专项处方点评指南十三
质子泵抑制剂处方点评指南
一、概述
目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP 酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。
质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1～2次。对十二指肠溃疡2～4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4～6周，病情严重时，4～8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4～8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H 2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、
硫糖铝、麦滋林-S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。
质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，
胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H 2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西
平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。
长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。
在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1. 剂量选择不当，过量使用；2. 预防使用指针把握不严；3. 联合用药方法不当；4. 溶媒选择不适宜；5. 操作不当引起污染；6. 给药途径选择错误；7. 用药监测执行不到位或未开展；8. 用药疗程过长等问题。
为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据卫生部发布《医院处方点评管理规范》（试行），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。 制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进质子泵抑制剂的临床使用，促进合理用药。
二、点评依据
1. 《处方管理办法》（部长令53号）
2. 《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010] 28号）
3. 《药物临床信息参考》（四川美康、国家食药监药品评审中心，重庆出版社）
4. 《国家基本药物临床应用指南2009年版基层部分》（卫办药政发〔2009〕232号）
5. 《应激性溃疡防治建议》（中华医学杂志2002年7月25日第82卷第14期）
6. 《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》 （中国医院协会药事管理专业委员会 组织编写，人民卫生出版社）
7. 药品说明书
8. 《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用中国专家共识》、《NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines )（Version 1.2013）》、《美国东部创伤外科协会发布的SUP 指南》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等参考文献
四、点评要点
【点评标准】
1. 适应证不适宜；
2. 预防用药不适宜；
3. 遴选的药品不适宜；
4. 药品剂型或给药途径不适宜；
5. 用法、用量不适宜；
6. 联合用药不适宜或有不良相互作用；
7. 重复给药；
8. 其它用药不适宜情况。
1. 适应证不适宜的；
● 处方药品与临床诊断不符。
例如：诊断为“上呼吸道感染”，处方药品为注射用奥美拉唑钠。
PPIs 口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，卓-艾氏综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药
物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良等。
PPIs 注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏
膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗等。
主张在重症急性胰腺炎时使用PPI，其可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，同时还可以预防应激性溃疡的发生。一般来讲，
剂量按常规剂量即可，疗程需根据患者具体情况而定。
我院常用PPI 的说明书适应症：
奥美拉唑主要用于：用于胃、十二指肠溃疡、应激性溃疡等。2.用于反流性食管炎、胃泌素瘤。3.本药注射剂还可用于：(1)消化道出血，如消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血等，以及预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)和胃手术后引起的上消化道出血。(2)应激状态时并发或由非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤。(3)全身麻醉或大手术后以及昏迷患者，以防止胃酸反流及吸入性肺炎。4.与阿莫西林和克拉霉素，或与甲硝唑和克拉霉素合用，可有效杀灭幽门螺杆菌(Hp)。
潘托拉唑主要用于：1.主要用于消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡等)及其出血，包括非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤和应激性溃疡出血。2.用于反流性食管炎，也用于全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者，以防止胃酸反流合并吸入性肺炎。3.用于卓艾氏综合征。4.与其它抗菌药物(如克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑)联用，治疗幽门螺杆菌(Hp)感染，减少十二指肠溃疡和胃溃疡复发。
兰索拉唑主要用于胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、幽门螺杆菌(Hp)感染及反流性食管炎、胃泌素瘤等。
雷贝拉唑主要用于：1.用于良性活动性胃溃疡、活动性十二指肠溃疡。2.用于减轻侵蚀性或溃疡性胃食管反流病(GERD)症状及其维持期的治疗。3.用于胃泌素瘤的治疗(国外资料)。4.与适当的抗生素(如阿莫西林和克拉霉素)合用可有效杀灭幽门螺杆菌(Hp)。
2．预防用药不适宜；
● 手术预防不适宜：
⏹ 应严格掌握手术预防性使用PPI 的指征和用药疗程，手术病例病程中须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。一般手术术后（无
术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
围手术期患者使用质子泵抑制剂的指针：
1、以下两个高危因素任意一个的手术患者均推荐给予PPI 预防治疗：
（1） 机械通气（﹥48小时）；
（2） 凝血机制障碍（PLT﹤50×109/L或INR﹥1.5）；
2、有至少以下一个危险因素也可考虑给予预防治疗：
（1） 重大手术（手术时间﹥4小时）；
（2） 严重创伤；
（3） 严重烧伤（烧伤面积﹥35%）；
（4） 严重颅脑外伤、脊髓损伤，Clasgrow Coma Score评分≤10分（或不能执行简单的命令）；
（5） 脓毒血症；
（6） 多器官功能衰竭；
（7） 脏器移植术后；
（8） 合并休克或持续低血压；
（9） 肝功能衰竭；
（10）急性肾衰竭；
（11）心肌梗死；
（12）肠梗阻；
（13）应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松）；
（14）1年内有消化性溃疡或上消化道出血史；
（15）胃内低pH 值（pH值﹤1.3）
（16）高龄（年龄≥65岁）。
注：1、接受机械通气的低出血风险患者应权衡利弊，推荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，因硫糖铝不会升高胃液pH 值，从而降低
HAP 或VAP 的风险；对于高出血风险患者，不推荐硫糖铝，应给予PPI 预防应激性溃疡。2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH 值）。3、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3-5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。预防应激性溃疡指征，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。
4、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。但大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡，需使用PPI 预防。
● 预防激素所致胃黏膜损伤不适宜：
质子泵抑制剂预防激素所致胃黏膜损伤：给予剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，应给予PPI 预防胃黏膜损伤；对
于使用糖皮质激素类联用NSAIDs 的人群，无论何剂量，都应给予PPI 预防胃黏膜损伤；对于长期服用维持剂量：2.5mg～15.0mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时给予PPI。
● 预防NSAIDs 或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜：
质子泵抑制剂对NSAIDs 相关胃黏膜损伤的预防性应用
（1）不推荐低风险患者常规预防性应用PPI 或H2-RA，其从预防性用药中获益并不多，低风险患者可以使用非选择性NSAIDs 治疗；
（2）中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用非传统非选择性抑制剂合用米索前列醇/PPI，中等胃肠道风险合并高度心血管风险的患者应该使用萘普生合用米索前列醇或一种PPI 治疗。
（3）高度胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs 或昔布类药物，应制定替代疗法。需要NSAIDs 治疗的高风险患者应选用替代疗法，如果一定需要抗炎治疗，则选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPI（如奥美拉唑，一般采用20mg/d或40mg/d，持续使用4～8周）。
（4）PPI被推荐预防有消化道溃疡病史患者的消化道出血，具有多重危险因素的患者应合用PPI。
（5）合并PPI 或H2-RA 能够降低消化道出血的风险，PPI降低消化道溃疡出血的效果优于H2-RA。
（6）需要抗炎治疗且需要使用低剂量阿司匹林治疗心血管疾病的患者，可以使用萘普生合用米索前列醇或一种PPI。
（7）无论患者风险状况如何，在开始长期NSAIDs 治疗前都应进行幽门螺杆菌（Hp）测试，若Hp 阳性，则应进行相应的治疗。
（8）临床中，在决定是否预防性合用PPI 时，应权衡风险（包括药物相互作用）和患者受益。
（9）对于已经出现NSAIDs 相关的胃黏膜损伤患者，应采取相应的措施进行治疗。
近年来，为降低抗血小板药物治疗中对胃肠道不良反应的风险，临床多选用PPI 预防消化道出血。2008年10月ACCF/ACG/AHA联
合发布专家共识，建议：①由于抗血小板制剂可以增加溃疡性胃肠道并发症风险，故对高危患者应给用必要的胃肠道保护性治疗；②为预防或治疗阿司匹林所致的胃肠道损害，质子泵抑制剂是首先药物。2010年ACCF/ACG/AHA再次联合发布专家共识，指出：与单用抗血小板药物相比，加用PPI 或H2-RA 可降低消化道出血风险，而PPI 优于H2-RA。阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病临床应用中国专家共识中也提到，“对合并胃肠道副作用的患者可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂”。
⏹ 为规范PPI 在预防和治疗应用抗血小板药物时所致的胃肠道损害，建议以下情况考虑预防性使用PPI：
（1）长期口服小剂量阿司匹林（75-151mg/d），一般患者在前3个月胃肠道发生率较高，在此期间若有高危因素的患者可联合PPI 的口服制剂，其后根据患者个体情况调整方案。
（2）双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联合抗凝药、合并皮质内固醇、抗抑郁药物、非甾体抗炎药物等联合给药期间，应选用PPI 口服制剂预防性给药，以减少胃肠道并发症。联合用药导致消化道出血或有高危因素并行经皮冠状动脉介入治疗等情况，则需短期静脉给予PPI。
（3）高危因素：年龄大于65岁，消化性溃疡、溃疡并发症史、幽门螺杆菌感染、吸烟与饮酒等患者。
● 预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜：
质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。
①、NCCN止吐临床实践指南(2009年)推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
②、H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。
③、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天
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使用抑酸药物。
3．遴选的药品不适宜的；
● 药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的以下特殊人群：
⏹ 妊娠期或哺乳期妇女；
⏹ 儿童或婴幼儿；
⏹ 老年患者；
⏹ 肝肾功能异常者；
⏹ 有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；
⏹ 处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。
例如：常见质子泵抑制剂禁忌症、儿童用药、孕妇及哺乳期妇女用药情况如下：
1. 注射用奥美拉唑钠（奥西康，江苏奥赛康药业股份有限公司）：
【禁忌】对本品过敏者；
【儿童用药】目前尚无儿童使用本品的经验。
【孕妇及哺乳妇女用药】尽管国外流行病学研究表明，奥美拉唑对孕妇或胎儿/新生儿的健康无不良影响，奥美拉唑可被分泌入乳汁，也尚不知对婴儿的影响。建议妊娠期和哺乳期妇女尽可能不用。
2. 注射用泮托拉唑钠（卓迪，成都天台山制药有限公司）：
【禁忌】对本品过敏者；妊娠期与哺乳期妇女；
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【儿童用药】尚无儿童静脉应用本品的经验。
【孕妇及哺乳妇女用药】孕妇及哺乳期妇女禁用。
3. 潘托拉唑钠肠溶胶囊（泮每悦，海南中化联合制药工业股份有限公司）：
【禁忌】哺乳期妇女及妊娠三个月内妇女；对本品过敏者；
【儿童用药】本品儿童用药疗效及安全性资料尚未建立。婴幼儿禁用。
【孕妇及哺乳妇女用药】哺乳期妇女及妊娠三个月内妇女禁用。
4. 注射用兰索拉唑（悦康，悦康药业集团有限公司）：
【禁忌】1．对兰索拉唑及处方中任一成分过敏的患者禁止使用本品。2．正在使用硫酸阿扎那韦的患者禁止使用本品。
【儿童用药】儿童使用本品的安全性尚未确定，尚无使用经验。
【孕妇及哺乳期妇女用药】大鼠口服兰索拉唑的试验中可见胎仔血浆中兰索拉唑药物浓度比母体血浆中药物浓度高；另外，兔（口服30mg/kg/日）试验中可见胎仔死亡率的增加。对孕妇和可能妊娠的妇女，建议只有在判断治疗的益处大于风险时方可使用本品。大鼠口服兰索拉唑的试验中，兰索拉唑可经母乳分泌。建议哺乳期妇女尽量避免使用本品，必须用药时，应停止哺乳。
5. 兰索拉唑肠溶片（可意林，扬子江药业集团）：
【禁忌】对本品过敏者忌用。
【儿童用药】对儿童用药的安全性尚未确立（由于在小儿的临床经验极少）。
【孕妇及哺乳期妇女用药】（1）有报道，在动物实验中胎仔的药物血浆浓度高于母体的血浆浓度，所以对于孕妇或有怀孕可能的妇女，只有在判断治疗的益处超过危险性的情况下方可使用。（2）动物实验显示兰索拉唑会分泌到乳汁中，故哺乳期妇女最好避免用药，必须应用时应避免哺乳。
6. 兰索拉唑肠溶胶囊（标智，四川子仁制药有限公司）：
【禁忌】对本品过敏者；
【儿童用药】由于在小儿的临床经验极少，儿童用药的安全性尚未确立。
【孕妇及哺乳期妇女用药】（1）有文献报道，兰索拉唑在大鼠胎仔的血药浓度高于母鼠。对孕妇或有可能怀孕的妇女，只有在预先判断治疗上的益处超过危险时，方可用药。（2）有文献报道，在动物实验中兰索拉唑会转移到乳汁中。所以本品不适合用于哺乳期妇女。如必须服药时，应避免哺乳。
7. 雷贝拉唑钠肠溶片（安斯菲，四川迪康科技药业股份有限公司）：
【禁忌】对雷贝拉唑钠，苯并咪唑替代品或对该制剂制备中使用的任何赋形剂过敏的患者禁用。
【儿童用药】目前尚无儿童服用本品的安全性和有效性资料。
【孕妇及哺乳期妇女用药】（1）对于孕妇或有可能妊娠的妇女，只有在其治疗有益性大于危险性的前提下方可使用。（2）本品可能通过乳汁分泌，故避免用于哺乳期妇女，不得已而必须用药时，则应暂停给婴儿哺乳。
8. 埃索美拉唑镁肠溶片（耐信，阿斯利康制药有限公司）：
【禁忌】已知对埃索美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者禁用。有报道本品会发生过敏反应，如血管水肿和过敏性休克。
【儿童用药】儿童不应使用埃索美拉唑，因没有相关的临床研究数据。
【孕妇及哺乳期妇女用药】无妊娠期使用埃索美拉唑的临床资料可供参考。动物实验未显示埃索美拉唑对胚胎或胎儿发育有直接或间接的损害作用。用消旋混合物进行的动物实验未显示对妊娠、分娩或出生后发育有直接或间接的有害影响。但给妊娠期妇女使用埃索美拉唑应慎重。尚不清楚埃索美拉唑是否会经人乳排泄。也未在哺乳期妇女中进行过埃索美拉唑的研究，因此在哺乳期间不应使用埃索美拉唑镁肠溶片。
9. 艾普拉唑肠溶片（壹丽安，丽珠集团丽珠制药厂）：
【禁忌】（1）对艾普拉唑及其它苯并咪唑类化合物过敏者禁用。（2）由于目前尚无肝、肾功能不全者的临床试验资料，肝、肾功能不全者禁用。
【儿童用药】目前尚无儿童临床试验资料。婴幼儿禁用。
【孕妇及哺乳期妇女用药】目前尚无孕妇及哺乳期妇女使用本品的临床试验资料，不建议孕妇及哺乳期妇女服用。若哺乳期妇女必须用药时，应暂停哺乳。
4．药品剂型或给药途径不适宜的；
● 给药途径不适宜：
⏹ 能口服给药的，选用注射给药；
⏹ 静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；
⏹ 肠溶片（胶囊），不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；
⏹ 只可静脉注射的，开成肌肉注射；
⏹ 只可缓慢滴注的，开成快速推注；
静脉滴注剂型为避免与大量氯化钠注射液稀释时发生pH 变化和氧化变质而加入了适量氢氧化钠和二水合乙二胺四乙酸二钠（EDTA，
每支1.5mg）；而静脉推注用的剂型因稀释剂量小，推注时间短而不必加入EDTA，但配有含助溶剂聚乙二醇400和pH 调节剂的专用溶剂，使用时只能用专用溶媒溶解，且需2小时内使用，推注时间为2.5～4分钟。因此，当静脉滴注用作推注时，由于稀释剂量少（一般5～10ml），配制后pH 过高（pH＞10），容易造成局部刺激性；而当推注用作静脉滴注时，由于配制pH 偏低（先用专用溶剂溶解后再稀释，pH＜8），且制剂中不含有稳定剂EDTA，在配制和使用过程中容易造成变色和产生沉淀等变质现象。
5．用法、用量不适宜的；
● 选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；
● 单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围；
● 给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；
● 输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；
● 输注速率：速度过快；
● 使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。
● 特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的：
⏹ 老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值；
⏹ 妊娠期妇女：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药；
⏹ 儿童患者：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。
例如：我院3种PPI 注射剂药物溶媒选择、滴注速度等如下：
1. 注射用奥美拉唑钠：临用前将10ml 专用溶剂注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶剂溶解。溶解后及时加入0.9%氯化钠注射液100ml 或5%葡萄糖注射液100ml 中稀释后进行静脉滴注，经稀释后的奥美拉唑钠溶液滴注时间不得少于20分钟。本品溶解和稀释后必须在4小时内用完。
2. 注射用泮托拉唑钠：临用前将10ml 0.9%氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内，将溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100～250ml中稀释后供静脉滴注。静脉滴注，要求15～60分钟内滴完。本品溶解和稀释后必须在4小时内用完，禁止用其它溶剂或其它药物溶解和稀释。
3. 注射用兰索拉唑：用0.9%氯化钠注射液100ml 溶解后，一日2次，推荐静滴时间30分钟；本品静滴使用时应配有孔径为1.2μm的过滤器，以便去除输液过程中可能产生的沉淀物。这些沉淀物有可能引起小血管栓塞而产生严重后果。本品仅用于静脉滴注。溶解后应尽快使用，勿保存。避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体和其他药物混合静滴。
例如：我院几种PPI 药物常用剂量、用药频次等如下：
1. 注射用奥美拉唑钠（奥西康，江苏奥赛康药业股份有限公司）：静脉滴注，一次40mg，每日1～2次；卓-艾氏综合征，推荐静脉滴注60mg 作为起始剂量，每日1次。当每日剂量超过60mg 时分两次给药；消化性溃疡出血，出血量大时首剂可给予80mg，之后给予每小时8mg 的维持剂量，直至出血停止。老年患者及肾功能不全患者无需调整剂量；严重肝功能不全者必要时剂量减半，日剂量不超过20mg。
2. 注射用泮托拉唑钠（卓迪，成都天台山制药有限公司）：静脉滴注。一次40～80mg，每日1～2次；为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等病时，不建议大剂量长期应用（卓-艾综合征例外，推荐剂量为一次80mg，每12小时一次；一日总剂量不宜超过240mg，疗程不宜超过6日）。老年患者，剂量不宜超过一日40mg，但在采用根除Hp 感染的联合疗法时，老年患者在1周的治疗中也可使用常规剂量，即一次40mg，一日2次。肾功能不全时剂量，剂量不宜超过一日40mg。严重肝功能衰竭的患者，剂量应减少至隔日40mg。
3. 潘托拉唑钠肠溶胶囊（泮每悦，海南中化联合制药工业股份有限公司）：一般用法：一次40mg，一日1次，个别对其它药物无反应的病例可一日服2次，最好于早餐前服用。老年患者，剂量不宜超过一日40mg，但在采用根除Hp 感染的联合疗法时，老年患者在1周的治疗中也可使用常规剂量，即一次40mg，一日2次。肾功能不全时剂量，剂量不宜超过一日40mg。严重肝功能衰竭的患者，剂量应减少至隔日40mg。
4. 注射用兰索拉唑（悦康，悦康药业集团有限公司）：通常成年人一次30mg，可一日1-2次。老年人、肝功能不全、肾功能不全患者剂量可减为一次15mg，一日1次。
5. 兰索拉唑肠溶片（可意林，扬子江药业集团）：常用剂量15～30mg；合并Hp 感染时可一次30mg，一日1～2次；老年人、肝功能不全、肾功能不全患者剂量可减为一次15mg，一日1次。
6. 兰索拉唑肠溶胶囊（标智，四川子仁制药有限公司）：常用剂量15～30mg；合并Hp 感染时可一次30mg，一日1～2次；老年人、肝功能不全、肾功能不全患者剂量可减为一次15mg，一日1次。
7. 雷贝拉唑钠肠溶片（安斯菲，四川迪康科技药业股份有限公司）：常用剂量一次20mg，一日1次；合并Hp 感染，一次20mg，一日2次；肾功能不全患者无需调整剂量。肝功能正常的老年人无需调整剂量。重症肝炎患者应慎用本药，必须使用时应从小剂量开始并监测肝功能。
8. 埃索美拉唑镁肠溶片（耐信，阿斯利康制药有限公司）：常用剂量一次20～40mg，一日1次；合并Hp 感染，可一日2次。老年人、肾功能损害者无需调整剂量；轻、中度肝功能损害的病人无需调整剂量，严重肝功能损害的病人，本药一日用量为20mg。
9. 艾普拉唑肠溶片（壹丽安，丽珠集团丽珠制药厂）：常用剂量一次10mg，一日1次；老年患者应慎重；由于目前尚无肝、肾功能不全者的临床试验资料，肝、肾功能不全者禁用。
6．联合用药不适宜或有不良相互作用的；
● 两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；
● 药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应。
● 联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。
质子泵抑制剂化学性质不稳定，易受溶液pH 值、光线、金属离子、温度等多种因素的影响，故在生产、储存和使用过程中都有一
些局限。例如，在配制其静脉输液时，需使用专用溶媒进行配制，且推注与静脉滴注溶媒不同，不得混用；溶媒体积和输注时间也都有严格控制；储存、使用过程中均需避光；与其他药物配伍时，也易发生变色、浑浊等多种理化性质的改变。
我院常用PPI 的配伍禁忌：
1.奥美拉唑：1）与维生素K4、维生素C、维生素B1、维生素B6、ATP、辅酶A 配伍后有颜色改变；2）与青霉素钠、哌拉西林钠、妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星、红霉素、林可霉素、磷霉素、克林霉素、环丙沙星、丹参等配伍可生成白色沉淀；3）与氨基酸、精氨酸、腺苷蛋氨酸、奥硝唑等配伍会发生浑浊；
2.兰索拉唑：配伍禁忌资料较少，有报道与丹参多酚盐、碳酸氢钠有配伍禁忌；
3.泮托拉唑：与赖氨酸氯化钠、门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠、阿米卡星、甲硝唑、克林霉素、维生素B6、水溶性维生素、碳酸氢钠、酚磺乙胺、氨甲环酸、氨甲苯酸、氨溴索、复方丹参、环磷酸腺苷葡甲胺、尼卡地平等有配伍禁忌。
PPI 与其他药物合用时发生的药物相互作用
1.PPI 可影响其他药物的吸收，导致血药浓度提高或降低：1）增加吸收：如地高辛、硝苯地平等；减少吸收：如四环素、酮康唑、铁剂、铋剂等。
2.代谢的影响：抑制活性代谢产物转化，药效降低，如：泼尼松、氯吡格雷等；
7. 重复给药；
● 两种药品的成分相同或为同一类物质；
⏹ 两种药品成分相同，但制剂类型或商品名不同；
⏹ 两种药品成分相似，为同一类物质。
● 两种药品含有的成分相同或为同一类物质。
⏹ 复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相同；
⏹ 复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相似，为同一类物质。
8.其它用药不适宜情况。
16
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达州市中心医院专项处方点评表（质子泵抑制剂） 科 室
患者姓名
诊 断
主要辅助检查
选用质子泵名称及
用法、用量、疗程
用药不适宜原因
1. 适应证不适宜的； ☐ 处方药品与临床诊断不符；
☐ 手术预防不适宜； ☐ 预防激素所致胃黏膜损伤不适宜；
2．预防用药不适宜； ☐ 预防NSAIDs 或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜；
☐ 预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜；
禁止使用的以下特殊人群： ☐ 妊娠期或哺乳期妇女； ☐ 儿童或婴幼儿；3．遴选的药品不适宜的； ☐ 老年患者； ☐ 肝肾功能异常者； ☐ 有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；
☐ 处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。
☐ 能口服给药的，选用注射给药；
☐ 静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；
4．药品剂型或给药途径不适宜的 ☐ 肠溶片（胶囊），不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；
☐ 只可静脉注射的，开成肌肉注射；
☐ 只可缓慢滴注的，开成快速推注；
☐ 单次剂量过大或不足，超出允许范围；
☐ 选用溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；
☐ 给药频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；
5.用法、用量不适宜的 ☐ 溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高； ☐ 输注速度过快；
☐ 使用疗程过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用；
☐ 特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的：
☐ 两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；
6．联合用药不适宜或有不良相互
作用的； ☐ 药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应； ☐ 联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。
☐ 两种药品的成分相同或为同一类物质；
7. 重复给药；
8.其它不适宜用药情况 ☐ 两种药品含有的成分相同或为同一类物质。 病例号 性 别 处方医师 年 龄
点评日期：
17
专项处方点评指南十三
质子泵抑制剂处方点评指南
一、概述
目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP 酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。
质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1～2次。对十二指肠溃疡2～4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4～6周，病情严重时，4～8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4～8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H 2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、
硫糖铝、麦滋林-S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。
质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，
胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H 2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西
平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。
长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。
在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1. 剂量选择不当，过量使用；2. 预防使用指针把握不严；3. 联合用药方法不当；4. 溶媒选择不适宜；5. 操作不当引起污染；6. 给药途径选择错误；7. 用药监测执行不到位或未开展；8. 用药疗程过长等问题。
为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据卫生部发布《医院处方点评管理规范》（试行），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。 制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进质子泵抑制剂的临床使用，促进合理用药。
二、点评依据
1. 《处方管理办法》（部长令53号）
2. 《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010] 28号）
3. 《药物临床信息参考》（四川美康、国家食药监药品评审中心，重庆出版社）
4. 《国家基本药物临床应用指南2009年版基层部分》（卫办药政发〔2009〕232号）
5. 《应激性溃疡防治建议》（中华医学杂志2002年7月25日第82卷第14期）
6. 《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》 （中国医院协会药事管理专业委员会 组织编写，人民卫生出版社）
7. 药品说明书
8. 《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用中国专家共识》、《NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines )（Version 1.2013）》、《美国东部创伤外科协会发布的SUP 指南》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等参考文献
四、点评要点
【点评标准】
1. 适应证不适宜；
2. 预防用药不适宜；
3. 遴选的药品不适宜；
4. 药品剂型或给药途径不适宜；
5. 用法、用量不适宜；
6. 联合用药不适宜或有不良相互作用；
7. 重复给药；
8. 其它用药不适宜情况。
1. 适应证不适宜的；
● 处方药品与临床诊断不符。
例如：诊断为“上呼吸道感染”，处方药品为注射用奥美拉唑钠。
PPIs 口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，卓-艾氏综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药
物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良等。
PPIs 注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏
膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗等。
主张在重症急性胰腺炎时使用PPI，其可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，同时还可以预防应激性溃疡的发生。一般来讲，
剂量按常规剂量即可，疗程需根据患者具体情况而定。
我院常用PPI 的说明书适应症：
奥美拉唑主要用于：用于胃、十二指肠溃疡、应激性溃疡等。2.用于反流性食管炎、胃泌素瘤。3.本药注射剂还可用于：(1)消化道出血，如消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血等，以及预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)和胃手术后引起的上消化道出血。(2)应激状态时并发或由非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤。(3)全身麻醉或大手术后以及昏迷患者，以防止胃酸反流及吸入性肺炎。4.与阿莫西林和克拉霉素，或与甲硝唑和克拉霉素合用，可有效杀灭幽门螺杆菌(Hp)。
潘托拉唑主要用于：1.主要用于消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡等)及其出血，包括非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤和应激性溃疡出血。2.用于反流性食管炎，也用于全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者，以防止胃酸反流合并吸入性肺炎。3.用于卓艾氏综合征。4.与其它抗菌药物(如克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑)联用，治疗幽门螺杆菌(Hp)感染，减少十二指肠溃疡和胃溃疡复发。
兰索拉唑主要用于胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、幽门螺杆菌(Hp)感染及反流性食管炎、胃泌素瘤等。
雷贝拉唑主要用于：1.用于良性活动性胃溃疡、活动性十二指肠溃疡。2.用于减轻侵蚀性或溃疡性胃食管反流病(GERD)症状及其维持期的治疗。3.用于胃泌素瘤的治疗(国外资料)。4.与适当的抗生素(如阿莫西林和克拉霉素)合用可有效杀灭幽门螺杆菌(Hp)。
2．预防用药不适宜；
● 手术预防不适宜：
⏹ 应严格掌握手术预防性使用PPI 的指征和用药疗程，手术病例病程中须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。一般手术术后（无
术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
围手术期患者使用质子泵抑制剂的指针：
1、以下两个高危因素任意一个的手术患者均推荐给予PPI 预防治疗：
（1） 机械通气（﹥48小时）；
（2） 凝血机制障碍（PLT﹤50×109/L或INR﹥1.5）；
2、有至少以下一个危险因素也可考虑给予预防治疗：
（1） 重大手术（手术时间﹥4小时）；
（2） 严重创伤；
（3） 严重烧伤（烧伤面积﹥35%）；
（4） 严重颅脑外伤、脊髓损伤，Clasgrow Coma Score评分≤10分（或不能执行简单的命令）；
（5） 脓毒血症；
（6） 多器官功能衰竭；
（7） 脏器移植术后；
（8） 合并休克或持续低血压；
（9） 肝功能衰竭；
（10）急性肾衰竭；
（11）心肌梗死；
（12）肠梗阻；
（13）应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松）；
（14）1年内有消化性溃疡或上消化道出血史；
（15）胃内低pH 值（pH值﹤1.3）
（16）高龄（年龄≥65岁）。
注：1、接受机械通气的低出血风险患者应权衡利弊，推荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，因硫糖铝不会升高胃液pH 值，从而降低
HAP 或VAP 的风险；对于高出血风险患者，不推荐硫糖铝，应给予PPI 预防应激性溃疡。2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH 值）。3、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3-5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。预防应激性溃疡指征，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。
4、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。但大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡，需使用PPI 预防。
● 预防激素所致胃黏膜损伤不适宜：
质子泵抑制剂预防激素所致胃黏膜损伤：给予剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，应给予PPI 预防胃黏膜损伤；对
于使用糖皮质激素类联用NSAIDs 的人群，无论何剂量，都应给予PPI 预防胃黏膜损伤；对于长期服用维持剂量：2.5mg～15.0mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时给予PPI。
● 预防NSAIDs 或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜：
质子泵抑制剂对NSAIDs 相关胃黏膜损伤的预防性应用
（1）不推荐低风险患者常规预防性应用PPI 或H2-RA，其从预防性用药中获益并不多，低风险患者可以使用非选择性NSAIDs 治疗；
（2）中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用非传统非选择性抑制剂合用米索前列醇/PPI，中等胃肠道风险合并高度心血管风险的患者应该使用萘普生合用米索前列醇或一种PPI 治疗。
（3）高度胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs 或昔布类药物，应制定替代疗法。需要NSAIDs 治疗的高风险患者应选用替代疗法，如果一定需要抗炎治疗，则选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPI（如奥美拉唑，一般采用20mg/d或40mg/d，持续使用4～8周）。
（4）PPI被推荐预防有消化道溃疡病史患者的消化道出血，具有多重危险因素的患者应合用PPI。
（5）合并PPI 或H2-RA 能够降低消化道出血的风险，PPI降低消化道溃疡出血的效果优于H2-RA。
（6）需要抗炎治疗且需要使用低剂量阿司匹林治疗心血管疾病的患者，可以使用萘普生合用米索前列醇或一种PPI。
（7）无论患者风险状况如何，在开始长期NSAIDs 治疗前都应进行幽门螺杆菌（Hp）测试，若Hp 阳性，则应进行相应的治疗。
（8）临床中，在决定是否预防性合用PPI 时，应权衡风险（包括药物相互作用）和患者受益。
（9）对于已经出现NSAIDs 相关的胃黏膜损伤患者，应采取相应的措施进行治疗。
近年来，为降低抗血小板药物治疗中对胃肠道不良反应的风险，临床多选用PPI 预防消化道出血。2008年10月ACCF/ACG/AHA联
合发布专家共识，建议：①由于抗血小板制剂可以增加溃疡性胃肠道并发症风险，故对高危患者应给用必要的胃肠道保护性治疗；②为预防或治疗阿司匹林所致的胃肠道损害，质子泵抑制剂是首先药物。2010年ACCF/ACG/AHA再次联合发布专家共识，指出：与单用抗血小板药物相比，加用PPI 或H2-RA 可降低消化道出血风险，而PPI 优于H2-RA。阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病临床应用中国专家共识中也提到，“对合并胃肠道副作用的患者可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂”。
⏹ 为规范PPI 在预防和治疗应用抗血小板药物时所致的胃肠道损害，建议以下情况考虑预防性使用PPI：
（1）长期口服小剂量阿司匹林（75-151mg/d），一般患者在前3个月胃肠道发生率较高，在此期间若有高危因素的患者可联合PPI 的口服制剂，其后根据患者个体情况调整方案。
（2）双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联合抗凝药、合并皮质内固醇、抗抑郁药物、非甾体抗炎药物等联合给药期间，应选用PPI 口服制剂预防性给药，以减少胃肠道并发症。联合用药导致消化道出血或有高危因素并行经皮冠状动脉介入治疗等情况，则需短期静脉给予PPI。
（3）高危因素：年龄大于65岁，消化性溃疡、溃疡并发症史、幽门螺杆菌感染、吸烟与饮酒等患者。
● 预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜：
质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。
①、NCCN止吐临床实践指南(2009年)推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
②、H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。
③、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天
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使用抑酸药物。
3．遴选的药品不适宜的；
● 药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的以下特殊人群：
⏹ 妊娠期或哺乳期妇女；
⏹ 儿童或婴幼儿；
⏹ 老年患者；
⏹ 肝肾功能异常者；
⏹ 有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；
⏹ 处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。
例如：常见质子泵抑制剂禁忌症、儿童用药、孕妇及哺乳期妇女用药情况如下：
1. 注射用奥美拉唑钠（奥西康，江苏奥赛康药业股份有限公司）：
【禁忌】对本品过敏者；
【儿童用药】目前尚无儿童使用本品的经验。
【孕妇及哺乳妇女用药】尽管国外流行病学研究表明，奥美拉唑对孕妇或胎儿/新生儿的健康无不良影响，奥美拉唑可被分泌入乳汁，也尚不知对婴儿的影响。建议妊娠期和哺乳期妇女尽可能不用。
2. 注射用泮托拉唑钠（卓迪，成都天台山制药有限公司）：
【禁忌】对本品过敏者；妊娠期与哺乳期妇女；
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【儿童用药】尚无儿童静脉应用本品的经验。
【孕妇及哺乳妇女用药】孕妇及哺乳期妇女禁用。
3. 潘托拉唑钠肠溶胶囊（泮每悦，海南中化联合制药工业股份有限公司）：
【禁忌】哺乳期妇女及妊娠三个月内妇女；对本品过敏者；
【儿童用药】本品儿童用药疗效及安全性资料尚未建立。婴幼儿禁用。
【孕妇及哺乳妇女用药】哺乳期妇女及妊娠三个月内妇女禁用。
4. 注射用兰索拉唑（悦康，悦康药业集团有限公司）：
【禁忌】1．对兰索拉唑及处方中任一成分过敏的患者禁止使用本品。2．正在使用硫酸阿扎那韦的患者禁止使用本品。
【儿童用药】儿童使用本品的安全性尚未确定，尚无使用经验。
【孕妇及哺乳期妇女用药】大鼠口服兰索拉唑的试验中可见胎仔血浆中兰索拉唑药物浓度比母体血浆中药物浓度高；另外，兔（口服30mg/kg/日）试验中可见胎仔死亡率的增加。对孕妇和可能妊娠的妇女，建议只有在判断治疗的益处大于风险时方可使用本品。大鼠口服兰索拉唑的试验中，兰索拉唑可经母乳分泌。建议哺乳期妇女尽量避免使用本品，必须用药时，应停止哺乳。
5. 兰索拉唑肠溶片（可意林，扬子江药业集团）：
【禁忌】对本品过敏者忌用。
【儿童用药】对儿童用药的安全性尚未确立（由于在小儿的临床经验极少）。
【孕妇及哺乳期妇女用药】（1）有报道，在动物实验中胎仔的药物血浆浓度高于母体的血浆浓度，所以对于孕妇或有怀孕可能的妇女，只有在判断治疗的益处超过危险性的情况下方可使用。（2）动物实验显示兰索拉唑会分泌到乳汁中，故哺乳期妇女最好避免用药，必须应用时应避免哺乳。
6. 兰索拉唑肠溶胶囊（标智，四川子仁制药有限公司）：
【禁忌】对本品过敏者；
【儿童用药】由于在小儿的临床经验极少，儿童用药的安全性尚未确立。
【孕妇及哺乳期妇女用药】（1）有文献报道，兰索拉唑在大鼠胎仔的血药浓度高于母鼠。对孕妇或有可能怀孕的妇女，只有在预先判断治疗上的益处超过危险时，方可用药。（2）有文献报道，在动物实验中兰索拉唑会转移到乳汁中。所以本品不适合用于哺乳期妇女。如必须服药时，应避免哺乳。
7. 雷贝拉唑钠肠溶片（安斯菲，四川迪康科技药业股份有限公司）：
【禁忌】对雷贝拉唑钠，苯并咪唑替代品或对该制剂制备中使用的任何赋形剂过敏的患者禁用。
【儿童用药】目前尚无儿童服用本品的安全性和有效性资料。
【孕妇及哺乳期妇女用药】（1）对于孕妇或有可能妊娠的妇女，只有在其治疗有益性大于危险性的前提下方可使用。（2）本品可能通过乳汁分泌，故避免用于哺乳期妇女，不得已而必须用药时，则应暂停给婴儿哺乳。
8. 埃索美拉唑镁肠溶片（耐信，阿斯利康制药有限公司）：
【禁忌】已知对埃索美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者禁用。有报道本品会发生过敏反应，如血管水肿和过敏性休克。
【儿童用药】儿童不应使用埃索美拉唑，因没有相关的临床研究数据。
【孕妇及哺乳期妇女用药】无妊娠期使用埃索美拉唑的临床资料可供参考。动物实验未显示埃索美拉唑对胚胎或胎儿发育有直接或间接的损害作用。用消旋混合物进行的动物实验未显示对妊娠、分娩或出生后发育有直接或间接的有害影响。但给妊娠期妇女使用埃索美拉唑应慎重。尚不清楚埃索美拉唑是否会经人乳排泄。也未在哺乳期妇女中进行过埃索美拉唑的研究，因此在哺乳期间不应使用埃索美拉唑镁肠溶片。
9. 艾普拉唑肠溶片（壹丽安，丽珠集团丽珠制药厂）：
【禁忌】（1）对艾普拉唑及其它苯并咪唑类化合物过敏者禁用。（2）由于目前尚无肝、肾功能不全者的临床试验资料，肝、肾功能不全者禁用。
【儿童用药】目前尚无儿童临床试验资料。婴幼儿禁用。
【孕妇及哺乳期妇女用药】目前尚无孕妇及哺乳期妇女使用本品的临床试验资料，不建议孕妇及哺乳期妇女服用。若哺乳期妇女必须用药时，应暂停哺乳。
4．药品剂型或给药途径不适宜的；
● 给药途径不适宜：
⏹ 能口服给药的，选用注射给药；
⏹ 静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；
⏹ 肠溶片（胶囊），不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；
⏹ 只可静脉注射的，开成肌肉注射；
⏹ 只可缓慢滴注的，开成快速推注；
静脉滴注剂型为避免与大量氯化钠注射液稀释时发生pH 变化和氧化变质而加入了适量氢氧化钠和二水合乙二胺四乙酸二钠（EDTA，
每支1.5mg）；而静脉推注用的剂型因稀释剂量小，推注时间短而不必加入EDTA，但配有含助溶剂聚乙二醇400和pH 调节剂的专用溶剂，使用时只能用专用溶媒溶解，且需2小时内使用，推注时间为2.5～4分钟。因此，当静脉滴注用作推注时，由于稀释剂量少（一般5～10ml），配制后pH 过高（pH＞10），容易造成局部刺激性；而当推注用作静脉滴注时，由于配制pH 偏低（先用专用溶剂溶解后再稀释，pH＜8），且制剂中不含有稳定剂EDTA，在配制和使用过程中容易造成变色和产生沉淀等变质现象。
5．用法、用量不适宜的；
● 选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；
● 单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围；
● 给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；
● 输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；
● 输注速率：速度过快；
● 使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。
● 特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的：
⏹ 老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值；
⏹ 妊娠期妇女：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药；
⏹ 儿童患者：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。
例如：我院3种PPI 注射剂药物溶媒选择、滴注速度等如下：
1. 注射用奥美拉唑钠：临用前将10ml 专用溶剂注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶剂溶解。溶解后及时加入0.9%氯化钠注射液100ml 或5%葡萄糖注射液100ml 中稀释后进行静脉滴注，经稀释后的奥美拉唑钠溶液滴注时间不得少于20分钟。本品溶解和稀释后必须在4小时内用完。
2. 注射用泮托拉唑钠：临用前将10ml 0.9%氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内，将溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100～250ml中稀释后供静脉滴注。静脉滴注，要求15～60分钟内滴完。本品溶解和稀释后必须在4小时内用完，禁止用其它溶剂或其它药物溶解和稀释。
3. 注射用兰索拉唑：用0.9%氯化钠注射液100ml 溶解后，一日2次，推荐静滴时间30分钟；本品静滴使用时应配有孔径为1.2μm的过滤器，以便去除输液过程中可能产生的沉淀物。这些沉淀物有可能引起小血管栓塞而产生严重后果。本品仅用于静脉滴注。溶解后应尽快使用，勿保存。避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体和其他药物混合静滴。
例如：我院几种PPI 药物常用剂量、用药频次等如下：
1. 注射用奥美拉唑钠（奥西康，江苏奥赛康药业股份有限公司）：静脉滴注，一次40mg，每日1～2次；卓-艾氏综合征，推荐静脉滴注60mg 作为起始剂量，每日1次。当每日剂量超过60mg 时分两次给药；消化性溃疡出血，出血量大时首剂可给予80mg，之后给予每小时8mg 的维持剂量，直至出血停止。老年患者及肾功能不全患者无需调整剂量；严重肝功能不全者必要时剂量减半，日剂量不超过20mg。
2. 注射用泮托拉唑钠（卓迪，成都天台山制药有限公司）：静脉滴注。一次40～80mg，每日1～2次；为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等病时，不建议大剂量长期应用（卓-艾综合征例外，推荐剂量为一次80mg，每12小时一次；一日总剂量不宜超过240mg，疗程不宜超过6日）。老年患者，剂量不宜超过一日40mg，但在采用根除Hp 感染的联合疗法时，老年患者在1周的治疗中也可使用常规剂量，即一次40mg，一日2次。肾功能不全时剂量，剂量不宜超过一日40mg。严重肝功能衰竭的患者，剂量应减少至隔日40mg。
3. 潘托拉唑钠肠溶胶囊（泮每悦，海南中化联合制药工业股份有限公司）：一般用法：一次40mg，一日1次，个别对其它药物无反应的病例可一日服2次，最好于早餐前服用。老年患者，剂量不宜超过一日40mg，但在采用根除Hp 感染的联合疗法时，老年患者在1周的治疗中也可使用常规剂量，即一次40mg，一日2次。肾功能不全时剂量，剂量不宜超过一日40mg。严重肝功能衰竭的患者，剂量应减少至隔日40mg。
4. 注射用兰索拉唑（悦康，悦康药业集团有限公司）：通常成年人一次30mg，可一日1-2次。老年人、肝功能不全、肾功能不全患者剂量可减为一次15mg，一日1次。
5. 兰索拉唑肠溶片（可意林，扬子江药业集团）：常用剂量15～30mg；合并Hp 感染时可一次30mg，一日1～2次；老年人、肝功能不全、肾功能不全患者剂量可减为一次15mg，一日1次。
6. 兰索拉唑肠溶胶囊（标智，四川子仁制药有限公司）：常用剂量15～30mg；合并Hp 感染时可一次30mg，一日1～2次；老年人、肝功能不全、肾功能不全患者剂量可减为一次15mg，一日1次。
7. 雷贝拉唑钠肠溶片（安斯菲，四川迪康科技药业股份有限公司）：常用剂量一次20mg，一日1次；合并Hp 感染，一次20mg，一日2次；肾功能不全患者无需调整剂量。肝功能正常的老年人无需调整剂量。重症肝炎患者应慎用本药，必须使用时应从小剂量开始并监测肝功能。
8. 埃索美拉唑镁肠溶片（耐信，阿斯利康制药有限公司）：常用剂量一次20～40mg，一日1次；合并Hp 感染，可一日2次。老年人、肾功能损害者无需调整剂量；轻、中度肝功能损害的病人无需调整剂量，严重肝功能损害的病人，本药一日用量为20mg。
9. 艾普拉唑肠溶片（壹丽安，丽珠集团丽珠制药厂）：常用剂量一次10mg，一日1次；老年患者应慎重；由于目前尚无肝、肾功能不全者的临床试验资料，肝、肾功能不全者禁用。
6．联合用药不适宜或有不良相互作用的；
● 两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；
● 药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应。
● 联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。
质子泵抑制剂化学性质不稳定，易受溶液pH 值、光线、金属离子、温度等多种因素的影响，故在生产、储存和使用过程中都有一
些局限。例如，在配制其静脉输液时，需使用专用溶媒进行配制，且推注与静脉滴注溶媒不同，不得混用；溶媒体积和输注时间也都有严格控制；储存、使用过程中均需避光；与其他药物配伍时，也易发生变色、浑浊等多种理化性质的改变。
我院常用PPI 的配伍禁忌：
1.奥美拉唑：1）与维生素K4、维生素C、维生素B1、维生素B6、ATP、辅酶A 配伍后有颜色改变；2）与青霉素钠、哌拉西林钠、妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星、红霉素、林可霉素、磷霉素、克林霉素、环丙沙星、丹参等配伍可生成白色沉淀；3）与氨基酸、精氨酸、腺苷蛋氨酸、奥硝唑等配伍会发生浑浊；
2.兰索拉唑：配伍禁忌资料较少，有报道与丹参多酚盐、碳酸氢钠有配伍禁忌；
3.泮托拉唑：与赖氨酸氯化钠、门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠、阿米卡星、甲硝唑、克林霉素、维生素B6、水溶性维生素、碳酸氢钠、酚磺乙胺、氨甲环酸、氨甲苯酸、氨溴索、复方丹参、环磷酸腺苷葡甲胺、尼卡地平等有配伍禁忌。
PPI 与其他药物合用时发生的药物相互作用
1.PPI 可影响其他药物的吸收，导致血药浓度提高或降低：1）增加吸收：如地高辛、硝苯地平等；减少吸收：如四环素、酮康唑、铁剂、铋剂等。
2.代谢的影响：抑制活性代谢产物转化，药效降低，如：泼尼松、氯吡格雷等；
7. 重复给药；
● 两种药品的成分相同或为同一类物质；
⏹ 两种药品成分相同，但制剂类型或商品名不同；
⏹ 两种药品成分相似，为同一类物质。
● 两种药品含有的成分相同或为同一类物质。
⏹ 复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相同；
⏹ 复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相似，为同一类物质。
8.其它用药不适宜情况。
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达州市中心医院专项处方点评表（质子泵抑制剂） 科 室
患者姓名
诊 断
主要辅助检查
选用质子泵名称及
用法、用量、疗程
用药不适宜原因
1. 适应证不适宜的； ☐ 处方药品与临床诊断不符；
☐ 手术预防不适宜； ☐ 预防激素所致胃黏膜损伤不适宜；
2．预防用药不适宜； ☐ 预防NSAIDs 或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜；
☐ 预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜；
禁止使用的以下特殊人群： ☐ 妊娠期或哺乳期妇女； ☐ 儿童或婴幼儿；3．遴选的药品不适宜的； ☐ 老年患者； ☐ 肝肾功能异常者； ☐ 有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；
☐ 处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。
☐ 能口服给药的，选用注射给药；
☐ 静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；
4．药品剂型或给药途径不适宜的 ☐ 肠溶片（胶囊），不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；
☐ 只可静脉注射的，开成肌肉注射；
☐ 只可缓慢滴注的，开成快速推注；
☐ 单次剂量过大或不足，超出允许范围；
☐ 选用溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；
☐ 给药频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；
5.用法、用量不适宜的 ☐ 溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高； ☐ 输注速度过快；
☐ 使用疗程过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用；
☐ 特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的：
☐ 两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；
6．联合用药不适宜或有不良相互
作用的； ☐ 药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应； ☐ 联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。
☐ 两种药品的成分相同或为同一类物质；
7. 重复给药；
8.其它不适宜用药情况 ☐ 两种药品含有的成分相同或为同一类物质。 病例号 性 别 处方医师 年 龄
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