广西大化瑶族自治县板升中心卫生院
病 危 病 重 通 知 书
患者姓名 性别 年龄 病历号（入院日期）
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人 现在我院 科住院治疗。 目前诊断为 。 虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一 种或多种危及患者生命的并发症： 1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象； 2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝； 3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克； 4、 弥漫性血管内凝血（DIC） ； 5、 多器官功能衰竭； 6、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷； 7、 其他。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会根据我院现有条件全力抢救。 根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对 患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您 予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方 式，以便医护人员随时与您沟通。 此外，限于目前我院医疗技术条件及医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治 患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的 救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并 （ “同意” ）医护人 员采取各种有效的救治措施。 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的 救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我 （ “不同意” ）医护人 员采取各种有效的救治措施，我 （ “同意”或“不同意” ）使用药物进行救治，对所发生 的一切后果我们自行承担责任。 患者授权亲属签名 医护人员陈述： 我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的 救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 谈话医护人员签名 签名日期 年 月 日 时 分 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分
广西大化瑶族自治县板升中心卫生院
病 危 病 重 通 知 书
患者姓名 性别 年龄 病历号（入院日期）
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人 现在我院 科住院治疗。 目前诊断为 。 虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一 种或多种危及患者生命的并发症： 1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象； 2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝； 3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克； 4、 弥漫性血管内凝血（DIC） ； 5、 多器官功能衰竭； 6、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷； 7、 其他。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会根据我院现有条件全力抢救。 根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对 患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您 予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方 式，以便医护人员随时与您沟通。 此外，限于目前我院医疗技术条件及医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治 患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的 救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并 （ “同意” ）医护人 员采取各种有效的救治措施。 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的 救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我 （ “不同意” ）医护人 员采取各种有效的救治措施，我 （ “同意”或“不同意” ）使用药物进行救治，对所发生 的一切后果我们自行承担责任。 患者授权亲属签名 医护人员陈述： 我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的 救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 谈话医护人员签名 签名日期 年 月 日 时 分 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分