上海交通大学附属第一人民医院松江分院
口腔日间手术
术前小结、手术知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 病区 床号 住院号
医生对病人/病人的父母或监护人/病人的委托人所作的解释和有关人员签署详列如下：
二、手术及适应症：
2、手术名称：
三、与手术有关的风险及并发症： 1、禁忌症：
严重精神异常；严重心理障碍；严重心、肺、肾功能不全；身体存在感染病灶；严重血液疾病；手术部位感染等。
2、 医疗风险：
1) 因个体差异，部分患者会出现麻醉药物过敏等不良反应，重者可产生意外。 2) 术中术后出血，血肿形成，严重时需行探查止血术。
3) 术后反应性肿胀，暂时影响美观、语言、进食，严重者可引起呼吸道阻塞症状，需进一步治疗。 4）术后创口感染，创口延期愈合，需进一步抗感染治疗。
5）术中可能损伤面神经，出现口角歪斜，闭眼不全等面瘫症状。 6）肿瘤或囊肿术后有复发的可能，需进一步治疗。
7）肿瘤或囊肿术后，需根据病理决定是否需进一步治疗。
8) 术后可能引起组织瘢痕畸形或组织变形，影响美观及功能，部分可能需要二期手术整复治疗。 9) 牙拔除时有可能影响邻牙或对颌牙，如牙齿松动、脱落、损伤等。
10) 上颌牙齿拔除，因局部解剖结构异常，牙齿或断根可能进入上颌窦，需进一步手术取出，术后可能
形成上颌窦瘘，需进一步手术治疗。
11) 下颌牙齿拔除，因局部解剖结构异常或炎性黏连，可能损伤下牙槽神经血管束或 12) 舌神经，出现下唇麻木或舌麻木等症状；牙齿或牙根进入邻间隙（如翼下颌间隙等），需手术取出。 13) 可能诱发颞下颌关节疾病（出现如张口困难、弹响、疼痛等症状），需进一步治疗。 14) 拔牙创腔可能并发干槽症（以疼痛为主），需进一步治疗，创口延期愈合。
注
意：
本同意书具有法律效力，请签署人和医师充分沟通、仔细阅读、认真签署。
上海交通大学附属第一人民医院松江分院
口腔日间手术
3、 注意事项：
1） 就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18周岁或行为能力较弱的就医者应
由监护人陪同就医。
2） 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若术后有异常（如局部明显肿胀，出血等），应尽
快来院就诊，以便及时处理。
3） 就医者如有手术禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、
注
激素等），就医者或其监护人术前应如实告知医师。若隐瞒病史导致出现不良后果，由就医方负责。
4） 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、心电图、影像检查等。 5） 手术前不需要空腹，女性患者手术应避开月经期。
6） 患者需自行保管病例卡、X 线片等相关就医资料，每次就诊及手术时应携带。
四、在手术过程中可能需要的其他治疗：（如手术中出现未谈及的治疗则由医师当面说明）
五、其他治疗方法的选择：
如病人决定不接受手术，可有以下的选择和风险：
六、有关的解释：
1、医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。 2、医生已解释病人所须手术的情况（包括诊断、预后、结果和并发症），亦解释手术和相关的安排，以及手术的益处、用途和各种风险对病人的影响。医生已回答病人/病人的父母或监护人/病人的委托人问到的手术风险，及可能的并发症、手术相关问题、其他治疗方法，并解释不接受手术的风险等。医生欢迎病人及其家属再提出任何问题。
3、医生已对目前手术作了相应的术前准备，安排了相关的防范措施；作为经治医生将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中出现需要与家属沟通的情况会及时与家属联系。
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于口腔颌面部手术的禁忌症、医疗风险、注意事项已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
签署本同意书的人（与病人关系）为： □病人本人 □受委托人 □父母或监护人
签署人签名 电话及手机 / 身份证号码 签署日期 年 月 日 经治医生签名并盖章 签署日期 年 月 日
意：
本同意书具有法律效力，请签署人和医师充分沟通、仔细阅读、认真签署。
上海交通大学附属第一人民医院松江分院
口腔日间手术
术前小结、手术知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 病区 床号 住院号
医生对病人/病人的父母或监护人/病人的委托人所作的解释和有关人员签署详列如下：
二、手术及适应症：
2、手术名称：
三、与手术有关的风险及并发症： 1、禁忌症：
严重精神异常；严重心理障碍；严重心、肺、肾功能不全；身体存在感染病灶；严重血液疾病；手术部位感染等。
2、 医疗风险：
1) 因个体差异，部分患者会出现麻醉药物过敏等不良反应，重者可产生意外。 2) 术中术后出血，血肿形成，严重时需行探查止血术。
3) 术后反应性肿胀，暂时影响美观、语言、进食，严重者可引起呼吸道阻塞症状，需进一步治疗。 4）术后创口感染，创口延期愈合，需进一步抗感染治疗。
5）术中可能损伤面神经，出现口角歪斜，闭眼不全等面瘫症状。 6）肿瘤或囊肿术后有复发的可能，需进一步治疗。
7）肿瘤或囊肿术后，需根据病理决定是否需进一步治疗。
8) 术后可能引起组织瘢痕畸形或组织变形，影响美观及功能，部分可能需要二期手术整复治疗。 9) 牙拔除时有可能影响邻牙或对颌牙，如牙齿松动、脱落、损伤等。
10) 上颌牙齿拔除，因局部解剖结构异常，牙齿或断根可能进入上颌窦，需进一步手术取出，术后可能
形成上颌窦瘘，需进一步手术治疗。
11) 下颌牙齿拔除，因局部解剖结构异常或炎性黏连，可能损伤下牙槽神经血管束或 12) 舌神经，出现下唇麻木或舌麻木等症状；牙齿或牙根进入邻间隙（如翼下颌间隙等），需手术取出。 13) 可能诱发颞下颌关节疾病（出现如张口困难、弹响、疼痛等症状），需进一步治疗。 14) 拔牙创腔可能并发干槽症（以疼痛为主），需进一步治疗，创口延期愈合。
注
意：
本同意书具有法律效力，请签署人和医师充分沟通、仔细阅读、认真签署。
上海交通大学附属第一人民医院松江分院
口腔日间手术
3、 注意事项：
1） 就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18周岁或行为能力较弱的就医者应
由监护人陪同就医。
2） 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若术后有异常（如局部明显肿胀，出血等），应尽
快来院就诊，以便及时处理。
3） 就医者如有手术禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、
注
激素等），就医者或其监护人术前应如实告知医师。若隐瞒病史导致出现不良后果，由就医方负责。
4） 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、心电图、影像检查等。 5） 手术前不需要空腹，女性患者手术应避开月经期。
6） 患者需自行保管病例卡、X 线片等相关就医资料，每次就诊及手术时应携带。
四、在手术过程中可能需要的其他治疗：（如手术中出现未谈及的治疗则由医师当面说明）
五、其他治疗方法的选择：
如病人决定不接受手术，可有以下的选择和风险：
六、有关的解释：
1、医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。 2、医生已解释病人所须手术的情况（包括诊断、预后、结果和并发症），亦解释手术和相关的安排，以及手术的益处、用途和各种风险对病人的影响。医生已回答病人/病人的父母或监护人/病人的委托人问到的手术风险，及可能的并发症、手术相关问题、其他治疗方法，并解释不接受手术的风险等。医生欢迎病人及其家属再提出任何问题。
3、医生已对目前手术作了相应的术前准备，安排了相关的防范措施；作为经治医生将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中出现需要与家属沟通的情况会及时与家属联系。
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于口腔颌面部手术的禁忌症、医疗风险、注意事项已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
签署本同意书的人（与病人关系）为： □病人本人 □受委托人 □父母或监护人
签署人签名 电话及手机 / 身份证号码 签署日期 年 月 日 经治医生签名并盖章 签署日期 年 月 日
意：
本同意书具有法律效力，请签署人和医师充分沟通、仔细阅读、认真签署。