直肠癌病人的护理查房
主持人：直肠癌是乙状结肠职场交界处至齿状线之间的癌肿，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，多见于男性，男女之比为2-3:1，发病年龄多为40岁以上，直肠癌因其位置较前而易于诊断，但不易彻底根治，复发率高，多数手术不能保住肛门，患者不易接受，常存在焦虑恐惧心理。今天的护理查房，讨论此类病人的护理诊断及护理措施，明确护理重点，促进病人早日康复。
主持人：首先请责任护士介绍一下病人的情况。
• 患者周会敏，男，51岁，主管医生：杨征宇
• 患者2013-07-19 19:00以“间断腹痛、腹泻10余天，加重伴发热1天”为主诉收入消化内科，入院诊断：1、急性细菌性痢疾？
2、急性出血性肠炎？
• 简要病史：患者10余天前无明显诱因出现阵发性腹部隐痛，以脐周为主，排便后缓解，伴腹泻，每日3-5次，为稀糊状便，无头晕、心慌，1天前腹痛、腹泻再发，伴寒战发热，体温最高39.1℃，腹泻3次，鲜红色血便1次，伴里急后重，患者无糖尿病、高血压史，无外伤手术史，吸烟30年，平均20支/天。给予一级护理，流食，抗感染、抑酸、补液治疗，结肠镜检示：结肠占位，于08-04 15:40以“结肠占位”为诊断转入我科，完善术前检查、术前肠道准备（口服肠道抑菌药、清洁灌肠）08-08上午在全麻下行直肠癌根治术、腹壁结肠造瘘术、肠粘连松解术，阑尾切除术14：00术毕返回病房，带回右锁骨下
静脉置管、胃肠减压管、腹腔引流管一根、留置尿管，及镇痛泵，术后给予一级护理，禁食水，吸氧，心电监护，静脉输液、抗感染、抑酸、止血、静脉高营养等支持治疗。08-10停用镇痛泵，08-11改二级护理，停用心电监护，停吸氧，08-12开放腹壁造瘘口，08-13拔除胃肠减压管，改流食，停用静脉高营养液，08-15拔除尿管，自行排尿，08-16拔除腹腔引流管及右锁骨下静脉置管，08-21拆线，08-23间断出现腹痛、腹胀，腹部平片示：肠梗阻，给予禁食、胃肠减压、灌肠、补液对症治疗后缓解，08-27停胃肠减压，改流食， 09-01患者出院。 • 07-20血常规：WBC12.4*109/L，RBC4.05*1012/L，Hb125g/L，PLT474*109/L。白蛋白34.54g/L
• 08-02结肠镜检示：结肠占位
• 08-05结肠镜病理示：乙状结肠粘膜慢性炎
• 08-06下腹部CT 示：考虑乙状结肠与直肠交界区管壁局限性增厚，管腔狭窄，未发现远处转移
• 08-14复查血常规：WBC7.69*109/L，RBC3.22*109/L，Hb80g/L,白蛋白29.57g/L。
• 血钾：4.18mmol/L,钠138.3mmol/L,氯102mmol/L
• 08-22白蛋白26.47g/L
• 08-28白蛋白31.5g/L
• 主要用药：头孢替胺2.0 q12h ivgtt
• 甲硝唑液 100ml q12h ivgtt
• 氨溴索 30mg Bid ivgtt
• 静脉高营养液 ivgtt
• 20%人血白蛋白 10g ivgtt(08-23至08-25)
• 奥美拉唑 60mg ivgtt
• 术后病检示：直肠中分化腺癌，溃疡型，癌组织侵及肠壁浆膜层，肠系膜淋巴结4枚未见癌转移。
• 主要护理问题及措施：
• 术前
• P1：焦虑：与担心手术及术后康复有关
• I1：①向患者解释相关疾病知识
• ②举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心
• ③寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持 • P2：营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗，入院时腹泻、 便血有关。
• I2：①饮食：指导患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣半流食。
• ②观察大便颜色、性状、量、次数。（患者入院后未再排血便，仍为黄色稀糊状便，2-3次/日）
• ③支持治疗：必要时，遵医嘱给予少量多次输血、清蛋白等，以纠正贫血和低蛋白血症，以增强机体抵抗力。增加对手术的耐受力。
P3：知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识
I3：①患者解释直肠癌的病因及临床表现等相关知识。
②积极完善术前准备，讲解各项检查的目的、注意事项。 ③练习有效咳嗽及深呼吸，讲解前后的配合方法。 术后：
P1:疼痛：与手术切口有关。
I1: ①解释疼痛原因，予以心理护理。
②术后麻醉清醒，血压平稳后，协助患者取舒适半卧位，并腹带加压切口，减少切口张力，减轻疼痛。
③使用镇痛泵减轻疼痛。
④保持病房安静舒适，协助分散注意力。
⑤保持各引流管固定良好，翻身等活动时，谨防牵拉。
⑥必要时遵医嘱使用镇痛剂。
P2：低效性呼吸型态：与术后卧床、切口疼痛、吸烟史有关 I2:①遵医嘱给予吸氧，心电监护，检测血氧饱和度。
②协助拍背助咳，指导有效咳痰，指导咳嗽是按压切口减轻疼痛，有利于呼吸。
③指导床上活动，病情许可时，尽早下床活动。
④遵医嘱雾化吸入，应用化痰药物。
P3：体液不足：与术后禁食、胃常减压、引流有关。
I3: ①遵医嘱静脉输液
②观察血压、心率、尿量变化， 监测病人面色、皮肤弹性、口
干情况及引流液情况、切口敷料等。
P4:有出血的危险：与手术创伤有关
I4:①观察引流液的色、质、量，观察切口敷料渗血情况。
②观察脉搏、血压及中心静脉压情况。
③遵医嘱使用止血药物。
P5：感染的危险（切口肺部）与术后卧床、抵抗力下降、引流有关 I5:①观察体温变化
②遵医嘱使用抗生素，增加营养，提高抵抗力。
③保持切口敷料清洁，严格无菌操作。
④取半卧位，便于引流，减少毒素吸收。加强口腔护理及会阴护理，预防口腔感染及尿路感染。
⑤定时翻身，指导有效咳痰。
⑥指导患者早期下床活动。
P6:活动无耐力：与切口疼痛、体质虚弱有关
I6:①补充病人禁食期间所需的液体和电解质
②遵医嘱输入静脉高营养液，加强支持治疗。
③鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动。
④加强安全指导，防跌倒、坠床等事件发生。
P7: 营养失调：低于机体需要量：与进食、胃肠减压、摄入不足有关 I7:①禁食期间，遵医嘱静脉输入高营养药物，支持治疗。
②可进食后，鼓励患者进食易消化、营养丰富的流质饮食，提供
良好的进食环境。
③定期检测各项电解质、肝功能、血常规等情况，保持水电解质及酸碱平衡。 P8: 有引流失效的危险：与放置引流管有关
I8：①：妥善固定各引流管，严防搬动，起床活动时避免牵拉而脱
落，保持引流管通畅，避免扭曲，折叠，受压，经常挤压，观察是否通畅，有无渗液。
②. 向患者及家属做好引流管护理宣教，避免活动时意外脱管 ③. 做好各引流管的标识，强化病人及家属的意识。
④. 教会患者意外拔管后正确的处理方法。
P9：舒适的改变：与术后疼痛、放置引流管有关
I9:①采取舒适的体位，以减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。②保持有效胃肠减压，减少胃内积气积液。
③遵医嘱给予镇痛药。
④为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。
P10：皮肤完整性受损：长期卧床、禁食、切口延期愈合
I10:①指导床上活动，鼓励早期下床活动，保持皮肤清洁
②保持床单位清洁、干燥、平整
③补充营养，加强饮食指导
④协助患者翻身、床上活动，避免拖拉等动作，避免意外脱管 ⑤观察切口渗血渗液情况，及时更换敷料，严格无菌操作 P11:知识缺乏：与患者不了解本病的相关知识有关
I11:①及时向患者介绍疾病的相关知识。
②. 做好患者的心理疏导，要正确对待，良好的心态是治疗成功的第一步。
③及时巡视病房，了解患者心理状况及对疾病的认识
④加强术后健康指导，包括用药、活动、饮食、治疗原则等。 P12:自我形象紊乱：与腹壁造瘘有关
I12：① 与病人沟通，了解病人思想顾虑，关心体贴病人，帮助其树立信心，重新开始正常生活。
②加强造瘘口护理，防止造口狭窄、肠粘膜溃疡等并发症。肠蠕动恢复后开放造瘘口，并扩肛，每日一次，一周后2-3天一次，至排便正常。清理粪便是注意用软纸轻轻擦拭，不可用力，防止肠粘膜血管破裂出血，溃疡形成。
③加强宣教，教会病人正确使用造瘘袋。
P13:潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、造口并发症、肠粘连等 I13:①观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗。
②注意勤观察腹腔引流管引流情况，及有无腹痛、腹膜炎等症状，一旦发现，痢疾通知医生处理。
③术后7-10天忌灌肠，以免刺激手术切口和影响吻合口愈合， ④术后早期，协助床上翻身、活动四肢，2-3天病情许可，可下床活动，促进肠蠕动，减轻腹胀，防止肠粘连。
⑤观察患者排便情况，若进食三天后患者仍未排便，可适当调整饮食结构，增加膳食纤维，多饮水。术后由于瘢痕挛缩，可引起造口狭窄，故应定时扩张造口，防止造口狭窄等并发症发生。
朱一、手术治疗
1、根治性手术（1）经腹会阴联合切除（miles 手术）（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠癌前侧切除术（dixon 手术）（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术（4）Hartmann 手术
2姑息性手术：如癌肿局部侵润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠断作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口。如不可能，则仅作乙状结肠术，尤在已伴有肠梗阻的患者。
二、化学治疗
除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。
三、放射治疗
1术前放疗可控制原发病灶，控制淋巴结转移，提高切除率和减少局部复发。
2术后放疗适应于病理检查证实有淋巴结转移，癌肿已明显侵润至肠壁外，盆腔内残留无法切除的病灶。
四、中药治疗、靶向治疗。
直肠癌病人的护理查房
主持人：直肠癌是乙状结肠职场交界处至齿状线之间的癌肿，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，多见于男性，男女之比为2-3:1，发病年龄多为40岁以上，直肠癌因其位置较前而易于诊断，但不易彻底根治，复发率高，多数手术不能保住肛门，患者不易接受，常存在焦虑恐惧心理。今天的护理查房，讨论此类病人的护理诊断及护理措施，明确护理重点，促进病人早日康复。
主持人：首先请责任护士介绍一下病人的情况。
• 患者周会敏，男，51岁，主管医生：杨征宇
• 患者2013-07-19 19:00以“间断腹痛、腹泻10余天，加重伴发热1天”为主诉收入消化内科，入院诊断：1、急性细菌性痢疾？
2、急性出血性肠炎？
• 简要病史：患者10余天前无明显诱因出现阵发性腹部隐痛，以脐周为主，排便后缓解，伴腹泻，每日3-5次，为稀糊状便，无头晕、心慌，1天前腹痛、腹泻再发，伴寒战发热，体温最高39.1℃，腹泻3次，鲜红色血便1次，伴里急后重，患者无糖尿病、高血压史，无外伤手术史，吸烟30年，平均20支/天。给予一级护理，流食，抗感染、抑酸、补液治疗，结肠镜检示：结肠占位，于08-04 15:40以“结肠占位”为诊断转入我科，完善术前检查、术前肠道准备（口服肠道抑菌药、清洁灌肠）08-08上午在全麻下行直肠癌根治术、腹壁结肠造瘘术、肠粘连松解术，阑尾切除术14：00术毕返回病房，带回右锁骨下
静脉置管、胃肠减压管、腹腔引流管一根、留置尿管，及镇痛泵，术后给予一级护理，禁食水，吸氧，心电监护，静脉输液、抗感染、抑酸、止血、静脉高营养等支持治疗。08-10停用镇痛泵，08-11改二级护理，停用心电监护，停吸氧，08-12开放腹壁造瘘口，08-13拔除胃肠减压管，改流食，停用静脉高营养液，08-15拔除尿管，自行排尿，08-16拔除腹腔引流管及右锁骨下静脉置管，08-21拆线，08-23间断出现腹痛、腹胀，腹部平片示：肠梗阻，给予禁食、胃肠减压、灌肠、补液对症治疗后缓解，08-27停胃肠减压，改流食， 09-01患者出院。 • 07-20血常规：WBC12.4*109/L，RBC4.05*1012/L，Hb125g/L，PLT474*109/L。白蛋白34.54g/L
• 08-02结肠镜检示：结肠占位
• 08-05结肠镜病理示：乙状结肠粘膜慢性炎
• 08-06下腹部CT 示：考虑乙状结肠与直肠交界区管壁局限性增厚，管腔狭窄，未发现远处转移
• 08-14复查血常规：WBC7.69*109/L，RBC3.22*109/L，Hb80g/L,白蛋白29.57g/L。
• 血钾：4.18mmol/L,钠138.3mmol/L,氯102mmol/L
• 08-22白蛋白26.47g/L
• 08-28白蛋白31.5g/L
• 主要用药：头孢替胺2.0 q12h ivgtt
• 甲硝唑液 100ml q12h ivgtt
• 氨溴索 30mg Bid ivgtt
• 静脉高营养液 ivgtt
• 20%人血白蛋白 10g ivgtt(08-23至08-25)
• 奥美拉唑 60mg ivgtt
• 术后病检示：直肠中分化腺癌，溃疡型，癌组织侵及肠壁浆膜层，肠系膜淋巴结4枚未见癌转移。
• 主要护理问题及措施：
• 术前
• P1：焦虑：与担心手术及术后康复有关
• I1：①向患者解释相关疾病知识
• ②举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心
• ③寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持 • P2：营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗，入院时腹泻、 便血有关。
• I2：①饮食：指导患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣半流食。
• ②观察大便颜色、性状、量、次数。（患者入院后未再排血便，仍为黄色稀糊状便，2-3次/日）
• ③支持治疗：必要时，遵医嘱给予少量多次输血、清蛋白等，以纠正贫血和低蛋白血症，以增强机体抵抗力。增加对手术的耐受力。
P3：知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识
I3：①患者解释直肠癌的病因及临床表现等相关知识。
②积极完善术前准备，讲解各项检查的目的、注意事项。 ③练习有效咳嗽及深呼吸，讲解前后的配合方法。 术后：
P1:疼痛：与手术切口有关。
I1: ①解释疼痛原因，予以心理护理。
②术后麻醉清醒，血压平稳后，协助患者取舒适半卧位，并腹带加压切口，减少切口张力，减轻疼痛。
③使用镇痛泵减轻疼痛。
④保持病房安静舒适，协助分散注意力。
⑤保持各引流管固定良好，翻身等活动时，谨防牵拉。
⑥必要时遵医嘱使用镇痛剂。
P2：低效性呼吸型态：与术后卧床、切口疼痛、吸烟史有关 I2:①遵医嘱给予吸氧，心电监护，检测血氧饱和度。
②协助拍背助咳，指导有效咳痰，指导咳嗽是按压切口减轻疼痛，有利于呼吸。
③指导床上活动，病情许可时，尽早下床活动。
④遵医嘱雾化吸入，应用化痰药物。
P3：体液不足：与术后禁食、胃常减压、引流有关。
I3: ①遵医嘱静脉输液
②观察血压、心率、尿量变化， 监测病人面色、皮肤弹性、口
干情况及引流液情况、切口敷料等。
P4:有出血的危险：与手术创伤有关
I4:①观察引流液的色、质、量，观察切口敷料渗血情况。
②观察脉搏、血压及中心静脉压情况。
③遵医嘱使用止血药物。
P5：感染的危险（切口肺部）与术后卧床、抵抗力下降、引流有关 I5:①观察体温变化
②遵医嘱使用抗生素，增加营养，提高抵抗力。
③保持切口敷料清洁，严格无菌操作。
④取半卧位，便于引流，减少毒素吸收。加强口腔护理及会阴护理，预防口腔感染及尿路感染。
⑤定时翻身，指导有效咳痰。
⑥指导患者早期下床活动。
P6:活动无耐力：与切口疼痛、体质虚弱有关
I6:①补充病人禁食期间所需的液体和电解质
②遵医嘱输入静脉高营养液，加强支持治疗。
③鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动。
④加强安全指导，防跌倒、坠床等事件发生。
P7: 营养失调：低于机体需要量：与进食、胃肠减压、摄入不足有关 I7:①禁食期间，遵医嘱静脉输入高营养药物，支持治疗。
②可进食后，鼓励患者进食易消化、营养丰富的流质饮食，提供
良好的进食环境。
③定期检测各项电解质、肝功能、血常规等情况，保持水电解质及酸碱平衡。 P8: 有引流失效的危险：与放置引流管有关
I8：①：妥善固定各引流管，严防搬动，起床活动时避免牵拉而脱
落，保持引流管通畅，避免扭曲，折叠，受压，经常挤压，观察是否通畅，有无渗液。
②. 向患者及家属做好引流管护理宣教，避免活动时意外脱管 ③. 做好各引流管的标识，强化病人及家属的意识。
④. 教会患者意外拔管后正确的处理方法。
P9：舒适的改变：与术后疼痛、放置引流管有关
I9:①采取舒适的体位，以减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。②保持有效胃肠减压，减少胃内积气积液。
③遵医嘱给予镇痛药。
④为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。
P10：皮肤完整性受损：长期卧床、禁食、切口延期愈合
I10:①指导床上活动，鼓励早期下床活动，保持皮肤清洁
②保持床单位清洁、干燥、平整
③补充营养，加强饮食指导
④协助患者翻身、床上活动，避免拖拉等动作，避免意外脱管 ⑤观察切口渗血渗液情况，及时更换敷料，严格无菌操作 P11:知识缺乏：与患者不了解本病的相关知识有关
I11:①及时向患者介绍疾病的相关知识。
②. 做好患者的心理疏导，要正确对待，良好的心态是治疗成功的第一步。
③及时巡视病房，了解患者心理状况及对疾病的认识
④加强术后健康指导，包括用药、活动、饮食、治疗原则等。 P12:自我形象紊乱：与腹壁造瘘有关
I12：① 与病人沟通，了解病人思想顾虑，关心体贴病人，帮助其树立信心，重新开始正常生活。
②加强造瘘口护理，防止造口狭窄、肠粘膜溃疡等并发症。肠蠕动恢复后开放造瘘口，并扩肛，每日一次，一周后2-3天一次，至排便正常。清理粪便是注意用软纸轻轻擦拭，不可用力，防止肠粘膜血管破裂出血，溃疡形成。
③加强宣教，教会病人正确使用造瘘袋。
P13:潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、造口并发症、肠粘连等 I13:①观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗。
②注意勤观察腹腔引流管引流情况，及有无腹痛、腹膜炎等症状，一旦发现，痢疾通知医生处理。
③术后7-10天忌灌肠，以免刺激手术切口和影响吻合口愈合， ④术后早期，协助床上翻身、活动四肢，2-3天病情许可，可下床活动，促进肠蠕动，减轻腹胀，防止肠粘连。
⑤观察患者排便情况，若进食三天后患者仍未排便，可适当调整饮食结构，增加膳食纤维，多饮水。术后由于瘢痕挛缩，可引起造口狭窄，故应定时扩张造口，防止造口狭窄等并发症发生。
朱一、手术治疗
1、根治性手术（1）经腹会阴联合切除（miles 手术）（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠癌前侧切除术（dixon 手术）（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术（4）Hartmann 手术
2姑息性手术：如癌肿局部侵润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠断作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口。如不可能，则仅作乙状结肠术，尤在已伴有肠梗阻的患者。
二、化学治疗
除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。
三、放射治疗
1术前放疗可控制原发病灶，控制淋巴结转移，提高切除率和减少局部复发。
2术后放疗适应于病理检查证实有淋巴结转移，癌肿已明显侵润至肠壁外，盆腔内残留无法切除的病灶。
四、中药治疗、靶向治疗。