8输血及血液制品治疗知情同意书

锡盟妇幼保健院

输血及血液制品治疗知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

受血者姓名： 输血史：有 | 无 孕 产

输血成分： 输血目的：

临床诊断： 输血及血液制品治疗包括输全血、成分血及白蛋白、丙种球蛋白、抗乙肝病毒高效价免疫球蛋白等，是临床治疗的重要措施之一，是抢救急危重患者生命行之有效的手段。

卫生部规定，输血前需做HBsAg 、抗-HCV 、抗HIV 、梅毒检测，但输血仍存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播性疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行了检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍可能发生某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。可能发生的主要情况如下：

1、过敏反应

2、发热反应

3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）

4、感染艾滋病、梅毒

5、感染疟疾

6、巨细胞病毒或EB 病毒感染

7、输血引起的其他疾病

8、发生其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。

对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受输血及血液制品治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名： 医生签名：

与患者本人关系： 上级医生签名：

谈话地点：

年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 装 订 线

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姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

受血者姓名： 输血史：有 | 无 孕 产

输血成分： 输血目的：

临床诊断： 输血及血液制品治疗包括输全血、成分血及白蛋白、丙种球蛋白、抗乙肝病毒高效价免疫球蛋白等，是临床治疗的重要措施之一，是抢救急危重患者生命行之有效的手段。

卫生部规定，输血前需做HBsAg 、抗-HCV 、抗HIV 、梅毒检测，但输血仍存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播性疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行了检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍可能发生某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。可能发生的主要情况如下：

1、过敏反应

2、发热反应

3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）

4、感染艾滋病、梅毒

5、感染疟疾

6、巨细胞病毒或EB 病毒感染

7、输血引起的其他疾病

8、发生其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。

对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受输血及血液制品治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名： 医生签名：

与患者本人关系： 上级医生签名：

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