2015年院感科在医院业务副院长的领导下，以《三级中医医院评审实施细则》中院感要求为行动指南，以《医院感染质量控制指标》（2015年版）为控制目标，结合医院年初总体工作计划，为切实维护广大医务工作者及病员身体健康与生命安全，进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，协同医务科、护理部等职能部门，与药剂科、检验科等部门共同协作，全面完成医院感染控制工作目标，现将2015年医院感染管理工作总结如下：
一、医院感染管理质量控制指标控制情况
1、医院感染发病（例次）率：2015年1-11月，全院各科室出院 人，其中医院感染人数 人，医院感染率 %；符合二级医院医院感染率控制标准。医院感染例次数 人，医院感染例次率 %；
2、医院感染现患（例次）率：2015年9月15日全院进行医院感染现患率调查，应调查住院患者 人，实际调查 人，实查率 %。其中，男性患者 人，女性患者 人。最小 岁，最大 岁。医院感染病人 人；医院感染现患率 ％。医院感染例次3例；医院感染例次率 ％。与平时监测数据基本一致。
3、医院感染病例漏报率：医院感染漏报 人，漏报率 %,符合相关指标要求；
4、医务人员手卫生依从率：自2015年7月开始，院感科开始持续进行各科室医务人员手卫生依从性调查，共观察2032分钟,1629个时机，依从率 %。其中医生 个时机，依从率 %；护士 个时机，依从率 %，均未达到手卫生依从性相关标准。
5、住院患者抗菌药物使用率：2015年1-10月全院出院人数为 人，其中住院患者抗菌药物使用率为 %。
6、抗菌药物治疗前病原学送检率：全院1-10月接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检 个，送检率达53.61%，超过抗菌药物治疗前病原学送检率≥30%的指标要求。
7、I类切口手术部位感染率：2015年1-10月手术科室监测全院I类切口手术370例，其中表浅切口感染1例，感染率为0.4%，在控制范围之内。
8、I类切口手术抗菌药物预防使用率：2015年1-10月手术科室完成全院I类切口手术370例，抗菌药物预防使用 例，预防使用率达 %，超过30%的控制标准。
二、建立长效机制，加强疾病预防控制工作督导
2015年初，市疾病预防控制中心对我院传染病管理工作进行了督导，从中发现在门诊日志及住院部出入院登记本中存在传染病漏报的情况，为杜绝此类情况的再次发生，院感科加大管理力度，重新修订了传染病管理的相关制度及奖惩办法，做到每周督导门诊日志登记，每月不定期督导住院部出入院登记情况，做
到周反馈，月考核，使全院医生充分认识到了传染病管理工作的
重要性。全院2015年共上报传染病 例,慢性非传染性疾病 例，死亡报卡 例，农药报卡 例。存在迟报情况，均纳入科室月质控考核。
三、加强考核，奖惩逗硬，使制度切实落地
2015年度，院感科加大医院感染控制、抗菌药物应用考核力度，重新修订了院感质量考核细则。院感科工作人员每天深入临床科室服务，进行1-2次工作督导，排查各类安全隐患，特别是对医院重点部门、重点部位、重点环节加强管理工作，对存在的问题以院感质量持续改进记录的书面形式及时反馈科室，做到持续改进。通过月考核，全院各临床医技科室2015年度共奖励28152.00元，扣罚11810.00元。每月通过运行分析会议，将各科室存在的共性和个性的问题以PPT的形式直观地反馈给科室，使各科室充分认识到自己存在的问题，并能及时改进。
四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测情况
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，2015年度院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、血透室、微生物实验室等高危部门的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。2015年1-11月全院共采样511份，合格数为501份，合格率98.04%。
五、抗生素使用的管理
根据四川省卫生和计划生育委员长会《关于进一步深经医疗机构抗菌药物临床应用管理的通知》（川卫办发[2014]215号）、
《2014年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的要求，院感科配合医院药事管理与药物治陪学委员会、抗菌药物管理工作组于2015年3月对抗菌药物临床应用考核指标及奖惩力度进行了调整，使之更符合国家政策和临床实际情况。为加强抗菌药物临床使用的管理，院感科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理工作，按照考核指标认真落实各项统计数据，并协同药剂科、检验科每季度发布《细菌耐药情况分析与对策报告》，通报季度细菌分布情况、多重耐药菌检出变化及感染趋势、重点部门前五位医院感染病原微生物名称及耐药率等，为临床医生合理使用抗生素提供可靠的帮助。
六、院感培训及考核
进一步完善医院感染管理制度、落实工作规程和操作规范，落实全员培训上岗制度，加强医务人员预防和控制医院感染的风险意识、责任意识和应急能力，并针对在日常巡查及各类统计数据中发现的问题有针对性地进行培训，2015年全年完成12次传染病报告管理和医院感染知识培训、4次理论考核、1次应急演练和1次院感知识竞赛。参加人员包括全院医务人员、新聘人员、保洁人员，共821人次参加。培训及考核内容包括：医护人员职业安全管理与职业暴露处置、手卫生依从性的观察、传染病报告管理培训、职业防护演练、医院感染诊断标准培训、中东呼吸综合征疫情防控策略培训、新聘医务人员的基础院感知识培训等，均取得较好效果。
七、医疗废物管理
本年度继续完善医疗废物管理工作各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，8月按照《四川省医疗机构医疗废物规范化管理实施方案》要求，对我院医护人员、保洁工人进行了医疗废物管理培训，以规范化、减量化为原则，进一步明确了医疗废物的分类、收集、贮存、包装、交接、转运等流程， 1-11月全院共产生医疗废物 公斤，未发生医疗废物的遗撒、遗失等事件，未发生由于医疗废物管理不善引起的感染暴发。
八、医院污水管理
按二级生化处理要求，我院污水处理设施正常一直运转，按照相关文件要求，我院污水在线监测站已由院感科牵头建成，并已委托县环境保护局进行比对监测合格。为保证污水在线监测设备正常运行，目前由院感科每天对污水处理站进行1-2次巡查：巡查内容包括监测站环境卫生、温湿度、COD、NH3-N设备运行情况、试剂使用、COD、NH3-N数据监测、废液管理等，每日填写《水质监测系统日常运营维护记录表》，经监测均符合要求。
九、其他工作完成情况
略。
下一步重点工作：
略。
院感科
2015年12月
2015年院感科在医院业务副院长的领导下，以《三级中医医院评审实施细则》中院感要求为行动指南，以《医院感染质量控制指标》（2015年版）为控制目标，结合医院年初总体工作计划，为切实维护广大医务工作者及病员身体健康与生命安全，进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，协同医务科、护理部等职能部门，与药剂科、检验科等部门共同协作，全面完成医院感染控制工作目标，现将2015年医院感染管理工作总结如下：
一、医院感染管理质量控制指标控制情况
1、医院感染发病（例次）率：2015年1-11月，全院各科室出院 人，其中医院感染人数 人，医院感染率 %；符合二级医院医院感染率控制标准。医院感染例次数 人，医院感染例次率 %；
2、医院感染现患（例次）率：2015年9月15日全院进行医院感染现患率调查，应调查住院患者 人，实际调查 人，实查率 %。其中，男性患者 人，女性患者 人。最小 岁，最大 岁。医院感染病人 人；医院感染现患率 ％。医院感染例次3例；医院感染例次率 ％。与平时监测数据基本一致。
3、医院感染病例漏报率：医院感染漏报 人，漏报率 %,符合相关指标要求；
4、医务人员手卫生依从率：自2015年7月开始，院感科开始持续进行各科室医务人员手卫生依从性调查，共观察2032分钟,1629个时机，依从率 %。其中医生 个时机，依从率 %；护士 个时机，依从率 %，均未达到手卫生依从性相关标准。
5、住院患者抗菌药物使用率：2015年1-10月全院出院人数为 人，其中住院患者抗菌药物使用率为 %。
6、抗菌药物治疗前病原学送检率：全院1-10月接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检 个，送检率达53.61%，超过抗菌药物治疗前病原学送检率≥30%的指标要求。
7、I类切口手术部位感染率：2015年1-10月手术科室监测全院I类切口手术370例，其中表浅切口感染1例，感染率为0.4%，在控制范围之内。
8、I类切口手术抗菌药物预防使用率：2015年1-10月手术科室完成全院I类切口手术370例，抗菌药物预防使用 例，预防使用率达 %，超过30%的控制标准。
二、建立长效机制，加强疾病预防控制工作督导
2015年初，市疾病预防控制中心对我院传染病管理工作进行了督导，从中发现在门诊日志及住院部出入院登记本中存在传染病漏报的情况，为杜绝此类情况的再次发生，院感科加大管理力度，重新修订了传染病管理的相关制度及奖惩办法，做到每周督导门诊日志登记，每月不定期督导住院部出入院登记情况，做
到周反馈，月考核，使全院医生充分认识到了传染病管理工作的
重要性。全院2015年共上报传染病 例,慢性非传染性疾病 例，死亡报卡 例，农药报卡 例。存在迟报情况，均纳入科室月质控考核。
三、加强考核，奖惩逗硬，使制度切实落地
2015年度，院感科加大医院感染控制、抗菌药物应用考核力度，重新修订了院感质量考核细则。院感科工作人员每天深入临床科室服务，进行1-2次工作督导，排查各类安全隐患，特别是对医院重点部门、重点部位、重点环节加强管理工作，对存在的问题以院感质量持续改进记录的书面形式及时反馈科室，做到持续改进。通过月考核，全院各临床医技科室2015年度共奖励28152.00元，扣罚11810.00元。每月通过运行分析会议，将各科室存在的共性和个性的问题以PPT的形式直观地反馈给科室，使各科室充分认识到自己存在的问题，并能及时改进。
四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测情况
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，2015年度院感科加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、胃镜室、口腔科、血透室、微生物实验室等高危部门的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。2015年1-11月全院共采样511份，合格数为501份，合格率98.04%。
五、抗生素使用的管理
根据四川省卫生和计划生育委员长会《关于进一步深经医疗机构抗菌药物临床应用管理的通知》（川卫办发[2014]215号）、
《2014年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的要求，院感科配合医院药事管理与药物治陪学委员会、抗菌药物管理工作组于2015年3月对抗菌药物临床应用考核指标及奖惩力度进行了调整，使之更符合国家政策和临床实际情况。为加强抗菌药物临床使用的管理，院感科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理工作，按照考核指标认真落实各项统计数据，并协同药剂科、检验科每季度发布《细菌耐药情况分析与对策报告》，通报季度细菌分布情况、多重耐药菌检出变化及感染趋势、重点部门前五位医院感染病原微生物名称及耐药率等，为临床医生合理使用抗生素提供可靠的帮助。
六、院感培训及考核
进一步完善医院感染管理制度、落实工作规程和操作规范，落实全员培训上岗制度，加强医务人员预防和控制医院感染的风险意识、责任意识和应急能力，并针对在日常巡查及各类统计数据中发现的问题有针对性地进行培训，2015年全年完成12次传染病报告管理和医院感染知识培训、4次理论考核、1次应急演练和1次院感知识竞赛。参加人员包括全院医务人员、新聘人员、保洁人员，共821人次参加。培训及考核内容包括：医护人员职业安全管理与职业暴露处置、手卫生依从性的观察、传染病报告管理培训、职业防护演练、医院感染诊断标准培训、中东呼吸综合征疫情防控策略培训、新聘医务人员的基础院感知识培训等，均取得较好效果。
七、医疗废物管理
本年度继续完善医疗废物管理工作各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，8月按照《四川省医疗机构医疗废物规范化管理实施方案》要求，对我院医护人员、保洁工人进行了医疗废物管理培训，以规范化、减量化为原则，进一步明确了医疗废物的分类、收集、贮存、包装、交接、转运等流程， 1-11月全院共产生医疗废物 公斤，未发生医疗废物的遗撒、遗失等事件，未发生由于医疗废物管理不善引起的感染暴发。
八、医院污水管理
按二级生化处理要求，我院污水处理设施正常一直运转，按照相关文件要求，我院污水在线监测站已由院感科牵头建成，并已委托县环境保护局进行比对监测合格。为保证污水在线监测设备正常运行，目前由院感科每天对污水处理站进行1-2次巡查：巡查内容包括监测站环境卫生、温湿度、COD、NH3-N设备运行情况、试剂使用、COD、NH3-N数据监测、废液管理等，每日填写《水质监测系统日常运营维护记录表》，经监测均符合要求。
九、其他工作完成情况
略。
下一步重点工作：
略。
院感科
2015年12月