[摘要]目的：探讨急性有机磷农药中毒的急救方法及如何正确应用解毒剂、复能剂。方法：回顾性分析20例急性有机磷农药中毒的临床资料。结果：20例患者中，轻、中度中毒者全部治愈，重度中毒患者死亡1例，抢救成功率为98%。结论：彻底清除毒物，尤其是彻底洗胃，正确使用阿托品和胆碱酯酶复能剂是抢救有机磷农药中毒成功的关键。
[关键词]有机磷化合物；农药中毒；胆碱酯酶复能剂
有机磷农药是广泛用于农业的杀虫剂，但对人畜也有较强的毒性，有机磷农药中毒在农村最常见，此病病情发展迅速，变化快，如不及时抢救，死亡率很高［1］。近年虽有减少，但仍属常见中毒，其治疗亦有发展更新。
1资料与方法
1.1一般资料本组20例，男6例，女14例，年龄18～65岁，平均40岁。全部口服中毒，其重度中毒1例，中重度中毒14例，中度中毒2例，轻度中毒3例。诊断和分度标准以《急性中毒的现代救治》［2］为依据。
1.2治疗方法对口服中毒者均进行清水彻底洗胃、导泻、清除毒物，彻底清除胃内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则［3］。有动物实验证实存在“肠肝循环”，被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道。皮肤污染中毒者用碱水或清水清洗皮肤并更换衣服。阿托品化采用静脉滴注与静脉注射相结合，总量为（323±214mg），同时应用解磷定，先将0.5～1.0g稀释至40ml液体中静脉推注，此后根据病情并结合胆碱酯酶测定结果分次肌注或静脉注射，以维持有效的血药浓度，总量不宜>10g/d。
2结果
治愈20例，死亡1例，死于呼吸麻痹和呼吸衰竭。
3讨论
急性有机磷农药中毒，如抢救不及时，病死率高。本组抢救成功率为98%。有机磷农药中毒的机制是胆碱酯酶的活性被抑制，造成组织中乙酰胆碱的积聚，其结果引起胆碱能受体活性紊乱，而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。由脏器平滑肌、腺体、汗腺等兴奋而引起的症状，与毒蕈碱中毒所引起的症状相似，则称为毒蕈碱样症状；由交感神经节和横纹肌活动异常所引起的症状，如骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤，与烟碱中毒所引起的症状相似，称烟碱样症状［4］。
3.1早诊断对于中毒史不明确者，仔细追问接触史，细致查体，避免漏诊，对于突然发作，原因不明的神志不清、呼吸道分泌物迅速增多的患者，可考虑有机磷农药中毒的可能。
3.2洗胃不管口服时间长短，均应立即彻底洗胃。洗胃机有迅速、彻底的优点。
3.3过去治疗有机磷农药中毒的主要指标是阿托品化。在实际工作中很难掌握，往往易致过量。而有时阿托品过量的症状可类似有机磷的中毒症状，而误诊为阿托品不足，呈恶性循环。现在采用胆碱酯酶作为治疗指标，对复能剂及抗胆碱能药物的应用，有客观依据，较易掌握。一般把胆碱酯酶活性恢复到50%～60%（全血纸片法）作为治疗的指标。但目前一般医院把胆碱酯酶仅作为诊断依据，而不作为治疗指征［5］。
3.4有机磷中毒主要表现在抑制胆碱酯酶。胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶（红细胞胆碱酯酶，乙酰胆碱酯酶）与假性胆碱酯酶（血浆胆碱酯酶，丁酰胆碱酯酶）。前者来源于中枢神经系统灰质与骨髓红细胞系，储存在神经细胞、神经肌肉接头及红细胞中，它水解乙酰胆碱，作用强，占全血胆碱酯酶的60%；后者来源于中枢神经系统白质、肝细胞与腺体，储存于神经胶质细胞、血浆、肝脏及肠黏膜，分解底物不明，占全血的40%［6，7］。
3.5胆碱酯酶复能剂使磷酰化的胆碱酯酶复活，从而能水解胆碱能神经突触和神经肌肉连接处积聚的乙酰胆碱。为了使胆碱酯酶复能剂发挥作用，应注意以下几点：①在急性中毒早期的初6～7h，足量用药，一般用药2～3天。但若洗胃不彻底，乐果能在肝脏产生更毒的氧化乐果分泌到胆囊并储存，几天后再排到肠道，使患者再次中毒，故复能剂可多用2～3天。氯磷定与碘解磷定相比，有起效快、用量少、胆碱酯酶活力恢复快、副作用少等优点，应作为首选。肌注氯磷定首次1.5～2.5g，30min后1g，2h1次，用2次，然后1g，6～8h给药维持，总量不宜>10g/d。为防止复能剂过量所致的毒性作用，若在中毒早期未用足量复能剂，在恢复期慎用碘解磷定或较大剂量氯磷定。②复能剂维持时间应保证血胆碱酯酶活力稳定恢复>50%，不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活的观点［8］。
3.6在中毒酶老化前使用复能剂能置换中毒酶的磷酰基，促使其水解，脱去磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，堆积的乙酰胆碱迅速被分解，有助于消除中毒时的M样症状和中枢神经系统症状；但对N样症状和解除中枢性呼吸抑制稍逊。而阿托品只对毒蕈样症状有效，对烟碱样及中枢神经症状无效［9］。所以在抢救本病时应强调复能剂的使用。
3.7所有文献都强调了到达治疗终点后，需停药观察，而不是停药即停止观察。应严密观察胆碱能症状及胆碱酯酶活性，并及时处理，必要时再次洗胃。
总之，我们在抢救有机磷农药中毒时坚持“早期、联合、足量、反复、个体化”的原则，提高了疗效，并注意防治并发症，降低了病死率。
参考文献：
[1]管永泽，郑功泽.农药中毒急救.科学技术文献出版社，2003：144-151.
[2]曾繁忠.急性中毒的现代救治［M］.北京：中国科学出版社，1996：7.
[3]张志平.剖腹洗胃+胃造瘘术抢救中度有机磷农药中毒23例体会.海南医学2001，12（2）：14.
[4]何爱娣.阿托品中毒20例临床分析[J].中国临床保健杂志，2005，8（1）：63.
[5]曾繁忠.急性中毒的现代救治.北京：中国科学技术出版社，1996，106-108.
[6]叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，962.
[7]许桂军.急性有机磷农药中毒胆碱酯酶水平变化与临床意义[J].中华医学写作杂志，2005，12（13）：1098-1100.
[8]黄韶清，邱泽武.有机磷农药中毒抗毒剂的合理使用［J］.中华急诊医学杂志，2003，12（6）：431-432.
[9]刘毅.有机磷中毒抢救中需注意的几个问题.临床医学，2004，24（5）：59-60.
[摘要]目的：探讨急性有机磷农药中毒的急救方法及如何正确应用解毒剂、复能剂。方法：回顾性分析20例急性有机磷农药中毒的临床资料。结果：20例患者中，轻、中度中毒者全部治愈，重度中毒患者死亡1例，抢救成功率为98%。结论：彻底清除毒物，尤其是彻底洗胃，正确使用阿托品和胆碱酯酶复能剂是抢救有机磷农药中毒成功的关键。
[关键词]有机磷化合物；农药中毒；胆碱酯酶复能剂
有机磷农药是广泛用于农业的杀虫剂，但对人畜也有较强的毒性，有机磷农药中毒在农村最常见，此病病情发展迅速，变化快，如不及时抢救，死亡率很高［1］。近年虽有减少，但仍属常见中毒，其治疗亦有发展更新。
1资料与方法
1.1一般资料本组20例，男6例，女14例，年龄18～65岁，平均40岁。全部口服中毒，其重度中毒1例，中重度中毒14例，中度中毒2例，轻度中毒3例。诊断和分度标准以《急性中毒的现代救治》［2］为依据。
1.2治疗方法对口服中毒者均进行清水彻底洗胃、导泻、清除毒物，彻底清除胃内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则［3］。有动物实验证实存在“肠肝循环”，被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道。皮肤污染中毒者用碱水或清水清洗皮肤并更换衣服。阿托品化采用静脉滴注与静脉注射相结合，总量为（323±214mg），同时应用解磷定，先将0.5～1.0g稀释至40ml液体中静脉推注，此后根据病情并结合胆碱酯酶测定结果分次肌注或静脉注射，以维持有效的血药浓度，总量不宜>10g/d。
2结果
治愈20例，死亡1例，死于呼吸麻痹和呼吸衰竭。
3讨论
急性有机磷农药中毒，如抢救不及时，病死率高。本组抢救成功率为98%。有机磷农药中毒的机制是胆碱酯酶的活性被抑制，造成组织中乙酰胆碱的积聚，其结果引起胆碱能受体活性紊乱，而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。由脏器平滑肌、腺体、汗腺等兴奋而引起的症状，与毒蕈碱中毒所引起的症状相似，则称为毒蕈碱样症状；由交感神经节和横纹肌活动异常所引起的症状，如骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤，与烟碱中毒所引起的症状相似，称烟碱样症状［4］。
3.1早诊断对于中毒史不明确者，仔细追问接触史，细致查体，避免漏诊，对于突然发作，原因不明的神志不清、呼吸道分泌物迅速增多的患者，可考虑有机磷农药中毒的可能。
3.2洗胃不管口服时间长短，均应立即彻底洗胃。洗胃机有迅速、彻底的优点。
3.3过去治疗有机磷农药中毒的主要指标是阿托品化。在实际工作中很难掌握，往往易致过量。而有时阿托品过量的症状可类似有机磷的中毒症状，而误诊为阿托品不足，呈恶性循环。现在采用胆碱酯酶作为治疗指标，对复能剂及抗胆碱能药物的应用，有客观依据，较易掌握。一般把胆碱酯酶活性恢复到50%～60%（全血纸片法）作为治疗的指标。但目前一般医院把胆碱酯酶仅作为诊断依据，而不作为治疗指征［5］。
3.4有机磷中毒主要表现在抑制胆碱酯酶。胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶（红细胞胆碱酯酶，乙酰胆碱酯酶）与假性胆碱酯酶（血浆胆碱酯酶，丁酰胆碱酯酶）。前者来源于中枢神经系统灰质与骨髓红细胞系，储存在神经细胞、神经肌肉接头及红细胞中，它水解乙酰胆碱，作用强，占全血胆碱酯酶的60%；后者来源于中枢神经系统白质、肝细胞与腺体，储存于神经胶质细胞、血浆、肝脏及肠黏膜，分解底物不明，占全血的40%［6，7］。
3.5胆碱酯酶复能剂使磷酰化的胆碱酯酶复活，从而能水解胆碱能神经突触和神经肌肉连接处积聚的乙酰胆碱。为了使胆碱酯酶复能剂发挥作用，应注意以下几点：①在急性中毒早期的初6～7h，足量用药，一般用药2～3天。但若洗胃不彻底，乐果能在肝脏产生更毒的氧化乐果分泌到胆囊并储存，几天后再排到肠道，使患者再次中毒，故复能剂可多用2～3天。氯磷定与碘解磷定相比，有起效快、用量少、胆碱酯酶活力恢复快、副作用少等优点，应作为首选。肌注氯磷定首次1.5～2.5g，30min后1g，2h1次，用2次，然后1g，6～8h给药维持，总量不宜>10g/d。为防止复能剂过量所致的毒性作用，若在中毒早期未用足量复能剂，在恢复期慎用碘解磷定或较大剂量氯磷定。②复能剂维持时间应保证血胆碱酯酶活力稳定恢复>50%，不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活的观点［8］。
3.6在中毒酶老化前使用复能剂能置换中毒酶的磷酰基，促使其水解，脱去磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，堆积的乙酰胆碱迅速被分解，有助于消除中毒时的M样症状和中枢神经系统症状；但对N样症状和解除中枢性呼吸抑制稍逊。而阿托品只对毒蕈样症状有效，对烟碱样及中枢神经症状无效［9］。所以在抢救本病时应强调复能剂的使用。
3.7所有文献都强调了到达治疗终点后，需停药观察，而不是停药即停止观察。应严密观察胆碱能症状及胆碱酯酶活性，并及时处理，必要时再次洗胃。
总之，我们在抢救有机磷农药中毒时坚持“早期、联合、足量、反复、个体化”的原则，提高了疗效，并注意防治并发症，降低了病死率。
参考文献：
[1]管永泽，郑功泽.农药中毒急救.科学技术文献出版社，2003：144-151.
[2]曾繁忠.急性中毒的现代救治［M］.北京：中国科学出版社，1996：7.
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[4]何爱娣.阿托品中毒20例临床分析[J].中国临床保健杂志，2005，8（1）：63.
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[7]许桂军.急性有机磷农药中毒胆碱酯酶水平变化与临床意义[J].中华医学写作杂志，2005，12（13）：1098-1100.
[8]黄韶清，邱泽武.有机磷农药中毒抗毒剂的合理使用［J］.中华急诊医学杂志，2003，12（6）：431-432.
[9]刘毅.有机磷中毒抢救中需注意的几个问题.临床医学，2004，24（5）：59-60.