蚌埠医学院第一附属医院
2012年度质量与安全管理目标及计划
依据医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等2012年度工作目标及计划，结合各委员会2011年度工作汇报，经医院质量与安全管理委员会第一次会议全体讨论决定，制定本目标与计划。具体内容如下：
一、医院质量与安全管理目标
逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系；规范诊疗行为，提高全员素质，增强质量与安全意识，强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生；规范手卫生管理，提高依从性，加强耐药菌管理，减少耐用性细菌产生；预防控制医院感染，降低院感发生率；加强抗菌药物临床应用管理、输血管理，确保用药及输血安全；严格执行“三新”项目准入管理制度，强化伦理评价与审查；合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，持续改进医疗质量、服务质量、管理水平，不断提高患者满意度，提升医院社会效益。
二、质量与安全管理指标
1. 法定传染病报告率100％
2. 医疗质量安全事件报告率≥90％
3. 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
4. 院内急会诊到位时间≤15分钟
5. 急诊留观时间≤48小时
6. 急救物品完好率100％
7. 合格病历率≥90％
8. 平均住院日≤12天
9. 择期手术患者术前平均住院日≤3天
10. 病床使用率85—93%
11. 病床周转次数≥19次／年
12. 基础护理合格率≥90％
13. 危重患者护理合格率≥90％
14. 医疗器械消毒灭菌合格率100％
15. 手术安全核查率100%
16. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
17. 临床路径入组率≥50%，入组后完成率≥70%
18. 入出院诊断符合率≥95％
19. 手术前后诊断符合率≥95％
20. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
21. CT检查阳性率≥70％
22. MRI检查阳性率≥70％
23. 大型X 光机检查阳性率≥70％
24. 急危重症抢救成功率≥80％
25. 治愈好转率≥90％
26. 清洁手术切口甲级愈合率≥97％
27. 清洁手术切口感染率≤1.5％
28. 麻醉死亡率≤0.02％
29. 处方合格率≥95％
30. 医院感染现患率≤10％
31. 医院感染现患调查实查率≥96％
32. 临床化学室间质评全年平均及格（VIS ≤120）
33. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI ≤2）
34. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上
35. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
36. 药品收入占医疗总收入比例≤45％
37. 住院患者抗菌药物使用率不超过60%
38. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
39. 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD 以下
40. I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
41. 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
42. I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
43. 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
44. 《临床输血申请单》填写完整率100%
45. 签署《输血治疗同意书》100%
46. 输血前检查记录完整率100%
47. 血液内外包装验收合格率100%
48. 血液制品入炉、出库记录完整率100%
49. 供血者及受血者血型复检率100%
50. 血库冰箱温度记录完整率100%
51 血液有效期内使用率100%
52. 各种器材及试剂在有效期内使用率100%
53. 受血者身份确认正确率100%
54. 血标本符合要求100%
55. 血型定性试剂质检合格率100%
56. 血型正、反定型检查率100%
57. 血标本验收、交接、登记差错率为0
58.ABO 及Rh （D ）血型鉴定差错率为0
59. 医护人员取血、验收、交接、登记差错率为0
60. 输血记录完整率100%
61. 《输血不良反应回报单》返回率100%
62. 输血定期室内质控100%
63. 输血室间质评合格率100%
64. 洗手正确率>85%
65. 洗手依从性>95%
66.I 类切口感染率
67. 无菌物品灭菌合格率100%
三、2012年下半年质量与安全管理计划
因我院医院质量与安全管理委员会成立于2012年5月10日，故制定计划为2012年下半年计划。
1、加强医院质量与安全教育与培训，包括医疗质量安全、护理质量安全、病历书写规范、安全用血、合理用药、伦理等内容；组织全面质量管理培训与教
育，推行适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具。
2、各委员会定期召开质量与安全管理专题会议，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，发挥各委员会作用，推动与督导全院质量与安全工作。
3、完善医院质量与安全管理评价标准与方法，推行全面质量管理，逐步完善任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系。
4、以医院信息化建设为契机，初步建立全院质量与安全管理数据库，为质量管理提供依据。
5、调整并完善医院质量与安全管理组织，重点是科室质量与安全管理小组，充分调动并发挥其作用。
6、指导科室质量与安全管理小组人员进行应用质量管理技能开展科室质量管理与改进活动。
医院质量与安全管理委员会
2012/5/22
蚌埠医学院第一附属医院
2012年度质量与安全管理目标及计划
依据医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等2012年度工作目标及计划，结合各委员会2011年度工作汇报，经医院质量与安全管理委员会第一次会议全体讨论决定，制定本目标与计划。具体内容如下：
一、医院质量与安全管理目标
逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系；规范诊疗行为，提高全员素质，增强质量与安全意识，强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生；规范手卫生管理，提高依从性，加强耐药菌管理，减少耐用性细菌产生；预防控制医院感染，降低院感发生率；加强抗菌药物临床应用管理、输血管理，确保用药及输血安全；严格执行“三新”项目准入管理制度，强化伦理评价与审查；合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，持续改进医疗质量、服务质量、管理水平，不断提高患者满意度，提升医院社会效益。
二、质量与安全管理指标
1. 法定传染病报告率100％
2. 医疗质量安全事件报告率≥90％
3. 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
4. 院内急会诊到位时间≤15分钟
5. 急诊留观时间≤48小时
6. 急救物品完好率100％
7. 合格病历率≥90％
8. 平均住院日≤12天
9. 择期手术患者术前平均住院日≤3天
10. 病床使用率85—93%
11. 病床周转次数≥19次／年
12. 基础护理合格率≥90％
13. 危重患者护理合格率≥90％
14. 医疗器械消毒灭菌合格率100％
15. 手术安全核查率100%
16. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
17. 临床路径入组率≥50%，入组后完成率≥70%
18. 入出院诊断符合率≥95％
19. 手术前后诊断符合率≥95％
20. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
21. CT检查阳性率≥70％
22. MRI检查阳性率≥70％
23. 大型X 光机检查阳性率≥70％
24. 急危重症抢救成功率≥80％
25. 治愈好转率≥90％
26. 清洁手术切口甲级愈合率≥97％
27. 清洁手术切口感染率≤1.5％
28. 麻醉死亡率≤0.02％
29. 处方合格率≥95％
30. 医院感染现患率≤10％
31. 医院感染现患调查实查率≥96％
32. 临床化学室间质评全年平均及格（VIS ≤120）
33. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI ≤2）
34. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上
35. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
36. 药品收入占医疗总收入比例≤45％
37. 住院患者抗菌药物使用率不超过60%
38. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
39. 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD 以下
40. I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
41. 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
42. I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
43. 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
44. 《临床输血申请单》填写完整率100%
45. 签署《输血治疗同意书》100%
46. 输血前检查记录完整率100%
47. 血液内外包装验收合格率100%
48. 血液制品入炉、出库记录完整率100%
49. 供血者及受血者血型复检率100%
50. 血库冰箱温度记录完整率100%
51 血液有效期内使用率100%
52. 各种器材及试剂在有效期内使用率100%
53. 受血者身份确认正确率100%
54. 血标本符合要求100%
55. 血型定性试剂质检合格率100%
56. 血型正、反定型检查率100%
57. 血标本验收、交接、登记差错率为0
58.ABO 及Rh （D ）血型鉴定差错率为0
59. 医护人员取血、验收、交接、登记差错率为0
60. 输血记录完整率100%
61. 《输血不良反应回报单》返回率100%
62. 输血定期室内质控100%
63. 输血室间质评合格率100%
64. 洗手正确率>85%
65. 洗手依从性>95%
66.I 类切口感染率
67. 无菌物品灭菌合格率100%
三、2012年下半年质量与安全管理计划
因我院医院质量与安全管理委员会成立于2012年5月10日，故制定计划为2012年下半年计划。
1、加强医院质量与安全教育与培训，包括医疗质量安全、护理质量安全、病历书写规范、安全用血、合理用药、伦理等内容；组织全面质量管理培训与教
育，推行适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具。
2、各委员会定期召开质量与安全管理专题会议，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，发挥各委员会作用，推动与督导全院质量与安全工作。
3、完善医院质量与安全管理评价标准与方法，推行全面质量管理，逐步完善任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系。
4、以医院信息化建设为契机，初步建立全院质量与安全管理数据库，为质量管理提供依据。
5、调整并完善医院质量与安全管理组织，重点是科室质量与安全管理小组，充分调动并发挥其作用。
6、指导科室质量与安全管理小组人员进行应用质量管理技能开展科室质量管理与改进活动。
医院质量与安全管理委员会
2012/5/22