低压第一种工作票(停电作业)

低压第一种工作票（停电作业）

编号

1、单位： 班组 2、工作负责人：

3、工作班成员： 4、停电线路、设备名称： 5、工作地段：（注明分、支线路名称，线路起至杆号）： 6、工作任务： 7、应采取的安全措施（应断开的开关、刀开关、熔断器和应挂的接地线，应设置的围栏、标示牌等）： 保留的带电线路和带电设备（许可人填）： 8、工作班应挂的接地线：

9、补充安全措施：

工作负责人填： 工作票签发人填： 工作许可人填：

10、计划工作时间：

自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 工作票签发人： 签发时间：年 11、开工和收工时间：

12、工作班成员签名： 13、工作终结：现场已清理完毕，工作人员已全部撤离现场。

全部工作于 年 月 日 时 分结束。

工作负责人（签名）： 工作许可人（签名）： 14、需记录备案的内容（工作负责人填） 15、备注：

16、附线路走径图：

低压第一种工作票（停电作业）

编号

1、单位： 班组 2、工作负责人：

3、工作班成员： 4、停电线路、设备名称： 5、工作地段：（注明分、支线路名称，线路起至杆号）： 6、工作任务： 7、应采取的安全措施（应断开的开关、刀开关、熔断器和应挂的接地线，应设置的围栏、标示牌等）： 保留的带电线路和带电设备（许可人填）： 8、工作班应挂的接地线：

9、补充安全措施：

工作负责人填： 工作票签发人填： 工作许可人填：

10、计划工作时间：

自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 工作票签发人： 签发时间：年 11、开工和收工时间：

12、工作班成员签名： 13、工作终结：现场已清理完毕，工作人员已全部撤离现场。

全部工作于 年 月 日 时 分结束。

工作负责人（签名）： 工作许可人（签名）： 14、需记录备案的内容（工作负责人填） 15、备注：

16、附线路走径图：


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