针进入胸腔5-10cm，拔出导引穿刺针，将中心静脉导管沿导丝置入约5-10cm，取出导丝，将导管用3M透明敷贴固定外接引流管及引流袋，第一次放液不超过800ml，以后每次不超过1200ml[1]。 2结果 100例患者中98例一次性置管成功，2例因患者配合差经二次穿刺后成功，有7例患者因夜间活动剧烈而致引流管脱出。引流管留置时间为6-20天，平均为12天。所有病人均未出现胸膜反应、气胸、胸腔感染、引流效果好，患者自诉痛苦小能耐受，带管期间对生活影响小。 3护理要点 3.1术前护理 3.1.1患者准备穿刺前评估患者病情和穿刺部位皮肤情况。交谈了解患者对疾病的认识和对疾病知识的需求度，根据评估结果，讲解传统引流方法于留置中心静脉导管的优、缺点；放置胸腔留置导管的目的、必要性和简要操作步骤；在操作过程中如何于医护人员配合，以消除患者的紧张恐惧心理。对情绪紧张的患者同时要做好家属工作，请其共同配合给予患者心理支持。 3.1.2操作者准备根据患者的营养程度选择合适的穿刺包型号，备齐并检查用物，六步洗手、规范着装。操作可在换药室完成；如果在病房操作，注意选择在病房无各种治疗护理操作和家属探视时进行，以保持操作的无菌，预防感染。 3.2术中护理 3.2.1患者体位根据患者病情和耐受程度可以选择坐位（患者反向坐在靠椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂）或斜坡卧位（患侧手上举，枕于头下，或伸过头顶），根据季节注意保暖[1]。 3.2.2病情观察在操作过程中，注意观察患者面色、脉搏如果出现胸痛、呼吸困难、剧烈咳嗽、晕厥、四肢冰冷、大汗淋漓等不良反应，要通知医生停止操作，立即协助患者平卧，同时积极配合医生对症处理。 3.2.3操作配合在医生操作中注意保护患者，见有胸水抽出，协助医生放液和留取标本。医生皮肤缝扎固定在皮肤上后，用3M透明敷贴覆盖伤口，以固定导管防止脱落。用0.2%碘伏消毒衔接部位，并用无菌纱布进行包裹，胶布两头固定，以免患者活动后衔接处脱落，引流袋固定床旁（距穿刺口60-100cm），接上一次性引流袋穿刺成功后指导患者深呼吸及咳嗽，观察引流通畅情况。 3.3术后护理 3.3.1一般护理术后嘱病人平卧位或半卧位休息，观察病人脉搏、呼吸及血氧饱和度变化，必要时给予氧气吸入。经检查本组胸腔积液为渗出液含大量的蛋白质、葡萄糖、电解质，针对引流病人，进食高能量、高蛋白、富含维生素饮食，提高机体耐受性，促进组织修复。置管后可带管活动，不受限制，但要注意保护，防止脱落，指导患者更换体位，以利于胸水引流，促进肺部早日复张，嘱患者在插管期间禁止淋浴，以防淋湿贴膜导致感染。 3.3.2引流管护理注意观察引流液的性状、颜色及量，严格控制引流速度，同时观察病人有无不良反应，当出现胸痛、呼吸困难、血压下降及头晕等症状，应立即关闭引流管，用肝素帽固定前端，并用肝素钠盐水5ml进行脉冲式封管，嘱患者平卧后休息，及时报告医生，待病情好转后继续引流。注意引流管的通畅，防止滑脱、扭曲、折叠、受压。由于胸水中有大量纤维沉淀物，引流过程中易阻塞管腔。有文献认为纤维蛋白的存在，胸腔积液黏稠化，产生蛋白凝块，积液呈多房分隔改变以及胸膜纤维化，这正是临床胸腔积液引流失败的常见原因[2]。处理方法，可在无菌操作下调节引流管位置，或用生理盐水10-20ml冲管，也可用少量肝素盐水（25u/ml）冲管，冲管时压力不宜过大，以免造成患者疼痛不适。 3.3.3穿刺点护理每日用0.2%的碘伏对穿刺点进行消毒，更换敷贴保持清洁，并观察有无红肿、分泌物等。 3.3.4拔管后护理患者经引流后胸痛、胸闷、气促症状减轻或消除，观察无胸水引出，B超提示无胸水后可拔管，（肺复张良好）拔管后穿刺点用无菌棉签按压4-5分钟，0.2%碘伏消毒，覆盖无菌纱布。 4讨论 胸腔积液为呼吸内科的常见病，常规胸腔穿刺抽液每周2-3次，反复穿刺后增加患者痛苦，容易导致穿刺部位感染，皮肤溃破以并发气胸、胸膜反应，甚至肺水肿。而中心静脉导管置管引流有以下优点：①操作简便易行，操作时间短，一般5-10分钟可完成；②减少反复穿刺带来的痛苦；③减少反复穿刺过程中的风险；④减少患者的经济负担；⑤可采用多种体位，有利于胸腔积液完全引流，同时在胸水引流完后仍能进行胸腔内注药；⑥通过调节胸腔积液的引流速度，避免过多过快引流引起的复张性肺水肿；⑦中心静脉导管管径细、直径为1.7mm，操作方便，血管损伤少，可仅予贴膜固定，患者不适感轻，拔管方便，拔管后无须创口处理，创口感染机会少，中心静脉导管夹管方便，夹管后患者可带管自由活动，不影响活动和休息，有利于患者的自我护理，所以值得临床推广应用。 参考文献 [1]梅桂萍，谢红珍，潘绍山.现代护理管理流程与规范[M].人民军医出版社，2008.1. [2]韦春燕.中心静脉导管留置引流治疗胸腔积液32例临床观察[J].临床肺科杂志，2012，3，17（3）：572.