作者：薛辛东 富建华
机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段之一，选择合适的通气方式及规范化治疗对患儿的临床预后至关重要。自2004年''新生儿常频机械通气常规''发表至今已10余年，此间欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)管理指南，并分别于2010、2013年进行了2次修订。2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。为反映新生儿领域最新进展，保持常规的先进性和权威性，2015年中华医学会儿科学分会新生儿学组对''新生儿常频机械通气常规''进行了修订和补充，对其解读如下。
一、持续气道正压(CPAP)
CPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术，由于其非侵入性、创伤小、操作简单并容易撤离等优势，已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段。大量临床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免气管插管、机械通气，减少肺表面活性物质(PS)的应用，甚至可能降低支气管肺发育不良(BPD)的发生率。因此，本常规补充了CPAP的应用指征、参数调节及撤离条件等。
有关CPAP的应用指征，首先包括极早早产儿在产房早期使用，目前在大多数发达国家已被普及。特别是有学者建议，CPAP于复苏一开始若被使用，更有助于功能残气量的早期形成，提高肺氧合。te Pas和Walther将产房中207例极早早产儿随机分为两组，一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压通气(NCPAP)，另一组先经面罩–气囊反复通气后再进行NCPAP，比较两组需气管插管、气管插管天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BPD发生率，结果前者各指标均明显低于后者。一项回顾性综述显示，多数极早早产儿能接受CPAP治疗，50%出生体重≤750 g的患儿早期接受NCPAP，即使未补充PS，也获得治疗成功。2014年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸支持指南，通过CPAP荟萃分析得出结论：早期应用CPAP和随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率；对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿，即使PS给药被推迟或未给予，患儿不良转归的风险并不会增加；早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间，减少出生后糖皮质激素应用。其他类似随机对照研究(RCT)和临床荟萃分析证实出生早期使用CPAP对极早早产儿有益，有学者甚至认为CPAP可作为PS和气管插管的替代物。但早期使用CPAP是否能降低BPD发生率，尚缺乏足够的证据。但如产房中患儿心率没有上升到>100次/min，或持续、频繁的呼吸暂停，或显著增加的呼吸困难，均应气管插管，不适合用CPAP。此外，CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗，通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率，因此，CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无效[9]。RDS也是CPAP应用指征之一，但越来越注重早期预防的重要性，2014年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐，RDS高危早产儿(如胎龄
有关CPAP撤离尚无统一的标准。CPAP压力、使用时间选择都应根据病情及医生经验而定。当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要吸入氧气分数(FiO2)较低(0.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。
二、常频机械通气(CMV)
近年来，随着无创通气，如CPAP、经鼻间歇正压通气(NIPPV)、高流量鼻导管吸氧(HFNC)在新生儿的广泛应用，CMV的使用频率虽有所减少，但仍是新生儿重症监护室(NICU)危重新生儿救治的重要支持手段。
CMV的应用指征与2004年版相比，主要补充了''RDS患儿需使用PS治疗时''。但需注意，此类早产儿补充PS后，若病情稳定，要尽早撤离呼吸机，并给予NCPAP。因拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以NCPAP，可减少撤机后的再插管率。2011年美国《新生儿诊疗手册》推荐，对于RDS患儿当CPAP的FiO2>0.35～0.40时，应予以气管插管机械通气，并给予PS。由于CMV具有双刃剑的作用，高浓度氧气、过高气道压力、过大潮气量、以及长时间机械通气，不仅导致CMV相关的并发症，特别是极低和超低出生体重儿，更增加了BPD的风险。因此，不同疾病以及疾病的不同阶段，选择适宜的参数，并允许一定范围内的高碳酸血症，可能会避免高参数设置的需求，甚至减少机械通气患儿短期和长期呼吸、神经系统不良结局的发生。
应用哪种CMV呼吸模式更合适，在疾病的急性期差别不大，最好选择自己擅长的模式，但同步间歇指令通气(SIMV)使用频率还是相对较高。有研究显示，容量保证同步通气会缩短机械通气时间、降低病死率和减少BPD发生的可能。在撤离呼吸机之前，SIMV联合压力支持(PSV)，与单纯SIMV相比，能更快脱机。另外，在该常规中，不再推荐撤机前先转为CPAP，因为气管导管细，阻力大，可增加患儿呼吸功。近年来，采用NCPAP、NIPPV等无创通气的序贯支持，可提高呼吸机撤离的成功率，如一项纳入8个研究的荟萃分析表明，机械通气的患儿拔管后使用NCPAP能显著降低(RR: 0.62, 95% CI: 0.49～0.77)需要额外治疗的临床不良事件发生(包括呼吸暂停、呼吸性酸中毒、对氧需求增加)，另一项RCT表明，拔管后的CPAP能很好的保证氧合，但并不能显著增加拔管的成功率。与CPAP相比，NIPPV预防拔管失败可能更有效，如Bhandari等报道，每3例应用NIPPV治疗的患儿就能预防1例拔管失败。Moretti等证实在63例早产儿(出生体重
理想的呼吸支持应为获得可接受的血气结果，尽量采用低参数设置，尽可能缩短插管通气的时间，最大限度地减少并发症的发生。CMV时的初调参数，应因病、因人而设定，本常规有关新生儿常见疾病的初调参数，与以往不同，主要是吸入时间缩短。早期新生儿机械通气主张应用长吸入时间，但通过长吸入时间(0.66～1.00 s)与短吸气时间(0.33～0.50 s)临床对照实验，发现了短T1的优点，包括病死率下降及肺气漏发生明显降低，尤其是RDS患儿。如RDS一般初始参数为气道峰压(PIP) 20～25 cmH2O，呼吸末正压(PEEP)4～6 cmH2O，呼吸频率25～30次/min，吸气时间0.3～0.4 s，但由于RDS早期肺的时间常数较短，有时可能需要更快的频率(40～60次/min)及更短吸气时间(0.2 s)。因此，有学者推荐吸入时间范围，足月儿是0.4～0.6 s，早产儿是0.25～0.40 s，当有明显肺不张时，则需要更长的吸气时间。
三、高频通气(HFV)
HFV是新生儿CMV的重要辅助措施，高频振荡通气(HFOV)作为HFV通气模式之一，由于操作方法、适用于呼吸疾病及不同体重的新生儿，故是目前NICU使用频率最高的通气模式，特别是作为CMV失败后补救性治疗，取得了肯定的效果。
有关HFV的应用指征，尚无统一的标准。由于HFV优势，其一是在尽可能低的MAP条件下提供足够的通气而避免CMV所致的肺容积波动过大及相关肺损伤，故适用于肺气漏综合征、胎粪吸入综合征(MAS)、新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)、肺发育不全等患儿，其二采用HFV提供最佳的肺容量，允许使用高MAP开放更多的肺泡，改善通气–血流比，故适用于早产儿RDS的治疗。但HFV是作为上述疾病的首选治疗，还是CMV失败后的补救，目前尚存争议。早期研究RDS患儿时，发现HFOV并不能使肺部获益，且发生了更高比例的脑室内出血，当然也不除外没有很好的监测PaCO2而导致的不良预后，继之一项系统综述也阐明，没有明确证据表明对早产儿RDS的治疗，预防性HFOV比传统的机械通气更有优势，故英国围产期医学协会(BAPM)建议，当RDS患儿对PS及最优化的传统通气模式治疗反应差，仍需FiO2>0.6且PIP>30 cmH2O时，应将传统通气模式向HFOV转化。2013年欧洲早产儿RDS管理指南指出：对CMV治疗失败的RDS患儿，HFOV补救治疗可能有效，但可能也会增加脑室内出血(IVH)风险。但近年来有RCT研究证实，HFV作为RDS患儿首选方式，应用越早，能减少慢性肺病(CLD)发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管，因此，本常规推荐早产儿RDS可作为选择性应用，也可作为首选。此外，尽管缺乏临床证据证明HFOV治疗MAS优于CMV，但HFOV已成为接受CMV失败的严重MAS患儿的重要支持手段。大量的数据表明，需要插管和机械通气MAS患儿，20%～30%接受HFV，其中大部分是HFOV[24]。特别是MAS合并新生儿PPHN的患儿，若HFOV联合吸入一氧化氮(iNO)，无论是提高肺氧合还是避免体外膜肺氧合(ECMO)，都显示出CMV所不能比拟的优势。有资料表明，只有约5%接受HFOV和iNO失败的患儿最后转为ECMO治疗。对于肺气漏综合征患儿，尤其是肺间质气肿，HFOV及高频喷射通气(HFJV)疗效优于CMV，因此，对于严重肺气漏，HFV可作为呼吸机治疗的首选。但振荡频率的选择仍然是需要解决的问题：如果选择错误的通气频率则会潜在地加剧肺气漏基础疾病的恶化，最佳通气频率应通过测量肺阻抗及肺转角频率而定，而目前此方法仅用于研究，还不能用于指导临床。
总之，HFV与传统的CMV相比，还没有足够的临床证据证实HFV具有明显的优势作用，且每种通气模式各有其优缺点，对通气模式的深入理解和使用经验可能要比模式的选择更重要。
参考文献（略）
作者：薛辛东 富建华
机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段之一，选择合适的通气方式及规范化治疗对患儿的临床预后至关重要。自2004年''新生儿常频机械通气常规''发表至今已10余年，此间欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)管理指南，并分别于2010、2013年进行了2次修订。2014年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。为反映新生儿领域最新进展，保持常规的先进性和权威性，2015年中华医学会儿科学分会新生儿学组对''新生儿常频机械通气常规''进行了修订和补充，对其解读如下。
一、持续气道正压(CPAP)
CPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术，由于其非侵入性、创伤小、操作简单并容易撤离等优势，已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段。大量临床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免气管插管、机械通气，减少肺表面活性物质(PS)的应用，甚至可能降低支气管肺发育不良(BPD)的发生率。因此，本常规补充了CPAP的应用指征、参数调节及撤离条件等。
有关CPAP的应用指征，首先包括极早早产儿在产房早期使用，目前在大多数发达国家已被普及。特别是有学者建议，CPAP于复苏一开始若被使用，更有助于功能残气量的早期形成，提高肺氧合。te Pas和Walther将产房中207例极早早产儿随机分为两组，一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压通气(NCPAP)，另一组先经面罩–气囊反复通气后再进行NCPAP，比较两组需气管插管、气管插管天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BPD发生率，结果前者各指标均明显低于后者。一项回顾性综述显示，多数极早早产儿能接受CPAP治疗，50%出生体重≤750 g的患儿早期接受NCPAP，即使未补充PS，也获得治疗成功。2014年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸支持指南，通过CPAP荟萃分析得出结论：早期应用CPAP和随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率；对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿，即使PS给药被推迟或未给予，患儿不良转归的风险并不会增加；早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间，减少出生后糖皮质激素应用。其他类似随机对照研究(RCT)和临床荟萃分析证实出生早期使用CPAP对极早早产儿有益，有学者甚至认为CPAP可作为PS和气管插管的替代物。但早期使用CPAP是否能降低BPD发生率，尚缺乏足够的证据。但如产房中患儿心率没有上升到>100次/min，或持续、频繁的呼吸暂停，或显著增加的呼吸困难，均应气管插管，不适合用CPAP。此外，CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗，通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率，因此，CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无效[9]。RDS也是CPAP应用指征之一，但越来越注重早期预防的重要性，2014年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐，RDS高危早产儿(如胎龄
有关CPAP撤离尚无统一的标准。CPAP压力、使用时间选择都应根据病情及医生经验而定。当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要吸入氧气分数(FiO2)较低(0.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。
二、常频机械通气(CMV)
近年来，随着无创通气，如CPAP、经鼻间歇正压通气(NIPPV)、高流量鼻导管吸氧(HFNC)在新生儿的广泛应用，CMV的使用频率虽有所减少，但仍是新生儿重症监护室(NICU)危重新生儿救治的重要支持手段。
CMV的应用指征与2004年版相比，主要补充了''RDS患儿需使用PS治疗时''。但需注意，此类早产儿补充PS后，若病情稳定，要尽早撤离呼吸机，并给予NCPAP。因拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以NCPAP，可减少撤机后的再插管率。2011年美国《新生儿诊疗手册》推荐，对于RDS患儿当CPAP的FiO2>0.35～0.40时，应予以气管插管机械通气，并给予PS。由于CMV具有双刃剑的作用，高浓度氧气、过高气道压力、过大潮气量、以及长时间机械通气，不仅导致CMV相关的并发症，特别是极低和超低出生体重儿，更增加了BPD的风险。因此，不同疾病以及疾病的不同阶段，选择适宜的参数，并允许一定范围内的高碳酸血症，可能会避免高参数设置的需求，甚至减少机械通气患儿短期和长期呼吸、神经系统不良结局的发生。
应用哪种CMV呼吸模式更合适，在疾病的急性期差别不大，最好选择自己擅长的模式，但同步间歇指令通气(SIMV)使用频率还是相对较高。有研究显示，容量保证同步通气会缩短机械通气时间、降低病死率和减少BPD发生的可能。在撤离呼吸机之前，SIMV联合压力支持(PSV)，与单纯SIMV相比，能更快脱机。另外，在该常规中，不再推荐撤机前先转为CPAP，因为气管导管细，阻力大，可增加患儿呼吸功。近年来，采用NCPAP、NIPPV等无创通气的序贯支持，可提高呼吸机撤离的成功率，如一项纳入8个研究的荟萃分析表明，机械通气的患儿拔管后使用NCPAP能显著降低(RR: 0.62, 95% CI: 0.49～0.77)需要额外治疗的临床不良事件发生(包括呼吸暂停、呼吸性酸中毒、对氧需求增加)，另一项RCT表明，拔管后的CPAP能很好的保证氧合，但并不能显著增加拔管的成功率。与CPAP相比，NIPPV预防拔管失败可能更有效，如Bhandari等报道，每3例应用NIPPV治疗的患儿就能预防1例拔管失败。Moretti等证实在63例早产儿(出生体重
理想的呼吸支持应为获得可接受的血气结果，尽量采用低参数设置，尽可能缩短插管通气的时间，最大限度地减少并发症的发生。CMV时的初调参数，应因病、因人而设定，本常规有关新生儿常见疾病的初调参数，与以往不同，主要是吸入时间缩短。早期新生儿机械通气主张应用长吸入时间，但通过长吸入时间(0.66～1.00 s)与短吸气时间(0.33～0.50 s)临床对照实验，发现了短T1的优点，包括病死率下降及肺气漏发生明显降低，尤其是RDS患儿。如RDS一般初始参数为气道峰压(PIP) 20～25 cmH2O，呼吸末正压(PEEP)4～6 cmH2O，呼吸频率25～30次/min，吸气时间0.3～0.4 s，但由于RDS早期肺的时间常数较短，有时可能需要更快的频率(40～60次/min)及更短吸气时间(0.2 s)。因此，有学者推荐吸入时间范围，足月儿是0.4～0.6 s，早产儿是0.25～0.40 s，当有明显肺不张时，则需要更长的吸气时间。
三、高频通气(HFV)
HFV是新生儿CMV的重要辅助措施，高频振荡通气(HFOV)作为HFV通气模式之一，由于操作方法、适用于呼吸疾病及不同体重的新生儿，故是目前NICU使用频率最高的通气模式，特别是作为CMV失败后补救性治疗，取得了肯定的效果。
有关HFV的应用指征，尚无统一的标准。由于HFV优势，其一是在尽可能低的MAP条件下提供足够的通气而避免CMV所致的肺容积波动过大及相关肺损伤，故适用于肺气漏综合征、胎粪吸入综合征(MAS)、新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)、肺发育不全等患儿，其二采用HFV提供最佳的肺容量，允许使用高MAP开放更多的肺泡，改善通气–血流比，故适用于早产儿RDS的治疗。但HFV是作为上述疾病的首选治疗，还是CMV失败后的补救，目前尚存争议。早期研究RDS患儿时，发现HFOV并不能使肺部获益，且发生了更高比例的脑室内出血，当然也不除外没有很好的监测PaCO2而导致的不良预后，继之一项系统综述也阐明，没有明确证据表明对早产儿RDS的治疗，预防性HFOV比传统的机械通气更有优势，故英国围产期医学协会(BAPM)建议，当RDS患儿对PS及最优化的传统通气模式治疗反应差，仍需FiO2>0.6且PIP>30 cmH2O时，应将传统通气模式向HFOV转化。2013年欧洲早产儿RDS管理指南指出：对CMV治疗失败的RDS患儿，HFOV补救治疗可能有效，但可能也会增加脑室内出血(IVH)风险。但近年来有RCT研究证实，HFV作为RDS患儿首选方式，应用越早，能减少慢性肺病(CLD)发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管，因此，本常规推荐早产儿RDS可作为选择性应用，也可作为首选。此外，尽管缺乏临床证据证明HFOV治疗MAS优于CMV，但HFOV已成为接受CMV失败的严重MAS患儿的重要支持手段。大量的数据表明，需要插管和机械通气MAS患儿，20%～30%接受HFV，其中大部分是HFOV[24]。特别是MAS合并新生儿PPHN的患儿，若HFOV联合吸入一氧化氮(iNO)，无论是提高肺氧合还是避免体外膜肺氧合(ECMO)，都显示出CMV所不能比拟的优势。有资料表明，只有约5%接受HFOV和iNO失败的患儿最后转为ECMO治疗。对于肺气漏综合征患儿，尤其是肺间质气肿，HFOV及高频喷射通气(HFJV)疗效优于CMV，因此，对于严重肺气漏，HFV可作为呼吸机治疗的首选。但振荡频率的选择仍然是需要解决的问题：如果选择错误的通气频率则会潜在地加剧肺气漏基础疾病的恶化，最佳通气频率应通过测量肺阻抗及肺转角频率而定，而目前此方法仅用于研究，还不能用于指导临床。
总之，HFV与传统的CMV相比，还没有足够的临床证据证实HFV具有明显的优势作用，且每种通气模式各有其优缺点，对通气模式的深入理解和使用经验可能要比模式的选择更重要。
参考文献（略）