树芽征的临床意义
发表者：郭新美 5746人已访问
树芽：
树芽征（tree-in-bud pattern）：是HRCT 上细支气管周围炎，小叶中央支气管及其远端气道扩张、粘液嵌塞，在不同的截面组合在一起，形似“春天发芽”的征象。树芽征最初用于描述肺结核并支气管播散，但也见于其他疾病，最经典的是弥漫性泛细支气管炎（DPB ），满肺的树芽征作为诊断依据之一。
影像学：只能意会不能言传的枯枝发芽的征象，位于肺外周或弥漫分布，常在胸膜下区肺小叶最显著。跟指套征形成机制类似，但病变很小，树3-5mm ，芽2-3mm 。
图注：左图、中图：右下叶背段局限性树芽征，并支气管扩张。右图：左上肺树芽征，左下叶背段厚壁空洞并液平。提示肺结核空洞并支气管播散。
树芽征见于以下疾病：
1 肺结核
肺结核的树芽征一般分两种情况：弥漫性均匀分布的，提示血性播散型肺结核；局限于一个或数个段非均匀分布的，提示为肺结核并支气管播散。典型的血播通过胸片即可诊断。如为肺结核并支气管播散，可以去找结核的其他线索：病变和影像学是否为多形性（渗出、增殖、纤维化、钙化）、多病灶、多叶分布、好发部位（上叶尖后段、下叶背段，极少中叶）、肺门和纵隔淋巴结是否有典型的环状增强，临床上是否有结核的全身中毒症状、相关呼吸道和其他系统受侵的症状和体征。进而行进一步检查：痰涂片抗酸染色、
PPD 、结核抗体。很多结核，看到肺尖浸润或陈旧性病灶，加上下叶背段树芽征，影像学上就可以诊断肺结核了。继发性肺结核出现树芽征提示支气管播散，痰抗酸杆菌染色阳性率应较高，诊断性抗痨应放在最后。
图注：血播肺结核，三均匀。
一般咯血者，积血的磨玻璃影多位于原发灶同侧和/或对侧同一层面或向下层面，因为血的密度较大，只能是往下淌。这就像肺炎克雷伯杆菌的坏死，痰液稠厚甚至使得叶间裂下坠，成为特征之一。而结核的播散，既然是空气中的痰液飞沫或菌核传播。飞沫比较轻，可以向上跑，这右图中的病灶明显是活动性排菌，而且慢性纤维空洞形成时间肯定较树芽征长，因此考虑树芽征继发于空洞。如果空洞在上肺而树芽征在下肺，那就更好理解了。但这个也不是绝对的。
图注：金葡菌肺炎。左图为典型树芽征。右图为病理图，细支气管腔内和外壁大量炎性细胞浸润。
2 其他感染：细菌、真菌、病毒、寄生虫
呼胸版今年迎春读片会倒数第二个片子（如下），典型的树芽征+急性发热，很多人诊断结核，但最后却是支原体肺炎。这给我们提了个醒：树芽征+急性发热，考虑的感染病原范围应该更大，而不能只盯着结核。各种肺炎引起的局限性渗出，当还没有表现为小叶病变或小叶融合时，早期可能仅限于末梢小气道内，即
表现为树芽征。再往后可能就是小叶性和大叶性肺炎了。支原体和病毒多认为引起肺间质炎症，但也可以引起树芽征，提示小气道的感染和炎症的影像学表现没有特异性。
图注：被误诊为肺结核的片子
由此进一步发散开去：肺部感染的病原学检查，还真是个难题。细菌里面：常规培养查不出厌氧菌。真菌：涉及到定植还是感染的鉴别，比较头痛，有时根据药敏得用很贵的药，常常用了药却心里还是没底。病毒：抽血查抗体，每种病毒一个IgG 一个IgM ，还有时间窗的问题；培养几乎不可能。非典型病原体：抗体、PCR 都有点小贵。结核/NTM：涂片/培养是金标准，但阳性率有限。结核抗体和蛋白芯片用处不大，PCR 阳性率低，PPD 只能作为辅助，细胞因子水平检测还在试验。有时感觉上结核性胸膜炎比肺结核还好诊断，至少可以取点东西做个化验，肺结核好多情况下不明不白的就得开始诊断性抗痨，根据抗痨治疗效果回来反推。
图注：侵袭性肺曲霉菌病
注：巨细胞肺炎，胞内包涵体
3 弥漫性泛细支气管炎（DPB ）
这个是东亚的地区病，影像学上特征明显。复习一下诊断标准：1 症状：咳嗽、咳较多脓痰、活动后胸闷气短。2 体征：中细湿性罗音，可有哮鸣音。3 影像学：弥漫性树芽征。4 肺功能：阻塞性通气功能障碍，通常无弥散功能下降；低氧血症。5 冷凝集试验效价升高，64倍以上。6 慢性鼻窦炎。最终确诊有赖于组织病理学检查（3条中2条以上）：1淋巴组织增生，表现为淋巴滤泡肥大增生，淋巴细胞和浆细胞浸润；2 泡沫细胞；3 细支气管周围纤维化。冷凝集试验医院不做，有点困惑。这么小的细支气管中心性病变，经皮肺穿的阳性率问题也很困惑。
图注：DPB 、支气管扩张和树芽征
4 先天性肺病：囊性纤维化、不动纤毛综合征/Kartagener综合征
后面这个病是纤毛出问题了。最恐怖的后果是影响生殖系统，精子不动了是个大麻烦。取鼻腔或支气管粘膜组织，电镜下观察纤毛结构，发现缺陷可以确诊。Kartagener 综合征只是其中一种合并内脏转位的特殊类型。不久前有个KS 的病例帖子，其中内脏转位和树芽征都比较明显，有人怀疑合并DPB ，但从这里看
KS 也可以有树芽征和细支气管扩张，谨记。
图注：Katagener 综合征（主动脉、肝转位、支气管扩张）
5 特发性或继发性间质性肺炎：隐源性机化性肺炎（COP ）、结缔组织病相关的间质性肺病、
结节病、肺血管炎
这些都是熟的不能再熟的东西。通常所熟知的是网状阴影、蜂窝肺、磨玻璃影、胸膜下线、线条影，以后要碰到间质性肺炎有树芽征，应做到见怪不怪。从病理上分析，淋巴管平滑肌瘤病（LAM ）是淋巴管壁平滑肌样细胞异常增生，淋巴管位于间质内，应是典型的间质改变，且以增生为主，炎症反应轻微，不会穿透小叶中央支气管壁，应不会出现树芽征。肺组织细胞增生症X （LCH ）以肺腺泡结节和小气囊改变为主，病变在细支气管更远端，组织细胞不在细支气管中央生长，不会阻塞细支气管，也不会出现典型树芽征。
这或许以后有助于鉴别诊断。
图注：类风湿性关节炎
6 吸入性肺炎和误吸
这个比较有意思。吸入物质的不同，临床和影像学表现都不一样。吸入口腔内细菌引起的吸入性肺炎，可以表现为大叶性、小叶性，可有典型树芽征。此类病人多容易反复误吸和发生肺炎，多有脑卒中病史和球麻痹，吃饭喝水呛咳。病变多位于中叶和下肺各段（左侧卧位、右侧卧位、平卧位时各不一样）。有时病人一眼看上去，口角是歪的，然后又有急性肺炎病史，就可以考虑吸入性肺炎了。吸入胃酸（Mendelson 综合征）类似ARDS 和肺水肿，肺泡内弥漫渗出明显，不表现为典型树芽征。吸入烟雾、化学气体和类脂
质则均可以引起树芽征。
恶性肿瘤：细支气管肺泡癌、转移性肺癌：胃癌、乳腺癌、尤文肉瘤、肾细胞癌。
从这里面可以看到，肺淋巴瘤，以及原发性支气管肺癌的其他类型多无树芽征。而转移性肿瘤多为多发球形病灶，肺泡癌有其特征，均一目了然。因此有树芽征可以看做恶性肿瘤可能性很小。
图注：胃癌伴微癌栓转移。上为组织病理。可见小血管为增生组织彻底阻塞，箭头所指为癌细胞，细胞呈奇异、狰狞的外貌。
8 过敏性疾病：过敏性支气管曲霉菌病（ABPA ）、嗜酸性粒细胞性肺炎
ABPA 通常被看做是中心气道疾病，粘液嵌塞的特征是指套征。但也可以出现树芽征。如果两者同时存在，仍应考虑ABPA 。这点以后要注意。嗜酸性粒细胞肺炎以磨玻璃影为著，阴影常如鬼魅般神出鬼没，为其特征。需要查痰嗜酸性粒细胞分类计数。
小结及参考文献：
树芽征的常见八大类疾病
肺结核
肺炎
弥漫性泛细支气管炎
过敏性疾病
特发和继发性间质性肺炎
吸入性肺炎和误吸
先天性肺疾病
恶性肿瘤
可以从病史、起病缓急、症状体征、实验室检查、确诊性检查方面多去对比考察一下这8种疾病：片子上看到一个树芽征，首先看部位、范围、形态，然后去找其他有助于鉴别诊断的特征。结合病史和其他特征，做相应的针对性检查。
树芽征的临床意义
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树芽：
树芽征（tree-in-bud pattern）：是HRCT 上细支气管周围炎，小叶中央支气管及其远端气道扩张、粘液嵌塞，在不同的截面组合在一起，形似“春天发芽”的征象。树芽征最初用于描述肺结核并支气管播散，但也见于其他疾病，最经典的是弥漫性泛细支气管炎（DPB ），满肺的树芽征作为诊断依据之一。
影像学：只能意会不能言传的枯枝发芽的征象，位于肺外周或弥漫分布，常在胸膜下区肺小叶最显著。跟指套征形成机制类似，但病变很小，树3-5mm ，芽2-3mm 。
图注：左图、中图：右下叶背段局限性树芽征，并支气管扩张。右图：左上肺树芽征，左下叶背段厚壁空洞并液平。提示肺结核空洞并支气管播散。
树芽征见于以下疾病：
1 肺结核
肺结核的树芽征一般分两种情况：弥漫性均匀分布的，提示血性播散型肺结核；局限于一个或数个段非均匀分布的，提示为肺结核并支气管播散。典型的血播通过胸片即可诊断。如为肺结核并支气管播散，可以去找结核的其他线索：病变和影像学是否为多形性（渗出、增殖、纤维化、钙化）、多病灶、多叶分布、好发部位（上叶尖后段、下叶背段，极少中叶）、肺门和纵隔淋巴结是否有典型的环状增强，临床上是否有结核的全身中毒症状、相关呼吸道和其他系统受侵的症状和体征。进而行进一步检查：痰涂片抗酸染色、
PPD 、结核抗体。很多结核，看到肺尖浸润或陈旧性病灶，加上下叶背段树芽征，影像学上就可以诊断肺结核了。继发性肺结核出现树芽征提示支气管播散，痰抗酸杆菌染色阳性率应较高，诊断性抗痨应放在最后。
图注：血播肺结核，三均匀。
一般咯血者，积血的磨玻璃影多位于原发灶同侧和/或对侧同一层面或向下层面，因为血的密度较大，只能是往下淌。这就像肺炎克雷伯杆菌的坏死，痰液稠厚甚至使得叶间裂下坠，成为特征之一。而结核的播散，既然是空气中的痰液飞沫或菌核传播。飞沫比较轻，可以向上跑，这右图中的病灶明显是活动性排菌，而且慢性纤维空洞形成时间肯定较树芽征长，因此考虑树芽征继发于空洞。如果空洞在上肺而树芽征在下肺，那就更好理解了。但这个也不是绝对的。
图注：金葡菌肺炎。左图为典型树芽征。右图为病理图，细支气管腔内和外壁大量炎性细胞浸润。
2 其他感染：细菌、真菌、病毒、寄生虫
呼胸版今年迎春读片会倒数第二个片子（如下），典型的树芽征+急性发热，很多人诊断结核，但最后却是支原体肺炎。这给我们提了个醒：树芽征+急性发热，考虑的感染病原范围应该更大，而不能只盯着结核。各种肺炎引起的局限性渗出，当还没有表现为小叶病变或小叶融合时，早期可能仅限于末梢小气道内，即
表现为树芽征。再往后可能就是小叶性和大叶性肺炎了。支原体和病毒多认为引起肺间质炎症，但也可以引起树芽征，提示小气道的感染和炎症的影像学表现没有特异性。
图注：被误诊为肺结核的片子
由此进一步发散开去：肺部感染的病原学检查，还真是个难题。细菌里面：常规培养查不出厌氧菌。真菌：涉及到定植还是感染的鉴别，比较头痛，有时根据药敏得用很贵的药，常常用了药却心里还是没底。病毒：抽血查抗体，每种病毒一个IgG 一个IgM ，还有时间窗的问题；培养几乎不可能。非典型病原体：抗体、PCR 都有点小贵。结核/NTM：涂片/培养是金标准，但阳性率有限。结核抗体和蛋白芯片用处不大，PCR 阳性率低，PPD 只能作为辅助，细胞因子水平检测还在试验。有时感觉上结核性胸膜炎比肺结核还好诊断，至少可以取点东西做个化验，肺结核好多情况下不明不白的就得开始诊断性抗痨，根据抗痨治疗效果回来反推。
图注：侵袭性肺曲霉菌病
注：巨细胞肺炎，胞内包涵体
3 弥漫性泛细支气管炎（DPB ）
这个是东亚的地区病，影像学上特征明显。复习一下诊断标准：1 症状：咳嗽、咳较多脓痰、活动后胸闷气短。2 体征：中细湿性罗音，可有哮鸣音。3 影像学：弥漫性树芽征。4 肺功能：阻塞性通气功能障碍，通常无弥散功能下降；低氧血症。5 冷凝集试验效价升高，64倍以上。6 慢性鼻窦炎。最终确诊有赖于组织病理学检查（3条中2条以上）：1淋巴组织增生，表现为淋巴滤泡肥大增生，淋巴细胞和浆细胞浸润；2 泡沫细胞；3 细支气管周围纤维化。冷凝集试验医院不做，有点困惑。这么小的细支气管中心性病变，经皮肺穿的阳性率问题也很困惑。
图注：DPB 、支气管扩张和树芽征
4 先天性肺病：囊性纤维化、不动纤毛综合征/Kartagener综合征
后面这个病是纤毛出问题了。最恐怖的后果是影响生殖系统，精子不动了是个大麻烦。取鼻腔或支气管粘膜组织，电镜下观察纤毛结构，发现缺陷可以确诊。Kartagener 综合征只是其中一种合并内脏转位的特殊类型。不久前有个KS 的病例帖子，其中内脏转位和树芽征都比较明显，有人怀疑合并DPB ，但从这里看
KS 也可以有树芽征和细支气管扩张，谨记。
图注：Katagener 综合征（主动脉、肝转位、支气管扩张）
5 特发性或继发性间质性肺炎：隐源性机化性肺炎（COP ）、结缔组织病相关的间质性肺病、
结节病、肺血管炎
这些都是熟的不能再熟的东西。通常所熟知的是网状阴影、蜂窝肺、磨玻璃影、胸膜下线、线条影，以后要碰到间质性肺炎有树芽征，应做到见怪不怪。从病理上分析，淋巴管平滑肌瘤病（LAM ）是淋巴管壁平滑肌样细胞异常增生，淋巴管位于间质内，应是典型的间质改变，且以增生为主，炎症反应轻微，不会穿透小叶中央支气管壁，应不会出现树芽征。肺组织细胞增生症X （LCH ）以肺腺泡结节和小气囊改变为主，病变在细支气管更远端，组织细胞不在细支气管中央生长，不会阻塞细支气管，也不会出现典型树芽征。
这或许以后有助于鉴别诊断。
图注：类风湿性关节炎
6 吸入性肺炎和误吸
这个比较有意思。吸入物质的不同，临床和影像学表现都不一样。吸入口腔内细菌引起的吸入性肺炎，可以表现为大叶性、小叶性，可有典型树芽征。此类病人多容易反复误吸和发生肺炎，多有脑卒中病史和球麻痹，吃饭喝水呛咳。病变多位于中叶和下肺各段（左侧卧位、右侧卧位、平卧位时各不一样）。有时病人一眼看上去，口角是歪的，然后又有急性肺炎病史，就可以考虑吸入性肺炎了。吸入胃酸（Mendelson 综合征）类似ARDS 和肺水肿，肺泡内弥漫渗出明显，不表现为典型树芽征。吸入烟雾、化学气体和类脂
质则均可以引起树芽征。
恶性肿瘤：细支气管肺泡癌、转移性肺癌：胃癌、乳腺癌、尤文肉瘤、肾细胞癌。
从这里面可以看到，肺淋巴瘤，以及原发性支气管肺癌的其他类型多无树芽征。而转移性肿瘤多为多发球形病灶，肺泡癌有其特征，均一目了然。因此有树芽征可以看做恶性肿瘤可能性很小。
图注：胃癌伴微癌栓转移。上为组织病理。可见小血管为增生组织彻底阻塞，箭头所指为癌细胞，细胞呈奇异、狰狞的外貌。
8 过敏性疾病：过敏性支气管曲霉菌病（ABPA ）、嗜酸性粒细胞性肺炎
ABPA 通常被看做是中心气道疾病，粘液嵌塞的特征是指套征。但也可以出现树芽征。如果两者同时存在，仍应考虑ABPA 。这点以后要注意。嗜酸性粒细胞肺炎以磨玻璃影为著，阴影常如鬼魅般神出鬼没，为其特征。需要查痰嗜酸性粒细胞分类计数。
小结及参考文献：
树芽征的常见八大类疾病
肺结核
肺炎
弥漫性泛细支气管炎
过敏性疾病
特发和继发性间质性肺炎
吸入性肺炎和误吸
先天性肺疾病
恶性肿瘤
可以从病史、起病缓急、症状体征、实验室检查、确诊性检查方面多去对比考察一下这8种疾病：片子上看到一个树芽征，首先看部位、范围、形态，然后去找其他有助于鉴别诊断的特征。结合病史和其他特征，做相应的针对性检查。