项目编号：
项目类型：（ ）A.个人 B.集体
湖南科技学院
思想政治理论课社会实践教学
项目登记表
项目名称： 农村养老现状调查
对应课程： 马克思主义基本原理概论
任课教师：
系别年级：
专业班级：
项目负责人：
学 号：
联系电话：
2011年
思想政治理论课教学科研部 制
填 表 说 明
一、本项目登记表请用A4纸打印，字号格式学生不得随意修改，于左侧装订成册。
二、封面上方的项目编号学生不填（打印时勿删）。
三、项目类型。个人项目填A；集体项目填B。
四、项目名称。在已公布的社会实践调查选题范围内，按具体调查内容自行设计。
五、对应课程，即该学期所修思想政治理论课课程。如，马克思主义基本原理概论。
六、项目负责人。个人项目填写本人；集体项目必须有负责人一个，成员应以5人为上限。
集体项目记分按排名先后依次递减。
七、项目组成员基本信息。个人项目填写本人；集体项目除填负责人外还填写其他成员信息。
八、选题意义、实施方案及过程记录按社会实践调查情况如实填写。
九、项目成果正文。必须采用打印稿，字数不少于3000字。
十、附属材料。可以使用照片等材料。
一、项目组成员基本信息
附项目组调查报告评语
三、实施方案
四、过程记录
五、项目成果正文（可以是调查报告、论文、访谈录等形式）
六、附属材料
附属材料目录：（如摄影照片、实物原件等）
材料粘贴处：
老年人一直是社会关注的群体，他们的现在就是我们的未来，关心老年人就是关心我们自己。随着社会老龄化，养老更是成为社会面临的突出问题，我们设计了本问卷，目的是更好地了解老年人的养老状况，为健全社会养老体系提供参考。这份问卷不记名，问题没有正确与错误之分，不会给你带来不便，希望您能真实地填写以下问卷。并衷心地感谢您对我们调查的配合与支持。
填表说明
A) 请在每个问题后括号内填写适合自己情况的答案。
B) 无特殊说明，每个问题只选择一个答案。
C) 填写问卷的时候，请不要和他人商量。
第一部份：调查对象-中青年人
1.您的性别是（ ）
A.男 B.女
2.您的年龄是（ ）
A.20岁以下 B.20至30 C.30至40 D.40岁以上
3.您的生活状况（ ）
A.上班 B.居家 C.自由职业 D.退休 E.其他
4.您的家庭构成（ ）
A.夫妻2人 B.两代人 C.三代人 D.四世同堂 E.其它
5.目前您赡养的老人（60岁以上）是多少个（ ）
A.4个及以上 B.3个 C.2 个 D.1个 E.没有
6.您认为您现在的个人收入能否实现对长辈的养老（ ）
A.完全不可能 B.不可能完全实现
C.有可能但是低水平的 D.完全有可能
7.您对我国养老的相关优惠政策及制度是否了解（ ）
A.了解 B.了解一点 C.完全不了解
8.您认为在赡养长辈方面，面临的最大压力是哪方面的（ ）
A.收入 B.性格和代沟差异
C.自身生活压力 D.自我责任意识
9.您是否愿意将家中长辈送到养老机构（ ）
A.愿意 B.看情况而定 C.不愿意(请跳过第10题）
10.愿意将家中长辈送到养老机构的原因（ ）
A.环境舒适，日常照料好，医疗护理专业 B.能减轻自己的负担
C.老人独自在家不安全 D.在外工作不方便照顾老人 E.老人之间容易沟通 F.其他
11.您认为长辈的养老问题主要是应该由谁来承担? （ ）
- 11 -
A.政府 B.子女
C.非政府社会基金组织 D.长辈所在单位或所拥有的耕地
12.您的父母是否已经收到政府或相关机构的补助（ ）
A.是 B.不是
13.您对我们国家养老现状是否满意（ ）
A.非常不满意 B.不满意 C.感觉一般
D.满意 F.非常满意
第二部分：调查对象-老年人
一. 受访老年人基本情况
1.受访老人年龄？（ ）
A.60--69 岁 B.70--79岁 C.80--89 岁 D.90岁以上
2.性别（ ）
A.男 B.女
3.健康状况？（ ）
A健康 B经常得病 C久病中
4.老伴是否健在？（ ）
A是 B否 C未婚
5.有儿女情况? （ ）
A有儿有女 B只有儿 C只有女 D无后或已故
二. 生活情况
1.月均花费？（ ）
A 0～50元 B 50～100 元 C 100～200元 D 200元以上
2.花费主要用于哪些方面？（ ）
A:医疗 B:饮食 C:衣着 D:休闲娱乐 E:人情费 F:其他
3.日常花费主要来源？（ ）
A:子孙 B:退休金 C:养老、抚恤金 D:劳动所得 E:积蓄
4.居住情况（ ）
A.自己居住 B.和儿女居住 C.在养老机构居住
5.晚辈看望自己的程度？( )
A:住在一起 B:频繁（年均13次以上） C:经常（6～12次）
D:偶尔（3～5次） E:很少（1～2次） F:从不
6.对晚辈照顾自己的评价？( )
A:很孝顺 B:孝顺 C:一般 D:不孝顺
- 12 - 14.您认为我国应该怎么做以更好的解决养老问题：
7.平时锻炼，活动情况？（ ）
A:经常 B:偶尔 C:很少
8.主要活动内容？（ ）
A:跑步 B:散步 C:跳舞、拳类、娱乐类 D:劳动 E:其他
9.村里是否给老人们组织此类活动？（ ）
A.经常 B.偶尔 C.没有
三．社会援助情况：
1.是否清楚对农村老人养老方面的优惠？（ ）
A:清楚 B:不太清楚 C:不清楚
2.是否享受到农村合作医疗？（ ）
A:是 B:否 C:一般
3.乡政府对合作医疗制度的执行情况？（ ）
A:还可以 B:不好 C.好
4.村里对老年人的补助金额如何？( )
A:较多 B:一般 C:较少 D:没有
5.补助金是否按时发放？（ ）
A.及时 B. 不及时 C. 没有
四．对现状的感觉情况
1.总体来讲，对生活的满意程度？（ ）
A:很满意 B:基本满意 C:不满意 D:失望
2.觉得生活哪方面不好？（ ）
A.身体健康方面 B.饮食、住宿方面 C.与儿女相处方面
D.社会援助方面 E.其他
3.希望在那些方面得到改进? （ ）
A.和自己儿女相处 B.老年人交往方面
C.社会援助方面 D.自身修身养息方面 E．其他
4．觉得社会对老年人的关心和照顾程度？（ ）
A.很好 B.一般 C.不好 D.很差
5．觉得村委对老人的关心和帮助情况？（ ）
A.很好 B.一般 C.不好 D.很差
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项目编号：
项目类型：（ ）A.个人 B.集体
湖南科技学院
思想政治理论课社会实践教学
项目登记表
项目名称： 农村养老现状调查
对应课程： 马克思主义基本原理概论
任课教师：
系别年级：
专业班级：
项目负责人：
学 号：
联系电话：
2011年
思想政治理论课教学科研部 制
填 表 说 明
一、本项目登记表请用A4纸打印，字号格式学生不得随意修改，于左侧装订成册。
二、封面上方的项目编号学生不填（打印时勿删）。
三、项目类型。个人项目填A；集体项目填B。
四、项目名称。在已公布的社会实践调查选题范围内，按具体调查内容自行设计。
五、对应课程，即该学期所修思想政治理论课课程。如，马克思主义基本原理概论。
六、项目负责人。个人项目填写本人；集体项目必须有负责人一个，成员应以5人为上限。
集体项目记分按排名先后依次递减。
七、项目组成员基本信息。个人项目填写本人；集体项目除填负责人外还填写其他成员信息。
八、选题意义、实施方案及过程记录按社会实践调查情况如实填写。
九、项目成果正文。必须采用打印稿，字数不少于3000字。
十、附属材料。可以使用照片等材料。
一、项目组成员基本信息
附项目组调查报告评语
三、实施方案
四、过程记录
五、项目成果正文（可以是调查报告、论文、访谈录等形式）
六、附属材料
附属材料目录：（如摄影照片、实物原件等）
材料粘贴处：
老年人一直是社会关注的群体，他们的现在就是我们的未来，关心老年人就是关心我们自己。随着社会老龄化，养老更是成为社会面临的突出问题，我们设计了本问卷，目的是更好地了解老年人的养老状况，为健全社会养老体系提供参考。这份问卷不记名，问题没有正确与错误之分，不会给你带来不便，希望您能真实地填写以下问卷。并衷心地感谢您对我们调查的配合与支持。
填表说明
A) 请在每个问题后括号内填写适合自己情况的答案。
B) 无特殊说明，每个问题只选择一个答案。
C) 填写问卷的时候，请不要和他人商量。
第一部份：调查对象-中青年人
1.您的性别是（ ）
A.男 B.女
2.您的年龄是（ ）
A.20岁以下 B.20至30 C.30至40 D.40岁以上
3.您的生活状况（ ）
A.上班 B.居家 C.自由职业 D.退休 E.其他
4.您的家庭构成（ ）
A.夫妻2人 B.两代人 C.三代人 D.四世同堂 E.其它
5.目前您赡养的老人（60岁以上）是多少个（ ）
A.4个及以上 B.3个 C.2 个 D.1个 E.没有
6.您认为您现在的个人收入能否实现对长辈的养老（ ）
A.完全不可能 B.不可能完全实现
C.有可能但是低水平的 D.完全有可能
7.您对我国养老的相关优惠政策及制度是否了解（ ）
A.了解 B.了解一点 C.完全不了解
8.您认为在赡养长辈方面，面临的最大压力是哪方面的（ ）
A.收入 B.性格和代沟差异
C.自身生活压力 D.自我责任意识
9.您是否愿意将家中长辈送到养老机构（ ）
A.愿意 B.看情况而定 C.不愿意(请跳过第10题）
10.愿意将家中长辈送到养老机构的原因（ ）
A.环境舒适，日常照料好，医疗护理专业 B.能减轻自己的负担
C.老人独自在家不安全 D.在外工作不方便照顾老人 E.老人之间容易沟通 F.其他
11.您认为长辈的养老问题主要是应该由谁来承担? （ ）
- 11 -
A.政府 B.子女
C.非政府社会基金组织 D.长辈所在单位或所拥有的耕地
12.您的父母是否已经收到政府或相关机构的补助（ ）
A.是 B.不是
13.您对我们国家养老现状是否满意（ ）
A.非常不满意 B.不满意 C.感觉一般
D.满意 F.非常满意
第二部分：调查对象-老年人
一. 受访老年人基本情况
1.受访老人年龄？（ ）
A.60--69 岁 B.70--79岁 C.80--89 岁 D.90岁以上
2.性别（ ）
A.男 B.女
3.健康状况？（ ）
A健康 B经常得病 C久病中
4.老伴是否健在？（ ）
A是 B否 C未婚
5.有儿女情况? （ ）
A有儿有女 B只有儿 C只有女 D无后或已故
二. 生活情况
1.月均花费？（ ）
A 0～50元 B 50～100 元 C 100～200元 D 200元以上
2.花费主要用于哪些方面？（ ）
A:医疗 B:饮食 C:衣着 D:休闲娱乐 E:人情费 F:其他
3.日常花费主要来源？（ ）
A:子孙 B:退休金 C:养老、抚恤金 D:劳动所得 E:积蓄
4.居住情况（ ）
A.自己居住 B.和儿女居住 C.在养老机构居住
5.晚辈看望自己的程度？( )
A:住在一起 B:频繁（年均13次以上） C:经常（6～12次）
D:偶尔（3～5次） E:很少（1～2次） F:从不
6.对晚辈照顾自己的评价？( )
A:很孝顺 B:孝顺 C:一般 D:不孝顺
- 12 - 14.您认为我国应该怎么做以更好的解决养老问题：
7.平时锻炼，活动情况？（ ）
A:经常 B:偶尔 C:很少
8.主要活动内容？（ ）
A:跑步 B:散步 C:跳舞、拳类、娱乐类 D:劳动 E:其他
9.村里是否给老人们组织此类活动？（ ）
A.经常 B.偶尔 C.没有
三．社会援助情况：
1.是否清楚对农村老人养老方面的优惠？（ ）
A:清楚 B:不太清楚 C:不清楚
2.是否享受到农村合作医疗？（ ）
A:是 B:否 C:一般
3.乡政府对合作医疗制度的执行情况？（ ）
A:还可以 B:不好 C.好
4.村里对老年人的补助金额如何？( )
A:较多 B:一般 C:较少 D:没有
5.补助金是否按时发放？（ ）
A.及时 B. 不及时 C. 没有
四．对现状的感觉情况
1.总体来讲，对生活的满意程度？（ ）
A:很满意 B:基本满意 C:不满意 D:失望
2.觉得生活哪方面不好？（ ）
A.身体健康方面 B.饮食、住宿方面 C.与儿女相处方面
D.社会援助方面 E.其他
3.希望在那些方面得到改进? （ ）
A.和自己儿女相处 B.老年人交往方面
C.社会援助方面 D.自身修身养息方面 E．其他
4．觉得社会对老年人的关心和照顾程度？（ ）
A.很好 B.一般 C.不好 D.很差
5．觉得村委对老人的关心和帮助情况？（ ）
A.很好 B.一般 C.不好 D.很差
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