第一讲 月经病—月经不调
月经病
[定义]
月经病是妇科最常见的疾病，是以月经的期、量、色、质异常或伴随月经周期出现的症状为特征的疾病。
[病因病机]
外感六淫，或七情所伤，或先天肾气不足，多产房劳，劳倦过度，使脏气受损，脏腑功能失常，气血失调，致冲任二脉损伤，发为月经病。
[诊断要点]
月经的期和量发生异常变化。
[辨证]
月经的期、量、色、质、气味；全身的形、气、色、脉伴随证。
[治疗原则]
调经以治本。具体原则：调理气血、补肾、扶脾、疏肝。
[治愈标准]
月经的期、量恢复正常、伴随症状消失达三个月经周期。
[中医调周法]
经后期：（增殖期）滋肾阴，调气血。六味地黄丸加减
真机期：（排卵期）温经通络，行气活血。五子衍宗丸[覆盆子、车前子、五味子、枸杞子、菟丝子]加肉桂、丹参、羌活
经前期：（分泌期）温肾阳，调气血。附桂八味丸加减
行经期：行气活血调经。四物汤加减。
月经不调
[定义]
月经的期、量异常者，称月经不调。
[范围]
周期先期、后期、先后无定期、经量过多、过少、经期延长。
其中，先期、过多、延长属太过型；后期、过少属不及型；先后无定期易向两型转化或演变为它病。
太过型月经失调
[定义]
月经先期：月经周期提前七天以上，甚至十余日一行者。
月经过多：月经量较以往明显增多，周期基本正常者。
经期延长：月经周期基本正常，行经时间超过七天以上，甚或淋漓半月方净者。
[病因病机]
一、血热
素体阳盛；过食辛温 ----阳盛血热
情志抑郁，郁而化火-----肝郁化热 热扰冲任------先期、量多、经期延长 素体阴虚；久病失血-----阴虚内热 冲任不固
二、气虚
思虑过度 劳倦过度（劳力劳心） 脾虚气弱
饮食不节 统摄无权-----先期、量多、经期延长
脾胃素弱 冲任不固
三、血瘀：
情志抑郁，气滞血瘀
经期、产后受寒，寒凝血瘀 瘀血阻滞冲任------量多、经期延长
经期、产后余血停滞 新血不得归经
[辨证论治]
一、血热
1、阳盛血热
妇科特点：月经先期、量多、色深红、质稠（偶夹小血块）
全身证候：实热证：面赤、心烦、口渴、便秘溲赤、舌红、脉滑数。
治法：清热凉血调经
方药：①清经散加减
组成：丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、茯苓、黄柏
②保阴煎加减
组成：生地、熟地、白芍、山药、续断、黄芩、黄柏
2、肝郁血热
妇科特点：月经先、多、色深红、质稠（偶夹小血块）
全身证候：肝经郁热证：胸胁、乳房、少腹胀痛，心烦易怒，口苦咽干，舌红苔
薄黄，脉弦数。
治法：清热疏肝调经
方药：丹栀逍遥散
组成：丹皮、山栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷
3、虚热
妇科特点：月经先期、量少（或稍多）、或行经过久，色鲜红、质稍稠
全身证候：虚热证：两颧潮红、五心烦热、舌红少苔、脉细数。
治法：养阴清热调经
方药：两地汤加减
组成：生地、地骨皮、玄参、白芍、麦冬、阿胶
二、气虚
妇科特点：月经先期、量多、色淡、质稀
全身证候：气虚证：神疲体倦、小腹空坠、纳少便溏、舌淡、脉细弱。
治法：益气摄血调经
方药：举元煎加减
组成：人参、黄芪、白术、升麻、炙甘草
三、血瘀
妇科特点：月经过多、过久，色紫黯、质稠、甚有块
全身证候：血瘀证：小腹疼痛拒按、块出痛减、舌紫暗或有瘀点，脉细涩。
本型可见于现代医学的子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎等。
治法：活血化瘀，止血调经
方药：失笑散加味
组成：蒲黄、五灵脂
[其他疗法]
中成药：出血时可服云南白药、宫血宁等；血止后可服补中益气丸、归脾丸、乌鸡白凤丸等调养。
针灸：艾灸隐白穴，每次20分钟，日二次；艾灸百会穴，每次灸2壮，日二次。 不及型月经失调
[定义]
月经后期：月经周期延后七天以上，甚或四五十日一至。
月经过少：月经周期基本正常，经量明显减少，甚或点滴即净；或经期缩短不足两天，经量亦少者。
[病因病机]
血虚----经源不足
肾虚----精源不足，冲任不充 血海不充
虚寒---脏腑失煦，影响气血化生 血海不能按时 -----后期、过少 实寒---寒凝血滞 满溢或溢而过少
气滞血瘀 气血运行不畅
痰湿----阻滞经脉
[类证鉴别]
一、血寒：
1、实寒：
妇科特点：月经后期、量少、色黯红、质稠或有块。
全身证候：寒凝血滞证：小腹冷痛、拒按、得热则舒、畏寒肢冷、苔白脉沉紧。 治法：温经散寒调经
方药：良方温经汤
组成：人参、当归、川芎、白芍、肉桂、莪术、丹皮、牛膝、甘草
2、虚寒
妇科特点：月经后期、量少、色淡红、质稀
全身证候：虚寒证：小腹隐痛、喜温喜按、腰酸无力、小便清长、大便稀溏、舌淡、脉沉迟无力。
治法：养血温经，扶阳散寒
方药：艾附暖宫丸
组成：艾叶、香附、当归、川芎、白芍、生地、黄芪、肉桂、吴茱萸、续断
二、血虚
妇科特点：月经后期、量少、色淡红、质稀
全身证候：血虚证：头晕眼花、心悸怔忡、小腹空坠、面色苍白或萎黄、舌淡、
脉细弱。
治法：补益气血调经
方药：大补元煎
组成：人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、炙甘草
三、肾虚
妇科特点：月经后期、量少、色淡红、质稀
全身证候：肾虚证：腰酸腿软、头晕耳鸣、小腹冷或夜尿多、脉沉弱或沉迟。 治法：补肾养血调经
方药：归肾丸
组成：六味地黄去丹泽，加当归、枸杞子、杜仲、菟丝子
四、气滞血瘀
妇科特点：月经后期、量少、色紫黯、质稠有块、块出痛减。
全身证候：气滞血瘀证：胸胁、乳房或少腹胀痛、拒按、舌质正常或紫黯、或有
小瘀点，脉弦或细涩或弦涩。
1、气滞
治法：开郁行气，佐以活血
方药：乌药汤
组成：乌药、香附、木香、当归、甘草
2、血瘀
治法：活血化瘀，佐以理气
方药：桃红四物汤加香附
五、痰湿
妇科特点：月经量少、色淡红、质粘腻如痰，平时带多粘腻。
全身证候：痰湿证：形体肥胖、胸闷呕恶、舌淡苔白腻、脉滑。
治法：化痰燥湿调经
方药：苍附导痰丸
组成：茯苓、半夏、陈皮、苍术、香附、南星、枳壳、神曲、甘草
月经先后无定期
教学目标：
1、掌握月经先后无定期的临床诊断依据；
2、熟悉月经先后无定期辨证论治。
[定义]月经周期时或提前时或延后七天以上者。又称“月经愆期”、“经乱”。 本病相当于西医学排卵型功能失调性子宫出血病的月经不规则。
注意：青春期初潮１年内，更年期月经先后无定期者，如无其他证候，可不予治
疗。
[病因病机]
肝气郁滞或肾气虚衰（或脾虚），气血失于调节，血海蓄溢失常。
[诊断要点]
诊断依据：月经周期不固定，时或提前时或退后七天以上，并连续出现三个月经
周期以上者。（或追溯2个周期）
补充：有七情内伤或劳力过度等病史。
本病若出现经量过多，或经期延长者，常发展成为崩漏。
[辨证论治]
一、 辨证要点：
量或多或少，有块，色黯红，小腹胀甚，连及胸胁者，多属肝郁。
量中等或少，色淡质清，腰部酸痛者，多属肾虚。
量多，色淡质稀，脘腹胀满，纳呆食少者，多属脾虚。
二、治法：疏肝补肾（健脾），调理气血、冲任。
三、分型论治：
1、肝郁：主要证候：妇科特点+全身证候（肝郁证）
证候分析：郁怒伤肝，疏泄失常，血海蓄溢失度
治 法：疏肝理气调经
方 药：逍遥散
（药理实验证明其有相当于调整内分泌的功能）
2、肾虚：主要证候：妇科特点+全身证候（肾虚证）
证候分析：肾虚封藏失司，冲任不调，血海蓄溢失常
治 法：补肾调经
方 药：固阴煎（山地人用猪草喂兔子）
平日可服乌鸡白凤丸。
补充：
３、脾虚：主要证候：妇科特点（经行或先或后，量多，色淡质稀） +
全身证候（神倦乏力，脘腹胀满，纳呆食少，舌淡，苔薄，
脉缓）
证候分析：脾虚统摄无权，冲任气血失调，血海蓄溢失常
治 法：补脾益气，养血调经
方 药：归脾汤
月经先后无定期
[定义]
月经周期时或提前时或延后七天以上者。又称“月经愆期”、“经乱”。
本病相当于西医学排卵型功能失调性子宫出血病的月经不规则。青春期初潮１年内，更年期月经先后无定期者，如无其他证候，可不予治疗。
[病因病机]
肝气郁滞或肾气虚衰（或脾虚），气血失于调节，血海蓄溢失常。
[诊断要点]
月经周期不固定，时或提前时或退后七天以上，并连续出现三个月经周期以
上者。
[辨证要点]
量或多或少，有块，色黯红，小腹胀甚，连及胸胁者，多属肝郁。
量中等或少，色淡质清，腰部酸痛者，多属肾虚。
量多，色淡质稀，脘腹胀满，纳呆食少者，多属脾虚。
[治法]
疏肝补肾（健脾），调理气血、冲任。
[分型论治]
1、肝郁
证候：妇科特点+肝郁证
治法：疏肝理气调经
方药：逍遥散
2、肾虚
证候：妇科特点+肾虚证
治法：补肾调经
方药：固阴煎
第二讲 妊娠与腹痛（异位妊娠）
一、概述
受精卵在子宫腔以外的任何部位着床、发育时称为异位妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。 异位妊娠的部位
宫颈妊娠：
腹腔妊娠：
卵巢妊娠：
残角子宫妊娠：
异位妊娠和宫外孕的区别：
异位妊娠：
宫外孕：
异位妊娠以输卵管妊娠最为常见，约占90%以上。其中以壶腹部发生率最高，约占50～70%，其次为峡部，约为25%，再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。因此，我们主要以输卵管妊娠为代表进行讨论。
二、病因病理
（一） 病因
1、慢性输卵管炎
2、输卵管发育不良或功能异常
3、节育术后
4、腹部外科手术
5、内分泌与异位妊娠
6、其他
（二）病理
1、输卵管妊娠的变化与结局
（1）输卵管妊娠流产
输卵管妊娠流产多见于壶腹部
（2）输卵管妊娠破裂
输卵管妊娠破裂多见于峡部
（3）输卵管双胎妊娠
（4）输卵管妊娠与宫内妊娠并存
2、子宫的变化
三、临床表现
（一）症状
1、停经：大约有60%的患者有停经史。
2、腹痛：腹痛是患者就诊的主要症状。
3、阴道流血
4、晕厥与休克
5、腹部包块
（二）体征
1、一般情况：
2、腹部检查：
3、盆腔检查：
四、诊断
（一）症状
停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克。
（二）体征
血压下降，脉搏快而弱，腹部包块，腹肌稍紧张，腹部压痛、反跳痛，宫颈举摆痛，后穹窿饱满，子宫漂浮感。
（三）辅助检查
1、妊娠试验：尿HCG阳性、血β-HCG升高。
2、阴道后穹窿穿刺：可抽出不凝固、暗红色血液，放置10分钟左右，血液仍不凝固。
3、B超检查
4、子宫内膜病理检查
5、腹腔镜检查
五、鉴别诊断
输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂、急性输卵管炎、急性阑尾炎及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。
六、治疗
原则：手术治疗为主。
如出现休克，立即抢救。建立静脉通道、扩容、纠酸、对症等，并同时做好术前准备，立即行剖腹探查术。
1、手术治疗适应症
（1） 输卵管妊娠流产或破裂，腹腔内出血，需行急诊开腹探查抢救手术。
（2） 陈旧性宫外孕包块，保守治疗无效者。
（3） 输卵管妊娠虽未发生破裂或流产，但无保守治疗条件者。
2、输卵管切除术
有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。
3、保守性手术
适用于有生育要求的年轻妇女。
根据妊娠部位选择手术方式
4、间质部妊娠的处理
（二）保守治疗
适用于异位妊娠早期，要求保留生育能力者
必须严格掌握指征
1、保守治疗的指征
（1）B超
输卵管妊娠直径
（2）输卵管妊娠未破裂或流产
（3）无明显内出血
（4）血β-HCG
（5）病情稳定
2、相对禁忌证的指征
（1）胎心存在
（2）血HCG高
3、方法
（1）中医治疗
常选用山西医学院附院的经验方宫外孕1号、宫外孕2号加减治疗。 宫外孕1号方（未破损型）：赤芍、丹皮、桃仁
宫外孕2号方（已破损型）：赤芍、丹皮、桃仁、三棱、莪术
（2）化学药物治疗
A、MTX（氨甲喋呤）
B、5-FU（5-氟脲嘧啶）
C、米非司酮片
特别强调：
1、保守治疗必须是在能随时进行手术治疗的前提下进行的。
2、保守治疗期间，严密观察脉搏、血压、腹痛情况，监测B超、血β-HCG，若血压下降、脉搏加快、腹痛加重、出现腹膜刺激征，应立即边抢救边准备行剖腹探查术。
3、保守治疗有效则血β-HCG下降→正常，B超包块缩小→消失。
（三）腹腔镜治疗
（四）自体输血
【运用——病例分析】
某女，26岁
主诉：停经53天，阴道不规则流血10天，伴腹痛4天。
四诊摘要：平时月经规则，无生育史，人流1次。妇检：宫颈无提举痛，宫体前位，大小正常，左附件触及一2cm×3cm×2cm大小包块。尿HCG阳性，血β-HCG l6ng／ml，B超示宫内无妊娠囊，左附件包块3.6cm×2.6cm，子宫直肠凹积液
2.6cm×3cm。即行诊刮术并收住院，病检示内膜呈蜕膜变化。
第三讲 不孕不育
世界卫生组织于80年代末在25个国家的33个中心组织了一次采用标准化诊断的不孕症夫妇调查。结果表明发达国家约有5%-8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%。我国的发病率为5%左右。
【病因】
[女方因素]
1、排卵障碍（约占我国不孕症病例中的25%）
（1）先天性和染色体原因
先天性卵巢发育不全或缺如；先天性其它内分泌腺发育不全或功能不足；染色体异常导致性腺未发育等。
（2）器质性原因
卵巢本身或卵巢以上部位如丘脑、垂体分泌失调而抑制排卵。如：无排卵性功能性子宫出血；多囊卵巢综合征；卵巢肿瘤；卵巢炎症（腮腺炎后并发卵巢炎）；子宫内膜异位症；手术切除或放射破坏了卵巢组织。
（3）全身性和精神原因
慢性消耗性疾病，过度肥胖或饮食中缺乏某些维生素，精神过度紧张、生活环境、地区改变等。
2、影响卵子和精子结合或受精卵输送
（1）生殖道畸形、损伤及位置异常
（2）局部炎症
（3）宫颈粘液分泌不足
（4）宫颈阻塞
（5）输卵管因素
3、影响受精卵着床
（1）内分泌原因
（2）子宫原因
[男方因素]
1、精液异常（无精子、精子数目少、活动力减弱、形态异常）
（1）先天原因
先天性睾丸发育不全症；双侧隐睾；先天性内分泌腺功能不足等。
（2）后天原因
腮腺炎并发的睾丸炎；精索静脉曲张。
（3）全身性原因
慢性消耗性疾病；慢性中毒（吸烟、酗酒）；过度精神紧张；性生活过频等。
2、影响精子运送
（1）性功能障碍
（2）副睾疾患；前列腺炎、精囊炎或尿道炎。
3、免疫因素
[男女双方的因素]
1、缺乏性生活知识
2、精神因素
3、免疫因素
[中医观点]
不孕与肾关系密切，并与天癸、冲任、子宫的功能失调、或脏腑气血不和，影响胞脉胞络功能有关。临床常见的有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等。 不育亦与肾密切相关。古代医家将男性不育的病因概括为6种：
精寒，包括精液清冷、稀薄及精子质量下降；
气衰，包括肺、脾、肾气不足所致的不育症；
痰多，指有形、无形之痰，包括无症状可辨的不育症和精液量、精子数目过多的不育症；
火盛，包括心、肝、胃、肾阴虚火旺的不育症；
精少，可指精液量、精子数过少症；
气郁，精神抑郁。
【诊断及治疗】
[诊断]
结婚1年（或2年）内，夫妻同居、未避孕、有规律的性生活而女方不受孕，或曾孕育后1年（或2年）以上，未避孕而不受孕者。
因病不同，可伴见月经失调、痛经、生殖器炎症、内分泌失调；阳萎、早泄、前列腺炎等。通过全面的检查找出不孕不育的原因，是治疗本病的关键。 女方检查：
①病史
②卵巢功能检查
③输卵管通畅检查
④宫腔镜检查
⑤腹腔镜检查
男方检查：
①病史
②生殖器检查
③精液检查
男、女双方检查：
宫颈粘液、精液相结合试验
[治疗]
1、一般治疗、性知识指导：
2、不孕症治疗
①妇科生殖道病变的治疗
②手术治疗
③药物治疗
④内分泌失调治疗
⑤免疫性不孕的治疗
⑥人工授精
⑦中医药治疗
治疗原则：虚者温肾填精，养血益冲任；实者疏肝解郁，化痰除湿行血。 肾阳虚：温肾填精——毓麟珠加减
肾阴虚：滋肾填精——养精种玉汤加减
肝郁型：舒肝理气——开郁种玉汤加减
痰湿型：燥湿化痰——启宫丸加减
血瘀型：活血化瘀——少腹逐瘀汤加减
⑧针灸疗法
3、不育症治疗
①内分泌治疗
②生殖道炎症的治疗
③免疫治疗
④外科治疗
⑤人工授精
⑥原因不明的不育症的治疗
⑦中医药治疗
治疗原则：虚者补之；实者泻之。
肾阳虚：温补肾阳——金匮肾气丸
肾阴虚：滋补肾阴——六味地黄丸
肾阴阳两虚：温肾滋肾——右归丸合左归丸加减
相火亢盛：滋阴降火——知柏地黄丸
脾气虚弱：健脾益气——四君子汤
气血两虚：补益气血——八珍汤
肝气郁滞：舒肝理气——开郁种玉汤
湿热下注：清肝复明湿——龙胆泻肝丸(汤)
寒凝肝脉：温经散寒活血——少腹逐瘀汤
⑧针灸疗法
【运用——病例分析】
某女，34岁
主诉：婚后四年未孕。
四诊摘要：患者既往月经正常，12岁初潮，无痛经史。从未孕育，30岁结婚，婚后夫妇同居，未避孕而一直未孕。曾去多家医院诊治，做过“输卵管通水术”、“子宫输卵管碘油造影”，诊为“双侧输卵管阻塞”。一年前做过试管婴儿，未成功。于今日来我院求医。现已经净第5天，身体无明显不适，纳食可，二便调。但见情怀不畅，寡言少语，舌质暗，苔薄，脉沉略涩。
第四讲 崩漏
[定义]
妇女在非行经期间，阴道大量下血，或持续下血淋漓不断者，称为“崩漏”。 本病相当于西医学无排卵型功能失调性子宫出血病。生殖器炎症和某些生殖器肿瘤引起的不规则阴道出血，也可参照本病辨证治疗。
[病因病机]
因血热、肾虚、脾虚、血瘀等致冲任损伤，不能约制经血，经血非时妄行。
[临床特点]
1、崩漏虚多实少，热多寒少
2、久崩多虚，久漏多瘀
3、不同年龄阶段，病因有所侧重。
[治则治法]
治则：“急则治其标，缓则治其本”。
三大治法：塞流、澄源、复旧。
1、塞流：即止血。一般采用益气摄血、针灸止血、刮宫止血、输血救急等法。
2、澄源：即求因治本。主要有补肾、健脾、清热、化瘀等法。
3、复旧：即固本善后，是治愈本病，减少复发的关键。结合不同年龄阶段分别
从肾、肝、脾三脏调理。青春期—肾、中年—肝、老年—脾
三法常相互联系：塞流需澄源，澄源当固本。
[注意事项]
①治崩宜升提固涩，不宜辛温行血；治漏宜养血理气，不可偏于固涩。 ②不同年龄阶段，治疗有所侧重。
[分型论治]
一、血热
1、实热证
妇科特点：经血非时而下，量多或少，色深红质稠
全身症状：便干溲黄，口渴烦热，苔黄脉洪数。
治法：清热凉血，止血调经
方药：清热固经汤
组成：生地、地榆、地骨皮、栀子、阿胶、黄芩、陈棕炭、牡蛎、生甘草、龟板、藕节
2、虚热证
妇科特点：经血非时而下，量多或少，色鲜红质稠。
全身症状：便干溲黄，心烦潮热，脉细数。
治法：滋阴清热，止血调经
方药：保阴煎加沙参、麦冬、五味子、阿胶。
二、血瘀
妇科特点：经血非时而下，量多或少，色紫黑有块，小腹疼痛或胀痛。 全身症状：舌质紫黯，脉涩。
治法：活血化瘀，止血调经
方药：失笑散加味
三、脾虚
妇科特点：经血非时而下，量多或少，色淡质稀
全身证候：饮食不佳，气短神疲，面色恍白，舌淡脉弱。
治法：补气摄血，养血调经
方药：固本止崩汤
组成：黄芪、白术、人参、黑姜、熟地、当归
四、肾虚
1、肾阴虚证
妇科特点：经血非时而下，量多或少，色鲜红质稍稠全身证候：腰膝酸软，心烦，
舌红少苔脉细数
治法：滋水益阴，止血调经
方 药：左归丸去牛膝，合二至丸。
2、肾阳虚证
妇科特点：经血非时而下，量多或少，色淡质清
全身证候：腰腿酸软，畏寒肢冷，小便清长，脉沉细
治法：温肾固冲，止血调经
方药：右归丸去肉桂、当归加黄芪、覆盆子、赤石脂。
3、肾阴阳俱虚：综合上述二法，灵活化裁运用。
[其他疗法]
1、中成药：三七粉或云南白药。
2、针灸止血：①断红穴（第2、3掌骨之间，指端下1寸），先针后灸，留针20分钟。②神阙、隐白穴艾灸20分钟 。
3、西医治疗：抗炎、止血、必要时刮宫。
[预防]
1、经期注意休息和保暖，忌生冷辛辣等刺激性食物，经期严禁房事和坐浴。
2、适当体育锻炼，增强体质。
3、做好计划生育工作，积极治疗各种月经失调病证。
【运用——病例分析】
某女，48岁
主诉：阴道不规则流血18天。
四诊摘要：患者既往月经正常。患慢性胃肠炎多年。近半年来月经紊乱，周期15—80天，经期10—25天，经量时多时少，色淡，质稀。现阴道流血已有18天，量中，色淡质稀，偶有血块，小腹阵痛，块下痛减。头晕体倦，腰膝酸软，小腹空坠不适，纳呆，大便时溏时硬，舌淡，苔薄白，脉沉略涩。
第一讲 月经病—月经不调
月经病
[定义]
月经病是妇科最常见的疾病，是以月经的期、量、色、质异常或伴随月经周期出现的症状为特征的疾病。
[病因病机]
外感六淫，或七情所伤，或先天肾气不足，多产房劳，劳倦过度，使脏气受损，脏腑功能失常，气血失调，致冲任二脉损伤，发为月经病。
[诊断要点]
月经的期和量发生异常变化。
[辨证]
月经的期、量、色、质、气味；全身的形、气、色、脉伴随证。
[治疗原则]
调经以治本。具体原则：调理气血、补肾、扶脾、疏肝。
[治愈标准]
月经的期、量恢复正常、伴随症状消失达三个月经周期。
[中医调周法]
经后期：（增殖期）滋肾阴，调气血。六味地黄丸加减
真机期：（排卵期）温经通络，行气活血。五子衍宗丸[覆盆子、车前子、五味子、枸杞子、菟丝子]加肉桂、丹参、羌活
经前期：（分泌期）温肾阳，调气血。附桂八味丸加减
行经期：行气活血调经。四物汤加减。
月经不调
[定义]
月经的期、量异常者，称月经不调。
[范围]
周期先期、后期、先后无定期、经量过多、过少、经期延长。
其中，先期、过多、延长属太过型；后期、过少属不及型；先后无定期易向两型转化或演变为它病。
太过型月经失调
[定义]
月经先期：月经周期提前七天以上，甚至十余日一行者。
月经过多：月经量较以往明显增多，周期基本正常者。
经期延长：月经周期基本正常，行经时间超过七天以上，甚或淋漓半月方净者。
[病因病机]
一、血热
素体阳盛；过食辛温 ----阳盛血热
情志抑郁，郁而化火-----肝郁化热 热扰冲任------先期、量多、经期延长 素体阴虚；久病失血-----阴虚内热 冲任不固
二、气虚
思虑过度 劳倦过度（劳力劳心） 脾虚气弱
饮食不节 统摄无权-----先期、量多、经期延长
脾胃素弱 冲任不固
三、血瘀：
情志抑郁，气滞血瘀
经期、产后受寒，寒凝血瘀 瘀血阻滞冲任------量多、经期延长
经期、产后余血停滞 新血不得归经
[辨证论治]
一、血热
1、阳盛血热
妇科特点：月经先期、量多、色深红、质稠（偶夹小血块）
全身证候：实热证：面赤、心烦、口渴、便秘溲赤、舌红、脉滑数。
治法：清热凉血调经
方药：①清经散加减
组成：丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、茯苓、黄柏
②保阴煎加减
组成：生地、熟地、白芍、山药、续断、黄芩、黄柏
2、肝郁血热
妇科特点：月经先、多、色深红、质稠（偶夹小血块）
全身证候：肝经郁热证：胸胁、乳房、少腹胀痛，心烦易怒，口苦咽干，舌红苔
薄黄，脉弦数。
治法：清热疏肝调经
方药：丹栀逍遥散
组成：丹皮、山栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷
3、虚热
妇科特点：月经先期、量少（或稍多）、或行经过久，色鲜红、质稍稠
全身证候：虚热证：两颧潮红、五心烦热、舌红少苔、脉细数。
治法：养阴清热调经
方药：两地汤加减
组成：生地、地骨皮、玄参、白芍、麦冬、阿胶
二、气虚
妇科特点：月经先期、量多、色淡、质稀
全身证候：气虚证：神疲体倦、小腹空坠、纳少便溏、舌淡、脉细弱。
治法：益气摄血调经
方药：举元煎加减
组成：人参、黄芪、白术、升麻、炙甘草
三、血瘀
妇科特点：月经过多、过久，色紫黯、质稠、甚有块
全身证候：血瘀证：小腹疼痛拒按、块出痛减、舌紫暗或有瘀点，脉细涩。
本型可见于现代医学的子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎等。
治法：活血化瘀，止血调经
方药：失笑散加味
组成：蒲黄、五灵脂
[其他疗法]
中成药：出血时可服云南白药、宫血宁等；血止后可服补中益气丸、归脾丸、乌鸡白凤丸等调养。
针灸：艾灸隐白穴，每次20分钟，日二次；艾灸百会穴，每次灸2壮，日二次。 不及型月经失调
[定义]
月经后期：月经周期延后七天以上，甚或四五十日一至。
月经过少：月经周期基本正常，经量明显减少，甚或点滴即净；或经期缩短不足两天，经量亦少者。
[病因病机]
血虚----经源不足
肾虚----精源不足，冲任不充 血海不充
虚寒---脏腑失煦，影响气血化生 血海不能按时 -----后期、过少 实寒---寒凝血滞 满溢或溢而过少
气滞血瘀 气血运行不畅
痰湿----阻滞经脉
[类证鉴别]
一、血寒：
1、实寒：
妇科特点：月经后期、量少、色黯红、质稠或有块。
全身证候：寒凝血滞证：小腹冷痛、拒按、得热则舒、畏寒肢冷、苔白脉沉紧。 治法：温经散寒调经
方药：良方温经汤
组成：人参、当归、川芎、白芍、肉桂、莪术、丹皮、牛膝、甘草
2、虚寒
妇科特点：月经后期、量少、色淡红、质稀
全身证候：虚寒证：小腹隐痛、喜温喜按、腰酸无力、小便清长、大便稀溏、舌淡、脉沉迟无力。
治法：养血温经，扶阳散寒
方药：艾附暖宫丸
组成：艾叶、香附、当归、川芎、白芍、生地、黄芪、肉桂、吴茱萸、续断
二、血虚
妇科特点：月经后期、量少、色淡红、质稀
全身证候：血虚证：头晕眼花、心悸怔忡、小腹空坠、面色苍白或萎黄、舌淡、
脉细弱。
治法：补益气血调经
方药：大补元煎
组成：人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞子、炙甘草
三、肾虚
妇科特点：月经后期、量少、色淡红、质稀
全身证候：肾虚证：腰酸腿软、头晕耳鸣、小腹冷或夜尿多、脉沉弱或沉迟。 治法：补肾养血调经
方药：归肾丸
组成：六味地黄去丹泽，加当归、枸杞子、杜仲、菟丝子
四、气滞血瘀
妇科特点：月经后期、量少、色紫黯、质稠有块、块出痛减。
全身证候：气滞血瘀证：胸胁、乳房或少腹胀痛、拒按、舌质正常或紫黯、或有
小瘀点，脉弦或细涩或弦涩。
1、气滞
治法：开郁行气，佐以活血
方药：乌药汤
组成：乌药、香附、木香、当归、甘草
2、血瘀
治法：活血化瘀，佐以理气
方药：桃红四物汤加香附
五、痰湿
妇科特点：月经量少、色淡红、质粘腻如痰，平时带多粘腻。
全身证候：痰湿证：形体肥胖、胸闷呕恶、舌淡苔白腻、脉滑。
治法：化痰燥湿调经
方药：苍附导痰丸
组成：茯苓、半夏、陈皮、苍术、香附、南星、枳壳、神曲、甘草
月经先后无定期
教学目标：
1、掌握月经先后无定期的临床诊断依据；
2、熟悉月经先后无定期辨证论治。
[定义]月经周期时或提前时或延后七天以上者。又称“月经愆期”、“经乱”。 本病相当于西医学排卵型功能失调性子宫出血病的月经不规则。
注意：青春期初潮１年内，更年期月经先后无定期者，如无其他证候，可不予治
疗。
[病因病机]
肝气郁滞或肾气虚衰（或脾虚），气血失于调节，血海蓄溢失常。
[诊断要点]
诊断依据：月经周期不固定，时或提前时或退后七天以上，并连续出现三个月经
周期以上者。（或追溯2个周期）
补充：有七情内伤或劳力过度等病史。
本病若出现经量过多，或经期延长者，常发展成为崩漏。
[辨证论治]
一、 辨证要点：
量或多或少，有块，色黯红，小腹胀甚，连及胸胁者，多属肝郁。
量中等或少，色淡质清，腰部酸痛者，多属肾虚。
量多，色淡质稀，脘腹胀满，纳呆食少者，多属脾虚。
二、治法：疏肝补肾（健脾），调理气血、冲任。
三、分型论治：
1、肝郁：主要证候：妇科特点+全身证候（肝郁证）
证候分析：郁怒伤肝，疏泄失常，血海蓄溢失度
治 法：疏肝理气调经
方 药：逍遥散
（药理实验证明其有相当于调整内分泌的功能）
2、肾虚：主要证候：妇科特点+全身证候（肾虚证）
证候分析：肾虚封藏失司，冲任不调，血海蓄溢失常
治 法：补肾调经
方 药：固阴煎（山地人用猪草喂兔子）
平日可服乌鸡白凤丸。
补充：
３、脾虚：主要证候：妇科特点（经行或先或后，量多，色淡质稀） +
全身证候（神倦乏力，脘腹胀满，纳呆食少，舌淡，苔薄，
脉缓）
证候分析：脾虚统摄无权，冲任气血失调，血海蓄溢失常
治 法：补脾益气，养血调经
方 药：归脾汤
月经先后无定期
[定义]
月经周期时或提前时或延后七天以上者。又称“月经愆期”、“经乱”。
本病相当于西医学排卵型功能失调性子宫出血病的月经不规则。青春期初潮１年内，更年期月经先后无定期者，如无其他证候，可不予治疗。
[病因病机]
肝气郁滞或肾气虚衰（或脾虚），气血失于调节，血海蓄溢失常。
[诊断要点]
月经周期不固定，时或提前时或退后七天以上，并连续出现三个月经周期以
上者。
[辨证要点]
量或多或少，有块，色黯红，小腹胀甚，连及胸胁者，多属肝郁。
量中等或少，色淡质清，腰部酸痛者，多属肾虚。
量多，色淡质稀，脘腹胀满，纳呆食少者，多属脾虚。
[治法]
疏肝补肾（健脾），调理气血、冲任。
[分型论治]
1、肝郁
证候：妇科特点+肝郁证
治法：疏肝理气调经
方药：逍遥散
2、肾虚
证候：妇科特点+肾虚证
治法：补肾调经
方药：固阴煎
第二讲 妊娠与腹痛（异位妊娠）
一、概述
受精卵在子宫腔以外的任何部位着床、发育时称为异位妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。 异位妊娠的部位
宫颈妊娠：
腹腔妊娠：
卵巢妊娠：
残角子宫妊娠：
异位妊娠和宫外孕的区别：
异位妊娠：
宫外孕：
异位妊娠以输卵管妊娠最为常见，约占90%以上。其中以壶腹部发生率最高，约占50～70%，其次为峡部，约为25%，再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。因此，我们主要以输卵管妊娠为代表进行讨论。
二、病因病理
（一） 病因
1、慢性输卵管炎
2、输卵管发育不良或功能异常
3、节育术后
4、腹部外科手术
5、内分泌与异位妊娠
6、其他
（二）病理
1、输卵管妊娠的变化与结局
（1）输卵管妊娠流产
输卵管妊娠流产多见于壶腹部
（2）输卵管妊娠破裂
输卵管妊娠破裂多见于峡部
（3）输卵管双胎妊娠
（4）输卵管妊娠与宫内妊娠并存
2、子宫的变化
三、临床表现
（一）症状
1、停经：大约有60%的患者有停经史。
2、腹痛：腹痛是患者就诊的主要症状。
3、阴道流血
4、晕厥与休克
5、腹部包块
（二）体征
1、一般情况：
2、腹部检查：
3、盆腔检查：
四、诊断
（一）症状
停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克。
（二）体征
血压下降，脉搏快而弱，腹部包块，腹肌稍紧张，腹部压痛、反跳痛，宫颈举摆痛，后穹窿饱满，子宫漂浮感。
（三）辅助检查
1、妊娠试验：尿HCG阳性、血β-HCG升高。
2、阴道后穹窿穿刺：可抽出不凝固、暗红色血液，放置10分钟左右，血液仍不凝固。
3、B超检查
4、子宫内膜病理检查
5、腹腔镜检查
五、鉴别诊断
输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂、急性输卵管炎、急性阑尾炎及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。
六、治疗
原则：手术治疗为主。
如出现休克，立即抢救。建立静脉通道、扩容、纠酸、对症等，并同时做好术前准备，立即行剖腹探查术。
1、手术治疗适应症
（1） 输卵管妊娠流产或破裂，腹腔内出血，需行急诊开腹探查抢救手术。
（2） 陈旧性宫外孕包块，保守治疗无效者。
（3） 输卵管妊娠虽未发生破裂或流产，但无保守治疗条件者。
2、输卵管切除术
有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。
3、保守性手术
适用于有生育要求的年轻妇女。
根据妊娠部位选择手术方式
4、间质部妊娠的处理
（二）保守治疗
适用于异位妊娠早期，要求保留生育能力者
必须严格掌握指征
1、保守治疗的指征
（1）B超
输卵管妊娠直径
（2）输卵管妊娠未破裂或流产
（3）无明显内出血
（4）血β-HCG
（5）病情稳定
2、相对禁忌证的指征
（1）胎心存在
（2）血HCG高
3、方法
（1）中医治疗
常选用山西医学院附院的经验方宫外孕1号、宫外孕2号加减治疗。 宫外孕1号方（未破损型）：赤芍、丹皮、桃仁
宫外孕2号方（已破损型）：赤芍、丹皮、桃仁、三棱、莪术
（2）化学药物治疗
A、MTX（氨甲喋呤）
B、5-FU（5-氟脲嘧啶）
C、米非司酮片
特别强调：
1、保守治疗必须是在能随时进行手术治疗的前提下进行的。
2、保守治疗期间，严密观察脉搏、血压、腹痛情况，监测B超、血β-HCG，若血压下降、脉搏加快、腹痛加重、出现腹膜刺激征，应立即边抢救边准备行剖腹探查术。
3、保守治疗有效则血β-HCG下降→正常，B超包块缩小→消失。
（三）腹腔镜治疗
（四）自体输血
【运用——病例分析】
某女，26岁
主诉：停经53天，阴道不规则流血10天，伴腹痛4天。
四诊摘要：平时月经规则，无生育史，人流1次。妇检：宫颈无提举痛，宫体前位，大小正常，左附件触及一2cm×3cm×2cm大小包块。尿HCG阳性，血β-HCG l6ng／ml，B超示宫内无妊娠囊，左附件包块3.6cm×2.6cm，子宫直肠凹积液
2.6cm×3cm。即行诊刮术并收住院，病检示内膜呈蜕膜变化。
第三讲 不孕不育
世界卫生组织于80年代末在25个国家的33个中心组织了一次采用标准化诊断的不孕症夫妇调查。结果表明发达国家约有5%-8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%。我国的发病率为5%左右。
【病因】
[女方因素]
1、排卵障碍（约占我国不孕症病例中的25%）
（1）先天性和染色体原因
先天性卵巢发育不全或缺如；先天性其它内分泌腺发育不全或功能不足；染色体异常导致性腺未发育等。
（2）器质性原因
卵巢本身或卵巢以上部位如丘脑、垂体分泌失调而抑制排卵。如：无排卵性功能性子宫出血；多囊卵巢综合征；卵巢肿瘤；卵巢炎症（腮腺炎后并发卵巢炎）；子宫内膜异位症；手术切除或放射破坏了卵巢组织。
（3）全身性和精神原因
慢性消耗性疾病，过度肥胖或饮食中缺乏某些维生素，精神过度紧张、生活环境、地区改变等。
2、影响卵子和精子结合或受精卵输送
（1）生殖道畸形、损伤及位置异常
（2）局部炎症
（3）宫颈粘液分泌不足
（4）宫颈阻塞
（5）输卵管因素
3、影响受精卵着床
（1）内分泌原因
（2）子宫原因
[男方因素]
1、精液异常（无精子、精子数目少、活动力减弱、形态异常）
（1）先天原因
先天性睾丸发育不全症；双侧隐睾；先天性内分泌腺功能不足等。
（2）后天原因
腮腺炎并发的睾丸炎；精索静脉曲张。
（3）全身性原因
慢性消耗性疾病；慢性中毒（吸烟、酗酒）；过度精神紧张；性生活过频等。
2、影响精子运送
（1）性功能障碍
（2）副睾疾患；前列腺炎、精囊炎或尿道炎。
3、免疫因素
[男女双方的因素]
1、缺乏性生活知识
2、精神因素
3、免疫因素
[中医观点]
不孕与肾关系密切，并与天癸、冲任、子宫的功能失调、或脏腑气血不和，影响胞脉胞络功能有关。临床常见的有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等。 不育亦与肾密切相关。古代医家将男性不育的病因概括为6种：
精寒，包括精液清冷、稀薄及精子质量下降；
气衰，包括肺、脾、肾气不足所致的不育症；
痰多，指有形、无形之痰，包括无症状可辨的不育症和精液量、精子数目过多的不育症；
火盛，包括心、肝、胃、肾阴虚火旺的不育症；
精少，可指精液量、精子数过少症；
气郁，精神抑郁。
【诊断及治疗】
[诊断]
结婚1年（或2年）内，夫妻同居、未避孕、有规律的性生活而女方不受孕，或曾孕育后1年（或2年）以上，未避孕而不受孕者。
因病不同，可伴见月经失调、痛经、生殖器炎症、内分泌失调；阳萎、早泄、前列腺炎等。通过全面的检查找出不孕不育的原因，是治疗本病的关键。 女方检查：
①病史
②卵巢功能检查
③输卵管通畅检查
④宫腔镜检查
⑤腹腔镜检查
男方检查：
①病史
②生殖器检查
③精液检查
男、女双方检查：
宫颈粘液、精液相结合试验
[治疗]
1、一般治疗、性知识指导：
2、不孕症治疗
①妇科生殖道病变的治疗
②手术治疗
③药物治疗
④内分泌失调治疗
⑤免疫性不孕的治疗
⑥人工授精
⑦中医药治疗
治疗原则：虚者温肾填精，养血益冲任；实者疏肝解郁，化痰除湿行血。 肾阳虚：温肾填精——毓麟珠加减
肾阴虚：滋肾填精——养精种玉汤加减
肝郁型：舒肝理气——开郁种玉汤加减
痰湿型：燥湿化痰——启宫丸加减
血瘀型：活血化瘀——少腹逐瘀汤加减
⑧针灸疗法
3、不育症治疗
①内分泌治疗
②生殖道炎症的治疗
③免疫治疗
④外科治疗
⑤人工授精
⑥原因不明的不育症的治疗
⑦中医药治疗
治疗原则：虚者补之；实者泻之。
肾阳虚：温补肾阳——金匮肾气丸
肾阴虚：滋补肾阴——六味地黄丸
肾阴阳两虚：温肾滋肾——右归丸合左归丸加减
相火亢盛：滋阴降火——知柏地黄丸
脾气虚弱：健脾益气——四君子汤
气血两虚：补益气血——八珍汤
肝气郁滞：舒肝理气——开郁种玉汤
湿热下注：清肝复明湿——龙胆泻肝丸(汤)
寒凝肝脉：温经散寒活血——少腹逐瘀汤
⑧针灸疗法
【运用——病例分析】
某女，34岁
主诉：婚后四年未孕。
四诊摘要：患者既往月经正常，12岁初潮，无痛经史。从未孕育，30岁结婚，婚后夫妇同居，未避孕而一直未孕。曾去多家医院诊治，做过“输卵管通水术”、“子宫输卵管碘油造影”，诊为“双侧输卵管阻塞”。一年前做过试管婴儿，未成功。于今日来我院求医。现已经净第5天，身体无明显不适，纳食可，二便调。但见情怀不畅，寡言少语，舌质暗，苔薄，脉沉略涩。
第四讲 崩漏
[定义]
妇女在非行经期间，阴道大量下血，或持续下血淋漓不断者，称为“崩漏”。 本病相当于西医学无排卵型功能失调性子宫出血病。生殖器炎症和某些生殖器肿瘤引起的不规则阴道出血，也可参照本病辨证治疗。
[病因病机]
因血热、肾虚、脾虚、血瘀等致冲任损伤，不能约制经血，经血非时妄行。
[临床特点]
1、崩漏虚多实少，热多寒少
2、久崩多虚，久漏多瘀
3、不同年龄阶段，病因有所侧重。
[治则治法]
治则：“急则治其标，缓则治其本”。
三大治法：塞流、澄源、复旧。
1、塞流：即止血。一般采用益气摄血、针灸止血、刮宫止血、输血救急等法。
2、澄源：即求因治本。主要有补肾、健脾、清热、化瘀等法。
3、复旧：即固本善后，是治愈本病，减少复发的关键。结合不同年龄阶段分别
从肾、肝、脾三脏调理。青春期—肾、中年—肝、老年—脾
三法常相互联系：塞流需澄源，澄源当固本。
[注意事项]
①治崩宜升提固涩，不宜辛温行血；治漏宜养血理气，不可偏于固涩。 ②不同年龄阶段，治疗有所侧重。
[分型论治]
一、血热
1、实热证
妇科特点：经血非时而下，量多或少，色深红质稠
全身症状：便干溲黄，口渴烦热，苔黄脉洪数。
治法：清热凉血，止血调经
方药：清热固经汤
组成：生地、地榆、地骨皮、栀子、阿胶、黄芩、陈棕炭、牡蛎、生甘草、龟板、藕节
2、虚热证
妇科特点：经血非时而下，量多或少，色鲜红质稠。
全身症状：便干溲黄，心烦潮热，脉细数。
治法：滋阴清热，止血调经
方药：保阴煎加沙参、麦冬、五味子、阿胶。
二、血瘀
妇科特点：经血非时而下，量多或少，色紫黑有块，小腹疼痛或胀痛。 全身症状：舌质紫黯，脉涩。
治法：活血化瘀，止血调经
方药：失笑散加味
三、脾虚
妇科特点：经血非时而下，量多或少，色淡质稀
全身证候：饮食不佳，气短神疲，面色恍白，舌淡脉弱。
治法：补气摄血，养血调经
方药：固本止崩汤
组成：黄芪、白术、人参、黑姜、熟地、当归
四、肾虚
1、肾阴虚证
妇科特点：经血非时而下，量多或少，色鲜红质稍稠全身证候：腰膝酸软，心烦，
舌红少苔脉细数
治法：滋水益阴，止血调经
方 药：左归丸去牛膝，合二至丸。
2、肾阳虚证
妇科特点：经血非时而下，量多或少，色淡质清
全身证候：腰腿酸软，畏寒肢冷，小便清长，脉沉细
治法：温肾固冲，止血调经
方药：右归丸去肉桂、当归加黄芪、覆盆子、赤石脂。
3、肾阴阳俱虚：综合上述二法，灵活化裁运用。
[其他疗法]
1、中成药：三七粉或云南白药。
2、针灸止血：①断红穴（第2、3掌骨之间，指端下1寸），先针后灸，留针20分钟。②神阙、隐白穴艾灸20分钟 。
3、西医治疗：抗炎、止血、必要时刮宫。
[预防]
1、经期注意休息和保暖，忌生冷辛辣等刺激性食物，经期严禁房事和坐浴。
2、适当体育锻炼，增强体质。
3、做好计划生育工作，积极治疗各种月经失调病证。
【运用——病例分析】
某女，48岁
主诉：阴道不规则流血18天。
四诊摘要：患者既往月经正常。患慢性胃肠炎多年。近半年来月经紊乱，周期15—80天，经期10—25天，经量时多时少，色淡，质稀。现阴道流血已有18天，量中，色淡质稀，偶有血块，小腹阵痛，块下痛减。头晕体倦，腰膝酸软，小腹空坠不适，纳呆，大便时溏时硬，舌淡，苔薄白，脉沉略涩。