人民调解委员会
人民调解卷宗
卷 名： 卷宗编号： 人民调解员：
调 解 日 期：20 年 月 日
立 卷 人：
立 卷 日 期：20 年 月 日
保 管 期 限：
Xx县司法局印制
卷 内 目 录
人民调解申请书
申请时间： 年 月 日
申 请 人：姓名： 性别： 民族： 职业：
出生年月： 单位： 联系电话 是否困难户： 被申请人：姓名： 性别： 民族： 职业：
出生年月： 单位： 联系电话： 是否困难户： 纠纷简要情况 ： 申请人请求事项：
1. 2. 3. 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人： 年 月 日
人民调解受理登记簿
年 月 日， 人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经双方当事人同意，调解 纠纷。 纠纷类别：
案件来源：当事人申请
主动调解
纠纷简要情况 ： 当事人请求事项：
1. 2. 3.
当事人：
受理登记人:
乡（镇）人民调解委员会
年 月 日
人民调解调查笔录（一）
调查时间： 年 月 日 时 分 调查地点： 案 由： 调查人： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址： 被调查人姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 参与调查人： 调查经过、内容：
被调查人（签字）：
调查人 （签字）：
人民调解调查笔录（二）
调查时间： 年 月 日 时 分 调查地点： 案 由： 调查人： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址： 被调查人姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 参与调查人： 调查经过、内容：
被调查人（签字）：
调查人 （签字）：
人民调解证据材料
人民调解记录
调解时间： 年 月 日 时 分 调解地点： 案由： 调解员：
当事人（甲）姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址： 当事人（甲）代理人： 当事人（乙）姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址： 当事人（乙）代理人：
调解经过、内容：
调解员人 （签字）：
双方当事人（签字）：
NO: 人调字[ ] 号
人 民 调 解 协 议
调解时间：
调解地点： 案 由： 调解人：
当事人（甲）姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址 当事人（甲）代理人：
当事人（乙）姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址 当事人（乙）代理人：
调解结果
当事人双方因 发生纠纷一案，现经 人民调委会主持调解，
双方自愿达成如下协议：
1、 2、 3. 4.
本协议一式3份，当事人双方各执一份，人民调解委员会存档一份。
当事人（甲）（签字）：
当事人（乙）（签字）：
调 解 员 （签字）：
人民调解委员会（盖章）
年 月 日
人民调解回访记录
回访人：
接受回访的当事人： 调解协议编号：
回访事由： 纠纷 回访时间： 年 月 日
回访情况：
问： ？ 当事人答： 。 问： ？ 当事人答： 。
回访人（签名）： 年 月 日
司法确认有关材料
卷宗情况说明
。
立 卷 人（签名）：
审 核 人（签名）：
立卷日期： 年 月 日
（封底，牛皮纸，无字）
人民调解委员会
人民调解卷宗
卷 名： 卷宗编号： 人民调解员：
调 解 日 期：20 年 月 日
立 卷 人：
立 卷 日 期：20 年 月 日
保 管 期 限：
Xx县司法局印制
卷 内 目 录
人民调解申请书
申请时间： 年 月 日
申 请 人：姓名： 性别： 民族： 职业：
出生年月： 单位： 联系电话 是否困难户： 被申请人：姓名： 性别： 民族： 职业：
出生年月： 单位： 联系电话： 是否困难户： 纠纷简要情况 ： 申请人请求事项：
1. 2. 3. 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人： 年 月 日
人民调解受理登记簿
年 月 日， 人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经双方当事人同意，调解 纠纷。 纠纷类别：
案件来源：当事人申请
主动调解
纠纷简要情况 ： 当事人请求事项：
1. 2. 3.
当事人：
受理登记人:
乡（镇）人民调解委员会
年 月 日
人民调解调查笔录（一）
调查时间： 年 月 日 时 分 调查地点： 案 由： 调查人： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址： 被调查人姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 参与调查人： 调查经过、内容：
被调查人（签字）：
调查人 （签字）：
人民调解调查笔录（二）
调查时间： 年 月 日 时 分 调查地点： 案 由： 调查人： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址： 被调查人姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 参与调查人： 调查经过、内容：
被调查人（签字）：
调查人 （签字）：
人民调解证据材料
人民调解记录
调解时间： 年 月 日 时 分 调解地点： 案由： 调解员：
当事人（甲）姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址： 当事人（甲）代理人： 当事人（乙）姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址： 当事人（乙）代理人：
调解经过、内容：
调解员人 （签字）：
双方当事人（签字）：
NO: 人调字[ ] 号
人 民 调 解 协 议
调解时间：
调解地点： 案 由： 调解人：
当事人（甲）姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址 当事人（甲）代理人：
当事人（乙）姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位： 联系电话： 住址 当事人（乙）代理人：
调解结果
当事人双方因 发生纠纷一案，现经 人民调委会主持调解，
双方自愿达成如下协议：
1、 2、 3. 4.
本协议一式3份，当事人双方各执一份，人民调解委员会存档一份。
当事人（甲）（签字）：
当事人（乙）（签字）：
调 解 员 （签字）：
人民调解委员会（盖章）
年 月 日
人民调解回访记录
回访人：
接受回访的当事人： 调解协议编号：
回访事由： 纠纷 回访时间： 年 月 日
回访情况：
问： ？ 当事人答： 。 问： ？ 当事人答： 。
回访人（签名）： 年 月 日
司法确认有关材料
卷宗情况说明
。
立 卷 人（签名）：
审 核 人（签名）：
立卷日期： 年 月 日
（封底，牛皮纸，无字）