1. 伯格氏平衡量表(Berg Balance Test) 2. 平衡量表
3. 简式Fugl-Meyer 运动功能评定法 4. 功能独立性评定（FIM ）量表 5. 昏迷量表(GCS)
6. 简明精神状态检查表（MMSE ） 7. 抑郁自评量表(DSD） 8. 焦虑自评量表(SAS) 9. 日常生活活动（ADL ） 10. 汉语失语症检查表（ABC 法） 11.Holden 步行功能分级 12修订Ashworth 痉挛评定量表 13心功能评定 14肺功能评定
15关节活动度评定（ROM ） 16脊髓损伤运动评分记录表 17脊髓损伤感觉评分记录
18改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale） 19美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS ）.
20. 中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（1995）
21欧洲卒中量表（The European Stroke Scale, ESS）
伯格氏平衡量表(Berg Balance Test)
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号:
主诉：
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
平衡量表
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
主诉：
诊断：
评定日期： 评定者： 电话：
地址：
简式Fugl-Meyer 运动功能评定法
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉：
11
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
功能独立性评定（FIM ）量表
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉：
12
分=完全独立；108分~125分=基本独立；90~107分=有条件的独立或极轻度依赖；72~89分轻度依赖；54~71分中度依赖；36~53分=重度依赖；19~35分=极重度依赖；18分=完全依赖。
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
w 昏迷量表(GCS
) 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
主诉：
13
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
简明精神状态检查表（MMSE ）
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
主诉：
14
释：总份标准：文盲≥17 小学≥20 中学以上≥24 *按卡片喊；卡片上书写的指令动作（闭眼睛） **辨认：出示手表问是不是刚才让他看过的物品 评分低于上述标准即可考虑痴呆
评定日期： 评定者： 电话： 地址：*********
抑郁自评量表(DSD）
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
主诉：
诊断：
15
评定日期： 评定者： 电话：********
地址：
***********
焦虑自评量表(SAS)
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
16
主诉：
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
日常生活活动（ADL ）
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉：
诊断：
Barthel 指数评分标准
17
ADL 能力缺陷程度：0~20分 极严重功能缺陷；25~45分 严重功能缺陷；50~70分 中度功能缺陷；75~90分 轻度功能缺陷；100分 自理 。
ADL 自理程度：0~35分 基本完全辅助；35~80分 轮椅生活部分辅助；80分 轮椅自理水平；80~100分 ADL 大部分自理； 100分 ADL 完全自理。
评定日期： 评定者： 电话： 地址：
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉：
诊断：
一. 谈话（流畅度9－27分、信息量0－6分）
18
1．问答（录音）
流畅度___ /27分 信息量___ /6分
一． 理解
（一）是/否问题（共60分）
19
（二）听辨认（共90分，45项，每项2分）
听辨认总分： /90分。
（三）口头指令（共80分） 20
二． 复述（共100分）
21
复述总分⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽/100分 四．命名
（一）词命名（共40分，20项）
（二）列名
记录前半分钟和后半分钟说出的蔬菜名⎽⎽⎽ ， ⎽⎽⎽⎽。
（三）颜色命名（共12分）
请告诉我，这是什么颜色？红⎽⎽ 黄⎽⎽ 黑⎽⎽ 蓝⎽⎽ 白⎽⎽ 绿⎽⎽ 评分⎽⎽⎽⎽ 颜色命名总分⎽⎽⎽⎽/12分
22
五. 阅读
23
六．书写
（一） 写姓名、地址（共10分）
北京是世界文明的都市 ___/10分 （三） 系列书写1-24（最高20分）
____/20分 （四） 听写（共34分）
（五） 看图写字（共20分，每图2分） ____/20分 （六） 写病情（最高5分） ____/5分
24
七． 结构与空间（共19分）
八． 运用（最高30分）
运用总分：____/30分
九． 计算（共每题2分，共24分）
ABC 法评定结果总结表
25
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
Holden 步行功能分级
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室： 诊断：
26
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
Ashworth痉挛评定
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室： 诊断：
27
说明：
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
*********** 心功能评定
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室： 诊断：
28
说明：
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
肺功能评定
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室：
29
说明：
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
关节活动度评定（ROM ）
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室： 诊断：
30
地址：***********。
***********
31
肌力正常为5分。身体左、右侧分别进行评分，每一侧满分为50分。总运动评分为两侧相加，满分100分。
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
32
地址：***********。
***********
改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale）
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室： 33
说明：
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale ，NIHSS ）
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室：
34
35
36
37
38
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表
姓名： 性别：
年龄： 床号： 科室：
诊断：
39
40
41
评定日期：
评定者：
电话：
地址：
欧洲卒中量表（The European Stroke Scale, ESS） 1994
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室：
42
43
44
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
45
1. 伯格氏平衡量表(Berg Balance Test) 2. 平衡量表
3. 简式Fugl-Meyer 运动功能评定法 4. 功能独立性评定（FIM ）量表 5. 昏迷量表(GCS)
6. 简明精神状态检查表（MMSE ） 7. 抑郁自评量表(DSD） 8. 焦虑自评量表(SAS) 9. 日常生活活动（ADL ） 10. 汉语失语症检查表（ABC 法） 11.Holden 步行功能分级 12修订Ashworth 痉挛评定量表 13心功能评定 14肺功能评定
15关节活动度评定（ROM ） 16脊髓损伤运动评分记录表 17脊髓损伤感觉评分记录
18改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale） 19美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS ）.
20. 中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（1995）
21欧洲卒中量表（The European Stroke Scale, ESS）
伯格氏平衡量表(Berg Balance Test)
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号:
主诉：
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
平衡量表
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
主诉：
诊断：
评定日期： 评定者： 电话：
地址：
简式Fugl-Meyer 运动功能评定法
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉：
11
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
功能独立性评定（FIM ）量表
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉：
12
分=完全独立；108分~125分=基本独立；90~107分=有条件的独立或极轻度依赖；72~89分轻度依赖；54~71分中度依赖；36~53分=重度依赖；19~35分=极重度依赖；18分=完全依赖。
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
w 昏迷量表(GCS
) 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
主诉：
13
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
简明精神状态检查表（MMSE ）
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
主诉：
14
释：总份标准：文盲≥17 小学≥20 中学以上≥24 *按卡片喊；卡片上书写的指令动作（闭眼睛） **辨认：出示手表问是不是刚才让他看过的物品 评分低于上述标准即可考虑痴呆
评定日期： 评定者： 电话： 地址：*********
抑郁自评量表(DSD）
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
主诉：
诊断：
15
评定日期： 评定者： 电话：********
地址：
***********
焦虑自评量表(SAS)
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
16
主诉：
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
日常生活活动（ADL ）
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉：
诊断：
Barthel 指数评分标准
17
ADL 能力缺陷程度：0~20分 极严重功能缺陷；25~45分 严重功能缺陷；50~70分 中度功能缺陷；75~90分 轻度功能缺陷；100分 自理 。
ADL 自理程度：0~35分 基本完全辅助；35~80分 轮椅生活部分辅助；80分 轮椅自理水平；80~100分 ADL 大部分自理； 100分 ADL 完全自理。
评定日期： 评定者： 电话： 地址：
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 主诉：
诊断：
一. 谈话（流畅度9－27分、信息量0－6分）
18
1．问答（录音）
流畅度___ /27分 信息量___ /6分
一． 理解
（一）是/否问题（共60分）
19
（二）听辨认（共90分，45项，每项2分）
听辨认总分： /90分。
（三）口头指令（共80分） 20
二． 复述（共100分）
21
复述总分⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽/100分 四．命名
（一）词命名（共40分，20项）
（二）列名
记录前半分钟和后半分钟说出的蔬菜名⎽⎽⎽ ， ⎽⎽⎽⎽。
（三）颜色命名（共12分）
请告诉我，这是什么颜色？红⎽⎽ 黄⎽⎽ 黑⎽⎽ 蓝⎽⎽ 白⎽⎽ 绿⎽⎽ 评分⎽⎽⎽⎽ 颜色命名总分⎽⎽⎽⎽/12分
22
五. 阅读
23
六．书写
（一） 写姓名、地址（共10分）
北京是世界文明的都市 ___/10分 （三） 系列书写1-24（最高20分）
____/20分 （四） 听写（共34分）
（五） 看图写字（共20分，每图2分） ____/20分 （六） 写病情（最高5分） ____/5分
24
七． 结构与空间（共19分）
八． 运用（最高30分）
运用总分：____/30分
九． 计算（共每题2分，共24分）
ABC 法评定结果总结表
25
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
Holden 步行功能分级
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室： 诊断：
26
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
Ashworth痉挛评定
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室： 诊断：
27
说明：
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
*********** 心功能评定
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室： 诊断：
28
说明：
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
肺功能评定
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室：
29
说明：
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
关节活动度评定（ROM ）
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室： 诊断：
30
地址：***********。
***********
31
肌力正常为5分。身体左、右侧分别进行评分，每一侧满分为50分。总运动评分为两侧相加，满分100分。
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
32
地址：***********。
***********
改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale）
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室： 33
说明：
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
***********
美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale ，NIHSS ）
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室：
34
35
36
37
38
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表
姓名： 性别：
年龄： 床号： 科室：
诊断：
39
40
41
评定日期：
评定者：
电话：
地址：
欧洲卒中量表（The European Stroke Scale, ESS） 1994
姓名： 性别： 年龄： 床号： 科室：
42
43
44
评定日期： 评定者： 电话： 地址：***********。
45