保胆取石或息肉摘除手术知情同意书
姓 名： 性 别： 年龄： 岁
住 院 号： 床 号： 入院日期： 术前诊断： 合 并 病： 拟实施手术： 拟定术者： 助手：1 2 3
术前诊断成立、依据充分，目前外科治疗胆囊结石有两种方法可供你选择：①、胆囊切除术，②、保留胆囊取净结石及良性息肉。切与保各有利弊，其风险及有关注意事项特向你详细介绍如下：
1 本手术选择最佳麻醉为全麻，详见麻醉知情同意书。
2 你自愿选择保胆治疗，但仍有5-7%的病人术中发现胆囊周围严重粘连，张力高，胆囊管闭锁或梗阻等胆囊功能丧失需实施第二手术方案胆囊切除术（LC 或OC ），并及时告知你门外等侯的家属。
3 术前检查诊断胆囊结石，但未发现胆囊内已存在的病变，如胆固醇性息肉，粘膜下结石，腺瘤等需同时手术处理，相关费用也各有增加。术前诊断胆囊息肉但无法确诊息肉性质，如术中确定为腺瘤>0.8cm且基底部宽以防恶变需行胆囊切除。息肉摘除后仍有复发的可能，但我院236例尚未发现息肉复发。
4 保胆术后有并发胆漏、胆汁性腹膜炎可能，严重者可能再次手术，甚至胆囊切除。 5 保胆术后慢性胆囊炎有反复发作的可能，应积极治疗。
6 保胆术后早期因胆囊粘膜炎性渗出所致胆囊肿大，壁厚，胆汁透声差，胆囊内漂浮物或光团等异常情况需积极配合治疗。
7根据胆囊结石的成因及自然演变，成石的环境因素和肝脏对胆汁酸、胆固醇和脂类代谢的异常，因此，保胆后有结石复发可能，预防结石复发至关重要。
8患有心、脑、肺、肾等重要脏器合并病者，术中、术后可能加重该系统的脏器病变， 甚至危及生命。
9医保患者，治疗过程中，使用的部分药品、材料为全自费，需自付。
温馨提示患者及家属：
医生告知我所患疾病诊断、合并病、治疗方案及替代方案、手术风险及有关注意事项。患者意见： ；是否同意手术治疗方案 。 患者本人签字： 。家属代表签字： 。与患者关系：
签字时间： 年 月
告知医师： 时间：
保胆取石或息肉摘除手术知情同意书
姓 名： 性 别： 年龄： 岁
住 院 号： 床 号： 入院日期： 术前诊断： 合 并 病： 拟实施手术： 拟定术者： 助手：1 2 3
术前诊断成立、依据充分，目前外科治疗胆囊结石有两种方法可供你选择：①、胆囊切除术，②、保留胆囊取净结石及良性息肉。切与保各有利弊，其风险及有关注意事项特向你详细介绍如下：
1 本手术选择最佳麻醉为全麻，详见麻醉知情同意书。
2 你自愿选择保胆治疗，但仍有5-7%的病人术中发现胆囊周围严重粘连，张力高，胆囊管闭锁或梗阻等胆囊功能丧失需实施第二手术方案胆囊切除术（LC 或OC ），并及时告知你门外等侯的家属。
3 术前检查诊断胆囊结石，但未发现胆囊内已存在的病变，如胆固醇性息肉，粘膜下结石，腺瘤等需同时手术处理，相关费用也各有增加。术前诊断胆囊息肉但无法确诊息肉性质，如术中确定为腺瘤>0.8cm且基底部宽以防恶变需行胆囊切除。息肉摘除后仍有复发的可能，但我院236例尚未发现息肉复发。
4 保胆术后有并发胆漏、胆汁性腹膜炎可能，严重者可能再次手术，甚至胆囊切除。 5 保胆术后慢性胆囊炎有反复发作的可能，应积极治疗。
6 保胆术后早期因胆囊粘膜炎性渗出所致胆囊肿大，壁厚，胆汁透声差，胆囊内漂浮物或光团等异常情况需积极配合治疗。
7根据胆囊结石的成因及自然演变，成石的环境因素和肝脏对胆汁酸、胆固醇和脂类代谢的异常，因此，保胆后有结石复发可能，预防结石复发至关重要。
8患有心、脑、肺、肾等重要脏器合并病者，术中、术后可能加重该系统的脏器病变， 甚至危及生命。
9医保患者，治疗过程中，使用的部分药品、材料为全自费，需自付。
温馨提示患者及家属：
医生告知我所患疾病诊断、合并病、治疗方案及替代方案、手术风险及有关注意事项。患者意见： ；是否同意手术治疗方案 。 患者本人签字： 。家属代表签字： 。与患者关系：
签字时间： 年 月
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