江苏省宠物诊疗行业协会
关于印发《江苏省宠物诊疗机构规范化管理制度样本》和《江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式》的通知
各团体会员单位：
今年以来，省农委办公室先后印发了《关于印发
管理工作方案>（2011-2013年）的通知》（苏农办牧［2011］25号）和《关于印发的通知》（苏农办牧［2011］67号）等文件，提出了我省宠物诊疗行业规范化管理的工作目标和具体要求。协会积极响应省农委的工作部署，先后开展了省内外调研与考察等活动。在北京考察过程中，得到了北京市小动物诊疗行业协会等相关单位的大力支持，在此基础上组织制定了《江苏省宠物诊疗机构规范化管理制度样本》和《江苏省宠物诊疗机构规范化管理表格式样》，现予印发。
希望全体会员单位共同努力，加强机构管理和行业自律，规范宠物诊疗行为，完善各项工作制度，健全各类记录表格，为全省宠物诊疗行业规范化建设作出应有的贡献。
特此通知。
附件：1. 江苏省宠物诊疗机构规范化管理制度样本
2. 江苏省宠物诊疗机构规范化管理表格式样
抄送：江苏省农业委员会。
二〇一一年十一月七日
江苏省宠物诊疗机构规范化管理制度样本
一、宠物诊疗机构诊疗服务制度
1、宠物诊疗机构应符合《动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等规定的条件，依法申请并取得《动物诊疗许可证》，在所在地工商行政管理部门办理登记注册手续，并在规定的诊疗活动范围内依法从事宠物诊疗活动，建立健全内部管理制度，每年定期向兽医主管部门和动物卫生监督机构报告宠物诊疗活动开展情况。
2、按照国家兽药管理规定使用兽药，不得使用假劣兽药和农业部规定禁止使用的药品及其他化合物。因诊疗活动需要使用毒、麻药品的，应通过合法途径购入，有出入库管理制度和手续，毒性药品不得滥用。
3、从业兽医须文明行医，合理科学用药，真实记录治疗情况，增加治疗和用药的透明度。使用规范的病历、处方笺，病历、处方笺应当印有动物诊疗机构名称。病案要书写规范，如实阐述病情及治疗方案，医嘱明确。病历档案应当保存3年以上。
4、兼营宠物用品、宠物食品、宠物美容等项目的，兼营区域与动物诊疗区域应当分别独立设置。
5、安装、使用具有放射性的诊疗设备的，应遵守国家有关规定。
6、发现宠物染疫或者疑似染疫时，不得擅自进行治疗，应立即向当地兽医主管部门、动物卫生监督机构或者动物疫病预防控制机构报告，并采取隔离等控制措施，防止疫情扩散。
7、按照农业部规定处理病死宠物、宠物病理组织和医疗废弃物，或参照《医疗废弃物管理条例》的有关规定处理医疗废弃物，不得随意抛弃。
8、执业兽医应当按照当地政府或者兽医主管部门的要求，参加预防、控制和扑灭动物疫病活动，配合做好动物防疫相关法律法规宣传、流行病学调查和监测工作。遇到自然灾害、疫病流行等紧急情况，要服从当地兽医主管部门统一调遣。
9、严格执行国家和省有关物价政策，诊疗、收费项目及标准应予以公示。
10、定期组织本单位从业人员参加本单位的专业知识培训和主管部门、行业协会组织的畜牧兽医政策、法规及职业道德培训。
二、宠物诊疗机构重大动物疫情报告制度
1、宠物诊疗机构应明确专人负责重大动物疫情报告工作，从业人员应根据国家规定自觉履行重大动物疫情报告的义务，维护公共卫生安全。
2、宠物诊疗机构应加强重大动物疫情报告知识的宣传、教育与普及等工作，配合做重大动物疫情的流行病学调查工作。
3、发现宠物患有或者疑似患有国家规定的重大动物疫病应做好记录并及时报告，不得擅自进行治疗和处置，防止动物疫情扩散。
4、重大动物疫情报告的受理机关为当地兽医主管部门、动物卫生监督机构或者动物疫病预防控制机构。
5、宠物诊疗机构的执业兽医应当按照当地政府或者兽医主管部门的要求，参加预防、控制和扑灭重大动物疫病等公益活动。
三、宠物诊疗机构卫生消毒制度
1、宠物诊疗机构的环境、物品消毒必须符合有关规范、标准和规定，采取有效措施，加强卫生消毒管理。
2、宠物诊疗机构应当建立严格的消毒程序，对不同场所、器具采取相应的消毒措施，并做好记录。
3、工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，按规定严格执行消毒制度。
4、医护人员进行诊疗操作前后应当采取洗手等清洁措施，必要时进行消毒。
5、进入动物组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，应当“一宠一用一灭菌”。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。
6、与宠物直接接触的诊疗台等设施应当“一宠一用一消毒”，用过的卫生清洁用具及时清理、消毒。
7、无菌容器、辅料缸、持物钳等器械要定期消毒、灭菌，消毒液要定期更换，使用与未使用的物品要明确分开并有明显的标志。用过的医疗器械应先去污后，分类浸泡、清洗、漂洗、烘干，再进行消毒或灭菌。
8、宠物诊疗活动中产生的废弃物必须及时处置。使用后的一次性医疗用品、排放的污水、污物等应按有关规定及时进行无害化处理。
四、宠物诊疗机构兽医处方管理制度
1、处方书写应当符合《兽医处方书写规则》。
2、执业兽医师具有处方权。执业兽医师应根据诊疗需要，按照诊疗规范、兽药使用说明书等开具处方，所有开具的处方必须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
3、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的执业兽医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
4、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病或特殊情况，处方用量可适当延长，但应当注明理由。
5、药房人员要严格执行处方查对制度，认真核对宠物基本信息和药品的品名、剂型、规格、数量，查处方、查药品、查用药合理性及配伍禁忌等。
6、处方由药房人员每天收回，按日期装订整齐，并按有关规定妥善保存。
附：兽医处方书写规则
1、记载患病宠物的项目应清晰、完整，并与门诊登记相一致。
2、每张处方只限于一次诊疗结果用药。
3、字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及修改日期。
4、一律用规范的中文书写，不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用含糊不清字句。
5、兽药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
6、中兽药方剂处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列。有特殊要求的，应符合规定。
7、用量一般应按照兽药使用说明书中的常用剂量使用，调整剂量时应注明原因并再次签名。剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应使用法定剂量单位。
8、为便于处方审核，开具处方时，除特殊情况外，必须注明临床诊断结果。
9、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
10、处方兽医的签名式样和专用签章必须与在兽医主管部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则，应登记留样备案。
五、宠物诊疗机构兽药管理制度
1、应当按照《兽药管理条例》等相关规定合理用药，不得使用假劣兽药和禁用的药品及其他化合物。
2、在采购兽药时，应向兽药生产者索取《兽药生产许可证》、《兽药产品批准文号》等相关资质证明，或者只能从取得GSP 资质的兽药经营企业采购。
3、采购和使用兽药应当严格把关，建立真实、完整的记录。药房人员应对兽药名称、规格、批准文号、生产批号、生产厂家、外观质量等内容逐项进行核对，签字后方可入库、使用。
4、库存药品应当按处方药、非处方药等分类保存，并按照药品存放要求，妥善保管。
5、麻醉药等特殊药品的管理，必须采取有效的安全保管防范措施，实行双人双锁保管制度，专账记录。采购、保管、调配、使用必须严格，并指定专人负责。管理人员必须把好使用关，依据有关规定专方、限量使用，消耗要逐日统计。
6、发现可能与兽药使用有关的严重不良反应的，应立即向所在地兽医主管部门报告。
六、宠物诊疗机构无害化处理制度
1、按照农业部规定处理病死动物和动物病理组织，不得随意抛弃病死动物、动物病理组织和医疗废弃物，不得排放未经无害化处理或者处理不达标的诊疗废水。
2、参照《医疗废弃物管理条例》的有关规定处理医疗废弃物，及时收集本单位产生的医疗弃废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。暂时贮存设施、设备应当设置安全措施，并及时将医疗废弃物交由医疗废弃物集中处置单位处理。
3、设置专人负责检查、督促、落实本单位医疗弃废物的管理工作。
4、医疗废弃物贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。
5、对医疗废弃物进行登记，登记内容应当包括医疗废弃物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。
6、产生的污水、动物的排泄物，应按照国家有关规定消毒处理后方可排放。
七、宠物诊疗机构门诊工作制度
1．门诊工作人员应态度和蔼、讲文明、有礼貌，使门诊成为宠物医院的文明窗口。
2．门诊工作人员对患病宠物要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历。
3．门诊治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，科学诊治、合理用药。
4．门诊兽医师对疑难、重症宠物不能确诊或复诊仍不能确诊的，可应宠物主人要求组织会诊，提高门诊诊疗质量。
5．门诊实行首诊负责制，首诊兽医师对患病宠物负总责。
6．门诊的检查、报告，力求做到准确及时，换药、治疗、注射、输液过程中应严格遵守操作规程，做好审查核对工作，首诊兽医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。
7．门诊应保持清洁整齐、安静，避免喧哗、吵闹，创造优美的就诊环境。
8．门诊工作人员要向宠物主人宣传动物疫病预防和科学饲养宠物等科普知识。
八、宠物诊疗机构住院管理工作制度
1、住院管理由专人负责，指定的相关人员协助做好住院室的管理工作。
2、住院部独立设置传染病房（区）。
3、住院室应配备必要的设施，笼具编号，物品摆放整齐，归类放置。
4、保持住院部各室和笼具的卫生整洁、室内通风，做好病房地面、设备、空气及其它物品的清洁和消毒。
5、做好住院治疗宠物的治疗、巡查，并及时记录。
6、住院部不得寄养其它健康宠物。
九、宠物诊疗机构手术室工作制度
1、手术室应严格消毒，保持卫生整洁。进入手术室应穿戴专用的衣、帽、鞋及口罩。
2、手术室的药品、器材、敷料应放在规定位置，有专人管理并经常检查。
3、手术前后，应详细清点手术器械、敷料数量；手术后应及时清理被污染的器械和敷料，按有关规定进行清洗、消毒和处理。
4、手术中要注意观察患病宠物反应，规范操作，避免风险，保证手术安全。
5、对施行手术的患病宠物应作详细登记，按月统计。
6．手术后应彻底清扫消毒，作好消毒记录。
十、宠物诊疗机构检验化验工作制度
1．送检单由执业兽医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上应标明“急”字。
2．采收标本时严格执行查对制度，对不符合要求的标本，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管。
3．检验人员要规范操作程序，认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告执业兽医师。检验、化验报告应及时、准确。
4．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本在检验、化验后及时处理。被污染的用具、器皿消毒灭菌后方可清洗，对可疑病原微生物的标本应进行无害化处理，防止交叉感染。
5．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。
6．菌、毒种不得保存。剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严格保管，定期检查。
十一、宠物诊疗机构放射室工作制度
1、放射室应符合国家相关规定。
2、X 射线检查须由执业兽医师详细填写送检单，X 射线诊断要密切结合临床。
3、X 射线照片应由放射室存储、归档、统一保管。
4、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。
5、注意用电安全，严防差错事故。X 光机应指定专人保养，定期进行维护与检修。
十二、宠物诊疗机构病案管理工作制度
1、宠物诊疗机构建立病案室（柜），负责病案收集、整理和保管。
2、对患病宠物应建立完整的病案，按规定格式、次序、时间整理，装订成册，按月归档。
3、借阅病案要办理手续，不得损坏、丢失、涂改、转借、拆散，阅后按期归还。
4、一般情况下病案不予外借，必要时要有介绍信，经负责人批准，可以摘录病史。
5、病案保存不少于3年。
十三、宠物诊疗机构医疗事故管理制度
1、发生医疗事故，执业兽医师应立即报告负责人，并将事故发生的经过如实书面报告。
2、负责人及时组织执业兽医师等人员进行讨论和调查分析，找准发生原因并提出处理意见和做好善后安排。
3、根据调查结果，结合宠物主人意见决定是否请院外专家或相关机构进行医疗事故鉴定。
4、根据鉴定结论确定对相关责任人作出处理或处罚决定。
5、确因诊疗责任应及时采取对宠物主人的损失给予适当经济补偿的措施，避免事态进一步扩大。
十四、宠物诊疗机构培训管理制度
1、宠物诊疗机构应制定年度培训计划并严格按照计划开展培训工作。
2、培训工作实行技术培训与法规培训相结合、院内培训与行业培训相结合的原则。
3、执业兽医师、执业助理兽医师参加培训时应使用统一的《继续教育证书》并按培训内容进行记录，培训记录作为执业兽医人员考核的重要内容。
4、执业兽医师、执业助理兽医师参加本单位培训每季度不少于8个学时，参加行业协会或主管部门培训每半年不少于一次；每年参加政策法规培训不少于一次。
5执业兽医师在诊疗活动中遇到三腔手术等典型病例时，可组织新进人员及执业助理兽医师进行病案专题培训。
6、定期组织诊疗技术培训与研讨，提高诊疗工作质量。
十五、宠物诊疗机构治疗室工作制度
1、保持室内整洁，穿戴规范；每做完一项处置，要随时清理，每天紫外线消毒。
2、除工作人员、患病宠物及其主人外，无关人员与宠物不得擅自入内。
3、药品分类放置，标签明显，字迹清楚；器械物品放在规定位置，及时清领、上报损耗，严格交接手续。
4、无菌持物钳浸泡液每周更换两次，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。
5、已用过的一次性注射用具要随时清理、毁形。
6、无菌物品须注明灭菌日期或失效期、责任者，超过一周应重新灭菌。
7、清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。
十六、宠物诊疗行为规范
1. 诊疗服务，耐心细致，询问清楚，医嘱明白。
2. 诊疗登记，询问详细，登记清楚，便于跟踪。
3. 检验化验，目的明确，填写清楚，结果确实。
4. 诊疗活动，诊断准确，用药合理，手术安全。
5. 住院治疗，专人负责，定时巡查，记录完整。
6. 病案管理，专人负责，资料完整，专柜保存。
7. 兽药管理，来源合法，使用合规，保存合理。
8. 诊疗管理，制度规范，行为规范，记录规范。
9. 重大疫情，隔离处置，及时报告，不得治疗。
10. 参加培训，提高技能，降低事故，服务优质。
十七、宠物诊疗机构人员岗位责任制度
1、单位负责人岗位职责：对诊疗活动的安全、合法、规范负责，监督执业兽医师和执业助理兽医师行使职责；对药品的采购、保存、使用、处理严格管理；熟悉各项记录，并定期进行核查；合理有效的处理诊疗纠纷和突发事件；对重大动物疫情报告负责。
2、医师岗位职责：执业兽医师接诊宠物，诊断疾病，作出诊断结果，给出治疗方案，做好病历记录和开具处方，并签名确认；认真对待病例，向宠物主人阐明病况和治疗方案，在与宠物主人达成一致后实施诊治；主持手术；负责药品的领用、处理，特别是要严格控制麻醉类药品的使用和保管；对诊疗场所内的消毒、防疫、隔离、无害化处理等措施负责；在发现重大动物疫病和疑似病例时，立即告知负责人，及时履行重大动物疫病报告义务。
3、医师助理岗位职责：主动做好接待宠物主人和患病宠物候诊，协助执业兽医师做好疾病诊断、治疗工作；协助执业兽医师做好兽药使用记录、消毒记录、疾病诊疗记录、处方记录、病死动物、废弃物无害化处理记录；在执业兽医师指导下开展消毒、患病宠物隔离、无害化处理等措施；在发现重大动物疫病和疑似病例时，履行重大动物疫病报告义务。
4、护理人员岗位职责：熟练掌握各种宠物疾病的诊治、预防、急救等基本知识；熟练掌握各种应知应会的操作技能；严格按照执业兽医师要求做好手术、治疗等各项准备工作，按照处方进行配药、注射、输液等，做到药品的品种、数量、剂量准确无误；患病宠物在治疗、输液期间，应经常巡视，发现过敏或不适应状态要及时处理；输液结束后应充分观察其状态，待其正常并告知宠物主人日常护理注意事项后，方可让其离开；及时清理、消毒工作台，保持工作场所通风良好、干净、卫生；做到勤洗手，避免交叉感染。具有良好的工作态度、服务态度，对待宠物主人不准有“生、冷、硬、顶、推”等不良行为。
5、化验室工作人员岗位职责：忠于职守，热爱本职，讲科学、讲严谨；熟练掌握仪器、设备操作程序和使用方法，仪器设备摆放整齐，定期对其进行维护和保养；化验室保持卫生、整洁、通风、干燥，定期消毒；做好化验登记工作，认真填写化验报告，并记录所用仪器设备的使用情况；定期检查化验材料数量与质量，确保化验工作的正常开展；配好的试剂应储存于试剂瓶中，并贴上标签，注明试剂名称、浓度，配置时间等，按有关规定进行保存；及时对仪器、试剂和废弃物进行清理、消毒、整理、归类，有关器件擦拭干净，归还原处，盖上防尘罩，关闭电源，确保设备处于良好、安全的运行状态。
6、药房人员岗位职责：保持药房清洁卫生，掌控药房的药品存放条件，按《兽药管理制度》规定存放药品。装药品的容器必须要有标签；做好药品进出和使用记录；熟悉药品的名称、规格、剂型，发放药品与执业兽医师开具的处方一致；掌握药品有效期，坚持“先进先出”原则。过期药品不得使用，到期药品及时向医院负责人申请，按相关规定销毁。宠物主人带走的药品附上标签说明使用方法，必要时进行示范操作。
附件2：
江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
动物诊疗基本信息表
主人姓名： 宠物名字： 病历（案）号： 地 址： 邮 编： 电 话： 手机： E-mail ： 宠物种类： 品种： 体重： 颜色： 出生日期： 既往病史： 曾经就诊医院：
□雌性 □绝育 绝育手术日期：□雄性□ 去势 去势手术日期：
一般性记录
宠物来源：□繁殖场 □宠物商店
□动物主人 动物接受领养时的年龄：
生活环境及方式：□平房 □楼房 □经常到公园散步 □每天运动
生活环境是否有过改变：
行为
□平静 □友好 □紧张 □好斗 □经常损坏家中物品 最近行为举止的变化：
营养状况
饮水情况：□正常 □增加 □减少
宠物食物：□自己制作 □干性商品性宠物食品 □湿性商品性宠物食品 商品性宠物食品的品牌为： 采食频率：□每日一次 □每日两次 □每日三次 □自由采食
盛放动物食品容器材料：□塑料 □金属 □其它（请详细说明） 动物食品的变动情况：
繁殖情况
雌性 发情周期是否有规律：□有 □否 上次发情日期： 前次怀孕时间：
雄性 □雄性特征和行为很明显 □雄性特征和行为不很明显 上次接种疫苗时间： 年 月 日
接种疫苗：□犬五联或六联 □犬咳 □狂犬 □猫三联 □其它 驱虫：□体内□体外 上次驱虫时间： 年 月 日资料更改日期： 年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院 病历记录单（诊所）
主人姓名： 电话： 档历（案）号： 宠物名字： 种类： 品种： 性别： 年龄： 体重：
临床检查、诊断与治疗记录：
执业兽医师： 年 月 日
编号：
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
处方笺
主人姓名 住址 电话 宠物姓名 种类 品种 性别 年龄 体重 （kg ） 病历（案）号
R
执业兽医师： 年 月 日
费
用
合
计
：
（
元
）
收款人：
╳ ╳ ╳ 宠物医院 常规化验单（诊所）
主人姓名 宠物名字 日期 执业兽医师 种类 品种 性 别 年龄 病历（案）号
病毒检查
检验师： 年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院 血常规化验单（诊所）
主人姓名 宠物名字 日期 执业兽医师 种类 品种 性 别 年龄 病历（案）号
检验师： 年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院 犬生化检验单
主人姓名 动物名字 日期 兽医师
动物种类 性 别 年龄 病历（案）号
检验师： 年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院 猫生化检验单
主人姓名 动物名字 日期 兽医师
动物种类 性 别 年龄 病历（案）号
检验师： 年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院 影像学检查申请单
送检日期： 年 月 日 病历（案）号：
╳ ╳ ╳ 宠物医院 腹部B 超报告
日期
医师签名：
╳ ╳ ╳ 宠物医院 心电图检查报告单
主人姓名 动物名字 日 期 病历（案）号 动物种类 性 别 年 龄 兽医师
心率 次/分 犬：60-140次/分 巨型犬
70-160次/分 成犬 至180次/分 玩具犬
至220次/分 幼犬
节律
猫：120-240次/分
各波段检测
P 波 s ；mV 犬：w
猫：w
QRS s ；R h 犬：小型犬w
大型犬w
P-R 间期 犬：0.06-0.13s ；猫：0.05-0.09s Q-T 间期 s 犬：0.15-025s ；猫：0.12-0.18s S-T 段 平均电轴 0 犬：+40-+1000
猫：0-+1600
提示与建议：
╳ ╳ ╳ 宠物医院
住院协议书
病历（案）号：
╳ ╳ ╳ 宠物医院 麻醉和外科手术协议书
请仔细阅读
╳ ╳ ╳ 宠物医院 皮肤病记录单
出现症状日期： 持续时间：
皮肤病灶出现的状况：□逐渐形成 □突然出现 第一次发出的皮肤病灶的位置及发展情况： 搔痒程度：□无 □中等 □严重
搔痒的时间：□在皮肤病灶出现之前 □在皮肤病灶出现之后
搔痒的位置：□足部 □头部 □耳部 □肛门和生殖器周围 □腹部 □后背
□随季节改变化 □不随季节改变化
以往诊断结论： 以往治疗措施和结果：
是否接受过肾上腺皮质类固醇治疗，效果如何：
□ 没有使用 □使用了但效果不好 □效果一般 □效果很好 描述曾患有过的皮肤病：
是否进行过清除跳蚤治疗：□是 □否 是否使用过香波： □是 □否 最后一次治疗的日期： 最后一次使用香波的日期： 频率：
使用产品名称： 是否对宠物生活环境进行消毒：□是 □否 是否在宠物身上发现跳蚤或跳蚤粪便：□是 □否 发现的其它寄生虫：
家庭其它犬是否有皮肤问题（如犬的父母和其它犬只）：□有 □无 是否到过家或省市： 名称：
宠物主人是否有皮肤病症状：□有 □无
╳ ╳ ╳ 宠物医院
眼科病史检查表
执业兽医师：
信任与忠告
挽救宠物生命是我们宠物医学工作者的责任，但当宠物疾病发展到一定阶段时，任何药物和救治措施都有其局限性，此时，您的信任尤为重要。
╳ ╳ ╳ 宠物医院 危重病例告知单
主人姓名： 电话： 地址： 宠物名字： 宠物种类： 年龄： 性别： 体 重： 毛色： 病历（案）号： 医生提示：
我意识到我的宠物正处于疾病危急状态，我同意医师及助手对我的宠物进行相应以及必要的治疗，我理解医师不能做出完全有效的承诺，并由此承担在治疗及护理过程中发生的一切费用和相应的责任。
动物主人（或监护人）签字：
年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院
宠物安乐死协议书
主人姓名 电话 动物名字
动物种类 性别 年 龄
体 重 毛色 病历（案）号
病情提示：
兽医签字：
我清醒地认识到我的宠物病情危重，在目前已有的条件下无治疗价值，为避免动物痛苦，我同意给我的动物实行安乐死，一切责任由自己承担，与贵动物医院及安乐死实施人员无关，并承担安乐死及尸体的处理费用。
宠物主人签字：
年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院转诊单
宠物医院：
根据宠物主人要求，或受我单位诊疗条件限制，现将该病倒转至贵院诊疗，请予接诊！
主人姓名： 电话： 动物种类： 姓名： 品种： 性别： 年龄： 病历（案）号 我院诊疗情况：
我的联系方式：地址： 电话： 主诊宠物医生
我将提供如下资料 I am sending the following information:
［ ］转诊概要： ［ ］电子邮件 ［ ］客户携带 ［ ］病历： ［ ］电子邮件 ［ ］客户携带 ［ ］化验单 ［ ］电子邮件 ［ ］客户携带 ［ ］X 光片 ［ ］电子邮件 ［ ］客户携带 病史/疾病：
诊断程序/结论：
治疗/药物：
特殊考虑/需要：
转诊医生签字:
日期： 年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
执业兽医师诊疗活动记录表
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
消毒记录表
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
诊疗废弃物无害化处理记录表
31
器材等。
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
病案分析统计报表
32
注：本表于每月底分别报县级兽医主管部门和动物卫生监督机构。
负责人：
33
江苏省宠物诊疗行业协会
关于印发《江苏省宠物诊疗机构规范化管理制度样本》和《江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式》的通知
各团体会员单位：
今年以来，省农委办公室先后印发了《关于印发
管理工作方案>（2011-2013年）的通知》（苏农办牧［2011］25号）和《关于印发的通知》（苏农办牧［2011］67号）等文件，提出了我省宠物诊疗行业规范化管理的工作目标和具体要求。协会积极响应省农委的工作部署，先后开展了省内外调研与考察等活动。在北京考察过程中，得到了北京市小动物诊疗行业协会等相关单位的大力支持，在此基础上组织制定了《江苏省宠物诊疗机构规范化管理制度样本》和《江苏省宠物诊疗机构规范化管理表格式样》，现予印发。
希望全体会员单位共同努力，加强机构管理和行业自律，规范宠物诊疗行为，完善各项工作制度，健全各类记录表格，为全省宠物诊疗行业规范化建设作出应有的贡献。
特此通知。
附件：1. 江苏省宠物诊疗机构规范化管理制度样本
2. 江苏省宠物诊疗机构规范化管理表格式样
抄送：江苏省农业委员会。
二〇一一年十一月七日
江苏省宠物诊疗机构规范化管理制度样本
一、宠物诊疗机构诊疗服务制度
1、宠物诊疗机构应符合《动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等规定的条件，依法申请并取得《动物诊疗许可证》，在所在地工商行政管理部门办理登记注册手续，并在规定的诊疗活动范围内依法从事宠物诊疗活动，建立健全内部管理制度，每年定期向兽医主管部门和动物卫生监督机构报告宠物诊疗活动开展情况。
2、按照国家兽药管理规定使用兽药，不得使用假劣兽药和农业部规定禁止使用的药品及其他化合物。因诊疗活动需要使用毒、麻药品的，应通过合法途径购入，有出入库管理制度和手续，毒性药品不得滥用。
3、从业兽医须文明行医，合理科学用药，真实记录治疗情况，增加治疗和用药的透明度。使用规范的病历、处方笺，病历、处方笺应当印有动物诊疗机构名称。病案要书写规范，如实阐述病情及治疗方案，医嘱明确。病历档案应当保存3年以上。
4、兼营宠物用品、宠物食品、宠物美容等项目的，兼营区域与动物诊疗区域应当分别独立设置。
5、安装、使用具有放射性的诊疗设备的，应遵守国家有关规定。
6、发现宠物染疫或者疑似染疫时，不得擅自进行治疗，应立即向当地兽医主管部门、动物卫生监督机构或者动物疫病预防控制机构报告，并采取隔离等控制措施，防止疫情扩散。
7、按照农业部规定处理病死宠物、宠物病理组织和医疗废弃物，或参照《医疗废弃物管理条例》的有关规定处理医疗废弃物，不得随意抛弃。
8、执业兽医应当按照当地政府或者兽医主管部门的要求，参加预防、控制和扑灭动物疫病活动，配合做好动物防疫相关法律法规宣传、流行病学调查和监测工作。遇到自然灾害、疫病流行等紧急情况，要服从当地兽医主管部门统一调遣。
9、严格执行国家和省有关物价政策，诊疗、收费项目及标准应予以公示。
10、定期组织本单位从业人员参加本单位的专业知识培训和主管部门、行业协会组织的畜牧兽医政策、法规及职业道德培训。
二、宠物诊疗机构重大动物疫情报告制度
1、宠物诊疗机构应明确专人负责重大动物疫情报告工作，从业人员应根据国家规定自觉履行重大动物疫情报告的义务，维护公共卫生安全。
2、宠物诊疗机构应加强重大动物疫情报告知识的宣传、教育与普及等工作，配合做重大动物疫情的流行病学调查工作。
3、发现宠物患有或者疑似患有国家规定的重大动物疫病应做好记录并及时报告，不得擅自进行治疗和处置，防止动物疫情扩散。
4、重大动物疫情报告的受理机关为当地兽医主管部门、动物卫生监督机构或者动物疫病预防控制机构。
5、宠物诊疗机构的执业兽医应当按照当地政府或者兽医主管部门的要求，参加预防、控制和扑灭重大动物疫病等公益活动。
三、宠物诊疗机构卫生消毒制度
1、宠物诊疗机构的环境、物品消毒必须符合有关规范、标准和规定，采取有效措施，加强卫生消毒管理。
2、宠物诊疗机构应当建立严格的消毒程序，对不同场所、器具采取相应的消毒措施，并做好记录。
3、工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，按规定严格执行消毒制度。
4、医护人员进行诊疗操作前后应当采取洗手等清洁措施，必要时进行消毒。
5、进入动物组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，应当“一宠一用一灭菌”。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。
6、与宠物直接接触的诊疗台等设施应当“一宠一用一消毒”，用过的卫生清洁用具及时清理、消毒。
7、无菌容器、辅料缸、持物钳等器械要定期消毒、灭菌，消毒液要定期更换，使用与未使用的物品要明确分开并有明显的标志。用过的医疗器械应先去污后，分类浸泡、清洗、漂洗、烘干，再进行消毒或灭菌。
8、宠物诊疗活动中产生的废弃物必须及时处置。使用后的一次性医疗用品、排放的污水、污物等应按有关规定及时进行无害化处理。
四、宠物诊疗机构兽医处方管理制度
1、处方书写应当符合《兽医处方书写规则》。
2、执业兽医师具有处方权。执业兽医师应根据诊疗需要，按照诊疗规范、兽药使用说明书等开具处方，所有开具的处方必须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
3、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的执业兽医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
4、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病或特殊情况，处方用量可适当延长，但应当注明理由。
5、药房人员要严格执行处方查对制度，认真核对宠物基本信息和药品的品名、剂型、规格、数量，查处方、查药品、查用药合理性及配伍禁忌等。
6、处方由药房人员每天收回，按日期装订整齐，并按有关规定妥善保存。
附：兽医处方书写规则
1、记载患病宠物的项目应清晰、完整，并与门诊登记相一致。
2、每张处方只限于一次诊疗结果用药。
3、字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及修改日期。
4、一律用规范的中文书写，不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用含糊不清字句。
5、兽药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
6、中兽药方剂处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列。有特殊要求的，应符合规定。
7、用量一般应按照兽药使用说明书中的常用剂量使用，调整剂量时应注明原因并再次签名。剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应使用法定剂量单位。
8、为便于处方审核，开具处方时，除特殊情况外，必须注明临床诊断结果。
9、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
10、处方兽医的签名式样和专用签章必须与在兽医主管部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则，应登记留样备案。
五、宠物诊疗机构兽药管理制度
1、应当按照《兽药管理条例》等相关规定合理用药，不得使用假劣兽药和禁用的药品及其他化合物。
2、在采购兽药时，应向兽药生产者索取《兽药生产许可证》、《兽药产品批准文号》等相关资质证明，或者只能从取得GSP 资质的兽药经营企业采购。
3、采购和使用兽药应当严格把关，建立真实、完整的记录。药房人员应对兽药名称、规格、批准文号、生产批号、生产厂家、外观质量等内容逐项进行核对，签字后方可入库、使用。
4、库存药品应当按处方药、非处方药等分类保存，并按照药品存放要求，妥善保管。
5、麻醉药等特殊药品的管理，必须采取有效的安全保管防范措施，实行双人双锁保管制度，专账记录。采购、保管、调配、使用必须严格，并指定专人负责。管理人员必须把好使用关，依据有关规定专方、限量使用，消耗要逐日统计。
6、发现可能与兽药使用有关的严重不良反应的，应立即向所在地兽医主管部门报告。
六、宠物诊疗机构无害化处理制度
1、按照农业部规定处理病死动物和动物病理组织，不得随意抛弃病死动物、动物病理组织和医疗废弃物，不得排放未经无害化处理或者处理不达标的诊疗废水。
2、参照《医疗废弃物管理条例》的有关规定处理医疗废弃物，及时收集本单位产生的医疗弃废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。暂时贮存设施、设备应当设置安全措施，并及时将医疗废弃物交由医疗废弃物集中处置单位处理。
3、设置专人负责检查、督促、落实本单位医疗弃废物的管理工作。
4、医疗废弃物贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。
5、对医疗废弃物进行登记，登记内容应当包括医疗废弃物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。
6、产生的污水、动物的排泄物，应按照国家有关规定消毒处理后方可排放。
七、宠物诊疗机构门诊工作制度
1．门诊工作人员应态度和蔼、讲文明、有礼貌，使门诊成为宠物医院的文明窗口。
2．门诊工作人员对患病宠物要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历。
3．门诊治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，科学诊治、合理用药。
4．门诊兽医师对疑难、重症宠物不能确诊或复诊仍不能确诊的，可应宠物主人要求组织会诊，提高门诊诊疗质量。
5．门诊实行首诊负责制，首诊兽医师对患病宠物负总责。
6．门诊的检查、报告，力求做到准确及时，换药、治疗、注射、输液过程中应严格遵守操作规程，做好审查核对工作，首诊兽医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。
7．门诊应保持清洁整齐、安静，避免喧哗、吵闹，创造优美的就诊环境。
8．门诊工作人员要向宠物主人宣传动物疫病预防和科学饲养宠物等科普知识。
八、宠物诊疗机构住院管理工作制度
1、住院管理由专人负责，指定的相关人员协助做好住院室的管理工作。
2、住院部独立设置传染病房（区）。
3、住院室应配备必要的设施，笼具编号，物品摆放整齐，归类放置。
4、保持住院部各室和笼具的卫生整洁、室内通风，做好病房地面、设备、空气及其它物品的清洁和消毒。
5、做好住院治疗宠物的治疗、巡查，并及时记录。
6、住院部不得寄养其它健康宠物。
九、宠物诊疗机构手术室工作制度
1、手术室应严格消毒，保持卫生整洁。进入手术室应穿戴专用的衣、帽、鞋及口罩。
2、手术室的药品、器材、敷料应放在规定位置，有专人管理并经常检查。
3、手术前后，应详细清点手术器械、敷料数量；手术后应及时清理被污染的器械和敷料，按有关规定进行清洗、消毒和处理。
4、手术中要注意观察患病宠物反应，规范操作，避免风险，保证手术安全。
5、对施行手术的患病宠物应作详细登记，按月统计。
6．手术后应彻底清扫消毒，作好消毒记录。
十、宠物诊疗机构检验化验工作制度
1．送检单由执业兽医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上应标明“急”字。
2．采收标本时严格执行查对制度，对不符合要求的标本，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管。
3．检验人员要规范操作程序，认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告执业兽医师。检验、化验报告应及时、准确。
4．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本在检验、化验后及时处理。被污染的用具、器皿消毒灭菌后方可清洗，对可疑病原微生物的标本应进行无害化处理，防止交叉感染。
5．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。
6．菌、毒种不得保存。剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严格保管，定期检查。
十一、宠物诊疗机构放射室工作制度
1、放射室应符合国家相关规定。
2、X 射线检查须由执业兽医师详细填写送检单，X 射线诊断要密切结合临床。
3、X 射线照片应由放射室存储、归档、统一保管。
4、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。
5、注意用电安全，严防差错事故。X 光机应指定专人保养，定期进行维护与检修。
十二、宠物诊疗机构病案管理工作制度
1、宠物诊疗机构建立病案室（柜），负责病案收集、整理和保管。
2、对患病宠物应建立完整的病案，按规定格式、次序、时间整理，装订成册，按月归档。
3、借阅病案要办理手续，不得损坏、丢失、涂改、转借、拆散，阅后按期归还。
4、一般情况下病案不予外借，必要时要有介绍信，经负责人批准，可以摘录病史。
5、病案保存不少于3年。
十三、宠物诊疗机构医疗事故管理制度
1、发生医疗事故，执业兽医师应立即报告负责人，并将事故发生的经过如实书面报告。
2、负责人及时组织执业兽医师等人员进行讨论和调查分析，找准发生原因并提出处理意见和做好善后安排。
3、根据调查结果，结合宠物主人意见决定是否请院外专家或相关机构进行医疗事故鉴定。
4、根据鉴定结论确定对相关责任人作出处理或处罚决定。
5、确因诊疗责任应及时采取对宠物主人的损失给予适当经济补偿的措施，避免事态进一步扩大。
十四、宠物诊疗机构培训管理制度
1、宠物诊疗机构应制定年度培训计划并严格按照计划开展培训工作。
2、培训工作实行技术培训与法规培训相结合、院内培训与行业培训相结合的原则。
3、执业兽医师、执业助理兽医师参加培训时应使用统一的《继续教育证书》并按培训内容进行记录，培训记录作为执业兽医人员考核的重要内容。
4、执业兽医师、执业助理兽医师参加本单位培训每季度不少于8个学时，参加行业协会或主管部门培训每半年不少于一次；每年参加政策法规培训不少于一次。
5执业兽医师在诊疗活动中遇到三腔手术等典型病例时，可组织新进人员及执业助理兽医师进行病案专题培训。
6、定期组织诊疗技术培训与研讨，提高诊疗工作质量。
十五、宠物诊疗机构治疗室工作制度
1、保持室内整洁，穿戴规范；每做完一项处置，要随时清理，每天紫外线消毒。
2、除工作人员、患病宠物及其主人外，无关人员与宠物不得擅自入内。
3、药品分类放置，标签明显，字迹清楚；器械物品放在规定位置，及时清领、上报损耗，严格交接手续。
4、无菌持物钳浸泡液每周更换两次，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。
5、已用过的一次性注射用具要随时清理、毁形。
6、无菌物品须注明灭菌日期或失效期、责任者，超过一周应重新灭菌。
7、清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。
十六、宠物诊疗行为规范
1. 诊疗服务，耐心细致，询问清楚，医嘱明白。
2. 诊疗登记，询问详细，登记清楚，便于跟踪。
3. 检验化验，目的明确，填写清楚，结果确实。
4. 诊疗活动，诊断准确，用药合理，手术安全。
5. 住院治疗，专人负责，定时巡查，记录完整。
6. 病案管理，专人负责，资料完整，专柜保存。
7. 兽药管理，来源合法，使用合规，保存合理。
8. 诊疗管理，制度规范，行为规范，记录规范。
9. 重大疫情，隔离处置，及时报告，不得治疗。
10. 参加培训，提高技能，降低事故，服务优质。
十七、宠物诊疗机构人员岗位责任制度
1、单位负责人岗位职责：对诊疗活动的安全、合法、规范负责，监督执业兽医师和执业助理兽医师行使职责；对药品的采购、保存、使用、处理严格管理；熟悉各项记录，并定期进行核查；合理有效的处理诊疗纠纷和突发事件；对重大动物疫情报告负责。
2、医师岗位职责：执业兽医师接诊宠物，诊断疾病，作出诊断结果，给出治疗方案，做好病历记录和开具处方，并签名确认；认真对待病例，向宠物主人阐明病况和治疗方案，在与宠物主人达成一致后实施诊治；主持手术；负责药品的领用、处理，特别是要严格控制麻醉类药品的使用和保管；对诊疗场所内的消毒、防疫、隔离、无害化处理等措施负责；在发现重大动物疫病和疑似病例时，立即告知负责人，及时履行重大动物疫病报告义务。
3、医师助理岗位职责：主动做好接待宠物主人和患病宠物候诊，协助执业兽医师做好疾病诊断、治疗工作；协助执业兽医师做好兽药使用记录、消毒记录、疾病诊疗记录、处方记录、病死动物、废弃物无害化处理记录；在执业兽医师指导下开展消毒、患病宠物隔离、无害化处理等措施；在发现重大动物疫病和疑似病例时，履行重大动物疫病报告义务。
4、护理人员岗位职责：熟练掌握各种宠物疾病的诊治、预防、急救等基本知识；熟练掌握各种应知应会的操作技能；严格按照执业兽医师要求做好手术、治疗等各项准备工作，按照处方进行配药、注射、输液等，做到药品的品种、数量、剂量准确无误；患病宠物在治疗、输液期间，应经常巡视，发现过敏或不适应状态要及时处理；输液结束后应充分观察其状态，待其正常并告知宠物主人日常护理注意事项后，方可让其离开；及时清理、消毒工作台，保持工作场所通风良好、干净、卫生；做到勤洗手，避免交叉感染。具有良好的工作态度、服务态度，对待宠物主人不准有“生、冷、硬、顶、推”等不良行为。
5、化验室工作人员岗位职责：忠于职守，热爱本职，讲科学、讲严谨；熟练掌握仪器、设备操作程序和使用方法，仪器设备摆放整齐，定期对其进行维护和保养；化验室保持卫生、整洁、通风、干燥，定期消毒；做好化验登记工作，认真填写化验报告，并记录所用仪器设备的使用情况；定期检查化验材料数量与质量，确保化验工作的正常开展；配好的试剂应储存于试剂瓶中，并贴上标签，注明试剂名称、浓度，配置时间等，按有关规定进行保存；及时对仪器、试剂和废弃物进行清理、消毒、整理、归类，有关器件擦拭干净，归还原处，盖上防尘罩，关闭电源，确保设备处于良好、安全的运行状态。
6、药房人员岗位职责：保持药房清洁卫生，掌控药房的药品存放条件，按《兽药管理制度》规定存放药品。装药品的容器必须要有标签；做好药品进出和使用记录；熟悉药品的名称、规格、剂型，发放药品与执业兽医师开具的处方一致；掌握药品有效期，坚持“先进先出”原则。过期药品不得使用，到期药品及时向医院负责人申请，按相关规定销毁。宠物主人带走的药品附上标签说明使用方法，必要时进行示范操作。
附件2：
江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
动物诊疗基本信息表
主人姓名： 宠物名字： 病历（案）号： 地 址： 邮 编： 电 话： 手机： E-mail ： 宠物种类： 品种： 体重： 颜色： 出生日期： 既往病史： 曾经就诊医院：
□雌性 □绝育 绝育手术日期：□雄性□ 去势 去势手术日期：
一般性记录
宠物来源：□繁殖场 □宠物商店
□动物主人 动物接受领养时的年龄：
生活环境及方式：□平房 □楼房 □经常到公园散步 □每天运动
生活环境是否有过改变：
行为
□平静 □友好 □紧张 □好斗 □经常损坏家中物品 最近行为举止的变化：
营养状况
饮水情况：□正常 □增加 □减少
宠物食物：□自己制作 □干性商品性宠物食品 □湿性商品性宠物食品 商品性宠物食品的品牌为： 采食频率：□每日一次 □每日两次 □每日三次 □自由采食
盛放动物食品容器材料：□塑料 □金属 □其它（请详细说明） 动物食品的变动情况：
繁殖情况
雌性 发情周期是否有规律：□有 □否 上次发情日期： 前次怀孕时间：
雄性 □雄性特征和行为很明显 □雄性特征和行为不很明显 上次接种疫苗时间： 年 月 日
接种疫苗：□犬五联或六联 □犬咳 □狂犬 □猫三联 □其它 驱虫：□体内□体外 上次驱虫时间： 年 月 日资料更改日期： 年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院 病历记录单（诊所）
主人姓名： 电话： 档历（案）号： 宠物名字： 种类： 品种： 性别： 年龄： 体重：
临床检查、诊断与治疗记录：
执业兽医师： 年 月 日
编号：
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
处方笺
主人姓名 住址 电话 宠物姓名 种类 品种 性别 年龄 体重 （kg ） 病历（案）号
R
执业兽医师： 年 月 日
费
用
合
计
：
（
元
）
收款人：
╳ ╳ ╳ 宠物医院 常规化验单（诊所）
主人姓名 宠物名字 日期 执业兽医师 种类 品种 性 别 年龄 病历（案）号
病毒检查
检验师： 年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院 血常规化验单（诊所）
主人姓名 宠物名字 日期 执业兽医师 种类 品种 性 别 年龄 病历（案）号
检验师： 年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院 犬生化检验单
主人姓名 动物名字 日期 兽医师
动物种类 性 别 年龄 病历（案）号
检验师： 年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院 猫生化检验单
主人姓名 动物名字 日期 兽医师
动物种类 性 别 年龄 病历（案）号
检验师： 年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院 影像学检查申请单
送检日期： 年 月 日 病历（案）号：
╳ ╳ ╳ 宠物医院 腹部B 超报告
日期
医师签名：
╳ ╳ ╳ 宠物医院 心电图检查报告单
主人姓名 动物名字 日 期 病历（案）号 动物种类 性 别 年 龄 兽医师
心率 次/分 犬：60-140次/分 巨型犬
70-160次/分 成犬 至180次/分 玩具犬
至220次/分 幼犬
节律
猫：120-240次/分
各波段检测
P 波 s ；mV 犬：w
猫：w
QRS s ；R h 犬：小型犬w
大型犬w
P-R 间期 犬：0.06-0.13s ；猫：0.05-0.09s Q-T 间期 s 犬：0.15-025s ；猫：0.12-0.18s S-T 段 平均电轴 0 犬：+40-+1000
猫：0-+1600
提示与建议：
╳ ╳ ╳ 宠物医院
住院协议书
病历（案）号：
╳ ╳ ╳ 宠物医院 麻醉和外科手术协议书
请仔细阅读
╳ ╳ ╳ 宠物医院 皮肤病记录单
出现症状日期： 持续时间：
皮肤病灶出现的状况：□逐渐形成 □突然出现 第一次发出的皮肤病灶的位置及发展情况： 搔痒程度：□无 □中等 □严重
搔痒的时间：□在皮肤病灶出现之前 □在皮肤病灶出现之后
搔痒的位置：□足部 □头部 □耳部 □肛门和生殖器周围 □腹部 □后背
□随季节改变化 □不随季节改变化
以往诊断结论： 以往治疗措施和结果：
是否接受过肾上腺皮质类固醇治疗，效果如何：
□ 没有使用 □使用了但效果不好 □效果一般 □效果很好 描述曾患有过的皮肤病：
是否进行过清除跳蚤治疗：□是 □否 是否使用过香波： □是 □否 最后一次治疗的日期： 最后一次使用香波的日期： 频率：
使用产品名称： 是否对宠物生活环境进行消毒：□是 □否 是否在宠物身上发现跳蚤或跳蚤粪便：□是 □否 发现的其它寄生虫：
家庭其它犬是否有皮肤问题（如犬的父母和其它犬只）：□有 □无 是否到过家或省市： 名称：
宠物主人是否有皮肤病症状：□有 □无
╳ ╳ ╳ 宠物医院
眼科病史检查表
执业兽医师：
信任与忠告
挽救宠物生命是我们宠物医学工作者的责任，但当宠物疾病发展到一定阶段时，任何药物和救治措施都有其局限性，此时，您的信任尤为重要。
╳ ╳ ╳ 宠物医院 危重病例告知单
主人姓名： 电话： 地址： 宠物名字： 宠物种类： 年龄： 性别： 体 重： 毛色： 病历（案）号： 医生提示：
我意识到我的宠物正处于疾病危急状态，我同意医师及助手对我的宠物进行相应以及必要的治疗，我理解医师不能做出完全有效的承诺，并由此承担在治疗及护理过程中发生的一切费用和相应的责任。
动物主人（或监护人）签字：
年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院
宠物安乐死协议书
主人姓名 电话 动物名字
动物种类 性别 年 龄
体 重 毛色 病历（案）号
病情提示：
兽医签字：
我清醒地认识到我的宠物病情危重，在目前已有的条件下无治疗价值，为避免动物痛苦，我同意给我的动物实行安乐死，一切责任由自己承担，与贵动物医院及安乐死实施人员无关，并承担安乐死及尸体的处理费用。
宠物主人签字：
年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院转诊单
宠物医院：
根据宠物主人要求，或受我单位诊疗条件限制，现将该病倒转至贵院诊疗，请予接诊！
主人姓名： 电话： 动物种类： 姓名： 品种： 性别： 年龄： 病历（案）号 我院诊疗情况：
我的联系方式：地址： 电话： 主诊宠物医生
我将提供如下资料 I am sending the following information:
［ ］转诊概要： ［ ］电子邮件 ［ ］客户携带 ［ ］病历： ［ ］电子邮件 ［ ］客户携带 ［ ］化验单 ［ ］电子邮件 ［ ］客户携带 ［ ］X 光片 ［ ］电子邮件 ［ ］客户携带 病史/疾病：
诊断程序/结论：
治疗/药物：
特殊考虑/需要：
转诊医生签字:
日期： 年 月 日
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
执业兽医师诊疗活动记录表
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
消毒记录表
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
诊疗废弃物无害化处理记录表
31
器材等。
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
病案分析统计报表
32
注：本表于每月底分别报县级兽医主管部门和动物卫生监督机构。
负责人：
33